Фармакологична група - антикоагуланти

Подгрупите се изключват. се даде възможност на

описание

Антикоагулантите обикновено инхибират появата на фибринови филаменти; те предотвратяват образуването на кръвни съсиреци, допринасят за преустановяването на вече образувания кръвен съсирек, увеличават ефекта на ендогенни фибринолитични ензими върху кръвни съсиреци.

Антикоагулантите се разделят на 2 групи: а) директни антикоагуланти - бързо действащи (натриев хепарин, калциев супропарин, натриев еноксапарин и др.), Ефективни in vitro и in vivo; б) индиректни антикоагуланти (антагонисти на витамин К) - дългодействащи (варфарин, фениндион, аценокумарол и др.), действа само in vivo и след латентния период.

Антикоагулантният ефект на хепарина се свързва с директен ефект върху кръвосъсирването, поради образуването на комплекси с много хемокоагулационни фактори и се проявява в инхибирането на I, II и III фазите на коагулация. Самият хепарин се активира само в присъствието на антитромбин III.

Антикоагулантите на непрякото действие - производни на оксикумарин, индандион, инхибират конкурентно витамин К редуктаза, която потиска активирането на последната в организма и спира синтеза на K-витаминно-зависими фактори на плазмените хемостази - II, VII, IX, X.

Антикоагуланти: преглед на лекарствата, употреба, индикации, алтернативи

Антикоагуланти - група от лекарства, които потискат активността на кръвосъсирващата система и предотвратяват образуването на кръвни съсиреци поради намаленото образуване на фибрин. Те засягат биосинтезата на определени вещества в организма, които променят вискозитета на кръвта и инхибират процесите на съсирване.

Антикоагулантите се използват за терапевтични и профилактични цели. Те се произвеждат в различни лекарствени форми: под формата на таблетки, инжекционни разтвори или мехлеми. Само специалист може да избере подходящия лекарствен продукт и дозата му. Неадекватната терапия може да навреди на тялото и да причини сериозни последствия.

Високата смъртност от сърдечно-съдови заболявания е причинена от образуването на тромбоза: съдовата тромбоза е открита при почти всяка втора смърт от сърдечна патология при аутопсията. Белодробната емболия и венозната тромбоза са най-честите причини за смърт и увреждане. В тази връзка, кардиолозите препоръчват да започнете да използвате антикоагуланти веднага след диагностицирането на заболявания на сърцето и кръвоносните съдове. Тяхната ранна употреба предотвратява образуването на кръвен съсирек, неговото увеличаване и запушване на кръвоносните съдове.

От древни времена традиционната медицина използва хирудин - най-известния естествен антикоагулант. Това вещество е част от слюнката на пиявицата и има директен антикоагулационен ефект, който продължава два часа. В момента пациентите се предписват синтетични наркотици, а не естествени. Известни са повече от сто имена на антикоагулантни лекарства, което ви позволява да изберете най-подходящия, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на организма и възможността за комбинирана употреба с други лекарства.

Повечето антикоагуланти имат ефект не върху самия кръвен съсирек, а върху активността на системата за кръвосъсирване. В резултат на редица трансформации, плазмените коагулационни фактори и производството на тромбин, ензим, необходим за образуването на фибринови нишки, които образуват тромботичния съсирек, се потискат. Процесът на кръвни съсиреци се забавя.

Механизъм на действие

Антикоагулантите върху механизма на действие са разделени на лекарства с пряко и непряко действие:

• "Директните" антикоагуланти имат пряко въздействие върху тромбина и намаляват неговата активност. Тези лекарства са тромбинови инхибитори, протромбинови деактиватори и инхибират процеса на тромбоза. За да се избегне вътрешно кървене, е необходимо да се следят параметрите на кръвосъсирването. Антикоагулантите на пряко действие бързо проникват в тялото, добре се абсорбират в стомашно-чревния тракт, достигат до черния дроб чрез хематогенни, оказват лечебен ефект и се екскретират с урината.
• "Непреки" антикоагуланти влияят на биосинтезата на страничните ензими на кръвосъсирващата система. Те напълно унищожават тромбин и не само инхибират неговата активност. В допълнение към антикоагулантния ефект, лекарствата от тази група подобряват кръвоснабдяването на миокарда, отпускат гладките мускули, отстраняват уратите от тялото и имат понижаващ холестерола ефект. Присвояване на "индиректни" антикоагуланти, не само за лечение на тромбоза, но и за тяхната превенция. Прилагайте ги изключително вътре. Таблетките се използват продължително време в амбулаторни условия. Рязкото отнемане на лекарството може да доведе до повишени нива на протромбин и тромбоза.

Отделно, излъчват лекарства, които възпрепятстват съсирването на кръвта, като антикоагуланти, но други механизми. Те включват "ацетилсалицилова киселина", "аспирин".

Директно действащи антикоагуланти

хепарин

Най-популярният представител на тази група са хепаринът и неговите производни. Хепарин инхибира слепването на тромбоцитите и ускорява притока на кръв в сърцето и бъбреците. В същото време тя взаимодейства с макрофаги и плазмени протеини, което не изключва възможността за образуване на тромби. Лекарството намалява кръвното налягане, има понижаващ холестерола ефект, повишава съдовата пропускливост, потиска пролиферацията на гладките мускули, стимулира развитието на остеопороза, потиска имунитета и увеличава диурезата. Първоначално хепаринът е изолиран от черния дроб, което определя неговото име.

Хепарин се прилага интравенозно в спешни случаи и подкожно за профилактични цели. За локално приложение се използват мехлеми и гелове, съдържащи хепарин в състава им и осигуряващи антитромботичен и противовъзпалителен ефект. Хепариновите препарати се нанасят на тънък слой върху кожата и се втриват с леки движения. Обикновено геловете Lioton и Hepatrombin се използват за лечение на тромбофлебит и тромбоза, както и за лечение на хепарин.

Негативният ефект на хепарина върху процеса на тромбоза и повишената съдова пропускливост са причина за висок риск от кървене по време на терапията с хепарин.

Хепарини с ниско молекулно тегло

Хепарините с ниско молекулно тегло имат висока бионаличност и антитромботична активност, удължено действие, нисък риск от хемороидални усложнения. Биологичните свойства на тези лекарства са по-стабилни. Поради бързата абсорбция и дългия период на елиминиране, концентрацията на лекарства в кръвта остава стабилна. Лекарствата в тази група инхибират фактори на кръвосъсирването, инхибират синтеза на тромбин, имат слаб ефект върху съдовата пропускливост, подобряват реологичните свойства на кръвта и кръвоснабдяването на органите и тъканите, стабилизират техните функции.

