Венозна склеротерапия на долните крайници

Модерният подход за лечение на варикозна болест на долните крайници е както при прилагането на традиционните техники, така и при използването на иновативни и минимално инвазивни процедури, които помагат на пациента не само да предотврати прогресирането на заболяването, но и значително да намали периода на рехабилитация и болничен престой. Една от тези сравнително нови манипулации е склеротерапия на вените на долните крайници (сред пациентите тя често се нарича "лечение на разширени вени").

Обща информация за венозната склеротерапия

Същността на компресията fleboskleroterapii е да се отстранят патологично разширени вени чрез въвеждане в техните лумен препарати на склерозанти, причинявайки разрушаване на стената на засегнатия съд и пълно затваряне (заличаване или залепване) на неговия лумен. След провеждане на склеротерапия, вената престава да участва в кръвообращението, а по-нататъшното му разширяване спира, като по този начин предотвратява по-нататъшното развитие на заболяването. 2-6 месеца след въвеждането на склерозанта се появява дегенерация на заличените съдове в тънки нишки на съединителната тъкан и те почти напълно се разтварят в следващите 1-1.5 години.

Обикновено склеротерапията се предписва от курс и всяка сесия се извършва на всеки 6-7 дни. Средно, пациентът може да се нуждае от около 3-6 процедури за всеки крайник. В една класическа сесия се извършват около 3-20 инжекции в засегнатите вени. Продължителността на лечението зависи от формата и стадия на варикозната болест и се определя индивидуално от флеболог след анализиране на всички данни, получени по време на цялостна диагноза. Най-продължителното лечение може да изисква ретикуларни вени (повърхностни съдове с диаметър около 3 mm), множество телеангиектазии ("паяжини") или разширени вени с висока честота.

След инжектирането пациентът трябва да носи компресионно плета 24 часа на ден, което ще осигури достатъчна подкрепа и изстискване на вените. И след приключване на курса на лечение, носенето на специален трикотаж или превръзки трябва да се извършва през деня за 1-3 месеца. Специален трикотаж (чорапогащи, чорапи, чорапи) или еластични превръзки се избират от флеболог за всеки пациент поотделно. След склеротерапия обикновено се препоръчва носенето на компресиращо бельо клас II.

Също така, след курса на лечение, пациентът трябва да приема лекарства, препоръчани от лекаря, които спомагат за повишаване на тонуса на венозните и лимфните съдове, укрепват стените на вените и подобряват кръвообращението. За да направите това, прилагайте ангиопротектори и флеботоници.

След курс на склеротерапия, пациентът трябва да бъде наблюдаван от лекаря най-малко шест месеца и той ще може да забележи първия положителен ефект за 2-10 седмици: появата на кожата се подобрява, отокът и тежестта в краката изчезват. В бъдеще пациентът отбелязва увеличаване на толерантността към физическо натоварване и продължително ходене.

Сега флеболозите, в зависимост от персонала на медицинското заведение с оборудването, могат да прилагат четири основни вида склеротерапия:

1. Mikroskleroterapiya.
2. Echosclerotherapy.
3. Терапия с пяна (или склеротерапия с пяна).
4. Криосклеротерапия с VeinViewer.

Какви склерозантни лекарства могат да се използват?

В клиники, разположени в Русия, могат да се използват само склерозиращи лекарства, одобрени от Фармакологичния комитет. Те включват:

• Fibro-Wein (Обединеното кралство): настоящият компонент на това лекарство е натриев тетрадецил сулфат;
• Trombovar (Франция): настоящият компонент на това лекарство е натриев тетрадецилсулфат;
• Ethoxisclerol (Германия): активният компонент на това лекарство е лагорат макрогол 400.

Много флеболози са съгласни, че лекарствата на основата на натриев тетрадецилсулфат са по-подходящи за втвърдяване на големи вени, а лагоратът макрогол 400 е за по-малки съдове.

Основният принцип на подготовка на пациента за склеротерапия

Преди да извърши някой от методите на склеротерапия, пациентът трябва да премине през цялостен преглед от флеболог, редица лабораторни изследвания и доплерови ултразвуково сканиране на съдовете на долните крайници. Въз основа на получените резултати и анализа на данните за здравето на пациента, лекарят решава дали процедурата може да се извърши и определя кои от неговите разновидности са по-показани в този клиничен случай.

Преди сеанс на склеротерапия се препоръчва:

• отказват да приемат противовъзпалителни лекарства за няколко дни преди инжектирането на склерозант;
• В някои случаи лекарят може да препоръча да се отмени употребата на някои хормонални лекарства (ако те са се разболяли);
• Не приемайте алкохол 2 дни преди процедурата;
• премахване на косата от повърхността на краката (по-добре при бръснене, а ако косата е отстранена чрез епилация, тогава процедурата трябва да се извърши 48 часа преди сеанса на склеротерапия);
• закупуване и носене на еластични превръзки или бельо;
• не използвайте крем, маз или гелове за лечение на разширени вени преди процедурата;
• носете просторни обувки и дрехи, тъй като след сесията кракът ще бъде в компресираща плетка или бинт;
• вземете хигиеничен душ преди сесия.

Mikroskleroterapiya

Микросклеротерапията е техника за лечение и козметично отстраняване на "вени" и венозни ретикули, която включва въвеждането на склерозанти в тънките вени с помощта на специални тънки игли и техники. В резултат на това, пациентът за дълъг период от време напълно елиминира всички външни дефекти: червен и син телеанглиоектазия и венозни мрежи.

Тази техника може да се възложи на пациенти, при които размерът на патологичните промени на съдовете не надвишава 2 mm.

Как се извършва процедурата?

Преди процедурата, която може да се извърши амбулаторно, флебологът извършва маркиране на кожата на краката в зоната на предполагаемата инжекция от склерозант. Преди пункцията кожата се третира с антисептик и лекарят инжектира лекарството. Инжекциите не причиняват болка и в началото на въвеждането на склерозанта може да настъпи само леко усещане за парене, което преминава бързо. След приключване на процедурата, на пациента се разрешава да се върне към обичайния си начин на живот.

