Метод за ендоскопска склероза на варички на хранопровода

Собственици на патент RU 2357700:

Изобретението се отнася до медицина, а именно до хирургия. Провежда се интравазално въвеждане на склерозиращо вещество във варикозните вени на долната трета на хранопровода. Преди процедурата, в дисталния край на епруветката на ендоскопа, коаксиално се прикрепя еластичен балон, който се поставя в хранопровода на 3-4 cm над предвидената точка на инфузията, запълва се с въздух, компресира вените на субмукозния слой. В същото време, 5.0 ml пяна се инжектира с 3% фиброван разтвор за 1.5-2 минути. Методът позволява да се намали броят на усложненията.

Изобретението се отнася до медицина, хирургия, по-специално до методи за ендоскопско закаляване на езофагеалните варикозни пътища.

Стомашно-чревното кървене винаги действа като ужасно усложнение на порталната хипертония, най-често поради цироза на черния дроб. Разширени вени на хранопровода се наблюдава при 50-70% от тези пациенти. Смъртността при кръвоизливи от разширени вени все още остава на ниво 22-84% [1], а въпросът за хирургично профилактично лечение на пациенти с синдром на портална хипертония все още не е напълно разрешен. Към днешна дата най-радикалните операции, като напр. Портосистемно шунтиране или прекъсване на портокавалните анастомози, са метод за избор при предотвратяване на рецидиви на кръвоизлив при пациенти с функционални групи А и по-рядко В по Child-Pugh. Въпреки това, тези лечения остават много травматични и са свързани с риск от сериозни усложнения. В допълнение, при тежки пациенти с декомпенсирана чернодробна цироза (клас С), превенцията на кървене от разширени вени може да бъде коригирана само чрез симптоматично или минимално инвазивно лечение [2].

Най-близо до предложения метод е предложен от Frimberger E. et al. [3], които използват склерозираща сонда, състояща се от външна сонда, изработена от метал или пластмаса, и вътрешна сонда с канюла (игла). Под контрола на ендоскопа, вътрешната сонда с канюла бе избутана напред през външната и беше направен изстрел в стената на варикозната вена в долната трета на хранопровода. Интравазално се прилага склерозиращо вещество (полидоканол, N-бутил-2-цианоакрилатклебер или фибринклебер) в обем от 0.5-1 ml. Действието на склерозантите се основава на образуването на интраваскуларен тромб, удебеляване на интимата и завършва с перивенозна фиброза. Склерозиращият ефект зависи по-скоро от концентрацията и количеството, отколкото от вида на склерозанта [4].

Обаче, в някои случаи, 1.0 ml от склерозиращия агент не е достатъчно за напълно втвърдяване на лумена на съда, освен това, поради посоката на кръвния поток от системата на лявата стомашна вена към езофагиалната субмукозна система и по-нататък към неспарената венозна система, склерозантът се измества в проксималната посока и главната ефектът на втвърдяване се проявява над точката на инжектиране, докато по-ниски рецидиви на кървене могат да възникнат, честотата на които може да достигне 44%. От друга страна, увеличаването на обема на склерозиращото вещество над 1,5-2,0 ml може да доведе до друго усложнение - язва на стената на вената, която се наблюдава в 61% от случаите [5].

Известният метод не е достатъчно ефективен поради появата на възможни усложнения под формата на рецидивиращо кървене от разширени вени на хранопровода или язви на стената на вената на мястото на инжектиране. Ново техническо предизвикателство - повишаване на ефективността на лечението чрез намаляване на броя на усложненията.

Задачата се решава чрез нов метод на ендоскопска склероза на езофагусните вени, включващ интравазалното въвеждане на склерозиращото вещество в варикозните вени на долната третина на хранопровода с помощта на склерозираща сонда и преди процедурата в дисталния край на ендоскопната тръба се поставя еластичен балон. вижте над предвиденото място на инжектиране, напълнете го с въздух, компресирате вените на субмукозния слой и инжектирайте 5,0 ml пяна с 3% разтвор на влакнеста тъкан в рамките на 1,5 -2 минути

Този метод е както следва. Като апарат се използва видео ендоскоп GIF-1T140 с диаметър на тръбата 11 mm. Преди процедурата на дисталния край на тръбата на ендоскопа се фиксира пластмасов еластичен цилиндър, така че да не се припокрива с оптичната част и работния канал на ендоскопа. За пълнене на балона с въздух, използвайте тънък пластмасов катетър, фиксиран по страничната повърхност на тръбата по целия път от балона до окуляра. Извършвайте езофагогастродуоденоскопия по стандартни методи: изследвайте хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Изследвайте подробно областта на разширени вени в долната трета на хранопровода. Определете съда с най-висок риск от кървене или при наличие на продължаващо кървене, който служи като негов източник. Над мястото на склеротерапията 3-4 cm поставете балона и го напълнете с въздух с помощта на спринцовка през пластмасов катетър, като по този начин се повиши налягането в проксималните субмукозни вени на хранопровода. Тази техника осигурява последващото разпределение на склерозиращите вещества в дисталната посока в посока на портатокалната анастомоза между системите на лявата стомашна и езофагеална вени. Пяна 3% фиброван разтвор се приготвя непосредствено преди инжектиране с две спринцовки и адаптер. В една спринцовка се изтеглят 1.0 ml от 3% фиброван разтвор и 4.0 ml въздух. Чрез придвижване на тази смес от една спринцовка към друга през запечатан адаптор, приведете я в пенест вид. Приготвянето на пяна е завършено, когато в спринцовката няма видими течни компоненти. Чрез работния канал на ендоскопа под визуален контрол, склерозиращата сонда се придвижва до желаното място и се прави пункция в стената на разширена вена, след което в продължение на 1,5-2 минути се прилага 3 ml пяна в 3% разтвор на фибролайн. След въвеждането на склерозиращото вещество, преди да се отстрани иглата, се освобождава въздух от балона, за да се избегне кървене от мястото на vcol.