Хепарините с ниско молекулно тегло рядко предизвикват странични ефекти, като по този начин изместват хепарина от терапевтичната практика. Те се инжектират подкожно в страничната повърхност на коремната стена.

1. "Fragmin" е бистър или жълтеникав разтвор, който има лек ефект върху адхезията на тромбоцитите и първичната хемостаза. Забранено е да влизате интрамускулно. "Fragmin" във високи дози, предписани на пациенти веднага след операцията, особено тези, които имат висок риск от кървене и развитието на тромбоцитна дисфункция.
2. "Клярин" е "директен" антикоагулант, който засяга повечето от фазите на кръвосъсирването. Лекарството неутрализира ензимите на коагулационната система и се използва за лечение и предотвратяване на тромбоемболизъм.
3. "Clexane" е лекарство с антитромботично и противовъзпалително фармакологично действие. Преди назначаването му е необходимо да се отменят всички лекарства, които засягат хемостаза.
4. "Fraksiparin" - разтвор с антитромботични и антикоагулантни ефекти. Подкожните хематоми или плътните възли често изчезват на мястото на инжектиране, което изчезва след няколко дни. Първоначално лечението с големи дози може да доведе до кървене и тромбоцитопения, които изчезват в процеса на по-нататъшно лечение.
5. "Wessel Due F" е естествен продукт, получен от чревната лигавица на животните. Лекарството потиска активността на коагулационните фактори, стимулира биосинтезата на простагландините, намалява нивото на фибриногена в кръвта. Wessel Due F стерилизира вече образувания тромб и се използва за предотвратяване на образуването на тромби в артериите и вените.

Когато се използват лекарства от групата с нискомолекулни хепарини, е необходимо стриктно да се следват препоръките и инструкциите за тяхното използване.

Тромбинови инхибитори

Основният представител на тази група е "Хирудин". В основата на лекарството е протеин, открит за първи път в слюнката на медицински пиявици. Това са антикоагуланти, които действат директно в кръвта и са директни инхибитори на тромбина.

"Хируген" и "Хирулог" са синтетични аналози на "Гирудин", намаляващи смъртността сред хората със сърдечни заболявания. Това са нови лекарства в тази група, които имат редица предимства пред хепариновите производни. Поради продължителното им действие, фармацевтичната индустрия понастоящем разработва перорални форми на тромбинови инхибитори. Практическото приложение на Girugen и Girulog е ограничено от високата им цена.

"Лепирудин" е рекомбинантно лекарство, което необратимо свързва тромбина и се използва за предотвратяване на тромбоза и тромбоемболизъм. Той е директен инхибитор на тромбина, блокира неговата тромбогенна активност и действа върху тромбин, който е в съсирек. Той намалява смъртността от остър миокарден инфаркт и необходимостта от сърдечна операция при пациенти с ангина на усилието.

Косвени антикоагуланти

Лекарства, антикоагуланти на непряко действие:

• "Фенилин" - антикоагулант, който се абсорбира бързо и напълно, лесно прониква в хистогематогенната бариера и се натрупва в тъканите на тялото. Това лекарство, според пациенти, се счита за едно от най-ефективните. Подобрява състоянието на кръвта и нормализира параметрите на кръвосъсирването. След лечението общото състояние на пациентите се подобрява бързо: спазмите и изтръпването на краката изчезват. В момента Fenilin не се използва поради високия риск от нежелани ефекти.
• "Неодикумарин" - средство за инхибиране на процеса на образуването на кръвни съсиреци. Терапевтичният ефект на Neodicoumarin не се появява веднага, а след натрупването на лекарството в организма. Той инхибира активността на системата за кръвосъсирване, има липидо-понижаващ ефект и повишава съдовата пропускливост. На пациентите се препоръчва стриктно да спазват времето на приемане и дозата на лекарството.
• Най-често използваното лекарство в тази група е варфарин. Той е антикоагулант, който блокира синтеза на фактори на кръвосъсирването в черния дроб, което намалява тяхната концентрация в плазмата и забавя процеса на образуването на кръвни съсиреци. "Варфарин" се отличава с ранния си ефект и бързото прекъсване на нежеланите ефекти при по-ниски дози или оттеглянето на лекарството.

Видео: Нови антикоагуланти и варфарин

Използване на антикоагуланти

Приемът на антикоагуланти е показан при заболявания на сърцето и кръвоносните съдове:

Неконтролираният прием на антикоагуланти може да доведе до развитие на хеморагични усложнения. С повишен риск от кървене трябва да се използват вместо антикоагуланти по-безопасни антиагреганти.

Противопоказания и странични ефекти

Антикоагулантите са противопоказани за лица, страдащи от следните заболявания:

• Пептична язва и 12 дуоденална язва,
• Кръвотечение на хемороиди,
• Хроничен хепатит и чернодробна фиброза,
• Чернодробна и бъбречна недостатъчност
• уролитиаза
• Тромбоцитопенична пурпура,
• Недостиг на витамин С и К
• Ендокардит и перикардит,
• Кавернозна белодробна туберкулоза,
• Хеморагичен панкреатит,
• Злокачествени новообразувания,
• Инфаркт на миокарда с хипертония,
• Интрацеребрална аневризма,
• левкемия,
• алкохолизъм,
• Болест на Крон,
• Хеморагична ретинопатия.

Антикоагулантите са забранени да приемат по време на бременност, кърмене, менструация, в ранния следродилен период, както и при възрастните и възрастните хора.

Страничните ефекти на антикоагулантите включват: симптоми на диспепсия и интоксикация, алергии, некроза, обрив, сърбеж на кожата, бъбречна дисфункция, остеопороза, алопеция.

Усложнения на антикоагулантната терапия - хеморагични реакции под формата на кървене от вътрешните органи: уста, назофаринкса, стомаха, червата, както и кръвоизливи в мускулите и ставите, появата на кръв в урината. За да се предотврати развитието на опасни здравни ефекти трябва да се следят основните показатели на кръвта и да се следи общото състояние на пациента.