Методи за микросклеротерапия

Микросклеротерапията може да се извърши по следните методи:

• класическа склероза на венозни решетки или звездички с течно склерозантно лекарство, използвано за премахване на червените "вени на паяка";
• микропена склеротерапия с използване на пяна-форма, която се използва за отстраняване на сините "паякови вени" и се извършва в два етапа: първо, пенест склерозант се вкарва в ретикуларните вени, след което след определен период от време някои склерозират съдове, които не са засегнати по време на първата манипулация;
• Микрокриосклеротерапия, използваща VeinViewer, се използва за отстраняване на сините "вени за паяци", като особеност на тази процедура е използването на специален термовизионен апарат за точно откриване на ретикуларни вени и охлаждане на кожата преди инжектирането (това гарантира, че процедурата е напълно безболезнена).

свидетелство

Микросклеротерапията може да се използва за лечение на разширени вени, както в най-ранните стадии на заболяването, така и като допълнителна техника при лечението на разширени вени при по-тежки клинични случаи. Преди процедурата, за да се определят показанията и противопоказанията за неговото прилагане, пациентът трябва да се подложи на стандартен преглед, който задължително включва лабораторни кръвни изследвания и ултразвуково изследване на съдовете на долните крайници. Ако е необходимо, флебологът предписва допълнителни прегледи (включително и на съседни специалисти).

Показания за предписване на микросклеротерапия могат да бъдат:

• козметични дефекти по кожата на краката при липса на венозна недостатъчност;
• началния стадий на варикозно заболяване на краката;
• ретикуларни варици;
• необходимостта да се намали инвазивността на традиционната операция за отстраняване на вените (като допълнителен метод);
• лимфангиоми или хемангиоми.

Усложнения и странични ефекти

В някои случаи микросклеротерапията може да бъде придружена от такива усложнения и странични ефекти:

• хиперпигментация (образуване на тъмни ивици във венозната мрежа или теленглиоектазия): наблюдавана при 10% от пациентите и преминава самостоятелно, рискът от техния външен вид може да бъде значително намален чрез използване на криомикросклеротерапия;
• десквамация и сърбеж на кожата на мястото на микросклеротерапията: те се появяват 1-2 часа след процедурата, но изчезват самостоятелно в рамките на 1-2 седмици;
• ограничена уртикария в областта на инжектиране: работи независимо;
• лека болка или усещане за парене в областта на въвеждането на склерозант: може да се увеличи с увеличаване на интензивността на физическата активност, преминава от само себе си;
• припадък по време на манипулация: свързан с повишена тревожност на пациента преди медицински манипулации и може да бъде предотвратен чрез прием на успокоителни;
• некроза на кожата: причинена от склерозирането в малките артерии и блокирането им, настъпва, когато лекарството се прилага неправилно по време на отстраняването на червените "вени на паяка" с използването на микросклеротерапия с пяна.
• metting (образуване на димна мрежа в областта на склеротерапията): предизвикано от кожни черти и наблюдавано при 5% от пациентите, е възможно да се предотврати подобен страничен ефект, като се използва техниката на микрокриосклеротерапия;
• рецидив на разширени вени: пациентът трябва да разбере, че микросклеротерапията е по-скоро козметична процедура и не може напълно да излекува това заболяване.

echosclerotherapy

Ехосклеротерапията е метод за облитерация на разширени вени с пенеста форма на склерозант, която се извършва под наблюдение на ултразвуково сканиране. Използва се не като алтернатива на класическата хирургична интервенция, а като мярка за отлагане преди основния метод на лечение. Ехосклеротерапията е популярна благодарение на лесната си реализация, точност, ниска цена и добри естетически и функционални резултати.

Как се извършва процедурата?

По време на процедурата флебологът открива разширена вена с ултразвуков скенер, визуализира го на екрана и повдига крайник, за да осигури изтичане на кръв. След това лекарят го пробива и, ако е необходимо, въвежда микрокатетер. Следва въвеждането на разпенен склерозант, разпределението на който се контролира на монитора на ултразвуковия скенер. Инжектирането на лекарството в съда се извършва, докато се постигне желаният ефект.

По време на въвеждането на склерозанта, пациентът може да почувства леко усещане за парене, което бързо се елиминира. След процедурата на пациента се прилага еластична превръзка или компресираща плетка. Препоръчва му се да ходи 30-40 минути, за да консолидира терапевтичния ефект. След това пациентът може да се прибере вкъщи (не се препоръчва да се шофира в този ден, тъй като алкохолът съдържа етилов алкохол).

По време на рехабилитационния период пациентът трябва да спазва определени правила.

свидетелство

В такива клинични случаи може да се посочи ехосклеротерапия:

• разширени вени на стволови вени на венозните вени;
• дълбоко разположение на приточните вени в подкожния мастен слой;
• неуспешни перфориращи вени.

В резултат на това пациентът получава не само естетически резултат, но и дългосрочен терапевтичен ефект: временно елиминиране на основния път на венозната рефлукс на кръвта.

Скеротерапия от пяна

Същността на техниката на пяна-форма е, че склерозантният препарат се прилага към фино пенно състояние преди прилагане. В тази форма тя осигурява по-тясно взаимодействие на активния компонент със стената на вената.

За приготвянето на такъв пенест склерозант течният препарат се смесва със стерилен въглероден диоксид и въздух. Полученият разтвор по-ефективно въздейства на големите разширени вени и може да се използва за отстраняване както на големи, така и на средни (5-10 мм в диаметър) съдове и малки (2-3 мм). Такива фини смеси от склерозанти могат да се използват за извършване на ехосклеротерапия или микросклеротерапия.

Подготовката на пациента, методите на приложение и рехабилитация след процедурата остават същите като при стандартните процедури. В допълнение към по-голямата ефективност, техниката Foam-форма позволява използването на по-ниска доза склерозиращ агент и намалява разходите за пациента.

Криосклеротерапия с VeinViewer

За подобряване на резултатите от склеротерапията е създадено устройство VeinViewer, което позволява визуализиране на вените, засегнати от разширени вени по време на терапевтични инжекции. Благодарение на това устройство, което се основава на свойствата на камерата, флебологът може да получи картина на венозната система в реално време.

Друго безспорно предимство на техниката VeinViewer е добавянето на локална анестетична процедура, която се извършва по време на цялата сесия. За тази цел към кожата на пациента се подава поток от охладен въздух. В рамките на 2-3 секунди студът напълно блокира рецепторите за болка, а моментът на пункция на кожата изобщо не се усеща от пациента. Поради намаляването на болезнените усещания по време на криосклеротерапия, флебологът може да извърши от 40 до 70-100 инжекции в една сесия.

