Вените на горния крайник са разделени на повърхностни и дълбоки. Всички те попадат в големия венозен ствол - аксиларната вена (v. Axillaris), който продължава в субклоничната вена (v. Subclavia).
417. Повърхностни вени на горния крайник.
1 - v. базилика;
2 - v. mediana antebrachii;
3 - v. cephalica;
4 - v. mediana cubiti
Повърхностни вени (подкожни)
Повърхностните вени на горните крайници започват с венозни мрежи, разположени в подкожната тъкан на ръката, предмишницата и рамото (фиг. 417). Има две подкожни големи вени.
1. Латералната подкожна вена (v. Cephalica) започва от rete dorsale manus на радиалната страна на ръката, на предмишницата и в язвената ямка, разположена отпред. По рамото минава покрай sulcus bicipitalis lateralis, в делтоид-гръдния жлеб той потъва под ключицата и се влива в v. axillaris.
2. Междинната сафенова вена (v. Basilica) се формира от венозната мрежа на лъковата ръка. На предмишницата и ръката тя анастомозира с клони v. cephalica, в подмишницата попада в аксиларната вена. Неговият голям анастомоза е средната вена на язвената ямка (v. Mediana cubiti), разположена под кожата на язвената ямка и пресичаща я в наклонена посока. Тази вена не само свързва повърхностните вени на ръката, но е и анастомоза между повърхностните и дълбоките вени на горния крайник. Позицията и диаметърът на средната вена на язвената ямка не винаги са постоянни. При мъжете тази вена има голям диаметър и е по-изразена, отколкото при жените.
Дълбоки вени на горния крайник
Дълбоките вени, като правило, придружават всички артериални съдове на горните крайници, най-често сдвоени стволове. Както дълбоките, така и повърхностните вени на горния крайник имат клапани.
Аксиларна вена
Аксиларната вена (v. Axillaris) се формира от сливането на две брахиални вени (ст. Brachiales), които съпътстват a. brachialis, както и следните вени, вливащи се в него: 1) латерална торакална (v. thoracica lateralis); 2) гръдни епигастрични (vv. Thoracoepigastricae), които анастомозират с vv. umbilicales, vv. epigastricae superficiales, vv. epigastricae inferiores.
Аксиларната вена на ствола в същата ямка минава пред a. axillaris към I ребро.
Аксиларната вена и артерията, заедно с нервите, са заобиколени от разхлабена мастна тъкан и дълбоки аксиларни лимфни възли. Ацилярната вена напуска аксиларната ямка през горния отвор, образуван от ръба I, акромион и ключицата. В надключичната област, аксиларната вена преминава в субклавиалната вена.
Subclavian вена
Вените на горния крайник (v. Axillaris), гръдния и раменния пояс (v. Pectorales, vv. Thoracoacromiales) и шията (v. Jugularis externa) участват в образуването на субклавиалната вена (v. Subclavia). Закръгляване I край напред m. предната част на жлебната вена е свързана с вътрешната вратна вена, образувайки v. brachiocephalica.
Изключителна вена кава
Висшата кава (v. Cava superior) е единична, дължина 5–6 cm, диаметър 20–23 mm и е разположена вертикално. Образува се чрез комбиниране на trunci brachiocephalici dexter et sinister. От дясната страна е в съседство с дясната медиастинална плевра, отляво - до възходящата аорта, пред нея е покрита с тимусната жлеза. На нивото на второто ребро се пробива перикардът и на нивото на третото ребро той се влива в дясното предсърдие. Интраперикардната част лежи на предната част на корена на десния бял дроб. В горната вена кава, преди да премине през перикарда, те попадат v. азиго и малки вени на перикарда и предния медиастинум.
Аномалия. Има лява горната вена кава.
Медиастинални флебограми
Суб-клавичната, брахиоцефалната и горната вена кава с флуороскопия се откриват чрез бързото въвеждане на контрастно средство чрез двете ултранови медиални вени или през вратната или субклавиалната вена. Ако през вътрешната вратна вена се въведе контрастно вещество, отсъства сянката на субкловната вена. Като правило, интензивната сянка на горната вена кава, брахиоцефалните стволове и подклавните вени се вижда ясно на фона на гръбначния стълб. За да се идентифицира архитектурата на парната баня и несвързаните вени, трябва да се въведе контрастен агент в порестата субстанция на спинозните процеси на прешлените и ребрата.
Долна вена кава система
Долната вена кава (v. Cava inferior) събира кръв от долните крайници, тялото и вътрешните органи на коремната кухина.
Човешко тяло # 47, страница 16
Вени на горните крайници
Тя попада в горната вена кава през лявата брахиоцефална вена.
Основна Виена; влива в субклоналната вена.
Радиалните и язвените вени се обединяват в областта на лакътната става, образувайки брахиалната вена.
Странична сафенова вена
Над лакътната става преминава от външната страна на ръката; след това преминава през дълбоката фасция на рамото, свързваща се с аксиларната вена.
Вторична вена на предмишницата
Свързва се с латералната сафенова вена на ръката над лакътната става.
Венипунктурен участък - венозна пункция
Странична сафенова вена
Въпреки това, вземането на кръв от средната вена на лакътя е придружено от определен риск. Бицепсовите сухожилия и брахиалната артерия са разположени до тази вена, така че трябва да се избягва прекалено дълбоката пункция.
В някои случаи е необходимо да се постави турникет на горната част на ръката, за да се компресират вените на ръката и да се направят по-изпъкнали над повърхността на кожата.
Вените на горните крайници са разделени на дълбоки и повърхностни. Повърхностните вени са разположени в близост до кожата, така че често могат лесно да се видят.
Изтичането на венозна кръв от горните крайници се осигурява от две взаимосвързани венозни системи - дълбоки и повърхностни. Дълбоките вени са разположени в близост до артериите, а повърхностните са в подкожния мастен слой. Местоположението на вените може да варира значително, но те обикновено образуват системите, описани по-долу.
Дълбоки вени В повечето случаи дълбоките вени са сдвоени и са разположени от двете страни на артериите, които придружават. Те често образуват анастомози и плексити около артерията. Пулсацията на кръвта вътре в артерията последователно компресира и разширява околните вени, като по този начин улеснява движението на кръвта към сърцето.
Радиалните и ултрановите вени се излъчват от дланите на венозната арка на ръката и, издигайки се до предмишницата, се обединяват в областта на лакътната става, образувайки брахиалната вена. На свой ред, брахиалната вена е свързана със средната сафенова вена на ръката, което води до голяма аксиларна вена.
ПОВЪРХНОСТНИ ВЕНИ Съществуват две основни повърхностни вени на горния крайник - страничната вена на сафената и медиалната сафенова вена на ръката. Тези вени започват от гръбната венозна арка на ръката. Латералната подкожна вена преминава под кожата по радиалната страна на предмишницата.