антиагреганти

Антитромбоцитни агенти са фармакологични агенти, които намаляват съсирването на кръвта чрез потискане на залепването на тромбоцитите. Основната им цел е да повишат ефективността на антикоагулантите и заедно с тях да възпрепятстват процеса на образуване на кръвни съсиреци. Антитромбоцитни агенти също имат артритно, вазодилататорно и спазмолитично действие. Известен представител на тази група е "Ацетилсалицилова киселина" или "Аспирин".

Списък на най-популярните антиагреганти:

• "Аспирин" е най-ефективното антитромбоцитно средство, понастоящем достъпно в таблетна форма и предназначено за перорално приложение. Той инхибира тромбоцитната агрегация, причинява вазодилатация и предотвратява образуването на кръвни съсиреци.
• "Тиклопидин" - антитромбоцитен агент, който потиска адхезията на тромбоцитите, подобрява микроциркулацията и удължава времето за кървене. Лекарството се предписва за профилактика на тромбоза и за лечение на коронарна артериална болест, сърдечен удар и мозъчно-съдова болест.
• "Tirofiban" - лекарство, което предотвратява тромбоцитната агрегация, водещо до тромбоза. Лекарството обикновено се използва заедно с "Хепарин".
• "Дипиридамол" разширява коронарните съдове, ускорява коронарния кръвоток, подобрява снабдяването с кислород на миокарда, реологичните свойства на кръвта и мозъчното кръвообращение, понижава кръвното налягане.

Антикоагуланти на пряко и непряко действие - основни лекарства в медицината

Антикоагулантите са химикали, които могат да променят вискозитета на кръвта, по-специално да инхибират процесите на съсирване.

В зависимост от антикоагулантната група, тя влияе на синтеза на определени вещества в организма, които са отговорни за вискозитета на кръвта и способността му да образува кръвни съсиреци.

Има антикоагуланти на пряко и непряко действие. Антикоагулантите могат да бъдат под формата на таблетки, инжекции и мехлеми.

Някои антикоагуланти са способни да действат не само in vivo, т.е. директно в организма, но и in vitro - да покажат своите способности в епруветка с кръв.

Антикоагуланти в медицината

Какво представляват антикоагулантите в медицината и какво място заемат?

Антикоагулантът като лекарство се появява след 20-те години на ХХ век, когато е открит антикоагулант на индиректно действие. Оттогава започнаха проучвания за това вещество и други, които имат подобен ефект.

В резултат на това, след някои клинични проучвания, лекарства на базата на такива вещества започват да се използват в медицината и се наричат ​​антикоагуланти.

Употребата на антикоагуланти не е предназначена единствено за лечение на пациенти.

Тъй като някои антикоагуланти имат способността да проявяват своите ефекти in vitro, те се използват в лабораторна диагностика, за да се предотврати съсирването на кръвни проби. Антикоагулантите понякога се използват при дезинсекция.

Ефектът на груповите лекарства върху тялото

В зависимост от антикоагулантната група, ефектът му леко варира.

Директни антикоагуланти

Основният ефект на директните антикоагуланти е да инхибира образуването на тромбин. Настъпва инактивиране на фактори IXa, Xa, XIa, XIIa, както и калекреин.

Активността на хиалуронидазата се инхибира, но в същото време се повишава пропускливостта на съдовете на мозъка и бъбреците.

Също така, нивото на холестерола, бета-липопротеините намалява, активността на липопротеин липазата се увеличава и взаимодействието на Т- и В-лимфоцитите се потиска. Много директни антикоагуланти изискват мониторинг на INR и други проверки на съсирването на кръвта, за да се избегне вътрешно кървене.

Косвени лекарства

Косвените антикоагуланти имат склонност да инхибират синтеза на протромбин, проконвертин, кристален фактор и първичен фактор Стюарт в черния дроб.

Синтезът на тези фактори зависи от нивото на концентрация на витамин К1, който има способността да се превръща в активна форма под влияние на епоксидиращата активност. Антикоагулантите могат да блокират производството на този ензим, което води до намаляване на производството на горните фактори на кръвосъсирването.

Класификация на антикоагулантите

Антикоагулантите се разделят на две основни подгрупи:

Тяхната разлика е, че индиректните антикоагуланти действат върху синтеза на странични ензими, регулиращи съсирването на кръвта, като такива лекарства са ефективни само in vivo. Директните антикоагуланти са в състояние да действат директно върху тромбин и да разредят кръвта във всеки носител.

От своя страна директните антикоагуланти се разделят на:

• хепарин;
• хепарини с ниско молекулно тегло;
• хирудин;
• натриев хидроцитрат;
• лепирудин и данапароид.

Косвени антикоагуланти включват вещества като:

Те водят до конкурентен антагонизъм с витамин К1. Освен факта, че нарушават цикъла на витамин К и инхибират активността на епоксид редуктазата, се приема, че те потискат производството на хинон редуктаза.

Има и вещества като антикоагуланти, които други механизми намаляват съсирването на кръвта. Например, натриев цитрат, ацетилсалицилова киселина, натриев салицилат.

класификация на непреки и директни антикоагуланти

Показания за употреба

Антикоагулантите се използват в почти всички случаи, когато има риск от кръвен съсирек, при кардиологични заболявания и съдови заболявания на крайниците.

В кардиологията те са предписани за:

• конгестивна сърдечна недостатъчност;
• наличието на механични клапи на сърцето;
• хронична аневризма;
• артериален тромбоемболизъм;
• париетална тромбоза на сърдечните кухини;
• голям фокален миокарден инфаркт.

В други случаи антикоагулантите са предназначени за предотвратяване на тромбоза:

• тромбофлебит на долните крайници;
• разширени вени;
• следродилна тромбоемболия;
• дълъг престой в леглото след операция;
• загуба на кръв (над 500 ml);
• кахексия,
• предотвратяване на повторното включване след ангиопластика.

Ако Ви е предписан Vazobral, трябва да се запознаете с инструкциите за употреба. Всичко, което е необходимо да се знае за лекарството - противопоказания, ревюта, аналози.

Противопоказания за употребата на наркотици група

Той трябва да премине пълна кръвна картина, изследване на урината, анализ на урината на Нечипоренко, анализ на фекална окултна кръв, биохимичен анализ на кръвта, както и коагулограма и ултразвуково изследване на бъбреците.

Антикоагулантите са противопоказани при следните заболявания:

• интрацеребрална аневризма;
• пептична язва;
• витамин К хиповитаминоза;
• портална хипертония;
• тромбоцитопения;
• левкемия;
• злокачествени тумори;
• бъбречна или чернодробна недостатъчност;
• високо кръвно налягане (над 180/100);
• алкохолизъм;
• Болест на Крон.