Ефективността на предложения метод демонстрира следния клиничен пример: t

Пациент П., на 50 години, е приет в Научно-изследователския институт по гастроентерология на Сибирския държавен медицински университет на 21.12.06 г. с диагноза:

Основно заболяване: Цироза на черния дроб със смесена етиология, активна фаза, стадий на субкомпенсация при паренхимни и съдови типове. Усложнение на основните: Разширени вени на хранопровода 2-3 супени лъжици., Спленомегалия, синдром на частичен хиперспленизъм. Съпътстващи заболявания: ГЕРБ: кардио недостатъчност. Херния на езофагеалния отвор на диафрагмата. Хронична описторхоза, нелекувана, ремисия. Атеросклеротична стеноза на аортната клапа 1 супена лъжица. Захарен диабет тип II с нужди от инсулин. Етап на субкомпенсация. Диабетна нефропатия. Постоперативна средна вентрална херния.

Той се счита за пациент от 1997 г., когато е бил хоспитализиран с оплаквания за коремна болка, жълтеница в 3 GB Томска: Той е диагностициран с вирусен хепатит В, чернодробна цироза. Лечение, изписано с подобрение. В бъдеще тя беше многократно хоспитализирана в Томско конструкторско бюро с диагноза чернодробна цироза, активна форма, смесена етиология, стадий на подкомпенсация на съдовия тип (варикозни вени на хранопровода, спленомегалия). Проведени курсове хепатотропна терапия с положителен ефект. Последната хоспитализация в проектното бюро в Томск от 20 ноември 2006 г. до 12 декември 2006 г. с диагноза цироза на черния дроб със смесена етиология, активна фаза, стадий на субкомпенсация за паренхимни и съдови (езофагеален варицелен рефлукс на 2-3), синдром на частичен хиперспленизъм ) типове. EGD от 22 ноември 2006 г.: Разширяване на вените на хранопровода 2-3 cm, кардио недостатъчност. Дистален фокален повърхностен гастрит. Неуспех на портиера. DGR.

21 декември 2006, ендоскопска склероза на езофагусните вени е извършена съгласно предложения метод. При езофагогастродуоденоскопия по стандартния метод: в / с и s / s на хранопровода не се променят. В n / s езофагуса има венозен ствол до 0.6 cm, луменът на хранопровода не се стеснява, без признаци на кървене. Кардията е затворена, свободно проходима. В стомаха малко количество лека течност. Бяха изследвани всички части на стомаха - патология не бе намерена. Pylorus свободно проходим, KDP не се променя. Определено е мястото за инжектиране в основата на разширения ствол. Пластмасов балон се поставя над предвидената област на склеротерапия 3-4 cm, която се пълни с въздух през пластмасов катетър с помощта на спринцовка. Чрез работния канал на ендоскопа под визуален контрол, склерозиращата сонда се придвижва до желаното място и инжектирането се прави в стената на варикозната вена, след което се добавят 5,0 ml 3% разтвор на пяна за 1,5-2 минути. След въвеждането на склерозиращото вещество, преди да се отстрани иглата, от балона се освобождава въздух, за да се избегне кървене от мястото на vcol.

Не е имало усложнения по време на ендоскопска склероза и в ранния период. Пациентът е изписан от болницата за 4 дни. При контролната гастроскопия 1 седмица след склеротерапия се наблюдава стесняване на венозния ствол до 0,3 cm, с ендоскопска ултразвукова диагностика в лумена на вената, хетерогенно съдържание с хиперехохични включвания 3-3,5 cm под мястото на инжектиране. При гастроскопия след 1 година в долната третина на хранопровода се наблюдава слабо разширяване на субмукозния слой до 0,1-0,2 cm, не изпъкват в лумена на хранопровода, няма риск от кървене.

Предложеният метод лекува 29 пациенти с разширени вени на хранопровода II-IV степен, свързани с чернодробна и подхепатна портална хипертония. От 16-те пациенти, диагностицирани с цироза, 7 пациенти са имали чернодробна недостатъчност от дете В-клас, 9-клас, 22 пациенти преди това са имали 1 до 3 епизода на езофагеален кръвоизлив, 3 пациенти са имали склеротерапия с хемостатична цел. продължително кървене. Варикозните вени на хранопровода са комбинирани с лек и умерен езофагит при 14 пациенти, рискът от кървене от разширени вени на хранопровода, определен въз основа на обективни критерии, е незначителен, при 3 пациенти е незначителен, при 14 пациенти - среден и 9.

Усложнения по време на прилагането на предложения метод не е наблюдавано при нито един от пациентите, включително 3 пациенти с продължително кървене, хемостаза е постигната в първите минути след инжектирането.

В ранния период на усложнения, свързани с процедурата на втвърдяване (рецидив на кървене, некроза на стената на вената) не се наблюдава при един пациент. В един от случаите, пациентът е имал хипертермия от петия ден след втвърдяването, което е резултат от абсцес на мускула на задната част на мускула. При контролната ендоскопия и ултразвуково изследване в рамките на 3-5 дни след втвърдяване в лумена на вената се определят хиперехогенна маса, 2-3 cm дължина и 1-2 cm над мястото на инжектиране с тенденция за намаляване на диаметъра на лумена.

Периодът на проследяване на пациентите е 3.4 ± 2.1 години, докато при всеки пациент не е установено повторно кървене. Пълно заличаване на съда е отбелязано в рамките на 2-3 месеца след втвърдяването. При 16 пациенти с цироза на черния дроб се наблюдава рецидив на езофагеална варикозна вена, средно 1.6 ± 0.7 години след първата склеротерапия, които са напълно преустановени чрез многократни сеанси на склеротерапия.