В допълнение към премахването на болката, използването на студ позволява да се постигне местен спазъм на съда дори преди да се извърши пункцията и осигурява противовъзпалителен ефект. Такъв ефект позволява въвеждането на по-малко количество склерозант в лумена на стеснена вена и това спомага за намаляване на риска от развитие на някои нежелани реакции (меттинг, пигментация, хематоми, както и локално възпаление, което често се наблюдава веднага след процедурата).

Криосклеротичното лечение значително намалява естетичната рехабилитация след сесиите и този положителен момент прави тази иновативна процедура много популярна сред пациентите. Препоръките за подготовка за тази процедура не се различават от правилата, които трябва да се спазват при планирането на класически видове склеротерапия.

Противопоказания за склеротерапия

Както при всяка процедура, склеротерапията има свои противопоказания. Флеболозите ги разделят на абсолютни и относителни.

• алергични реакции към компоненти на някои лекарства;
• захарен диабет тип I-II, който не подлежи на компенсация;
• белодробна и сърдечна недостатъчност;
• периферна артериопатия;
• тромбофлебит или дълбока венозна тромбоза;
• остри и тежки заболявания на бъбреците и черния дроб с признаци на недостатъчност;
• атеросклероза на съдовете на долните крайници;
• инфекция на меките тъкани и кожата в областта на инжектиране;
• бременност и кърмене.

• напреднала възраст;
• треска или инфекциозни заболявания;
• хормонални лекарства;
• затлъстяване, което предотвратява налагането на превръзка в следоперативния период;
• ограничена подвижност на пациента в резултат на сериозни заболявания или патологии на опорно-двигателния апарат;
• невъзможност за носене на компресираща превръзка или лен, поради повишаване на температурата на въздуха над 20 ° С.

Възможни усложнения и странични ефекти

Както всяка медицинска техника, склеротерапията има някои недостатъци, повечето от които могат да бъдат лекувани самостоятелно или лесно да се отстраняват. Вероятността за появата им зависи до голяма степен от умението на флеболога да извършва манипулацията и индивидуалните характеристики на структурата на кожата на пациента.

Какви неприятни моменти могат да се появят нормално?

По време на склеротерапията пациентът може да изпита кратко усещане за парене, причинено от излагане на склерозанта на съдовата стена. След процедурата вената се преражда в стегнато, лесно се усеща под кожата, която се абсорбира напълно след 3-6 месеца.

Какви незначителни странични ефекти могат да се появят след сеанс на склеротерапия?

В някои случаи, след провеждане на инжекционна сесия, пациентът може да изпита незначителни странични ефекти от функционален характер поради ефектите на склерозанта:

• тъмна цветна пигментация по склеротичната вена - наблюдавана при 1–20% от пациентите, се извършва в рамките на една година;
• сърбеж на кожата на мястото на инжектиране - появява се 1-2 часа след процедурата, а в някои случаи и през първите дни след сеанса;
• белене на кожата и поява на малка рана в мястото на инжектиране на склерозант - наблюдава се при 1% от пациентите и изчезва самостоятелно за 14-28 дни;
• болка в мястото на пункцията на вената - рядко се наблюдава, дискомфортът може да се увеличи с физическо натоварване, да изчезне самостоятелно след 3-9 дни;
• незначително изгаряне на кожата - появява се, когато малко количество от лекарството попадне под кожата, в повечето случаи е незначително и не изисква специално лечение;
• оток - най-често се появява, когато склерозантът се инжектира в областта на глезена, обикновено краткотрайно и се разрешава сам, може да се появи поради носенето на неудобни обувки и напълно изчезва, когато е правилно подбран;
• Червената съдова мрежа рядко се наблюдава и изчезва напълно след няколко месеца.

Може ли склеротерапията да причини сериозни усложнения?

Рядко се наблюдават тежки усложнения, причинени от склеротерапия. Те включват:

• екстензивно изгаряне на кожата - причинено от удряне на голям обем склерозант в меката тъкан, разположена около вената, лекува дълго време и се нуждае от лечение;
• венозна тромбоза - се развива много рядко и се причинява от образуването на кръвни съсиреци, които се появяват в резултат на взаимодействието на склерозанта с кръвта;
• тромбофлебит - може да се развие при склерозиране на големи вени, ако пациентът не спазва препоръките на лекаря за носенето на компресиращи трико.

Препоръки за пациенти по време на рехабилитационния период

Всички пациенти, които са преминали или преминават курс на склеротерапия, трябва стриктно да спазват следните правила:

1. След сесията, ходете пеша за 30-40 минути (до един час) и продължете по такива разходки всеки ден.
2. За първите три дни след сесията, спрете да използвате аеробика, гимнастика, колоездене и т.н.
3. Опитайте се да избегнете продължителен статичен престой в положение, лежащо или седнало.
4. Идват на следващите сесии навреме.
5. За 1,5-2 месеца, отказват да вземат горещи бани, сауни или бани.
6. Носете еластични превръзки или компресиращи чорапи, избрани от класния лекар за 3-4 месеца.
7. Редовно се наблюдава от флеболог след завършване на курса на лечение.

Склеротерапия на вените на долните крайници е безопасен, безболезнен, минимално инвазивен и високо ефективен метод за лечение на разширени вени и елиминиране на козметични дефекти. Тези ползи са направили тази процедура обща и популярна. Единственият му недостатък е, че след завършване на курса на лечение пациентът може да изпита рецидиви на варикозна болест след 5-10 години.

Специалисти от Флебологичния център в клиниката Делта говорят за това каква е склеротерапията:

склеротерапия

Разширените вени са притеснявали хора от много различни възрасти от доста време, има много методи за неговото лечение, но днес, едно от най-популярните, е втвърдяване на вените на долните крайници. Тази техника е много ефективна и практически безболезнена.

Именно втвърдяването на вените се е превърнало в панацея за хора, които вече не са виждали друг избор освен операция, тъй като този метод позволява да се направи без него. Ако разбираме същността на метода, то втвърдяването на вените на долните крайници, за които прегледите са предимно положителни, се основава на факта, че елементите се въвеждат в променените съдове, които допринасят за затварянето на лумените.

Към днешна дата прилагането на този метод е ограничено до определени области, втвърдяването на вените на долните крайници, чиято цена зависи от индивидуалните показатели и нивото на клиниката, се е доказала перфектно в лечението на ретикуларни разширени вени, така наречените "звезди".