Подкожната медиална вена се издига по долната част на предмишницата, преминавайки през лакътната става, за да премине по границата на бицепсния мускул. Около средата на рамото, тя отива дълбоко в меката тъкан и става дълбока вена.
- Странична сафенова вена
Медиална сафенова вена
В средата на рамото медиалната сафенова вена на ръката става дълбока вена и е разположена по протежение на брахиалната артерия. След това се свързва с брахиалната вена, образувайки аксиларната вена.
Венипунктурен участък - венозна пункция
Средна вена на лакътя
Основна Виена; свързва страничната вена на сафената с медиалната вена на ръката; използва се за венепункция.
Вените на ръката и ръката образуват мрежа от взаимосвързани връзки.
Медиална сафенова вена
► Повърхностните вени на горните крайници се намират в подкожния мастен слой.
Мрежата от кръвоносни съдове, осигуряваща изтичане на кръв от ръката и пръстите.
Дълги вени на пръстите
Осигурете изтичане на кръв от пръстите.
Г-н медиана вена на лакътя
Предна средна вена на предмишницата
Медиална сафенова вена
венепункция
Разположението на основната средна вена на лакътя в кубиталната яма позволява събирането на венозна кръв от него за лабораторни изследвания. Обикновено тази голяма вена е лесно да се види или опипа, но ако пациентът е с наднормено тегло, може да е трудно да се намери.
М Повърхностните вени обикновено се виждат ясно при мъжете. Това се обяснява с факта, че те имат по-слабо изразен подкожен мастен слой от жените.
Местоположението на вените на ръцете
Вените на горния крайник са разделени на дълбоки и повърхностни.
Повърхностните, или подкожни, вени, анастомозиращи се помежду си, образуват широко-клетъчна мрежа, от която на места се разделят повече. големи стволове. Тези куфари са както следва:
1. В. cephalica, латералната подкожна вена на ръката, започва в радиалната област на задната част на ръката, на радиалната страна на предмишницата достига до лакътя, като се анастомозира с v. базилика, минава покрай sulcus bicipitalis lateralis, след това пронизва фасцията и се влива в v. axillaris.
2. Базиликата, медиалната вена на ръката, започва от ултрановата част на задната част на ръката и се изпраща към медиалната част на предната повърхност на ръката по m. сгъстител carpi ulnaris до лакътя, анастомизиращ тук с v. цефалица през v. intermedia cubiti; след това се намира в sulcus bicipitalis medialis, пробива фасцията по средата на рамото и се изсипва в v. brachialis.
3. V. intermedia cubiti, междинна вена на лакътя, е коса разположен анастомоза, свързваща областта на лакътя един с друг v. базилика и v. cephalica. Обикновено попада в v. intermedia antebrachii, която пренася кръв от дланта на ръката и предмишницата.
V. intermedia cubiti е от голямо практическо значение, тъй като служи като място за интравенозни инфузии на лекарствени вещества, за кръвопреливане и за лабораторни изследвания.
Дълбоките вени придружават артериите със същото име, обикновено по двама. По този начин има два vv. brachiales, ulnares, radiales, interosseae.
И двата ст. брахиали в долния край m. pectoralis major, сливат се и образуват аксиларната вена, v. axillaris, който се намира в подмишницата медиално и отпред към едноименната артерия, която частично я покрива. Преминавайки под ключицата, то продължава по-нататък под формата на v. subclavia.
In v. axillaris, с изключение на горния v. cephalica, влива в v. thoracoacromialis (съответстващо на една и съща артерия), v. thoracica lateralis (в която често пада водорасли на коремната стена, v. thoracoepigastrica), v. subscapularis, vv. circumflexae humeri.
Повърхностни вени на горния крайник
Към повърхностните вени на горния крайник, vv. superficiales membri superioris, включват странични и медиални сафенови вени на ръката, v. cephalica et v. базилика.
И двете вени започват от венозната мрежа на ръката, rete venosum manus.
Повърхностните вени са по-развити на гърба на ръката.
На палмарната повърхност на пръстите е разположена мрежа от венозни съдове, образувани от вените на дланите на пръстите, vv. цифрови палмарес. Тази мрежа е широко свързана с венозната мрежа на задната част на пръстите. В основата на проксималните фаланги, вените на палмарния сплит на пръстите образуват междуглавни вени, vv. интеркапитули, които преминават по междупръстените гънки към задната част на ръката.
На длантарната повърхност в основата на пръстите II - III - IV - V, междуглазните вени са взаимно свързани и, дъгообразно, попадат в длантарните метакарпални вени, vv. metacarpales palmares.
Последните преминават в повърхностните и дълбоки палмарни венозни арки, arcus venosi palmares superficialis et profundus. От тях произлизат лакътни и радиални вени, vv. ulnares et vv. дълбоки радиални вени.
Сред клоните на дорзалната венозна мрежа се разграничават по-големи вени на гръбните пръсти, по два на всеки пръст, които следват в надлъжна посока и, анастомозиращи се помежду си, образуват на задната страна на средните проксимални фаланги дорзалните венозни пръстови арки.
Съдове, които източват кръвта от вените на два съседни пръста, попадат в vv. intercapitulares, свързват се и образуват четири дорзални метакарпални вени, vv. метакарпали. На радиалните и язвителните страни на ръката е продължаването на вените на I и V пръстите.
Останалите дорсални и метакарпални вени се вливат в 1-вата и 4-та задна метакарпална вена.
Първата дорзална метакарпална вена преминава към предмишницата и става страничната подкожна вена на ръката, v. cephalica. Четвъртата дорзална метакарпална вена получава името на медиалната сафенова вена на ръката, v. базилика.
Странична вена на ръката, v. cephalica, е директно продължение на първата дорзална метакарпална вена.
Започвайки от задната част на ръката, тя се издига нагоре, огъва се около китката и първо следва радиалния край на ръката, а след това на границата на долната и средната трета отива до повърхността на дланта си, достигайки до лакътния завой.
Тук вената преминава през рамото и минава първо по sulcus bicipitalis lateralis, а след това по протежение на браздата между делтоидните и грудните мускули, където прониква дълбоко в фасцията. Достигане на субклавния регион, v. cephalica поема гръдно-акромиалната вена, v. thoracoacromialis, и, пронизвайки медиалната област на клавикуларно-гръдната фасция, се влива в аксиларната вена, v. axillaris.
Понякога v. cephalica се придружава от допълнителна латерална подкожна вена на ръката, v. cephalica accessoria, разположен по протежение на страничния ръб на предмишницата и вливащи се в нея в областта на лакътя.
Медиална сафенова вена на ръката, v. базилика, е продължение на четвъртата дорзална метакарпална вена. Той се издига първо по задната повърхност на предмишницата и след това постепенно преминава към неговата палмарна повърхност, по протежение на междинния ръб на който достига до сгъването на лакътя.