Причината за избора на пенообразно склерозиращо вещество се дължи на редица свойства: възможността за използване на по-голям обем склерозиращ агент без развиване на остри трофични смущения от страна на стената на съда, висок коефициент на повърхностно напрежение осигурява по-голяма реактивност и бърз ефект на склерозанта. Разположението на балона на 3-4 см над инжекционната тръба осигурява достатъчно разстояние за предотвратяване на кървене по време на пункция на вената и в същото време е достатъчно близко за адекватно компресиране на проксималната област. Компресирането на зоната на проксималната вена преди инжектирането с балон води до промяна в хемодинамичните свойства на съда, който, в случай на портална хипертония, се дължи отчасти на разликата във венозното налягане в порталните и неспарените вени. Повишаването на налягането в проксималната част на вената поради компресия променя посоката на градиента на налягането и забавя изтичането на кръв от субмукозния слой на хранопровода в несдвоената вена, което от своя страна осигурява разпределението на пяната в лумена на съда в дисталната посока, т.е. в зоната, която е най-неблагоприятна за развитието на кървене. Използването на голям обем склерозиращ агент: 5 мл вместо стандартния 0,5-1 мл позволява да се напълни целият лумен на вената дори и с много силно изразено разширение на дихателната система, а също така осигурява нейното втвърдяване в по-голяма област, което предотвратява реваскуларизацията на съда в ранния период. Продължителността на въвеждане на пяната в рамките на 1.5-2.0 минути се определя, от една страна, от необходимостта от излагане на балона в лумена на хранопровода за осигуряване на пяната в посочената дистална посока. От друга страна, през този период се появяват началните фази на образуването на кръвен съсирек, което осигурява надеждността на хемостазата, след като иглата е извадена от съда.

По този начин, предложеният метод за ендоскопска склероза на разширени вени на хранопровода не увеличава броя на ранните усложнения, не води до трофични нарушения в стената на съда, намалявайки риска от езофагеално кървене при пациенти с портална хипертония.

1. Sherlock, S. Esophageal varices / S. Sherlock // Am. J. Surg. - 1990. - Vol.160, №1. - стр.9-13.

2. Киценко Е.А. Тактика на управление и лекарствена терапия на пациенти с портална хипертония / Е. А. Киценко // Рос. Zh. гастроентерол., хепатол., колопроктол. - 1997. - №5. - стр.14-18.

3. Frimberger, E. Ендоскопска хемостаза в горната част на храносмилателния тракт / Е. Ferbringer, R. Hart, M. Classen // Internist. - 1991 г. №32. s.190-8

4. Metz, K.A. Zur Wirkung unterschiedlicher Sklerosierugsmittel auf den Rattenosophagus / K.A. Metz, J. Erhard, Е. Gross // Z Gastroenterol. 1986. №24. s.605.

5. Ендоскопска варицелна склеротерапия като основно лечение за кървене на езофагеални варици / D.E.Low, R.A.Kozarek, T.J.Ball, H.G.Beebe // J Clin Gastroenterol. 1989. №11. p.253-9.

Методът на ендоскопска склероза на хранопровода вени, включително интравазално инжектиране на склерозиращ агент в разширени вени на долната трета на хранопровода с помощта на склерозираща сонда, характеризираща се с това, че 3-4 cm над предвидената точка на инжектиране, напълнете я с въздух, компресирайки вените на субмукозния слой, и инжектирайте 5,0 ml пяна с 3% влакнест разтвор за 1,5-2 минути.

Абонирайте се за актуализации

Контакт с администрацията

Регистрирайте се в специалист точно на сайта. Ще ви се обадим след 2 минути.

Обадете се обратно в рамките на 1 минута

Москва, Балаклавски проспект, 5

Най-пълната консултация днес е на разположение.

само опитен професор по съдов хирург

доктори по медицински науки

Ендовазална лазерна коагулация. Първа категория на трудност. включително анестезия (местна анестезия).

Курсът на лимфопресотерапия 10 процедури. Приет от кандидат на медицинските науки по флеболог

Приемът се провежда от хирург от най-високата категория, доктор по медицина, професор, Комаров. VE

Една сесия на склеротерапия в цялата долна част (пяна, склеротерапия, микросклеротерапия).

Разширени вени, кръвни съсиреци, клапна недостатъчност, оток в краката

- Всичко това е причина за извършване на ултразвук на вените на долните крайници

и се консултирайте с флеболог.

Показана е лимфопресотерапия

оток на долните крайници, лимфостаза.

Извършва се и в козметична цел.

Склерозиране на вените на хранопровода

Сред пациентите с тежко кървене на стомашно-чревния тракт, в специална група, могат да се разграничат пациенти с разширени вени на хранопровода. Кървенето може да се случи на фона на чернодробна недостатъчност или високо кръвно налягане в порталната вена. Медицинската статистика показва, че въпреки големия потенциал на съвременната съдова хирургия, съществува висок риск от постоперативни смъртни случаи (20-50%) и рецидиви на кървене (от 3-12%).

Предимствата на втвърдяването

Един от терапевтичните и профилактични методи е склероза на вените на хранопровода и стомаха. Склерозантът се вкарва през ендоскопския канал с помощта на тънка игла. Влизайки в съда, лекарството залепва стената на съда, което води до спиране на притока на кръв. Пациент с кървене на хранопровода незабавно се изследва, за да се идентифицира източникът на отворения кръвоизлив. Ако причината за гореспоменатата патология е ерозирали възли на разширени вени на хранопровода, лекарите извършват процедури за временно спиране на кървенето. За тази цел в пациента се въвежда сонда за храна (обтуратор), през която се изплаква ледена вода в стомаха за измиване и се извършват хемостатични терапевтични процедури.Преимущества от този метод са: ефективност и лекота на изпълнение.

Кога трябва да изпълня процедурата?

Провеждането на втвърдяване на вените на хранопровода е необходимо за пациентите да кървят, когато няма възможност за байпас. Причината за това може да бъде тромбоза на порталната вена или декомпенсирана чернодробна функция. Тромбозата, развила се в предишното налагане на портокавална анастомоза, също е индикация за склеротерапия.

Техника на процедурата

Склерозирането на езофагусните вени не изисква обща анестезия и обикновено се извършва с местна анестезия. Пунктуация на вената в областта, която е под мястото на освобождаване на кръвта. В вената се въвежда склерозиращо лекарство в обем 2-3 ml. В повечето случаи, като склерозиращ агент, се използва varicoid (5% разтвор) или тромбовар (1% -3% разтвор). Следващият етап от процедурата е пункция на вената над източника на кървене и въвеждане на същия обем склерозант. След това областта между пункционните точки на вената се подлага на временно пресоване с дисталния край на устройството. Това се прави, за да се предотврати разпространението на лекарството в горната вена кава. Една процедура позволява склеротерапията от две до три вени. Повече съдове не могат да се склерозират, за да се предотврати повишаване на кръвното налягане в съдовете на стомаха. Това може да провокира обилно кръвотечение на вените от кардиналния участък. Повторното склерозиране на вените на хранопровода може да се извърши два или три дни след първата сесия. Пълен курс на лечение обикновено включва три до четири лечения.