По-рано този метод се използваше активно за лечение на различни етапи на нормален хемороид, но сега втвърдяването на ректалните вени е избледняло на фона, тъй като се появиха специални препарати с тесен профил, които спомагат за по-добро справяне с проявите на хемороиди.

Показания за склеротерапия

Кога е най-подходящото време за прилагане на склеротерапия? Склеротерапията се препоръчва в следните случаи.

1. Разширени трофични язви, които могат да се появят поради венозна стаза на кръвта. Лекарите извършват целенасочено ехосколно-заличаване, тази процедура ви позволява бързо и точно да намерите всички източници на проблема, след което се проявява склероза на перфориращите вени.
2. Разпръснат тип разширени вени. Тук се използва т.нар. „Чист” тип втвърдяване, което позволява да се постигнат възможно най-високи резултати, при които пациентът може напълно да се отърве от проблемите.
3. Лазерна склероза на вените за премахване на малки притоци или перфориращи вени. Чрез използването на лазерна коагулация, заедно с други усъвършенствани методи, пациентите могат да получат най-достъпните и висококачествени резултати, но най-важното е, че такива процедури не предизвикват страх и нервност, защото пациентът не трябва да изпитва болка.

Много важно предимство на този метод е неговата красота, а това е много важно в съвременния свят, тъй като след него няма почти никакви следи, които да напомнят за всички неприятни проблеми, свързани с разширени вени. Сега, няколко думи за технологията на склеротерапията.

Склеротерапия

Инжектиране на специално склерозиращо лекарство се прави във вена. Виена, когато се сглобява специална пяна и почти напълно спира вътрешния кръвен поток в тази област.

Понастоящем, с развитието на съвременната медицина, няма нужда от травматични хирургически интервенции, за да се победят вените на паяка.

Втвърдяването спасява потенциалния пациент от много неприятни усещания, както и факта, че веднага след извършване на всички съответни процедури е възможно не само да се движат самостоятелно без видими ограничения, но и да се върнат към обичайния начин на живот.

Препарати за втвърдяване на вените

За лекарства, използвани в операцията на склерозирането на вените на долните крайници са следните.

1. Тетрадецилов. Идеален за всеки тип склеротерапия, ви позволява да създадете много висококачествена пяна. Постигане на възможно най-висок резултат. Ако пяната не достигне предназначението си, в тялото на потенциалния пациент може да се образува инфилтрат.
2. Полидеканолът. Пигментиране на разширени възли, но не толкова опасно, когато се пропусне, то не засяга тялото. Но ако сравните тези лекарства - тази опция ще бъде малко по-лоша. Това се отразява най-вече върху качеството на получената пяна. Идеалният избор за провеждане на процедура по "звездички" на съдове.

Възможни последици

След склероза на вените на долните крайници, последствията, които могат да се срещнат, са:

• появата на пигментация;
• малки синини;
• може да се появи нормална капилярна мрежа;
• някои изгаряния;
• редки прояви на паравазална некроза;
• тромбоза.

Първите варианти са по-козметични последици, те ще изчезнат толкова бързо, колкото се появиха, нямате нужда от помощ от лекарите за отстраняване на такива проблеми.

Общи препоръки

Останалите опции трябва да бъдат обсъдени с Вашия лекар и да се търсят оптимални решения за такива ситуации. Няколко общи препоръки, свързани с тази процедура.

1. Не яжте нищо, което може да повлияе неблагоприятно на тялото, цигарите и алкохолът няма да помогнат точно тук, а просто ще го навредят, защото съдовете ще бъдат значително отслабени.
2. Не използвайте козметика или различни специални кремове. Ако приемате нещо, трябва да кажете на Вашия лекар всичко, за да може той да се основава на тези данни.
3. Откажете се от приема на хормонални лекарства или лекарства против забременяване.

Цените ще зависят от това какъв курс трябва да премахнете напълно проблема. Необходимо е предварително да се подготвят парите и да се съгласува всичко с лекаря, той точно ще изчисли всичко и ще докладва общия брой на необходимите инжекции.

Амбулаторното изпълнение на самата процедура, склеротерапията не отнема огромна сума пари, не е необходимо да се регистрирате в болницата и не е ясно колко време ще бъде, всичко ще бъде бързо и ефективно.

Веднага щом всичко свърши - трябва да ходиш, най-важното е да не бързаш, да си привикваш краката с новата реалност, а после просто да забравиш, че си имал такива проблеми. Ще трябва да се грижите за корабите - да се откажете от всичко, което може да им навреди. Има индивидуални решения - всичко се обсъжда с лекаря.

Препарати за склеротерапия

Друго име за лекарствата, използвани за склеротерапия, са флебосклерозанти. Те са специални вещества за интравенозно приложение.

Flebosklerozanty засягат вътрешния слой на вената и неговото стесняване. В резултат на това настъпва залепване и запушване на венозния съд.

Според метода на експозиция препаратите за склеротерапия са разделени на 3 групи:

• Почистващи препарати. Те се считат за повърхностно активни вещества. За няколко секунди те могат да унищожат междуклетъчния "цимент". Към днешна дата тези вещества са най-ефективни и безопасни. И те се използват от повечето лекари по света.
• Осмотични разтвори. Действието им, за разлика от детергентите, не е мигновено. Първите признаци на експозиция са видими само след пет минути, а максималният резултат се постига за около половин час. Много важна характеристика на тази група лекарства е пряката връзка между ефективността на флебосклерозата и тяхната наситеност.
• Корозивни лекарства. Те действат веднага както върху вътрешния, така и върху мускулния слой на венозната стена.

Много известни фармацевтични компании участват в производството на лекарства за склеротерапия. В Русия са регистрирани следните склерозанти:

• Trombovar. Основното му предимство е лесната достъпност и атрактивната цена. В допълнение, той има висока флебосклерозна способност. Но той има голям недостатък, свързан с появата на такива нежелани усложнения като болковия синдром, алергиите и т.н. В момента той не се прилага в нашата страна.
• Ethoxisclerol е лекарство с най-слаб ефект на залепване, но с минимален риск от усложнения. Освен това беше установено, че при ниски концентрации той не предизвиква некротични реакции дори при вътрекожно приложение. Препоръчва се да се използва за втвърдяване на паяковите вени, ретикуларни вени, малки притоци и перфориращи вени.
• Много популярен наркотик в Европа. Отличава се с висока активност дори при прилагане на големи вени. Но има неприятни странични ефекти, като хиперпигментация и некроза на кожата.