Тук вената поема междинна вена на лакътя, v. intermedia cubiti и, като се увеличава значително в калибъра, преминава към рамото и отива към sulcus bicipitalis medialis.
Приблизително на нивото на границата на долната и средната трета на рамото v. базиликата пронизва фасцията на рамото и, продължавайки по пътя си, се влива в раменните вени, vv. brachiales.
Понякога v. базиликата само анастомози с vv. brachiales, и се следва заедно с невроваскуларния сноп на рамото до аксиларната кухина, където се влива в аксиларната вена, v. axillaris.
Междинна вена на лакътя, v. intermedia cubiti, започва от v. цефалица в горната трета на предмишницата и, като се издига нагоре и медиално, пресича косите на язвената ямка, попадащи в v. базилика. Под формата на единичен багажник не винаги е на разположение.
На дланта на предмишницата между v. базилика и v. cephalica среща нестабилна междинна вена на предмишницата, v. интермедийни антебрахии.
В горната трета на предмишницата тази вена или минава заедно с v. intermedia cubiti, или неговите стволови вилици: един клон, наречен междинна латерална подкожна вена, v. intermedia cephalica, отива на v. цефалица, а другата е междинна медиална сафенова вена, v. интермедийна базилика, отива на v. базилика. В прегъването на лакътя между v. intermedia cubiti има постоянна анастомоза с дълбоки вени.
В дисталната предмишница като v. cephalica и v. Базиликата е свързана с дълбоката палмарна венозна арка. В допълнение, v. базилика и v. Cephalica са широко свързани помежду си чрез анастомози както на дланта, така и на гръбната част на предмишницата.
Вени на горните крайници
В медицинската практика, повърхностните вени на ръцете често са място за различни интравенозни манипулации. Вените на горния крайник са разделени на повърхностни и дълбоки.
Фиг. 49. Варианти на разположението на повърхностните вени на горния крайник:
1,2 - странична вена на подкожната част на ръката; 3,5 - медиална сафенова вена на ръката; 4 - средна ултранна вена; 6 - средна вена на предмишницата
Намира се под кожата, където те образуват венозната мрежа. От тях са разделени две сафенозни вени на ръката: страничната глава на главата (с. Cephalica) и средната вена (v. Basilica).
Вената на главата (v. Cephalica) започва от задната част на ръката, от където следва до радиалната страна на предмишницата, след това преминава към рамото, където се намира в страничния жлеб навън от бицепса, се издига до ключицата и се влива в аксиларната вена.
Главната вена (v. Basilica) също започва от задната част на ръката, издига се по ултрановата страна на предмишницата до рамото, където се влива в брахиалната вена.
В областта на кубиталната ямка, между главата и главните сафенозни вени на ръката, има добре изразена анастомоза - междинната вена на лакътя (v. Intermediana cubiti).
Дълбоки вени на горния крайник
Те лежат до артериите и имат еднакви имена. В този случай, всяка артерия, до рамото, е придружена от две вени-спътници. От дълбоките вени на ръката кръвта се влива във вените на предмишницата, локтевите и радиалните вени се сливат в рамото и двете раменни вени, сливащи се, образуват една аксиларна вена. Всяка от тези вени получава по-малки вени в съответната област на ръката.
Освободената венозна вена е основният колектор на венозна кръв, изтичаща от горната част на крайника. В допълнение към вените на раменете и вените на главата на ръката, тя поема вените на мускулите на раменния пояс (v. Thoracoepigastrica) и мускулите на гърдите (v. Thoracica lateralis). На нивото на външния ръб на I реброто, аксиларната вена продължава в субкловната вена.
Субкуларната вена преминава пред подклетъчната артерия, но се отделя от нея от предния мускул и се слива зад стерилно-ключичната става с вътрешната вратна вена и заедно образуват брахиоцефалната вена.
Грудни вени
Венозната кръв от стените и органите на гръдния кош (с изключение на сърцето) се влива в полу-неспарените и неспарените вени.
Двете вени започват в долната част на лумбалната област, несдвоени - надясно, полу-несдвоени - вляво от възходящите лумбални вени. Тук те широко анастомозират с лумбалните вени, vv. lumbales, представляващи система от анастомози между тях. Надясно нагоре, дясната и лявата възходяща лумбални вени проникват в гръдната кухина през процеп в диафрагмата. След това получават името: дясно - неспарени вени, v. azygos, а вляво - полуотделителна вена, v. hemiazygos.
Неспарена вена, v. azygos, се издига нагоре по дясната антеролатерална повърхност на гръбначния стълб и се обръща напред на нивото на тялото на III гръдния прешлен. Дъги, извити нагоре, v. azygos се хвърля през десния бронх и незабавно се влива в горната вена кава. Неспарена вена при сливането на v. cava superior има два клапана. Езофагиалните вени се вливат в неспарена вена, vv. esophageae; бронхиални вени, vv. bronchiales; задни междуреберни вени, vv. intercostales posteriores, полу-серарична вена, v. hemiazygos.
Полунеспарена вена, v. hemiazygos, влизайки в гръдната кухина, се издига нагоре по лявата странична повърхност на гръбначния стълб. На нивото X-XII на гръдния прешлен, полу-несдвоената вена е увита надясно, разположена на предната повърхност на гръбначния стълб зад аортата и хранопровода. Полу-несдвоената вена преминава през предната повърхност на гръбначния стълб през и на нивото на VIII гръдния прешлен, влива се в неспарената вена. Полунеспарената вена е по-къса и малко по-тънка от неспарената вена и получава езофагеалните вени, vv. esophageae; медиастинални вени, vv. mediastinales; задни междуреберни вени, vv. intercostales posteriores и допълнителна полуотделителна вена, v. hemiazygos accessoria.
Инкрементална полунеспарена вена, v. hemiazygos accessoria, образуван от 3-4 горни задни междуребриви вени от лявата страна и следва от горе до долу по лявата повърхност на гръбначния стълб, попадащи в v. hemiazygos или директно в v. azygos.
Местоположението на вените на ръцете
Венозната кръв от ръката протича през двете основни съобщаващи вени - медиалната и страничната вена на подкожната част на ръката. Каналът на медиалната сафенова вена на ръката преминава върху вътрешната повърхност на горния крайник, а страничната - на външната. Има различни варианти за анатомията на вените на ръката, особено на латералната система на венозната вена. Следното описва най-често срещаното място (фиг. 1).