Как да се държим след операцията?

Пациент, който е преминал процедура по втвърдяване на вени, трябва стриктно да следва препоръките на лекаря. Строго е забранено да се качвате зад волана през първия ден. Останалата част след операцията трябва да бъде посветена на почивка. Ако лекарят не предписва специална диета, можете да се върнете към нормална диета. Ако пациентът е взел някакви лекарства преди операцията, той трябва да се консултира с лекар за възобновяването на приема им. Процедурата на втвърдяване намалява риска от венозно кървене на хранопровода, но не дава пълна гаранция. Следователно може да се наложи да извършите повторна работа. Нашият медицински център предлага съдова склеротерапия. Операциите се извършват от квалифицирани лекари от нашия медицински център. Комфорт, качество на процедурите и опит на лекари ще ви помогнат да се отървете от болестта! Обадете се и дойдете в центъра!

Ендоскопска склеротерапия

Този метод се счита за “златен стандарт” за спешно лечение на кървене от варици на хранопровода. В сръчни ръце, това ви позволява да спрете кървенето, но обикновено се прилага тампонада и се предписва соматостатин за подобряване на видимостта. Тромбоза на разширени вени се постига чрез въвеждане на склерозиращ разтвор в тях чрез ендоскоп. Данните за ефективността на избирателната склеротерапия при разширени вени на хранопровода са противоречиви.

техниката

Процедурата се провежда при асептични условия, като се използват стерилни игли, устната кухина се промива и се следи хигиената. Най-често използват конвенционален фиброгастроскоп, провеждат локална анестезия и седация с успокоителни. Игла № 23 трябва да излиза на 3-4 mm отвъд катетъра. Достатъчен обзор и по-безопасно администриране на лекарството осигурява голям (диаметър на канала 3.7 mm) или двойно лумен ендоскоп. Това е особено важно при лечението на остри кръвоизливи.

Склерозиращото вещество може да бъде 1% разтвор на натриев тетрадецил сулфат или 5% разтвор на етаноламин олеат за въвеждане в разширени вени, както и полидоканол за въвеждане в околните тъкани. Инжектирането се прави директно над гастроезофагеалното съединение в обем, който не превишава 4 ml на 1 разширен възел. Лекарствата могат да се прилагат и при разширени вени на стомаха, разположени на 3 см от гастроезофагеалното кръстовище.

Склерозиращото вещество може да се прилага или директно във варикозната вена, за да се заличава неговият лумен, или в собствената си ламина, за да предизвика възпаление и последваща фиброза. Въвеждането в лумена е по-ефективно за облекчаване на остри кръвоизливи и по-рядко е придружено от рецидиви. С въвеждането на метиленово синьо заедно със склерозиращото вещество става ясно, че в повечето случаи лекарството влиза не само в лумена на варикозната вена, но и в околните тъкани.

В случай на спешна склеротерапия може да се наложи втора процедура. Ако трябва да се повтори три пъти, по-нататъшните опити са неподходящи и трябва да прибягнат до други методи на лечение.

Варикозните вени на стомаха, разположени дистално на кардията, са по-трудни за лечение.

резултати

В 71-88% от случаите, кървенето може да бъде спряно; честотата на рецидивите е значително намалена. Лечението е неефективно в 6% от случаите. При пациенти с група С преживяемостта не се подобрява. Склеротерапията е по-ефективна от тампонадна сонда и въвеждането на нитроглицерин и вазопресин, въпреки че честотата на рецидивите и степента на преживяемост могат да бъдат същите. Колкото по-опитен е операторът, толкова по-добри са резултатите. С недостатъчен опит, ендоскопската склеротерапия е най-добре да не се прилага.

Резултатите от склеротерапията са по-лоши при пациенти с голям периозофагеален венозен колатерал, открит при КТ.

усложнения

Усложненията често се развиват с инжекции в тъканите около варикозната вена, отколкото в самата нея. В допълнение, количеството на приложеното склерозиращо вещество и класификацията на детската цироза са от значение. При многократно планирана склеротерапия усложненията се развиват по-често, отколкото при спешни случаи, за да се спре кървенето.

Почти всички пациенти развиват треска, дисфагия и болка в гърдите. Обикновено те преминават бързо.

Кървенето често не се появява от мястото на пункция, а от останалите разширени вени или от дълбоки язви, които проникват във вените на субмукозния сплит. В около 30% от случаите, преди вените да се заличат, настъпва повторно кръвотечение. Ако кръвотечението настъпи от разширени вени, се посочва повтаряща се склеротерапия, ако от язви, тогава омепразол е лекарството на избор.

Образуването на стриктури е свързано с химически езофагит, язви и киселинен рефлукс; също е нарушено поглъщане. Дилатацията на хранопровода обикновено е ефективна, въпреки че в някои случаи е необходимо да се прибегне до операция.

Перфорацията (развита в 0,5% от случаите на склеротерапия) обикновено се диагностицира след 5-7 дни; вероятно е свързано с прогресирането на язвата.

Усложненията на белия дроб включват болка в гърдите, аспирационна пневмония и медиастинит. В 50% от случаите се появява плеврален излив. Един ден след склеротерапията се развива рестриктивна респираторна дисфункция, вероятно свързана с белодробна емболизация с склерозиращо вещество. Често има треска, клиничните прояви на бактериемия се развиват в 13% от случаите на спешни ендоскопски процедури.

Тромбоза на порталната вена се наблюдава в 36% от случаите на склеротерапия. Това усложнение може да усложни последващото порткавално маневриране или чернодробна трансплантация.

След склеротерапия прогресират варикозни вени на стомаха, аноректална област и коремна стена.

Описани са и други усложнения: сърдечна тампонада, перикардит, абсцес на мозъка.

Склеротерапия с езофагеална вена

Рутинната склеротерапия на варицерите на хранопровода е по-малко ефективна от спешната склеротерапия, предприета за спиране на кървенето. Инжекциите се правят на интервали от 1 седмица, докато всички варикозни вени се тромбират. Честотата на рецидивиращото кървене е намалена.