Елате в клиниката "Creda Expert" за надеждно и ефективно лечение!

Общи принципи и методи за инжектиране на разширени вени склеротерапия

Днес склеротерапията е една от най-популярните нехирургични методи, която позволява не само да се елиминират варикозните вени, но и да се коригира хемодинамиката, нарушена от разширени вени (за елиминиране на патологични кръвни течения - рефлукси). Популярността на склеротерапията е свързана с неговата ниска цена, техническа простота и достъпност и почти перфектен естетически и функционален резултат. В този раздел можете да намерите обща информация за склеротерапията, както и описание на основните му разновидности.

Общи принципи на инжекционната склеротерапия.

Склеротерапия (флебосклероза) е ефектът върху вътрешната облицовка на венозната стена (интима) на специални вещества (склерозанти), водещи до неговото увреждане, последвано от залепване на стените и превръщане на вената в тънка тръба на съединителната тъкан (нишка). След излагане на склерозирането в рамките на 2-6 месеца се образува тънка нишка на съединителната тъкан, след което се резорбира и напълно изчезва след 1-1,5 години. Основното предимство на склеротерапията е липсата на кожни разрези - всички манипулации се извършват чрез пункция на иглата на кожата, което осигурява максимална безопасност на пациента и оптимален функционален и козметичен ефект. Недостатъчният радикализъм се счита за основен недостатък на техниката: вена, която не е хирургично отстранена, може да се включи отново в кръвообращението в резултат на реканализация или поради прогресирането на заболяването, могат да се появят нови варикозни вени в мястото на предшестващата склероза. Междувременно, съвременните методи на склеротерапия с използването на пенообразни лекарствени форми, ултразвуково ръководство, множество насочени инжекции към рефлуксни места позволяват да се постигнат резултати, сравними с хирургичното и ендовазално термично лечение. Правилното определяне на показанията за склеротерапия и прилагането му от висококвалифициран специалист позволява да се постигне надеждно елиминиране на варикозната болест, особено в ранните стадии при липса на изразена варикозна трансформация на вените.

1. Абсолютни противопоказания за склеротерапия:

• идиосинкразия на лекарството, поливалентна алергия
• дълбока венозна тромбоза и повърхностен венозен тромбофлебит
• тежки системни заболявания (кардиопулмонална недостатъчност, бъбречна и чернодробна недостатъчност)
• локална или обща инфекция
• бременност и кърмене
• невъзможност за контрол на вътресъдовото инжектиране

Склеротерапията може да се ограничи до използване в следните ситуации:

2. Склеротерапията може да се ограничи до използване в следните ситуации:

• Затлъстяването създава обективни затруднения за налагане на подходяща компресионна лента, която намалява ефективността на лечението и увеличава риска от възможни усложнения, може да създаде невъзможност за контролирана вътресъдова инжекция. Днес възможността за инжектиране под ултразвуково ръководство и наличието на широка гама от компресионни продукти с възможност за индивидуално подреждане и шиене позволяват ефективно провеждане на склеротерапия за хора с всякаква степен на затлъстяване. В същото време, затлъстяването е значителен рисков фактор за венозна недостатъчност и хронични венозни заболявания, поради което общата ефективност на лечението на разширени вени се намалява.
• Приемане на хормонални лекарства (хормонална контрацепция и хормонална заместителна терапия). Синтетичните аналози на половите хормони са рискови фактори за тромбофлебит, хиперпигментация на кожата и неоваскуларизация. Най-добрият вариант е отмяната на хормонални лекарства за 1,5 - 2 месеца преди склеротерапията и възобновяване на приема им не по-рано от 3 месеца след края на лечението.
• Планиране на бременност. Не се препоръчва за жени, които планират бременност в следващите 1-1,5 години поради високата вероятност за рецидив на разширени вени.
• Предишно лечение на алкохолизъм. Всички склерозиращи лекарства, одобрени за употреба в Руската федерация, се правят на базата на алкохоли, затова не се препоръчва употребата им при хора, лекувани за алкохолна зависимост.
• Характерът на работа и начин на живот, ниска мобилност и почивка. За успешна склеротерапия е необходима двигателна активност след процедурата, която блокира фиксирането на лекарството в дълбоките вени. Междувременно, съвременните технически решения, като електрическа стимулация на мускулите на долната част на крака, правят възможно активирането на мускулно-венозната помпа дори при най-заседналите и парализирани пациенти.
• Горещ сезон. Високата температура на въздуха причинява значителен дискомфорт при носене на компресираща лента, а прекомерната инсолация може да влоши естетичния резултат от лечението.
• Психологическа недостъпност на пациента: пациентът трябва да разбере, че склеротерапията не е най-радикалният метод на лечение и най-често може да се наложи да се повтори процедурата или хирургичното лечение след няколко години.
• Затихващи заболявания на артериите на долните крайници (атеросклероза) с глезен-брахиален индекс по-малък от 0.9 са относително противопоказание за използването на еластична компресия. В същото време, съвременните техники позволяват краткотрайна употреба на компресионни ефекти дори при пациенти с нарушен кръвен поток.
• Отворен овален прозорец е аномалия на развитието, която се открива при 15-25% от населението на Европа, което е относително противопоказание за пенестата склеротерапия поради възможността от церебрален емболизъм във въздуха с преходни неврологични нарушения и възможност за постоянен неврологичен дефицит в казуистични случаи. В същото време, склеротерапията с течни форми на лекарства не е противопоказана.

Лекарствата за флебосклероза (или склерозанти) са специално предназначени вещества, предназначени за интравенозно приложение, които причиняват разрушаването на вътрешния (ендотелен) венозен слой и значителното му стесняване, което създава условия за склерооблитерация (залепване) и пълно затваряне на венозния съд.

Според механизма на действие, склерозантите се разделят на три групи:

Детергентите са повърхностно активни. Техните физико-химични свойства създават условия за ефективно използване на разтвори с ниска концентрация на активното вещество. При много кратко излагане (по-малко от 1 секунда), детергентите разрушават междуклетъчния “цимент”, причиняват коагулацията на ендотелните протеини, но не засягат оформените елементи и не активират коагулационната система. Понастоящем детергентите се считат за най-ефективните и безопасни лекарства за флебосклероза, използвани от повечето професионалисти по света.