Медиална сафенова вена на ръката (V. basilica) (фиг. 1.4). Медиалната сафенова вена на ръката се издига по медиалната повърхност на предмишницата, често под формата на два клона, сливащи се в предната част на лактите. В лакът вената се отклонява напред, минавайки пред медиалния епикондил, на нивото на което се слива с междинната вена на лакътя. След това тече по средния ръб на бицепсовия мускул на рамото до средата на горната част на рамото, където прониква под дълбоката фасция. Оттук той минава покрай медиалния край на брахиалната артерия и, достигайки до аксиларната област, става аксиларна вена. Останалите вени на задната мандибуларна повърхност на предмишницата попадат в медиалната сафенова вена на ръката. Тези вени са добре очертани, но в резултат на факта, че не са здраво свързани с подкожната мастна тъкан, те лесно оставят иглата по време на пункция.
Фиг. 1. Анатомия на повърхностните вени на горния крайник.
Странична вена на ръката (V. cefalica) (фиг. 1.4). Латералната подкожна вена на ръката се издига по предната повърхност на страничната част на предмишницата до предната повърхност на лакътя, където се присъединява към медиалната вена на ръката през междинната вена на лакътя. След това се издига по страничната повърхност на бицепсовия мускул на рамото до долната граница на големия мускул на гръдния кош, където рязко се обръща, пронизва клавикуларно-гръдната фасция и преминава отдолу към ключицата. След това тя попада в аксиларната вена. Близо до прав ъгъл на мястото на вливането в аксиларната вена е една от основните причини за обструкция, когато се опитва да се въведе централен венозен катетър през латералната подкожна вена на ръката.
Друга причина за обструкция на това място могат да бъдат анатомичните варианти на вените при сливането. Вената може да тече директно във външната вратна вена или да бъде разделена на две малки вени, едната от които се влива във външната вратна и другата в аксиларната вена. И накрая, венозните клапи обикновено се намират близо до мястото на влизането му, което също може да създаде пречка за преминаването на катетъра.
Фиг. 2. Повърхностни вени на гръбната повърхност на ръката
Междинна вена на лакътя (V. mediana cubiti) (фиг. 3). Междинната вена на лакътя е голяма съединителна вена, която се отделя от латералната вена на ръката под извивката на лакътя, се движи косо и над лакътния извити пада в средната сафенова вена на ръката. Вените на предната част на предмишницата, също удобни за катетеризация, се вливат в нея. Междинната вена на лакътя е отделена от брахиалната артерия с тънък лист на дълбоката фасция (апоневроза на бицепсите на рамото). Много често се наблюдават отклонения от местоположението на вената, описани по-горе. Понякога се образува от междинни и странични вени (V. basilica mediana и V. cefalica mediana), които се простират от медиалната вена на предмишницата (V. intermedia antebrachii). Тези вени попадат в съответните вени на ръката в областта на лакътя (медиални и странични вени на ръката). Междинната медиална вена на ръката в областта на лакътната става е в непосредствена близост до средния нерв (N. medianus), медиалния кожен нерв (N. cutaneus medialis) и брахиалната артерия (A. brachialis). Междинната странична вена на ръката в тази област се пресича с латералния кожен нерв (N. cutaneus lateralis). Следователно, противно на преобладаващия стереотип сред медицинските работници на местните медицински заведения, е необходимо да се избягва използването на вените на кубиталната зона за създаване на периферен венозен катетър поради риска от увреждане на изброените анатомични структури.
Фиг. 3. Топографски съотношения на повърхностните вени в областта на лактите
Аксиларна вена (V. axillaris). При достигане на аксиларната област, медиалната сафенова вена на ръката преминава в аксиларната вена. В предната част, страничната граница на аксиларната област образува страничния ръб на главния мускул на пекторалите. Аксиларната вена се издига до горната част на аксиларната област и преминава в субклонна вена на нивото на долната граница на първото ребро. Обикновено латералната подкожна вена на ръката тече близо до това място. Аксиларната вена е разделена на три части в областта на прикрепване на големия мускул на гръдния мускул към coracoid процеса на лопатката, където този мускул се пресича с аксиларната вена. Първата дистална част на аксиларната вена е най-подходяща за пункция поради нейното повърхностно разположение. Тази част от вената се отделя от кожата от фасцията и подкожната мастна тъкан, а медиалният подкожен нерв на предмишницата се присъединява към него, който отделя аксиларната вена от аксиларната артерия, разположена странично. Останалите образувания на брахиалния плексус се намират по-близо до брахиалната артерия, така че по време на венепункцията тяхното увреждане е по-малко вероятно.
Фиг. 4. Топография на повърхностните вени на проксималния горен крайник
Местоположението на вените на ръцете
Тази информация е важна предимно за пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБП), при които скоростта на гломерулната филтрация е по-малка от 60 ml / min / 1,73 m 2. Тези препоръки обаче трябва да се прилагат като цяло за пациенти с ХБН или за тези, които имат рискови фактори за неговото развитие. Позволете ми да ви припомня, че ХБН се открива в почти 10% от възрастното население и рисковите фактори са още по-широко представени в общото население, така че всичко описано по-долу може да бъде от значение и за един обикновен „практически здрав” човек.
Вземането на кръв от вена или интравенозно администриране на лекарството (в медицинската терминология, венозната пункция се нарича "венепункция" или "венозна пункция") са сред най-често срещаните медицински интервенции. За пациенти с ХБН или с висок риск от неговото развитие, правилния избор на венозен пунктен участък е важен, което много хора не знаят. Това се дължи на факта, че „традиционната” тактика за пункция на вените (която се преподава в медицинските училища и колежите за медицински сестри) възниква много преди възможността за лечение на крайния стадий на ХБН (който също се нарича терминална бъбречна недостатъчност). Въпреки това, напоследък, в редица страни и отделни центрове, пациентите със сравнително ранен стадий на ХБН са приели тактика за венепункция, която може да бъде наречена „Погрижете се за вените”, която ще разгледам по-долу за причините за нейното появяване и прилагане.
ξ За нормалното налягане във вените на ръцете
Дълбоките и повърхностни вени се намират на ръцете и именно от повърхностните вени се взема кръв или се пробиват, за да се инжектират наркотици и се поставят капкообразуващи. В вените на ръцете, кръвното налягане е само 5-10 mm Hg. За сравнение - в артериите на ръцете на пиковото налягане в норма може да достигне до 139 mm Hg. Тъй като налягането във вените е толкова ниско, венозната стена съдържа сравнително малко мускулни клетки, тя е пластична и се разтяга добре. След пробождане на вената, на венозната стена се образува малък белег - точно както след като иглата се убоде с игла, остава малък белег на кожата за известно време. Този малък белег на стената на вената след венепункция може да остане за дълго време (седмици, месеци, години), и въпреки че на това място целостта на венозната стена е напълно възстановена, тя има малко по-различна структура. При нормални условия, тази промяна в структурата на стената изобщо не се проявява - защото налягането във вените е ниско и следователно кръвта във вените не оказва значителен ефект върху този белег.