От 30 до 40% от разширени вени след склеротерапия ежегодно се разширяват отново. Повтарящите се процедури водят до фиброзен езофагит, при който варикозните вени се заличават, но варикозните вени на стомаха се увеличават и могат постоянно да кървят.

Ендоскопско лигиране на разширени вени

Използваният метод не се различава от лигирането на хемороидни вени. Вените са вързани с малки еластични пръстени. В долната част на хранопровода се инжектира обикновен гастроскоп с краен изглед и под негов контрол се провежда допълнителна проба. След това гастроскопът се отстранява и лигиращото устройство се фиксира до своя край. След това, гастроскопът се въвежда отново в дисталния хранопровод, варикозната вена се открива и аспирира в лумена на лигиращата единица. След това, натискайки върху лоста, прикрепен към него, те поставят еластичния пръстен. Процесът се повтаря докато всички варикозни вени се лигират. На всеки от тях се налага от 1 до 3 пръстена.

Методът е прост и дава по-малко усложнения от склеротерапията, въпреки че лигирането на разширени вени изисква повече сесии. Най-често срещаното усложнение е преходна дисфагия; също описва развитието на бактериемия. Допълнителна проба може да предизвика перфорация на хранопровода. В местата на налагане на пръстени язви могат да се развият впоследствие. Пръстените понякога се плъзгат, причинявайки масивно кървене.

Лигирането с пръстени ви позволява да спрете острото кървене от разширени вени на хранопровода, толкова ефективно, колкото и склеротерапията, но е по-трудно да се произведе в условия на продължаващо кървене. Той предотвратява повтарящи се епизоди на кървене, но не засяга оцеляването. Този метод може да замени по-общо наличната ендоскопска склеротерапия само в специализирани центрове. Не може да се комбинира със склеротерапия.

Спешна операция

С въвеждането на склеротерапия, вазоактивни лекарства, балонна тампонада и особено TBPS, хирургичната интервенция е много по-рядко срещана. Показанията за тях са главно неефективността на всички изброени методи на лечение. Кървенето може да бъде ефективно преустановено с помощта на аварийно шунтиране на портокавал. Смъртността и честотата на енцефалопатията в следоперативния период са значими при пациенти с група В. Ако кървенето е масивно и се появява отново след 2 склеротерапевтични процедури, изборът на метода е TBPS. Алтернативни методи на лечение - спешно образуване на мезентериална ковална анастомоза, или налагане на тесен (8 мм) портокавален шънт, или пресичане на хранопровода.

Спешна хранопроводна връзка с телбод

При обща анестезия се извършва предна гастротомия и устройството се вкарва в долната трета на хранопровода. Непосредствено над кардията се прилага лигатура, която привлича в стената на хранопровода между главата и тялото на устройството. След това се зашиват и пресичат стената на хранопровода. Устройството с отрязаната стена на хранопровода се отстранява. Зашива се раната на стомаха и предната коремна стена. Преминаването на хранопровода с помощта на устройството винаги ви позволява да спрете кървенето. Въпреки това, една трета от пациентите умират по време на хоспитализация от чернодробна недостатъчност. Пресичането на хранопровода с апарат за зашиване се превърна в признат метод за лечение на кървене от езофагеални варици. Времето за работа е малко, смъртността е ниска, усложненията са малко. Операцията не е показана като превантивна мярка или както е планирано. В рамките на 2 години след операцията варикозните вени обикновено се повтарят и често се усложняват от кървене.

Предотвратяване на рецидив на кървене

Многократното кървене от разширени вени се развива в рамките на 1 година при 25% от пациентите от група А, при 50% от група В и при 75% от група В. Един от възможните методи за предотвратяване на рецидивите е предписването на пропранолол. В първото контролирано проучване в групата пациенти с алкохолна цироза на черния дроб с големи варикозни вени и задоволително общо състояние, е установено значително намаляване на честотата на пристъпите. Данните от други проучвания се оказаха непоследователни, което вероятно е свързано с типа цироза и броя на пациентите с алкохолизъм, включени в проучването. При декомпенсирана цироза терапията с пропранолол е неефективна. Колкото по-късно започва лечението, толкова по-добри са резултатите, тъй като пациентите от групата с най-висок риск към този момент вече умират. При пациенти с нисък риск ефективността на пропранолол не се различава от тази на склеротерапията. Употребата на пропранолол намалява риска от рецидив на кървене, но вероятно има малък ефект върху преживяемостта, оправдано е при портална гастропатия. Комбинацията от надолол и изосорбид мононитрат е по-ефективна от склеротерапията, намалява риска от рецидив на кървене.

Планираната склеротерапия на разширени вени на хранопровода се извършва на седмични интервали, докато всички вени са запушени. Обикновено изисква от 3 до 5 процедури, те могат да се извършват амбулаторно. След склеротерапия, честото ендоскопско наблюдение и повтарящи се инжекции с лекарства не са показани, тъй като те не увеличават преживяемостта. Склеротерапията трябва да се извършва само с повтарящо се кървене. Планираната склеротерапия на езофагусните вени намалява честотата на рецидиви на кръвоизливи и необходимостта от кръвопреливания, но не влияе на оцеляването в дългосрочен период.

Ако склеротерапията е неефективна, като мярка за спешна помощ, те прибягват до байпас хирургия - образуването на порткавален или спленорен шънт или към TBPS.

(495) 50-253-50 - информация за заболявания на черния дроб и жлъчните пътища

Ендоскопска склероза на разширени вени на хранопровода

Склерозирането на разширени вени на хранопровода по време на езофагоскопия - ендоскопска интервенция, която се състои в въвеждането в стената на променената вена на разтвора-склерозант, което води до последващо облитерация на разширения вена. Въвеждането на склерозант може да бъде интравазално, паравазално или комбинирано в съответствие с планирани или спешни (при кървене) индикации. Под визуалния контрол се извършва склерозираща сонда през езофагоскопския канал и склерозантът се инжектира в лумена на вената или подмукозния слой на езофагуса от двете страни на варикозната вена. Контролната езофагоскопия се извършва за 7-10 дни.