Осмотичните разтвори предизвикват дехидратация и смърт на ендотелни клетки. За разлика от почти мигновеното действие на детергентите, осмотичните разтвори изискват продължителна експозиция. Първите признаци на разрушаване на ендотела се появяват не по-рано от 3-5 минути. Максималното увреждане на ендотела се открива след 30 минути, след което разграждането му продължава още 4-5 дни. Трябва да се отбележи, че ефикасността на флебосклерозата на осмотичните разтвори е пряко зависима от тяхната концентрация.

Корозивни лекарства. Това е група вещества, произведени на основата на йонизиран йод или хромните соли предизвикват грубо разрушаване не само на вътрешния, но и на мускулния слой на стената на вената.

Склерозаторите се произвеждат от известни големи фармацевтични компании в света. В Русия са регистрирани и се използват следните склерозанти: Ethoxysclerol (Aethoxysclerol) / Kreisler, Германия /, Fibro-Wein (Fibro-Vein) / STD, Англия / и Trombovar / Франция /.

Тромбовар е широко достъпно и евтино лекарство с висока флебосклерозна способност, но е свързано с висока честота на нежелани странични ефекти (алергични реакции, болкови синдроми). Днес в Русия не се използва.

Ethoxisclerol е лекарство с най-слаб склерозиращ ефект и минимален риск от възможни усложнения. Смята се, че Ethoxysclerol в ниски концентрации, дори когато се прилага вътрешно, не причинява некротични реакции. Той е оптимален при лечението на паяжни вени, ретикуларни вени, средни варикозни и перфориращи вени.

Фибро-Уейн е един от най-популярните в Европа. Той има висока активност, включително по отношение на големите разширени притоци и подкожни магистрали. В същото време, тя е свързана с висок риск от нежелани реакции, като хиперпигментация и некроза на кожата.

Лекарството, неговата концентрация и обем се избират само от лекар индивидуално за всеки пациент! Когато се използва правилно, склерозантът причинява само локален ефект и неговото общо токсично въздействие върху тялото се изключва. Когато малко количество склерозант влезе в дълбоката венозна система, то се разтваря бързо без локални и общи увреждащи ефекти.

Склероза на разширени вени обикновено се извършва в няколко етапа, за да се избегне предозиране на лекарството и развитието на странични ефекти. Така се извършва средно от 3 до 20 инжекции в една сесия (повече с вени от паяк и по-малко с разширени вени), следователно, колкото по-тежка е болестта, толкова по-дълго лечението (средно са необходими поне 3-4 сесии). Интервалът между сесиите е най-малко 7 дни.

Процедурата по склеротерапия е практически безболезнена (не се различава по усещания от обичайните ваксинации), тъй като Извършва се с помощта на специални тънки игли за еднократна употреба. Флебологът извършва необходимия брой инжекции в разширени вени с незабавно последващо компресиране с еластична превръзка. След процедурата се нуждаете от пешеходна обиколка за 30-40 минути. Първият път, за да се премахне еластичният бинт, за да се измие крака, може да бъде един ден след сеанса на склеротерапията: да лежите или седите, кракът да не е зашит, да се измие с топла или студена вода и сапун, избърсва се сухо и в повдигната позиция се износва отново или се износва. Между сесиите е необходимо непрекъснато еластично компресиране.

2 часа преди следващото посещение при лекаря трябва да отстраните еластичната превръзка (трикотаж). След последната сесия на склеротерапията се препоръчва 24-часова компресия за 7 дни, последвана от преход към дневна компресия за период от 4-5 месеца (или по-дълго, ако е необходимо). Положителен козметичен резултат се забелязва не веднага, а 2-8 седмици след склеротерапията. През този период малки зони на пигментация могат да останат в зоната на инжектиране, които след това изчезват без следа. Ако е необходимо, могат да се повторят курсове за изчистване на флебоскла.

Общи правила за склеротерапия:

Оптималният период за склеротерапия е късна есен, зима и ранна пролет. Първо, склеротерапията предполага необходимостта от носене на компресиращ трикотаж, в някои случаи денонощно и за дълъг период. Ясно е, че носенето на компресионни чорапи, и още повече, за да спи в тях, е много по-лесно през студения сезон! Второ, горещият сезон от древни времена е синоним на епидемията, защото В горещината се улеснява разпространението на инфекции, така че инвазивните манипулации, като склеротерапия, не се препоръчват през лятото. Трето, отнема време за постигане на окончателен естетичен ефект след склеротерапия, в някои случаи отнема много, така че е невъзможно да се постигнат красиви крака за лятна ваканция, когато се изпълнява процедурата през пролетта.

Първото нещо, което казваме на нашите пациенти преди процедурата: "Когато сваляте чорапите си, всичко ще стане много по-лошо!". Факт е, че при извършване на инжекция, склерозантът изтласква напълно кръвта от вената, светва и почти изчезва пред очите ни. Това може да се види във всеки видеоклип, посветен на рекламните техники. В този момент на стената на вената настъпва критична повреда, която е ключът към успешното му „залепване“. Междувременно, след няколко минути, кръвта се връща във вената, тъй като Процедурата се провежда in vivo с активна циркулация на кръвта! След контакта на връщаната кръв с повредената стена на съдовете започва възпалителен процес и се образува специфичен съсирек в лумена на вената, който напълно го изключва от кръвообращението. Това е оклузия или "залепване на вената". По-нататъшната съдба на вената е инволюцията - т.е. неговата "резорбция", която може да продължи седмици и месеци, а продължителността му е чисто индивидуална. За пълната резорбция на вената, в зависимост от нейния размер, даваме до 3-9 месеца. В същото време, докато вената е пълна със съсирек, и има възпалителен процес в нея, тя става по-ярка, несвиваема, леко болезнена, правилната пигментация изглежда повече или по-малко редовна, а на мястото на инжекциите има синини, кракът започва активно да цъфти! И ако трябва да извършите няколко сеанса на склеротерапия, тогава всяка седмица всичко започва отново! В резултат на това, ако преброите от последната инжекция, синините обикновено изчезват в рамките на 1-2 седмици, пигментацията - в рамките на 1-3 месеца, а периодът на пълно изчезване на вената зависи от неговия размер и индивидуални характеристики на организма и е средно около 3 месеца, но може да се удължи до 6 и до 9... Така че, ако едно момиче иска да има красиви крака за лятото, тогава трябва да започнете да мислите за тях през есента! Ако започнем склеротерапия в края на пролетта, тогава ще трябва да отидем в курорта през зимата и да носим трикотаж през цялото лято и да се скрием под климатик!