ξ От хемодиализа и повишено налягане във вените на ръцете
Ситуацията ще се промени, ако високото кръвно налягане се поддържа във вените за дълго време и това налягане ще се предава на участъка от венозната стена, модифициран с малък белег. И това е мястото, където се проявява стойността на CKD, която сама по себе си не води до значително повишаване на венозното налягане. Въпреки това, при някои пациенти съществува повишен риск от прогресия на бъбречно заболяване с възможност за намаляване на скоростта на гломерулната филтрация и увреждане на други бъбречни функции до толкова изразено ниво, че пациентът ще се нуждае от заместваща бъбречна терапия. Вероятността от това е най-висока при пациенти, които вече имат намалена скорост на гломерулна филтрация до 60 ml / min / 1,73 m 2 или по-малко (степени C3-C5 според съвременната класификация на хронично бъбречно заболяване). Най-често използваният тип заместваща бъбречна терапия е програмирана хемодиализа (някои пациенти го наричат "пречистване на кръвта", "кръвна диализа" и дори "бъбречна диализа"). Хемодиализата изисква създаването на така наречения "съдов достъп", чрез който ще се събира кръв, за да се отстранят токсините с помощта на специален апарат, след което пречистената кръв ще бъде върната обратно на пациента чрез същия съдов достъп. При създаване на съдов достъп се използват съдовете на ръката - стената на вената е свързана със стената на артерията (в медицинската терминология такава връзка ще се нарича "артерио-венозна фистула" или "съдова протеза" в зависимост от характеристиките на формацията). Освен това, когато артерията и вената се присъединят към ръката, кръвта се изхвърля от артериалната част на ставата към венозната част. Съответно, налягането в съответната вена ще бъде същото като в артерията - това е, увеличено няколко пъти в сравнение с обичайното венозно налягане. При формиране на съдов достъп такова повишаване на налягането във венозната част на ставата е нормално явление, което осигурява правилното кръвообращение и нормалната хемодиализа.
Освен това, може да се каже, че най-добрият тип съдов достъп за хемодиализа е именно артерио-венозната фистула. Ако пациентът има проблеми с артериовенозна фистула или съдова протеза, а употребата им е невъзможна, инсталирането на централен венозен катетър става алтернатива. Въпреки това, в сравнение с оптималните видове съдов достъп, венозният катетър често има усложнения и, когато се използва, тежки инфекции се развиват по-често, което в крайна сметка влошава общата преживяемост на пациентите и води до повишена смъртност. При някои пациенти необходимостта от инсталиране на централен венозен катетър се дължи именно на невъзможността за правилно функциониране на артериовенозна фистула или съдова протеза поради травмата на стената на вените, която се е случила в миналото, от която се формира съдов достъп. Под въздействието на високо венозно налягане и други фактори в някои случаи от такъв белег могат да се образуват аневризма или псевдоаневризма, да се развие тромбоза.
Според Руския регистър на бъбречната заместителна терапия, около 5 000 пациенти започват хемодиализно лечение в рамките на една година, т.е. средно за руски гражданин вероятността за започване на лечение с хемодиализа през годината е 0,003%. Като се има предвид не само годишната, но и натрупаната през целия живот вероятност, тази цифра е значително по-висока. По най-простите изчисления, за средно 40 годишен възрастен, общата вероятност за започване на хемодиализно лечение е вече 0,12%, а за 80-годишно лице - 0,24%. Ясно е, че сред пациентите с вече намалена скорост на гломерулната филтрация или други признаци на ХБН, тази вероятност е много по-висока в живота и достига до процент (и при някои пациенти дори достига десет или повече процента). Ето защо е важно за пациенти с ХБН да поддържат венозната стена в добро състояние, тъй като при необходимост вените на ръцете могат да се използват за образуване на съдов достъп и хемодиализа.
ξ На анатомията на артериите на ръцете и съдовия достъп
И тук стигаме до актуалните въпроси - кои конкретни вени трябва да бъдат запазени и как може да бъде запазена стената на вената в случай, че има нужда от образуване на съдов достъп. За да им отговорим, трябва накратко да разгледаме анатомията на съдовете на ръцете. Най-често съдовият достъп се формира на рамото или предмишницата, като свързва клоните на артерията (артерия brachialis) с латералната (вена цефалица) или медиалната (вена базилика) сафенова вена на ръката (както е показано на фигурата). Сливайки се, тези две вени образуват междинна вена на лактите (вена интермедия кубит) в кубиталната ямка на лакътя. Дори ако пациентът никога не е чувал за тези имена, всеки знае къде се намира тази вена, защото най-често сестрите изпълняват венепункцията на междинната вена на кубиталната ямка и от това най-често се събира кръв за анализ или медикаменти. По-горе споменатите странични и медиални сафенозни вени на ръцете, които са разположени от вътрешната страна на предмишницата, също често се използват за изтегляне на кръв или за прилагане на лекарства и поставяне на капки. Но след всички тези вени също трябва да бъдат защитени от образуването на малки ръбове след венепункция! Именно от тези вени се формира съдовия достъп, ако пациентът трябва да се подложи на програмна хемодиализа! Освен това, изброените вени на вътрешната повърхност на предмишницата и на кубиталната ямка впоследствие попадат в реда на вените на рамото, които допълнително вливат субклавиалната вена (vena subclavia). Много често в медицината се използва и субклавиална вена за производството на катетри. И точно както при вените на предмишницата и яката, след пробождане на субклозната вена, в стената му може да остане малък белег или стесняване. Ако при нормални условия това стесняване на субклоналната вена не се прояви, то след образуването на съдов достъп и повишено изтичане на артериалната кръв във венозния слой, такова стесняване може да повлияе на нормалното изтичане на цялата кръв и да причини нарушаване на правилното функциониране на съдовия достъп.
Така, според традицията на медицината, венепункцията за вземане на кръвни проби или интравенозна инжекция се извършва точно през тези вени, които най-често могат да служат за формиране на съдов достъп. Тази традиция е възникнала, защото тези вени са големи, ясно се виждат, лесно се пробиват. Тази традиция на пробиване на вени възниква много преди многократно да се появи възможността за хемодиализа и лечението на терминална бъбречна недостатъчност. Но времената се променят, появяват се нови видове лечение - традициите също трябва да се променят.
Както бе споменато по-горе, в повечето случаи в Русия и в редица други страни венепункцията най-често се прави от вените на кубиталната ямка или вътрешната повърхност на предмишницата. Само защото познаването на възможността за започване на лечение с програмна хемодиализа, и по принцип за хронично бъбречно заболяване, едва ли се преподава в медицинските училища и университетите. Тази ситуация може да бъде коригирана само чрез образование - както пациенти, така и медицински сестри. Важно е да се отбележи, че образованието изисква време и учтив подход. Ето защо, ако искате медицинска сестра да извършва венепункция съгласно процедурата, описана по-долу, тогава предварително и учтиво кажете на сестрата от кои вени и защо предпочитате да вземете кръв или медикаменти, или покажете разпечатка на тази статия.