В Москва, ендоскопска склероза на разширени вени на хранопровода струва 16404 рубли. (средно). Процедурата е достъпна на 18 адреса.

Ендоскопска склерозиране на вените на хранопровода

Облитрацията на разширени вени се появява след въвеждането на склерозант в лумена на вената през ендоскоп с помощта на дълга игла. В допълнение към интравазалното, има метод за паравазално управление на склерата, който е предназначен за компресиране на венозни възли, първо поради оток, и след това поради образуване на съединителна тъкан (фиг. 15).

Фиг. 15 Схема на пара- (а) и интравазална (б) склерозант в разширени вени на хранопровода.

За интравазална склеротерапия най-често се използва натриев тетрадецилсулфат, 5-10 ml на инжекция. След инжектирането на лекарството е необходимо временно да се стисне вената на местата на пункция, което осигурява образуването на кръвен съсирек в резултат на оток на ендотелиума на съда. В една сесия, за да се избегне увеличената конгестия във варикозните вени на стомаха, тромбозират не повече от два венозни възли. След интравазална ендоскопска склеротерапия е възможно гноен тромбофлебит, езофагеална перфорация и ерозивно-некротични промени в езофагеалната мукоза, когато агресивният склерозант влезе в субмукозния слой.

При паравазална склеротерапия на разширени вени на хранопровода се използва 0.5-1.0% етосклерол. С всяка инжекция се въвежда не повече от 3-4 ml от лекарството. Склеротерапията започва от субкардия, след това продължава в областта на езофагокардиалната връзка и в проксималната посока. Процедурите се повтарят след 5, 30 дни и 3 месеца. Лечението продължава, докато се постигне положителен резултат. Това изисква средно 4-5 сеанса на склеротерапия годишно.

Поради ниската ефективност на склеротерапията с разширени вени на стомаха се използват цианокрилатни адхезивни състави. Използват се два тъканни лепила: бутил-2-цианокрилат (хистоакрил) и изобутил-2-цианокрилат (букрилат). Когато цианокрилатът попадне в кръвта, той бързо се полимеризира (в рамките на 20 секунди), причинявайки унищожаване на съда и хемостаза. Няколко седмици след инжектирането, залепващата запушалка се отхвърля в лумена на стомаха. Времето на инжектиране е ограничено до 20 секунди поради полимеризацията на лекарството. Неспазването на това условие води до преждевременно втвърдяване на лепилото в инжектора, което не позволява да се приложи този метод за лечение и предотвратяване на кървене от вените на хранопровода и стомаха.

Техника на ендоскопско лигиране

Най-обещаващият метод за ликвидиране на разширени вени на хранопровода. След провеждане на гастроскоп със специална дюза, ендоскопското лигиране започва от зоната на езофагокардиалната връзка, точно над зъбната линия. Пръстените налагат спирала. Пръстенът се изпуска след като избраният венозен възел е засмукан в цилиндъра поне половината от височината (фиг. 16).

По време на сесията (в зависимост от тежестта на разширени вени) наложи 6-10 лигатури. След процедурата, след 3-7 дни субсидираните възли некротизират, намаляват размера си и се покриват с фибрин. След 7-8 дни започва отхвърлянето на некротичните тъкани с лигатури и образуването на екстензивни (до 1,5 cm) повърхностни язви. Язвата заздравява в рамките на 2-3 седмици, оставяйки звездни белези без езофагеална стеноза. До края на втория месец след ендоскопското лигиране подмукозният слой се заменя и мускулният слой остава непокътнат.

Фиг. 16 Диаграма на ендоскопското лигиране на разширени вени на хранопровода с латексни пръстени.

Модерен набор от инструменти за лигатиране е допълнен с ново устройство от Olympus, в което ролята на еластичен пръстен се изпълнява от найлонов контур с диаметър 11 и 13 mm, съответстващ на размера на дисталната капачка. Тази технология е по-удобна за използване при лигиране на венозните възли на стомаха.

След ендоскопско лигиране, рецидиви на кървене могат да възникнат в резултат на подхлъзване на лигатурата или улцерация след отхвърляне на некротичния венозен възел. Ето защо преди изписване пациентът трябва да извърши контролна ендоскопия и да оцени риска от рецидив на кървене. Когато кръвотечението се повтори, ендоскопското лигиране трябва да се повтори.

Техническа инсталация на сондата за обтуратор.

След диагностициране на кървене от разширени вени на хранопровода или стомаха и се установява екстракция на ендоскопа, незабавно се инжектира Sengstaken-Blekmore сонда-обтуратор и маншетите се надуват, като по този начин се постига надеждна хемостаза (фиг. 17). Трябва да се помни, че въвеждането на сондата и нейното пребиваване в назофаринкса в продължение на много часове е процедура, която пациентът трудно понася, затова преди прилагането му е необходимо премедикация (1 ml 2% разтвор на тримеперидин).

Фиг. 17 Разположение на сондата Blackmore с балони за тампонада на хранопровода и на разширени вени на стомаха.

Обтураторът на пробата се вкарва през носния проход, като балонът се поставя дълбоко в стомаха, като предварително се измерва разстоянието от ухото до епигастриума, което служи като ръководство за правилното позициониране на устройството в хранопровода и стомаха. След това, като се използва градуирана спринцовка, прикрепена към катетъра на стомашния балон, в нея се въвеждат 120-150 cm 3 въздух и катетърът се блокира със скоба. Сондата се затяга до усещането за еластична устойчивост и това води до компресия на вените в областта на кардията. След това сондата се фиксира към горната устна с лепкава лепенка.

Езофагеалният балон се надува рядко и само ако регургитацията продължи, в противен случай е достатъчно да се надуе само стомашния балон. Въздухът се въвежда в езофагеалния балон на малки порции, първоначално на 30–40 cm 3, а след това на 10–15 cm 3 на интервали от 3–5 минути. Спазването на тези условия е необходимо за адаптиране на медиастиналните органи към тяхното изместване от раздутия балон. Общото количество на инжектирания въздух в езофагеалния балон се регулира до 60-80 cm 3 в зависимост от тежестта на езофагеалната дилатация и толерантността на пациента от балонното налягане върху медиастинума. След като сондата е поставена, стомашното съдържание се аспирира, стомахът се промива със студена вода. Контролът на кървенето се извършва чрез динамично наблюдение на стомашното съдържание, влизащо в сондата след щателно измиване на стомаха.