Директно действащи антикоагуланти

Основният представител на директните антикоагуланти е хепарин. Хепарин има вериги от сулфатирани гликозаминогликани с различни размери.

Бионаличността на хепарин е достатъчно ниска за адекватно дозиране на лекарството. Това зависи главно от факта, че хепаринът взаимодейства с много други вещества в тялото (макрофаги, плазмени протеини, ендотелиум).

Следователно, лечението с хепарин не изключва възможността за кръвен съсирек. Трябва също да се има предвид, че кръвен съсирек на атеросклеротична плака не е чувствителен към хепарин.

Има и хепарини с ниско молекулно тегло: еноксапарин натрий, делтапарин натрий, надропарин калций.

Въпреки това, те имат висок антитромботичен ефект поради високата бионаличност (99%), като такива вещества имат по-ниска вероятност от хемороидални усложнения. Това е така, защото молекулите с нискомолекулно хепарин не взаимодействат с фактора на фон Вилебранд.

Учените са се опитали да пресъздадат синтетичния хирудин - вещество, което е в слюнката на пиявицата и има пряк антикоагулантски ефект, който трае около два часа.

Опитите обаче бяха неуспешни. Обаче, лепирудин, рекомбинантно производно на хирудин, е създаден.

Данапароид е смес от гликозаминогликани, която също има антикоагулантно действие. Веществото се синтезира от чревната лигавица на прасето.

Препарати, представляващи орални антикоагуланти и мехлеми с пряко действие:

Косвени антикоагуланти

Косвени антикоагуланти се разделят на три основни типа:

• monokumariny;
• bishydroxycoumarin;
• индандиони.

Косвени антикоагуланти от този вид се използват за намаляване на съсирването на кръвта за дълго време.

Една от подгрупите на тези лекарства има своя ефект поради намаляване на K-зависимите фактори в черния дроб (антагонисти на витамин К). Това включва фактори като: протромбин II, VII, X и IX. Намаляването на нивото на тези фактори води до намаляване на нивото на тромбина.

Друга подгрупа от непреки антикоагуланти има свойството да намалява образуването на протеини на антикоагулантната система (протеини S и С). Особеността на този метод е, че ефектът върху протеина се проявява по-бързо, отколкото на K-зависимите фактори.

И следователно, тези лекарства се използват, ако е необходимо, спешно антикоагулиращ ефект.

Основните представители на антикоагулантите на непряко действие:

• Sinkumar;
• neodikumarin;
• фениндион;
• варфарин;
• Fepromaron;
• pelentan;
• Atsenkumarol;
• Trombostop;
• Етил бисукумат.

антиагреганти

Това са вещества, които са способни да намалят агрегацията на тромбоцитите, участващи в образуването на тромби. Често се използва във връзка с други лекарства, засилване и допълване на техния ефект. Известен представител на антитромбоцитното средство е ацетилсалициловата киселина (аспирин).

Тази група включва също артритни и вазодилатиращи лекарства, спазмолитици и реопиглуцин с кръвен заместител.

Основни лекарства:

1. Аспирин. Води до нарушаване на метаболизма на арахидоновата киселина.
2. Ticlopidine. Лекарството е способно да разцепи FIF2 (фосфатидилинозитол-4, 5-дифосфат) и да промени агрегацията на тромбоцитите.
3. Клопидогрел (тиенопиридин). Структурата е подобна на тиклопидин, но самото лекарство е по-малко токсично.
4. Тирофибан. Инхибитор на ниско молекулно тегло на гликопротеин IIb / IIIa. Той има кратка продължителност.
5. Дипиридамол. Вазодилататор.
6. Абсиксимаб. Състои се от Fab фрагменти от моноклонални антитела към гликопротеин IIb / IIIa. Той има свойството да се свързва с avβ3-интегрин.
7. Eptifibatit. Цикличният пептид разрушава тромбоцитната агрегация.

Функции на приложението

В медицинската практика, антиагрегантните средства се използват паралелно с други антикоагуланти, например с хепарин.

За да се постигне желания ефект, дозата на лекарството и самото лекарство се избират така, че да се отделят или, напротив, да повишават ефекта на друго антикоагулантно лекарство.

Началото на действието на антиагрегантните агенти се появява по-късно от това на прости антикоагуланти, особено при директно действие. След премахването на такива лекарства, те не се отстраняват от тялото за известно време и продължават действията си.

данни

От средата на ХХ век в практиката са започнали да се използват нови вещества, които могат да намалят способността на кръвта да образува тромб.

Всичко започна, когато в едно селище кравите започнаха да умират от неизвестна болест, при която всяко ранение на добитък доведе до неговата смърт поради непрекъснато кървене.

По-късно учените разбрали, че консумират веществото - дикумарол. Оттогава започва ерата на антикоагулантите. По време на което бяха спасени милиони хора.

В момента, разработването на по-гъвкави инструменти, които имат минимален брой странични ефекти и имат максимална производителност.

Венгеровски / 50 антикоагуланти

Антикоагулантите предотвратяват образуването на фибринови съсиреци. Те се класифицират като антикоагуланти с пряко и непряко действие.

Директно действащите антикоагуланти инактивират коагулационните фактори, циркулиращи в кръвта, са ефективни при in vitro проучване и се използват за запазване на кръвта, лечение и профилактика на тромбоемболични заболявания и усложнения.

Косвени антикоагуланти (орални) са антагонисти на витамин С, нарушават активирането на коагулационните фактори, зависими от този витамин в черния дроб, са ефективни само in vivo и се използват за терапевтични и профилактични цели.

АНТИКОАГУЛАНТИ НА ПРЯКОТО ДЕЙСТВИЕ (ТРОМБИНОВИ ИНХИБИТОРИ)

Директните антикоагуланти намаляват ензимната активност на тромбина (коагулационен фактор IIа) в кръвта. Има две групи антикоагуланти, в зависимост от механизма на инхибиране на тромбина. Първата група е селективен, специфичен инхибитор, независим от антитромбин III (олигопептиди, хирудин, аргатробан). Те неутрализират тромбина, като блокират неговия активен център. Друга група е хепарин-активатор на антитромбин 111.