ξ Каква трябва да бъде техниката за венепункция?
Невъзможно е да се предскаже предварително дали ще се развие белег или стесняване в резултат на пункция на вена, която ще продължи години и може допълнително да наруши съдовия достъп. Следователно, за пациенти с скорост на гломерулна филтрация, по-малка от 60 ml / min / 1,73 m 2, силно се препоръчва, а за пациенти с други прояви на ХБН или рискови фактори за неговото развитие е препоръчително да се използват тактики за венепункция, които не засягат вените, от които се образува съдов достъп.
При такива пациенти е за предпочитане да се използва вена на гърба на ръката и предмишницата за вземане на кръвни проби при тестове, за интравенозно приложение на медикаменти и дори за поставяне на капки. Тези вени няма да участват в образуването на съдов достъп. Следователно, ако в резултат на венепункция се образуват белези или стеснения във вените на гърба на ръката и предмишницата, това по никакъв начин няма да повлияе на правилното функциониране на съдовия достъп и на способността за лечение на пациента на хемодиализа. Техниката на венепункцията остава нормална: на мястото на пункция се поставя плитка 10-15 см, кожата се третира с антисептик, пациентът “работи” с юмрук, след това се прави вена на пробиване, турникетът се отстранява и се взема кръв или се дава лекарство. Самата точка на пункция е важна: вените на гърба на ръката и предмишницата.
Също така трябва да се помни, че венепункцията се прави най-добре на работната (доминираща) ръка (съответно в десницата - дясната, а в лявата - на лявата) - защото не доминиращата ръка се използва при формирането на съдовия достъп. Дори ако тези вени няма да се използват за формиране на достъп, те все още трябва да бъдат защитени. Ето защо е необходимо да се спазва общото правило - ако се появят няколко венепункции за кратък период от време, тогава е необходимо да се променят местата за въвеждане на иглата.
Ако е необходимо, инсталирайте централния катетър, като използвате вътрешната вратна вена (малко по-малко предпочитано - външната вратна вена), а не субклозната вена. В крайна сметка, катетеризацията на вратната вена не е свързана с възможни допълнителни затруднения в басейна на съдовете, участващи в образуването на достъп за хемодиализа.
В свободния достъп има редица образователни филми за техниката на пункция от вената на гърба на ръката и предмишницата, както и пункция на вратната вена. Въпреки че тези филми са на английски език, лесно е да се разбере техниката.
Важно е ясно да се изрази как да не се пробиват вените в горепосочените групи пациенти. Поради изброените по-горе причини не е особено препоръчително да се използва за изтегляне на кръв, прилагане на лекарства или поставяне на капкомер от вената на кубиталната ямка и вената на вътрешната страна на предмишницата. Ако е необходимо да се инсталира централен венозен катетър, тогава не се препоръчва да се използва субклавиалната вена за това.
Трябва да се каже, че при значителна част от пациентите вените на задната част на ръката и предмишницата са ясно видими и очертани и след това тяхната пункция няма да бъде трудна за сестрата. Въпреки това, при някои пациенти не е възможно да се пробият тези вени поради тяхното дълбоко появяване или малък диаметър - и след това е необходимо да се използват вените на вътрешната страна на предмишницата за вземане на тестове или интравенозно приложение на лекарства. Но трябва да помним, че пробиването им трябва да бъде направено колкото е възможно по-далеч от кубиталната ямка и само ако е невъзможно да се използват вените на задната част на ръката и предмишницата.
Местоположението на вените на ръцете
Вените на горния крайник са разделени на повърхностни и дълбоки. Всички те имат клапани и се вливат в голям венозен ствол - аксиларна вена, v. аксиларът продължава в субкловната вена, v. subclavia.
Повърхностните вени започват с венозни мрежи, разположени в подкожната тъкан на ръката и предмишницата. Има две големи вени (фиг. 172).
Фиг. 172. Повърхностни вени на горната част, предна (палмарна) повърхност. 1 - rete venosum palmare; 2 - v. cephalica; 3 - v. базилика; 4 - v. mediana antebrachii; 5 - v. mediana cubiti; 6 - v. базилика; 7 - v. cephalica
1. Вена на главата, v. cephalica започва от rete dorsalis manus на радиалната страна на ръката. На предмишницата и в кубиталната яма, тя е разположена отпред, а на рамото тя минава покрай sulcus bicipitalis lateralis. В делтоид-гръдната болка вената се спуска под ключицата и се влива в v. axillaris.
2. Кралската вена, v. базилика, образувана от венозната мрежа на лъковата ръка. На предмишницата и ръката тя анастомозира с клони v. цефалица, се влива в аксиларната ямка в аксиларната вена. Неговият голям анастомоза е v. mediana cubiti, разположен под кожата на кубиталната ямка и пресичащ го в наклонена посока. Тази вена не само свързва повърхностните вени, но и установява анастомоза между повърхностните и дълбоките вени на горния крайник. Позицията и диаметърът на средната вена на кубиталната яма не винаги е постоянна.
Дълбоките вени, като правило, придружават всички артериални съдове на горните крайници, най-често сдвоени стволове.
Аксиларна вена, v. axillaris, образуван от сливането на брахиалната вена, v. brachialis, както и следните вени, вливащи се в нея: 1) страничната гръдна кост, v. thoracica lateralis; 2) гръдната-епигастрална, ст. thoracoepigas tricae. Аксиларната вена в ствола на едноименната ямка минава отпред a. axillaris до I ребро, продължавайки по-нататък в v. subclavia.
Субклокварна вена (човешка анатомия)
При образуването на субклавната вена, v. вените на горния крайник (v. axillaris), гръдния и раменния пояс (uv. perforates, uu. thoracoacromiales) и шията (и jugularis externa, v. jugularis anterior). Последните две вени се образуват около врата и представляват големи стволове.
1. Външна вратна вена, v. jugularis externa, парна баня, се слива от тилната и задната аурикуларна вена под външния слухов канал. Спускане m. sternocleidomastoideus, пресичайки го в средната част отпред назад, и достига до надключичната ямка в областта на страничния триъгълник на шията, където се влива в субкловната вена. Анастомоза с разклонения на вътрешната вратна вена.
2. Предна вратна вена, v. jugularis anterior, парна баня, образувана от вените на кожата на брадичката и мускулите над хиоидната кост. След това преминава под кожата по стените на врата и се влива в субклоничната вена или във външната вратна вена. Дясната и лявата предна вратна вена са свързани помежду си посредством arcus venosus juguli, разположени над югуларния прорез на гръдната кост в суперстепенното гръдно пространство на гръбначния стълб.