Микросклеротерапията се извършва с много тънки игли, които се използват за инжектиране на инсулин, така че не се усеща пробождане на кожата. Прилагането на самото лекарство може да предизвика леко парещо усещане, но като цяло процедурата е практически безболезнена.

Пяната склеротерапия на ретикуларни вени се извършва с по-големи игли и при болка прилича на редовна интравенозна инжекция. Прилагането на самото лекарство се усеща по-малко и по-често се изразява в усещане за пълнота по вената.

ECHO склеротерапия се извършва с големи катетри на игла. Пункцията на вената може да бъде болезнена, така че в някои случаи използваме локална анестезия на мястото на инжектиране. Въвеждането на лекарството в големи вени почти не се усеща.

Можете да го направите без компресия! Но без него, вероятността от усложнения и нежелани нежелани реакции на склеротерапията се увеличава, синините продължават по-дълго, инвизията на вените е по-бавна, симптомите на хронична венозна недостатъчност не изчезват, а рискът от връщане и по-нататъшното прогресиране на заболяването нараства, до "залепване на вените". Затова можете да откажете да компресирате, но дали е необходимо?...

Видове склеротерапия:

• компресионна склеротерапия
• склеротерапия под формата на пяна
• ECHO склеротерапия
• mikroskleroterapiya
• катетърна склеротерапия

Използването на комбинация от различни съвременни методи на склеротерапия ни позволява да решим въпроса за радикалното лечение на началните форми на варикозна болест по неинвазивен начин. Това поставя флебосклероолитерацията на един етап с радикална операция. С помощта на склеротерапия могат да се постигнат добри резултати при лечението на разширени вени, но това в никакъв случай не е универсална техника, а не всеки пациент е възможен.

Компресията пункция склеротерапия е традиционна версия на флебосклероза лечение, което позволява да се отървете от разширени трансформирани подкожни вени. Техниката е алтернатива на хирургичното отстраняване на неплатежоспособни големи или малки подкожни вливания. Т.е. Традиционната компресионна склеротерапия е метод, който елиминира само външните прояви на заболяването (варикозен синдром) и не засяга самата причина за заболяването (патологични рефлукси).

Обикновено се предписва след комбинирана флебектомия, за да се елиминират останалите разширени вени или като алтернатива на минифлебектомията след корекция на клапната недостатъчност чрез неинвазивни методи. Във всеки случай, хирургичното отстраняване на варикозните трансформирани притоци по метода на минифлебектомията не е по-неблагоприятно по отношение на козметичните ефекти, за да пробие флебосклерозата и се препоръчва при всички случаи на хирургическа интервенция. Това намалява продължителността на лечението и е по-рентабилно за пациента.

Същността на техниката на компресионна пункционна склеротерапия е следната. Преди процедурата варикозните вени се маркират във вертикално положение, тъй като когато легнат, те падат. Лекарят пробива варикозната вена в най-ниската си точка и повдига крака на пациента с 15-20 градуса, за да освободи вената от кръвта, след това притиска вената над и под мястото на пункция с втора ръка и бързо инжектира необходимото количество от лекарството. След 20-30 секунди мястото на инжектиране се притиска плътно с марлена салфетка и се превързва с еластична превръзка с фиксиране на специална латексна подложка за подобряване на компресията. След това се извършва пробиване и втвърдяване на следващата вена, разположена над предишната. Средно, 8-10 инжекции могат да се извършват на сесия, като се използва не повече от 4 ml склерозант, за да се избегнат нежелани реакции.

След процедурата е необходимо активиране и пешеходна обиколка за един час, след което пациентът се връща при флеболог. Ако няма нежелани реакции, той може да се прибере вкъщи, като предписва денонощна еластична компресия и ежедневни разходки на разстояние 3-5 км. Останалата част от обичайния начин на живот е спасена. Няма ограничения за физическа активност и трудова дейност. След 7-8 дни се извършва контролен преглед, оценява се ефекта от лечението и се решава въпросът за неговото продължаване или прекратяване. В идеалния случай, склеротичната вена се определя като плътна, леко безболезнена по време на палпация на въже, без да се променя кожата над нея. Ако е необходимо, проведете ултразвук. Признаци на надеждно заличаване са пълното изчезване на лумена на вената през цялото време, намаляване на диаметъра му с 2-3 пъти в сравнение с първоначалната и липсата на перивазална възпалителна реакция.

Пенообразната (микропенен) склеротерапия е вид флебосклероза, при която склерозантът се използва не в традиционна течна форма, а под формата на много малка пяна (смес с въздух). Това ви позволява да създадете обем на лекарството няколко пъти по-голям от обема на оригиналното решение със същото съдържание на активното вещество, което повишава надеждността и ефективността на втвърдяването на вените и в същото време намалява риска от нежелани усложнения.

Микро форма на склерозант има няколко предимства в сравнение с традиционните:

1. Пясъчен склерозант, за разлика от течност, измества кръвта от вена, която е важна за по-дълъг и по-плътен контакт на лекарството със стената на вената и последваща надеждна склерооблитерация;

2. увеличаването на обема на лекарството, дължащо се на въздуха, позволява да се намали неговия брой и да се увеличи броят на склерозираните вени в една сесия, което намалява продължителността на лечението;

3. пяна след инжектиране се задържа в склерозиращата вена, за разлика от течността, която се разрежда с кръв, и това осигурява висококачествен склерозиращ ефект и намалява риска от флебит и тромбоза;

4. флебологът има способността да наблюдава визуално процедурата, пяната може да бъде равномерно разпределена по разширени вени с помощта на ръчни техники;

5. при ехосклеротерапия пероперативното лекарство дава интензивен ехоген, което прави възможно точното определяне на границите на разпространението му във венозната система и определя необходимостта и мястото на следващата инжекция.

Склерозант под формата на микропени се използва за премахване на ретикуларни вени (микросклеротерапия), варикозно променящи се вливания (компресионна склеротерапия), неплатежоспособни перфоранти (ECHO склеротерапия), за склероза на основните стволове на сафенозните вени (катетър склерооблитерация). Възможността за надеждно изтриване на съдове със значителен диаметър (до 10 мм или повече) поставя метода на склеротерапия във формата на пяна на почти същото ниво като радикалната хирургия.