За да се избегнат рани на налягане на лигавицата на хранопровода след 4 часа, езофагеалният балон се отхвърля; ако в този момент в стомашното съдържание не се появи кръв, тогава езофагеалният маншет остане изпуснат, а стомашният маншон се разтваря по-късно, след 1,5-2 часа. При пациенти със задоволителна чернодробна функция, сондата трябва да бъде в стомаха за още 12 часа, за да се контролира стомашното съдържание и след това да се отстрани. Когато кръвотечението се повтори, отново се въвежда сензорна обтуратор, балони се надуват и пациенти с цироза на черния дроб (групи А и В) или извън чернодробната портална хипертония извършват операция или ендоскопска хемостаза, тъй като възможностите за консервативна терапия вече са изчерпани.

Ако се открие сегментална екстрахепатална портална хипертония и има източник на кръвоизлив в проксималния стомах, хирургичната интервенция е ограничена до спленектомия. Дренажът на таза в края на операцията при пациенти с портална хипертония, особено асцит, се счита за задължителна мярка за превенция на асцит-перитонит. Дренажът се оставя в коремната кухина, докато лапаротомичният разрез и позитивната диуреза се излекуват, докато приемат диуретични лекарства средно от 5 до 10 дни.

При пациенти с цироза на черния дроб в стадия на декомпенсация (група В), тампонада от кръвоизливи с езофагеална обтураторна сонда, комбинирана с инфузионна терапия, е единствената надежда за хемостаза, тъй като операцията за тях обикновено е непоносима, а ендоскопското лигиране или склерозата е придружено от голям процент усложнения. Ето защо продължителността на сондата в хранопровода при такива пациенти може да бъде удължена до 2-3 дни. Ако сондата обтуратор с напомпани балони не осигурява хемостаза и свежа кръв тече през сондата по време на стомашна промивка, това означава, че източникът на кървене е в дванадесетопръстника, фундала или долната част на стомаха. Необходимо е да се премахне сондата и спешно да се оперира пациента, внимателно да се изследва стомаха и дванадесетопръстника.

По това време продължи интензивната инфузионна терапия под контрола на централния респираторен синдром, за да се оцени адекватността на корекцията на волемичните разстройства. Не трябва да се допуска понижаване на хематокрита под 25 и отслабване на диурезата по-малко от 40 ml на час. Неспазването на тези условия води до развитие на хепатоцелуларна недостатъчност и активиране на циротичния процес.

Инфузията на нитрати (нитроглицерин, натриев нитропрусид) се използва за намаляване на порталното налягане и удължаване на хемостатичния ефект на сондата с обтуратор на хранопровода. Тези средства в по-голяма степен намаляват венозния венозен тонус, което води до увеличаване на капацитета на венозното легло и намаляване на порталното налягане (средно с 30%). Нитратите се прилагат интравенозно в размер на 30 mg нитроглицерин или 10 mg 1% алкохолен разтвор на нитроглицерин на 400 ml разтвор на Ringer при скорост от 10-15 капки в минута с дневна доза от 30 mg. Въвеждането им започва само със стабилно кръвно налягане и положително централно венозно налягане. Продължителността на инфузията е 48-72 часа, не се наблюдават усложнения при правилно използване на нитроглицеринови препарати.

При кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха при пациенти с чернодробна цироза се наблюдава натрупване на крайните продукти на азотния метаболизъм, който играе важна роля в патогенезата на чернодробната енцефалопатия. Лечението, насочено към детоксикация на тялото, включва почистване на червата със сифонни клизми и трансинтестинално напояване с разтвори на осмотично активни вещества (лактулозни препарати, сорбитол) през тънка PVC тръба в тънкото черво с ендоскоп или през стомашния канал на елуоралния тест.

Навременната предписана и адекватно проведена инфузионно-трансфузионна терапия до голяма степен определя изхода на терапевтичните мерки при развитието на езофагеално-стомашно кървене при пациенти с портална хипертония. За осъществяването на целия обем на консервативната терапия и решението за по-нататъшна тактика на лечение, те не отнемат повече от 12 часа, като в този случай трансабдоминалната гастротомия в проксималната част на стомаха с проблясване на разширени вени на езофагокардиалната зона се счита за операция по избор.

Склерозиране на хранопровода и на разширени вени на стомаха

Специална група сред пациенти с остри стомашно-чревни кръвоизливи са пациенти с кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, причината за кървенето е чернодробно заболяване, повишено венозно налягане в системата на порталната вена.

Въпреки постигнатия напредък в хирургичното лечение на стомашно-чревно кървене, което възниква на базата на портална хипертония, смъртността след тези операции остава висока и варира от 20 до 50%, а рецидивът на кървене е 3-12%.

Методът, използван за спиране на кървенето или неговата превенция, е склероза на хранопровода и на разширени вени на стомаха чрез инжектиране на склерозиращи вещества с игла през канала на ендоскопа.

Пациентите с гастроинтестинално кървене преминават спешна езофагогастродуоденоскопия, която позволява да се установи източникът на кървене. Обикновено, когато се открие кървене от ерозиралите възли на езофагеалната варикозна вена, се провеждат мерки за спиране на кървенето (въвеждане на езофагеална сонда, обтуратор, промиване на стомаха с ледена вода, обща интензивна хемостатична терапия и др.). Предложената техника на втвърдяване на вените е ефективна и удобна.

Показания и противопоказания. Склеротерапията на разширени вени на хранопровода е показана при пациенти в разгара на кръвоизливите, на които е забранено да извършват байпас, поради наличието на тромбоза на порталната вена или декомпенсация на чернодробната функция, както и пациенти с тромбоза на наложената по-рано портакова анастомоза.