HIRUDIN е полипептид (65-66 аминокиселини) от слюнка пиявици (Hirudo medici-nalis) с молекулна маса около 7kDa. Понастоящем хирудин се произвежда чрез генно инженерство. Хирудин селективно и обратимо инхибира тромбина, образувайки стабилен комплекс с активния си център, не засяга други фактори на кръвосъсирването. Хирудинът елиминира всички ефекти на тромбина - превръщането на фибриноген в фибрин, активирането на фактори V (проакцелерин, плазмен As-глобулин), VIII (антигемофилен глобулин), XIII (ензимът, който причинява преплитането на фибринови филаменти), тромбоцитна агрегация.

Рекомбинантният наркотик хирудин-лепирудин (REFLUDAN) се получава от култура от дрождеви клетки. Когато се инжектира във вена, лепирудин удължава активираното парциално тромбопластиново време (APTT) с 1,5-3 пъти. Отстранява се от бъбреците (45% под формата на метаболити). Периодът на полу-елиминиране в първата фаза е 10 минути, а във втората фаза - 1.3 часа. Използва се като допълнително средство за тромболитична терапия на остър миокарден инфаркт, за лечение на нестабилна стенокардия и за предотвратяване на тромбоемболични усложнения при ортопедични пациенти.

През 1916 година Американският студент по медицина Дж. Маклан изучава прокоагулантния разтворим във въздуха, изолиран от черния дроб. В този експеримент беше открит неизвестен преди това фосфолипиден антикоагулант. През 1922 година Howell получава хепарин, водоразтворим гуанилат, сулфатиран гликозаминогликан. По това време Дж. Маклен бил служител на лабораторията, водена от Хауъл.

HEPARIN (lat.hepar liver) се състои от остатъци от N-ацетил-D-глюкозамин и D-глюкуронова киселина (или негов изомер на L-идуронова киселина), отложени в секреторните гранули на мастните клетки. В една гранула се добавят 10-15 вериги към протеиновото ядро, включително 200-300 субединици на монозахариди (молекулната маса на пептидогликана е 750-1000 kDa). Вътре в гранулите, монозахаридите претърпяват сулфатиране. Преди секрецията, хепаринът се разцепва на фрагменти с молекулна маса 5–30 kDa (средно 12-15 kDa) от ензима ендо-D-D-глюкуронидаза. Не се открива в кръвта, тъй като бързо се унищожава. Само при системна мастоцитоза, когато се случи масова дегранулация на мастните клетки, полизахаридът се появява в кръвта и значително намалява неговата коагулация.

На клетъчната повърхност и в извънклетъчния матрикс са гликозаминогликани, близки до хепарин (хепариноиди), р-хепаран сулфат и дерматан сулфат. Те имат свойствата на слаби антикоагуланти. С разрушаването на злокачествените туморни клетки, хепаранът и дерматан се освобождават в кръвния поток и причиняват кървене.

Активният център на хепарина е представен от пентазахарид със следния състав:

N-ацетилглюкозамин b-O-сулфат - D-глюкуронова киселина - N-сулфатиран глюкозамин-3,6-0-дисулфат - L-идуронова киселина-2'O-сулфат - N-сулфатиран глюкозамин-6-О-сулфат.

Такъв пентасахарид се намира в около 30% от хепариновите молекули, в по-малък брой хепаранови молекули, липсващи в дерматан.

Хепаринът има силен отрицателен заряд, който се дава на етерни сулфатни групи. Той се свързва с хепаритиновите рецептори на съдовия ендотелиум и се адсорбира върху тромбоцитите и другите кръвни клетки, което е съпроводено с нарушение на адхезията и агрегацията, дължащо се на отблъскване на отрицателните заряди. Концентрацията на хепарин в ендотела е 1000 пъти по-голяма, отколкото в кръвта.

През 1939 година K.Brinkhousy и неговият екип откриха, че антикоагулантният ефект на хепарина се медиира от полипептида на ендогенната кръвна плазма. След 30 години този фактор на антикоагулантната система беше идентифициран като антитромбин III. Синтезира се в черния дроб и е гликозилиран едноверижен полипептид с молекулно тегло 58-65 kDa, хомоложен на протеазния инхибитор - (X | - антитрипсин.

Само 30% от хепариновите молекули с пентазахариден активен център имат афинитет към антитромбин III и биологичен ефект.

Хепаринът служи като матрица за свързване на антитромбин 111 с фактори на кръвосъсирването и променя стереоконформацията на неговия активен център. В комбинация с хепарин, антитромбин III инактивира коагулационните фактори на серин-протеазната група -Ha (тромбин), IXa (автопотромбин II), Xa (автопротромбин III, фактор Stuart-Prauer). HPA (Hageman фактор), както и каликреин и плазмин. Хепаринът ускорява протеолизата на тромбина в 1000-2000 пъти.

За инактивиране на тромбин, хепаринът трябва да има молекулно тегло 12-15kDa. за унищожаване на фактор Ха достатъчно молекулно тегло от 7 kDa. Разрушаването на тромбина е придружено от антитромботични и антикоагулантни ефекти, разграждането на фактор Ха е само антитромботичен ефект.

В отсъствието на антитромбин III, възниква резистентност към хепарин. Има вродени и придобити (с продължителна хепаринова терапия, хепатит, чернодробна цироза, нефротичен синдром, бременност) дефицит на антитромбин III.

Хепаринът във висока концентрация активира втория тромбинов инхибитор, хепарин II кофактор.

Хепарин има антиатеросклеротични свойства:

• Активира липопротеиновата липаза (този ензим катализира хидролизата на триглицеридите в състава на хиломикроните и липопротеините с много ниска плътност);

• Инхибира пролиферацията и миграцията на ендотелните и гладкомускулните клетки на съдовата стена.

Други фармакологични ефекти на хепарина са от клинично значение:

• Имуносупресивно действие (нарушава сътрудничеството на Т- и фи-лимфоцитите, инхибира комплементната система);

• Активиране на хистамин и хистаминаза;

• Инхибиране на хиалуронидаза с намаляване на съдовата пропускливост;

• Инхибиране на излишния алдостеронов синтез;

• Повишена паратиреоидна функция (изпълнява функцията на тъканния кофактор на този хормон);

• Анестетично, противовъзпалително, коронарно разширяващо се, хипотензивно, диуретично, калий-съхраняващо, хипогликемично действие.