Ехо-склеротерапията е вид склеротерапия, която предполага пълно ултразвуково наблюдение на венозната пункция и прилагане на лекарството, което позволява склеротерапия на най-дълбоко разположените и големи вени.

Основните индикации за ехо-склеротерапия са:

• втвърдяване на варикозно променящите се вливания дълбоко в подкожната мастна тъкан;
• склероза на бедни перфориращи вени за елиминиране на хоризонтален рефлукс, включително за лечение на трофични язви;
• склероза на основните стволове на подкожните вени с използване на катетърна техника.

За осъществяването на ECHO склеротерапия е необходим ултразвуков скенер с доплерова картина на кръвния поток. В същото време лекарят поставя сензора на скенера директно над интереса на вената и провежда пробиването му, наблюдавайки ехото на иглата на екрана на монитора. Ултразвуковият контрол позволява да се постигне точна и безопасна пункция дори на най-дълбоко разположените вени, включително неплатежоспособния перфорант. След получаване на убедителни доказателства, че иглата е точно в лумена на вената на интереса, лекарят прави склерозантни инжекции, като същевременно следи скоростта на показателите на кръвния поток. Най-целесъобразно е в такива случаи да се използва микрофена форма на склерозант, която дава ярък ехо знак с ултразвуково сканиране. След въвеждането на необходимия обем на лекарството, флебологът компресира вената със сензор за 20-40 секунди и след това нанася еластична превръзка (трикотаж). Допълнителни препоръки не се различават от традиционната склеротерапия.

Използването на ултразвуков контрол и склерозирането на пенопласт (пенообразна форма) позволява унищожаване на големи венозни сегменти и елиминиране на патогенетично значими кръвни отливи. Това поставя флебосклероолитерацията в категорията на радикални неинвазивни методи за лечение на началните форми на разширени вени.

Компресионната микросклеротерапия е основният метод за лечение на кръвоносните вени (телеангиектазии) и ретикуларните вени на долните крайници (клас 1 на ССЗ) и се извършва по естетически показания, ако пациентът желае.

Паяковите вени са локално разширение на повърхностните съдове на кожата с диаметър 0,1-1,5 mm, които се появяват в центробежната посока от централната захранваща вена. Те представляват червено или синкаво, леко издигащо се над кожата, петно, което при пресоване е бледо, от което малките васкуларни клончета („вени на паяк“ или „паяк“) се отклоняват от лъчите.

Ретикуларните вени са локално разширение на вътрекожните съдове с диаметър 2-3 mm, които могат да бъдат с различни форми: линейни, разклонени, звездни, ретикуларни. Причините за вените на паяка не са напълно разбрани. Предполага се, че наследствената предразположеност, дисбалансът на женските полови хормони, продължителното натоварване на краката в изправено положение, бременността и раждането са сред причините, водещи до интрадермална вазодилатация. Понякога вените на паяците се причиняват от продължителна употреба на хормонални контрацептиви. Спайдерните вени и ретикуларни вени принадлежат към 1-ви клас хронични венозни заболявания и се считат за самостоятелно заболяване със същите предразполагащи и провокиращи фактори като разширени вени. Те обикновено се срещат при жени на средна възраст, не проявяват нищо друго освен козметичен дефект и не водят до сериозни усложнения.

Процедурата на микросклеротерапия е практически безболезнена, добре понасяна и ако изисква усилие, тя е основно от флеболог. Състои се в множество микроинжекции на склеропрепарати директно в вени на паяк (телеангиектази) и ретикуларни вени. За целта се използват специални малки спринцовки и много тънки игли (0,3 мм в диаметър!). След въвеждането на склерозиращото лекарство в лумена на "съдовата звездичка" се появява специфична реакция, която се изразява в зачервяване и подуване на съдовете. Точността на инжекциите, правилният избор на концентрация и обем на инжектирания склеродруг играят най-важната роля в решаването на този проблем. Микросклеротерапията на ретикуларните вени може да се извърши както в класическия вариант с използването на течен препарат, така и в по-модерна версия, при която се използва склерозант под формата на пяна (склеротерапия с пяна), което позволява да се постигнат още по-впечатляващи резултати. Обикновено се провеждат 5-10 инжекции на сесия, местата на пункция се покриват със стерилни кърпички и компресията се извършва с плета или превръзка. Еластичната компресия се показва за 2-3 дни след сесията. Козметичният ефект се постига след 3-6 седмици. Използването на микросклеротерапия в повечето случаи води до пълно изчезване на венозната мрежа. Останалите елементи от звездите могат успешно да бъдат елиминирани с помощта на лазерни техники в козметичните клиники.

Катетърната склеротерапия е вид склеротерапия, която позволява склероза на ствола на голямата и / или малка вена на сафена - т.е. премахване на водещия патогенетичен механизъм на варикозна болест - рефлукс на устата и стволови клетки. Това е алтернатива на хирургичното отстраняване на подкожната магистрала (оголване). Същността на техниката е въвеждането на катетър в лумена на вената и доставянето на склерозант през него. В същото време с въвеждането на лекарството се движи катетъра по вената и налагането на еластична превръзка върху склерозираните места.

Катетърната склеротерапия може да се извърши в две модификации:

1. Интраоперативната катетърна склерооблитерация се извършва като последен стадий на комбинирана флебектомия след задължителното лигиране на устата на голямата и / или малка венозна вена. Предимството на техниката е достатъчно висока надеждност и по-добър козметичен и функционален ефект в сравнение с другите варианти за елиминиране на рефлукса на ствола.

2. Пунктарен катетър склеро-облитерация е неинвазивен вариант на елиминиране на стволовия рефлукс, извършен без разрез в ингвиналната област. За да се приложи тази техника, задължително е да се извърши внимателно ултразвуково изследване на всички етапи. Безспорното предимство е липсата на разрез в областта на слабините и следователно почти перфектен функционален и козметичен ефект.

Основният недостатък на катетъра склеро-облитерация е липсата на надеждност - запазването на ствола на разширения вена носи риск от възстановяване на кръвния поток през него и връщане на болестта в 40-60% от случаите. В допълнение, прилагането на техниката е възможно само при първоначалните форми на варикозна болест: малък диаметър на вената, липсата на големи притоци на бедрото, запазената еластичност на венозната стена. Липсата на тези състояния, както и коничната форма на бедрото, което предотвратява адекватното компресиране, са противопоказание за катетърна склеротерапия.

Странични ефекти и усложнения