Техниката. Склероза на езофагусните вени обикновено се извършва под местна анестезия. По време на езофагоскопия под визуален контрол се пробива вена под източника на кървене и се инжектират 2-3 ml от склерозиращо лекарство. Най-често за тези цели се използва 5% разтвор на варикоцид, 1% или 3% разтвор на тромбовар. След това вената се пробива над мястото на кървене и в нея се инжектира същото количество от лекарството. След това, зоната на вената между точките на пункция се натиска за известно време, дисталния край на апарата, като по този начин се предотвратява разпространението на лекарството по съдовите анастомози в горната вена кава. По време на ендоскопията не трябва да се склерозират повече от две или три разширени вени, тъй като пълното прекъсване на изтичането от езофагеалната вена влияе на значително повишаване на венозното налягане в сърдечната област, което може да доведе до обилно кървене от разширени вени на същата област. Повтарящата се склероза на вариците на хранопровода, които остават, се извършва след 2-3 дни, а курсът на лечение включва 3-4 сесии.

Ендоскопска склеротерапия - Склеротерапия на разширени вени на хранопровода

Езофагеална варицесна инжекция (склеротерапия за варицери на хранопровода, ендоскопска склеротерапия)

описание

Разширени вени на хранопровода - появата на анормални кръвоносни съдове (вени), които се развиват в хранопровода. В тях има стени и високо кръвно налягане. Тази комбинация прави варикозните вени на хранопровода много опасно, тъй като те могат да се пръснат и да причинят животозастрашаващо кървене.

Инжектирането в разширени вени на хранопровода е процедура, която е предназначена да предотврати бъдещото кървене или да спре потока. По време на процедурата лекарството се инжектира директно или в непосредствена близост до разширени вени. Когато се инжектира във вена, лекарството причинява образуването на кръвни съсиреци, които блокират вените и предотвратяват кървенето. Когато се инжектира близо до вената, зоната до нея набъбва и свива вената, предотвратявайки кървенето.

Тази процедура е известна също като склеротерапия.

Причини за ендоскопска склеротерапия

Разширените вени на хранопровода могат да бъдат животозастрашаващи. Склеротерапията на разширени вени на хранопровода е процедура, която може да намали вероятността от кървене. Тази процедура се използва и за спиране на кървенето от варичките на хранопровода.

Възможни усложнения от склеротерапията на разширени вени на хранопровода

Усложненията са редки, но нито една процедура не гарантира липсата на риск. Ако се планира склеротерапия, трябва да сте наясно с възможните усложнения, които могат да включват:

• Болезнено преглъщане;
• Стесняване на хранопровода;
• кървене;
• Увреждане на хранопровода;
• Инфекция.

Фактори, които могат да увеличат риска от усложнения:

• алкохолизъм;
• Нарушаване на съсирването на кръвта;
• Активно кървене;
• Напреднала възраст;
• Сърдечно или белодробно заболяване.

Как се извършва склеротерапия на разширени вени на хранопровода?

Подготовка за процедурата

• Да не се яде от 8 до 12 часа преди процедурата;
• Ако имате диабет, обсъдете приема на лекарството с лекар;
• Трябва да организираме завръщане у дома от болницата. Не трябва да шофирате 24 часа след процедурата;
• Консултирайте се с Вашия лекар за лекарства. Една седмица преди операцията може да бъдете помолени да спрете приема на някои лекарства:
  • Аспирин или други противовъзпалителни средства;
  • Разредители на кръвта като клопидогрел или варфарин.

анестезия

• Местна анестезия - може да Ви бъде поставена анестезия под формата на изплакване или спрей за гърло;
• Успокоително - за да ви помогне да се отпуснете;
• Ако имате активно кървене, може да се наложи да използвате обща анестезия.

Описание на процедурата за ендоскопска склеротерапия

За тази процедура ще бъдете поставени от лявата страна. В устата се поставя специален разширител, който да го държи отворен. Асистентът на лекар ще следи дишането и сърцето. Можете да бъдете назначени за снабдяване с кислород през носа. Смукателна тръба се използва за източване на слюнка и други течности от устата ви.

Ендоскоп със светлинен източник и камера в края през устата и гърлото се вкарва в хранопровода и се смазва за по-добро преминаване през червата. Областта на действие ще бъде осветена. Лекарят ще наблюдава изображението на хранопровода на екрана на монитора. Чрез ендоскоп ще се доставя въздух, за да се разшири хранопровода и да се помогне на лекаря да види по-добре стените му. Лекарят ще може да открива разширени вени.

Когато се намерят разширени вени, чрез ендоскоп се вкарва специална игла. Иглата ще се използва за инжектиране на наркотици в разширени вени. Ако е необходимо, лекарят може да направи няколко инжекции по време на същата процедура.

Специални гумени ленти също могат да се вкарват през ендоскопа, с който се свързват разширени вени, което ще предотврати бъдещо кървене. Този процес се нарича лигиране на разширени вени на хранопровода.

Колко време ще отнеме склеротерапията на вариците на хранопровода?

Приблизително 30-60 минути.

Склеротерапия на разширени вени на хранопровода - ще боли ли?

По време на процедурата може да почувствате дискомфорт в гърлото. След процедурата гърлото ще боли няколко дни. В допълнение, може да има чести оригвания. Може да е болезнено да преглътнете няколко дни след процедурата.

След склеротерапия лечение на разширени вени на хранопровода

След процедурата спазвайте инструкциите на лекаря, които могат да включват:

• Не шофирайте 24 часа;
• Почивка за останалата част от деня след операцията;
• Върнете се към нормална диета, освен ако не е посочено друго от лекар;
• Възобновяване на лечението, освен ако не е посочено друго от Вашия лекар;
• Ако сте спрели приема на лекарството преди процедурата, попитайте Вашия лекар, когато е безопасно да започнете отново да го приемате.

След тази процедура ще намалите вероятността от кървене от варицели на хранопровода. Това обаче не изключва появата на кървене. Може да се нуждаете от повече от една склеротерапия.

Комуникация с лекар след склеротерапия на разширени вени на хранопровода

След като се върнете вкъщи, трябва да се консултирате с лекар, ако се появят следните симптоми:

• Признаци на инфекция, включително треска и студени тръпки;
• Кървене от устата;
• Повишена болка;
• Гадене и повръщане;
• Кърваво повръщане;
• Затруднено преглъщане;
• Кашлица, задух или болка в гърдите;
• Замайване и слабост;
• Кървави или тъмно черни изпражнения;
• Тежка болка в корема.