През 80-те години е установено, че хепаринът и хепариноидите се абсорбират добре в стомашно-чревния тракт чрез пасивна дифузия, но в лигавицата се подлагат на частично десулфатиране, което намалява антикоагулантния ефект. В кръвта хепаринът се свързва с хепарин-неутрализиращи протеини (гликопротеини, тромбоцитен фактор 4), както и рецептори на ендотелиума и макрофагите. В тези клетки той деполимеризира и е лишен от етерни сулфатни групи, след това продължава да се деполимеризира в черния дроб чрез хепариназа. Нативните и деполимеризирани хепарини се отстраняват от органа чрез йонообменна и афинитетна хроматография, мембранна филтрация, частична деполимеризация на UFH.

NMG има молекулно тегло от около 7 kDa, следователно е в състояние да инактивира само фактор Ха, но не и тромбин. Съотношението на активността на LMWH срещу фактор Ха и тромбин е 4: 1 или 2: 1. в UFH - 1: 1. Както е известно, тромбогенният ефект на фактор Ха е 10-100 пъти повече от този на тромбина. Фактор Ха, заедно с фактор V, калциеви йони и фосфолипиди, формира ключовия ензим за превръщане на протромбин в тромбин-протромбокиназа; 1ED фактор Ха се включва в образуването на 50ED тромбин.

LMWH не намалява тромбоцитната агрегация, увеличава еластичността на еритроцитите, инхибира миграцията на левкоцити до центъра на възпалението, стимулира секрецията на тъканния плазминогенен активатор от ендотелия, което осигурява локален лизис на кръвния съсирек.

Характеристики на фармакокинетиката на NMG:

• Бионаличността при инжектиране под кожата достига 90% (за UFH лекарства - 15-20%);

• Малко се свързва с хепарин-неутрализиращи кръвни протеини, ендотелиум и макрофаги;

• Периодът на полу-елиминиране е 1.5-4.5 часа, продължителността на действие е 8-12 часа (прилага се 1-2 пъти дневно).

Лекарствата с LMWH имат молекулно тегло 3.4-6.5 kDa и са значително различни по антикоагулантния ефект (Таблица 50.1).

Сравнителни характеристики на лекарства с нискомолекулен хепарин

Антикоагуланти: основни лекарства

Усложнения, причинени от тромбоза на кръвоносните съдове - основната причина за смърт при сърдечно-съдови заболявания. Ето защо, в съвременната кардиология, голямо значение се придава на превенцията на тромбозата и емболията (оклузия) на кръвоносните съдове. Коагулацията на кръвта в най-простата форма може да бъде представена като взаимодействие на две системи: тромбоцити (клетки, отговорни за образуването на кръвен съсирек) и протеини, разтворени в кръвната плазма - коагулационни фактори, под действието на които се образува фибрин. Полученият тромб се състои от конгломерат от тромбоцити, заплетен в нишки от фибрин.

Две групи лекарства се използват за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци: антиагреганти и антикоагуланти. Антитромбоцитните средства инхибират образуването на тромбоцитни тромбоцити. Антикоагулантите блокират ензимните реакции, водещи до образуването на фибрин.

В нашата статия ще разгледаме основните групи антикоагуланти, индикации и противопоказания за тяхното използване, странични ефекти.

класификация

В зависимост от точката на приложение се разграничават антикоагулантите на пряко и непряко действие. Директните антикоагуланти инхибират синтеза на тромбин, инхибират образуването на фибрин от фибриногена в кръвта. Косвени антикоагуланти инхибират образуването на фактори на кръвосъсирването в черния дроб.

Директни коагуланти: хепарин и неговите производни, директни тромбинови инхибитори, както и селективни инхибитори на фактор Ха (един от факторите на кръвосъсирването). Косвени антикоагуланти включват антагонисти на витамин К.

1. Антагонисти на витамин К:
   • Фенидин (фенилин);
   • Варфарин (warfarex);
   • Аценокумарол (syncumar).
2. Хепарин и неговите производни:
   • хепарин;
   • Антитромбин III;
   • Dalteparin (fragmin);
   • Еноксапарин (анфибра, хемапаксан, клексан, еникс);
   • Nadroparin (фраксипарин);
   • Парнапарин (Fluxum);
   • Сулодексид (Angioflux, Wessel Due f);
   • Бемипарин (Cybor).
3. Директни тромбинови инхибитори:
   • Бивалирудин (angiox);
   • Дабигатран етексилат (Pradax).
4. Селективни инхибитори на фактор Ха:
   • Апиксабан (Eliquis);
   • Фондапаринукс (ариктра);
   • Rivaroxaban (xarelto).

Витамин К антагонисти

Косвени антикоагуланти са основа за предотвратяване на тромботични усложнения. Тяхната таблетна форма може да се приема за дълго време амбулаторно. Доказано е, че използването на непреки антикоагуланти намалява честотата на тромбоемболичните усложнения (инфаркт, инсулт) при предсърдно мъждене и наличието на изкуствена сърдечна клапа.

Fenilin понастоящем не се използва поради високия риск от нежелани ефекти. Sincumar има дълъг период на действие и се натрупва в организма, така че се използва рядко поради трудността да се контролира терапията. Най-често използваното лекарство от групата на антагонистите на витамин К е варфарин.

Варфаринът се различава от другите непреки антикоагуланти с ранния си ефект (10–12 часа след поглъщане) и от бързото преустановяване на нежеланите ефекти при по-ниски дози или оттегляне на лекарството.

Механизмът на действие е свързан с антагонизма на това лекарство и витамин К. Витамин К участва в синтеза на определени фактори на кръвосъсирването. Под въздействието на варфарин този процес е нарушен.

Варфарин се предписва за предотвратяване на образуването и растежа на венозни кръвни съсиреци. Използва се за продължителна терапия за предсърдно мъждене и при наличие на интракардиален тромб. При тези състояния рискът от инфаркти и инсулти, свързани с блокиране на кръвоносните съдове с отделни съсиреци, е значително увеличен. Употребата на варфарин помага за предотвратяване на тези сериозни усложнения. Това лекарство често се използва след инфаркт на миокарда, за да се предотврати повторна коронарна катастрофа.

След протезиране на сърдечните клапи, приемането на варфарин е необходимо поне няколко години след операцията. Той е единственият антикоагулант, използван за предотвратяване образуването на кръвни съсиреци на изкуствени сърдечни клапи. Постоянното приемане на това лекарство е необходимо за някои тромбофилии, по-специално за антифосфолипиден синдром.