Закръгляване I край напред m. предната част на жлебната вена е свързана с вътрешната вратна вена, образувайки вена на раменната глава, v. brachiocephalica, голям съчетан плавателен съд.
Вени на раменната глава (човешка анатомия)
Вени на раменната глава, ст. brachiocephalicae dextra et sinistra, участват в образуването на горната вена кава (виж Фиг. 169). Вените на раменната глава - сдвоени големи стволове с диаметър 15-17 мм, се образуват чрез сливане на v. jugularis interna и v. подклавията зад стерилно-ключичната става на съответната страна. Дясната вена на дясното рамо 2-3 cm дължина, минава почти вертикално зад стерилно-ключичната става, лявата е 2 пъти по-дълга от дясната, пресича предната част на големите клони на аортната арка, левия блуждаещ и диафрагмен нерв. Зад прикрепването на I реброто към гръдната кост, лявата вена се присъединява към същата дясна вена, образувайки по-горната вена кава. В вените на раменната глава потокът на по-малки вени:
1. Долна щитовидната вена, v. thyreoidea inferior, започва от щитовидната жлеза и взима кръв от щитовидната жлеза, ларинкса, трахеята, долната фаринкса и хранопровода.
2. Най-ниска щитовидната вена, v. thyreoidea ima, единственият разположен в средата на шията, често попада в v. brachiocephalica sinistra или до сливането на дясната и лявата вена на раменната глава.
3. Вените на медиастиналните органи: тимусната жлеза, фибрите и лимфните възли на медиастинума, бронхите, трахеята и хранопровода - всички попадат в долната част на дясната и лявата вена на раменната глава от независими стволове.
4. Вертебрална вена, v. прешлени, парна баня, започва от suboccipital plexus и plexus на гръбначния стълб. Намира се заедно с гръбначната артерия. Излизане от отвора на напречния процес на VI шийния прешлен, се влива в началната част на вената на раменната глава.
5. Дълбока цервикална вена, v. Cervicalis profunda, парна баня, придружава една и съща артерия, влива се в началната част на вената на раменната глава, понякога в гръбначната вена.
6. Вътрешни гръдни вени, vv. thoracicae internae, сдвоени, започват от връзката на горните епигастрични вени на корема и мускулно-диафрагмалните вени. Двойните стволове придружават вътрешната гръдна артерия, анастомозираща с междуреберни вени. Дясната вена понякога се влива в горната вена кава.
7. Най-висока междуребрена вена, v. intercostalis suprema, пара, събира кръв от 2-3 горни междинни мускула.
Неспарени и полунеспарени вени (човешка анатомия)
Неспарена вена, v. azygos, започва в коремната кухина на vv. lumbales dextrae и техните анастомози, които на ниво I на лумбалния прешлен формират възходящата лумбална вена. Непарната вена прониква в гръдната кухина, cps-through, през отвора между десния междинен и междинен крак на диафрагмата. В гръдната кухина неадрената вена се намира от дясната страна на телата на гръдния прешлен. Отляво са гръдната лимфата и гръдната аорта. Предната вена е покрита от хранопровода. Неспарената вена, издигаща се в задния медиастинум, на нивото на IV-V гръдния прешлен, се намира зад корена на десния бял дроб, след което се огъва около десния бронх зад и над нея и се излива в перикардната перфорация.
Полунеспарената вена, v. hemiazygos, което е най-големият приток на неспарени вени. Полу-несдвоената вена се формира от лявата възходяща лумбална вена, v. lumbalis ascendens sinistra, в коремната кухина тази вена анастомозира с лумбалните вени. В гръдната кухина полунеспашната вена преминава през дупка в диафрагмата между левия междинен и междинен крак. XI-VII лявата задната междуребрена вена се влива в полу-неспарената вена, vv. intercostales posteriores sinistrae; допълнителна неспарена вена, v. hemiazygos accessoria, образуван от междуребрените вени VI-III; езофагеални вени, vv. езофагеи, медиастинални вени, vv. mediastinales; задните междуребриви вени са свързани с анастомози с вертебрални венозни плексуси. В допълнение, неспарената вена попада в: 1) IV-XI дясна задната междинна вена, vv. intercostales posteriores dextrae; 2) подкостна вена, v. subcostalis; 3) бронхиални вени, vv. бронхиолите; 4) превъзходни диафрагмални вени, vv. phrenicae superiores; 5) дясна горна междуребрена вена, v. превъзходна декстра; както и анастомози, които свързват предната и задната междуребрена вена с венозните сплетения на гръбначния стълб; 6) езофагеални вени, vv. уреазната; 7) медиастинални вени, vv. mediastinales; 8) перикардни вени, vv. pericardiacae.
Горна вена кава (човешка анатомия)
Изключителна вена кава, v. cava superior, единична, с дължина 5-6 cm, с диаметър 20-23 mm, се намира вертикално. От дясната страна тя е в непосредствена близост до дясната медиастинална плевра, а вляво - до възходящата аорта, покрита отпред с тимусната жлеза. На нивото на II ребро той пронизва перикарда и на нивото на III ребро се слива в дясното предсърдие. Интраперикардната част лежи на предната част на корена на десния бял дроб. В горната вена кава, преди да премине през перикарда, те попадат v. азиго и малки вени на перикарда и предния медиастинум.
Системата на долната вена кава (човешка анатомия)
Долна - вена кава, v. cava inferior, събира кръв от долните крайници, ствола, сдвоените коремни органи и черния дроб.
Вени на долния край (човешка анатомия)
Вените на долните крайници са разделени на повърхностни и дълбоки.
Повърхностните вени се намират в подкожната тъкан и се сливат от малките вени на крака и долната част на крака, които образуват дорсалната и плантарната мрежи. Най-големите са големи и малки скрити вени.
1. Малка скрита вена, v. saphena parva, произхожда от страничната повърхност на стъпалото. На долната част на крака се намира странично на сухожилието на трицепса, а след това лежи по средната линия на гърба на долната част на крака. В подколенната ямка, пронизваща фасцията, тя се разделя на два клона, свързващи се с подколенната вена и с клона на дълбоката вена на бедрото.
2. Голяма скрита вена, v. saphena magna, образувана в средния глезен и задната част на крака, преминава през медиалната повърхност на долната част на крака и колянната става. Пресича бедрото по предната-междинна повърхност, попадайки във феморалната вена в fossa ovalis. Подкожните вени на предната коремна стена, ингвиналните и илиачните области се вливат в устата на голямата латентна вена. Има анастомози на долния крак между малките и големите скрити вени.
Дълбоки вени на бедрото повтарят разклонени артерии. На пищяла има двойни вени. Всички вени на долния крайник се сливат в бедрената вена, v. femoralis, която преминава зад ингвиналния лигамент в lacuna vasorum medial към феморалната артерия. Над ингвиналния лигамент, който вече е в коремната кухина, той преминава във вените едновременно, а и v. илиака externa.