Варфарин се предписва за разширени и хипертрофични кардиомиопатии. Тези заболявания са придружени от разширяване на кухините на сърцето и / или хипертрофия на стените му, което създава предпоставки за образуването на интракардиални тромби.

При лечение с варфарин е необходимо да се оцени неговата ефикасност и безопасност чрез мониторинг на INR - международното нормализирано съотношение. Този показател се оценява на всеки 4 - 8 седмици от приема. На фона на лечението INR трябва да бъде 2,0 - 3,0. Поддържането на нормална стойност на този показател е много важно за предотвратяване на кървене, от една страна, и засилване на съсирването на кръвта, от друга.

Някои храни и билки увеличават ефекта на варфарин и увеличават риска от кървене. Това са боровинки, грейпфрут, чесън, корен от джинджифил, ананас, куркума и др. Отслабва антикоагулантния ефект на лекарственото вещество, съдържащо се в листата на зелето, брюкселско зеле, китайско зеле, цвекло, магданоз, спанак, маруля. Пациентите, приемащи варфарин, не могат да се откажат от тези продукти, но да ги приемате редовно в малки количества, за да предотвратите внезапни колебания на лекарството в кръвта.

Страничните ефекти включват кървене, анемия, локална тромбоза, хематом. Активността на нервната система може да бъде нарушена с развитието на умора, главоболие, вкусови нарушения. Понякога има гадене и повръщане, коремна болка, диария, нарушена чернодробна функция. В някои случаи кожата е засегната, появява се пурпурна боя на пръстите, парестезии, васкулит и студенината на крайниците. Може да се развие алергична реакция под формата на сърбеж, уртикария, ангиоедем.

Варфарин е противопоказан по време на бременност. Не трябва да се предписва за всякакви състояния, свързани със заплахата от кървене (травма, операция, язви на вътрешните органи и кожата). Не го използвайте за аневризми, перикардит, инфекциозен ендокардит, тежка хипертония. Противопоказание е невъзможността за адекватен лабораторен контрол поради недостъпност на лабораторията или личностните характеристики на пациента (алкохолизъм, липса на организация, сенилна психоза и др.).

хепарин

Един от основните фактори за предотвратяване на съсирването на кръвта е антитромбин III. Нефракционираният хепарин се свързва с него в кръвта и увеличава активността на молекулите му няколко пъти. В резултат на това реакциите, насочени към образуването на кръвни съсиреци в съдовете, са потиснати.

Хепарин се използва повече от 30 години. Преди това се прилага подкожно. Сега се смята, че нефракционираният хепарин трябва да се прилага интравенозно, което улеснява контрола върху безопасността и ефикасността на терапията. За подкожно приложение се препоръчват нискомолекулни хепарини, които ще разгледаме по-долу.

Хепаринът най-често се използва за предотвратяване на тромбоемболични усложнения при остър миокарден инфаркт, включително по време на тромболиза.

Лабораторният контрол включва определяне на времето за активиране на частичния тромбопластин. На фона на лечението с хепарин след 24-72 часа, то трябва да бъде 1,5–2 пъти повече от първоначалното. Необходимо е също да се контролира броят на тромбоцитите в кръвта, за да не се пропусне развитието на тромбоцитопения. Обикновено терапията с хепарин продължава от 3 до 5 дни с постепенно намаляване на дозата и по-нататъшно отменяне.

Хепаринът може да предизвика хеморагичен синдром (кървене) и тромбоцитопения (намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта). При продължителна употреба в големи дози е вероятно развитие на алопеция (алопеция), остеопороза и хипоалдостеронизъм. В някои случаи се появяват алергични реакции, както и повишаване на нивото на аланин аминотрансферазата в кръвта.

Хепарин е противопоказан при хеморагичен синдром и тромбоцитопения, язва на стомаха и дванадесетопръстника, кървене от пикочните пътища, перикардит и остра сърдечна аневризма.

Хепарини с ниско молекулно тегло

Далтепарин, еноксапарин, надропарин, парнапарин, сулодексид, бемипарин се получават от нефракциониран хепарин. Те се различават от последните с по-малък размер на молекулата. Това повишава безопасността на лекарствата. Действието става по-дълго и по-предсказуемо, така че използването на нискомолекулни хепарини не изисква лабораторен контрол. Може да се извърши с помощта на фиксирани дози - спринцовки.

Предимството на нискомолекулните хепарини е тяхната ефективност, когато се прилагат подкожно. Освен това те имат значително по-малък риск от странични ефекти. Затова понастоящем хепариновите производни изместват хепарина от клиничната практика.

Хепарините с ниско молекулно тегло се използват за предотвратяване на тромбоемболични усложнения по време на хирургични операции и дълбока венозна тромбоза. Те се използват при пациенти, които са на легло и имат висок риск от такива усложнения. В допълнение, тези лекарства са широко предписани за нестабилна стенокардия и инфаркт на миокарда.

Противопоказанията и неблагоприятните ефекти на тази група са същите като при хепарина. Въпреки това, тежестта и честотата на страничните ефекти са много по-малко.

Директни тромбинови инхибитори

Директните тромбинови инхибитори, както подсказва името, директно инактивират тромбин. В същото време те инхибират активността на тромбоцитите. Употребата на тези лекарства не изисква лабораторен мониторинг.

Бивалирудин се прилага интравенозно при остър миокарден инфаркт за предотвратяване на тромбоемболични усложнения. В Русия, този наркотик все още не е използван.

Dabigatran (pradaksa) е таблетиран агент за намаляване на риска от тромбоза. За разлика от варфарин, той не взаимодейства с храната. Проучванията върху това лекарство продължават, с постоянна форма на предсърдно мъждене. Лекарството е одобрено за употреба в Русия.

Селективни инхибитори на фактор Ха

Фондапаринукс се свързва с антитромбин III. Такъв комплекс интензивно инактивира X фактора, намалявайки интензивността на тромбообразуването. Той е назначен подкожно при остър коронарен синдром и венозна тромбоза, включително белодробна емболия. Лекарството не причинява тромбоцитопения и не води до остеопороза. Не се изисква лабораторен контрол на неговата сигурност.

Фондапаринукс и бивалирудин са особено показани при пациенти с повишен риск от кървене. Чрез намаляване на честотата на кръвни съсиреци в тази група пациенти, тези лекарства значително подобряват прогнозата на заболяването.

Фондапаринукс се препоръчва за употреба при остър миокарден инфаркт. Не може да се използва само с ангиопластика, тъй като повишава риска от образуването на кръвни съсиреци в катетрите.

Клинични изпитвания на инхибитори на фактор Ха под формата на таблетки.

Най-честите нежелани реакции включват анемия, кървене, коремна болка, главоболие, сърбеж, повишена активност на трансаминазите.

Противопоказания - активно кървене, тежка бъбречна недостатъчност, непоносимост към компонентите на лекарството и инфекциозен ендокардит.

Списък на антикоагулантите: пряко и непряко действие

В лекарствената терапия се използват антикоагуланти като средство за предотвратяване на съсирването на кръвта. В случаи на заболявания, пряко или косвено свързани с тромбоза, те могат да се считат за жизненоважни. Списъкът на антикоагулантите включва лекарства от пряко и непряко действие.

Възлагане на лечението на:

• Остра венозна и артериална тромбоза.
• Патологии, свързани с освобождаването от тъканите на голям брой тромбопластични вещества.
• След предишни операции за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци.
• Като превантивна мярка в присъствието на сърдечно заболяване.

Какви лекарства принадлежат към антикоагуланти? Тези лекарства имат способността да разреждат кръвта, те също се наричат ​​антикоагуланти. Разделени на две групи: пряко и непряко действие.

Списък на директно действащите антикоагуланти

Тази група включва антитромболични лекарства, които намаляват кръвосъсирващия фактор (тромбин) в кръвта.

1. Хепарини за местна употреба (външно).

Тези лекарства са свързани с антикоагуланти, предписани за вътрешно възпаление на вените с образуването в кръвния им съсирек.

Спрете възпалителния процес. Образуването на тромбоцитен агрегат и активността на тромбина се намаляват. Премахнете подпухналостта. Активирайте дишането на тъканта. Принос за разтварянето на кръвните съсиреци постепенно възстановяване на лумена на вените. Отслабва болезнените усещания.

Списъкът включва преките антикоагуланти на руското производство:

1. Хепарин маз 25 г - 50 рубли.
2. Heparin-Akrikhin 1000 гел 30 g - 224 рубли.
3. Гел за тромбове 30 g - 249 рубли.
4. Venolife 40 грама - 330 p.
5. Лавентум 50 г - 290 рубли.

За подкожно и интравенозно приложение

Лекарствените антикоагуланти pr се отнасят към лечението на дълбока венозна тромбоза, белодробна тромболия, ангина пекторис. Те са блокери на тромбин. Те предотвратяват образуването на неглобуларен фибринов протеин и слепване на тромбоцити.

Като терапевтична терапия лекарят предписва:

1. Clexane (Франция). Основният активен компонент на еноксапарин натрий предотвратява запушването на кръвоносните съдове и образуването на кръвни съсиреци.

• Спринцовки 0.2 ml 10 бр. - 1700 рубли.

2. Fraciparin (Франция). Активната съставка надропарин калций има висока Х-факторна активност. Използва се за разреждане на кръвта, когато има заплаха от кръвни съсиреци.

• Спринцовки 2850 ME 0,3 ml 10 бр. - 2150 руб.

3. Fragmin (САЩ). Той се предписва на пациенти на хемодиализа или хемофилтрация. Ефективно антикоагулантно лекарство за кръвта. Активното вещество на разтвора алтепарин натрий има антикоагулантно действие. Намалява скоростта на химичните реакции на коагулационния фактор и тромбина.

• Разтвор от 2500 анти-Xa ME / 0,2 ml 10 бр. - 2100 рубли.

Косвени антикоагуланти

Активните вещества от лекарства, принадлежащи към тази група, нарушават синтеза на протромбин в черния дроб и забавят процеса на кръвосъсирването. Протромбинът е прекурсор на ензима тромбин. Отнася се за сложни плазмени протеини. Участва в кръвосъсирването с участието на витамин К.

Списък на таблетки лекарства антикоагуланти

1. Вапфапин (Русия). Най-популярното лекарство от списъка на непреки антикоагуланти за лечение на тромбоза на венозната система. Намалява вероятността от тромбоемболични усложнения.

С диета, постоянното наблюдение на кръвта при INR и дозировката, терапията води до положителни резултати. Достъпна цена е друг значителен плюс лекарство.

• Tab. 2,5 mg 50 бр. - 86 рубли.

2. Фенилин (Русия). Друго непряко антикоагулантно лекарство ефективно в таблетна форма. Активната съставка Phenindione има антикоагулантни свойства.

Назначава се при блокиране на стените на вените, кръвоносните съдове на долните крайници и мозъка. Използва се като превантивна мярка след хирургични интервенции.

• Раздел за опаковане. 20 mg 30 бр. - 120 стр.

3. Синкумар (Русия). Инструментът е включен в списъка на кумариновите препарати на антикоагуланти. Предотвратява синтеза на витамин К в неговата активна форма, в резултат на което се нарушава коагулационния процес (образуване на кръвни съсиреци). Потиска синтеза на фактори на кръвосъсирването.

• Раздел за опаковане. 2 mg 50 бр. - 470 рубли.

Антикоагуланти от ново поколение

Особеност на лекарствата е способността да не се произвежда непрекъснато наблюдение на индекса на кръвосъсирването (INR). Съдейки по това свойство, новите лекарства са по-добри от Варфарин за по-лесна употреба. Въпреки това високата цена на лекарствата ограничава тяхната наличност, което е значителен недостатък.

Списъкът на лекарствата антикоагуланти ново поколение включват:

1. Xarelto (Германия). Активната съставка в лекарството е ривароксабан. Клиничните проучвания са доказали висока ефективност на този инструмент. Лесен за използване. Не обвързва пациентите с непрекъснато тестване.

• Цената на таб.15 мг 28 бр. - 2700 руб.

2. Eliquis (САЩ). Основната активна съставка апиксабан възстановява проходимостта на вените. Използва се за предотвратяване на кардиоемболичен инсулт. Не изисква систематичен контрол на хемостазата.

• Цената на таблетките 5 mg 60 броя - 2400 p.

3. Pradaksa (Австрия). Основният компонент на лекарството е дабигатран етексилат. Той се предписва за венозна и системна тромбоемболия, включително поражение на белодробната артерия след тежки наранявания и сложни операции.

Добре понася. По време на лекарствената терапия практикуващите отбелязват нисък риск от кървене.

• Капсули 110 mg 30 бр. - 1750 рубли.