Външна илиачна вена, v. liaca externa, разположен в началото на медиалната външна илиачна артерия, а след това зад нея. Долната епигастрална вена се влива във външната илиачна вена, v. епигастрична долна и дълбока вена, заобикаляща илиачната кост, v. circumflexa ilium profunda. Тези вени събират кръв от предната коремна стена и вътрешната повърхност на таза.
Вътрешна илиачна вена, v. iliaca interna, образувана от същите вени, които придружават париеталните и вътрешните артерии на таза. Особеност е, че в малкия таз около матката, влагалището, ректума, пикочния мехур и простатната жлеза има извън органни венозни плексуси. Долна и средна ректална вена, vv. rectales inferiores et медиират, произлизат от тези плексуси и се вливат във вътрешната илиачна вена и горната ректална вена, v. rectalis superior, - до долната мезентериална вена (система на порталната вена). Субмукозният венозен сплит е добре развит и в ректума, където вените могат лесно да се разширят, за да образуват хемороиди.
Долна вена кава, v. cava inferior, образуван от сливането на общите илиачни вени на нивото на IV-V лумбалните прешлени отдясно на аортата. Приема и париетални и висцерални клони.
Париеталните притоци на долната кава на вената са както следва.
1. Средната сакрална вена, v. sacralis media, произхожда от венозния сакрален сплит.
2. Лумбални вени, ст. lumbales, сдвоени, започват в мускулите на страничната стена на корема. Задните мускулни и гръбни клони попадат в тях. Близо до диафрагмата те образуват v. lumbales ascendens, а под тях анастомозират с v. iliommbalis, която се влива в общата илиачна вена. Лумбалните вени са свързани с вертебралния венозен сплит.
3. Вените на гръбначния стълб са условно разделени на външни и вътрешни гръбначни венозни плексуси. В горната част (в цервикалната част на гръбначния стълб) те анастомозират с венозните синуси и клоните на системата на горната вена, в долната част - със стеновите клони на долната куха и вътрешните илиачни вени. Изтичането на кръв от плексуса става в vv. lumbales, intercostales posteriores et vertebrales.
Вътрешните клони на долната вена кава се състоят от две групи. Първата група включва вените, които преминават директно в долната кава на вената. Вените на втората група се сливат в един ствол - порталната вена, която отново се разделя на капилярите на черния дроб, които са притоци на чернодробните вени; тези вени се вливат в долната вена кава.
Първата група от клонове. 1. Тестикуларна вена (яйчници), v. тестикули (v. ovarica), парна баня, събира кръв от репродуктивната жлеза, образувайки в семенната връзка (при жени в lig. suspensorium ovarii) pterygium plexus, plexus pampiniformis. Дясната вена на тестиса (яйчниците) се влива директно в долната кава на вената, а лявата - в лявата бъбречна вена.
2. Бъбречна вена, v. renalis, парна баня, от портата на бъбреците пред бъбречната артерия. Лявата бъбречна вена пресича коремната аорта, 15–20 mm по-дълга от дясната. Капсулите от бъбречната вена се вливат в бъбречната вена. Последните анастомозират с лумбалните и уретерови вени.
3. Надбъбречна вена, v. suprarenalis, парна баня, широка (3-4 mm); дясното се съединява с долната вена кава, а лявата - с лявата.
4. Чернодробни вени, vv. hepaticae, 3-4 ствола попадат в долната вена кава на мястото на преминаване през филето в задния край на черния дроб.
Системата на порталната вена (човешка анатомия)
Портална вена, v. porta, събира кръв от неспарените коремни органи (стомах, малки и големи черва, панкреас и далак) и отива в черния дроб, където се разклонявам в десния и левия клон, след това в лобарните, сегментарни, междинни вени. От тях произхождат синусоиди (капиляри), които в центъра на сегментите се сливат в централните вени. Централните вени на лобулите са хепатирани вени. Порталната вена се формира от следните вени (Фиг. 173).
Фиг. 173. Схема на образуване на порталната вена. 1 - v. mesenterica superior; 2 - стомаха, сгънат нагоре; 3 - мястото на освобождаване на по-големия омент; 4 - v. gastrica sinistra; 5 - далак; 6 - опашка на панкреаса; 7 - v. lienalis; 8 - v. мезентерична долна; 9 - низходящото дебело черво; 10 - ректум; 11, 12, 13 - vv. правилни долни, медии и по-висши; 14 - илеум; 15 - възходящо дебело черво; 16 - главата на панкреаса; 17 - v. среда на колика; 18 - v. portae; 19 - вена на жлъчния мехур; 20 - жлъчен мехур; 21 - началото на дванадесетопръстника; 22 - черен дроб (сгънат нагоре); 23 - v. gastroepiploica dextra; 24 - v. gastrica dextra
1. Висша мезентериална вена, v. mesenterica superior, solitary, събира кръв от тънките черва (ст. jejunales et ilei), апендикс и сляпото черво (vv. iliocolicae), възходящ дебел (v. soica dextra), напречен дебел (v. colica media), панкреатичен жлези и дванадесетопръстника (vv. pancreaticoduodenales). В корена на мезентерията на тънките черва, горната мезентериална вена се намира отдясно на едноименната артерия.
2. Сплинираща вена, v. lienalis, отделен, отстранява кръвта от далака, дъното, тялото и по-голямото изкривяване на стомаха (v. gastroepiploica dextra, vv. gastricae breves) и панкреас (vv. pancreaticae). Венката на слезката е свързана зад главата на панкреаса и горната хоризонтална част на дванадесетопръстника с горната мезентериална вена.
3. Долна мезентерия, вена, v. mesenterica inferior, събира кръв от низходящия дебело черво (v. colica sinistra), сигмоидната (vv. sigmoideae) и горния ректум (v. rectalis superior). Долната мезентериална вена се присъединява към вена на слезката в средата на панкреаса или се влива в свързването на горните мезентериални и далачни вени.
4. Пряко с порталната вена са свързани: кистозната вена, v. цистика, параумбилични вени, ст. paraumbilicales намира в lig. teres hepatis, лява и дясна стомашна вена, vv. gastricae sinistra et dextra, вена преди мозъка, v. prepylorica.
Порталната вена от мястото на образуване (зад главата на панкреаса) до портата на черния дроб има дължина 6-8 cm, диаметър 15-20 mm, лежи в lig. hepato duo означава, където дуктусът холедох преминава вдясно от него, и a. hepatica propria. В портата на черния дроб порталната вена е разделена на две големи клона, които на свой ред се разклоняват в 8 сегментални вени. Сегментните вени се разделят на интерлобуларни, които образуват синусоидите на лобулите. В крайна сметка, цялата кръв преминава през капилярите на лобулите, от които се образуват големи клони - чернодробните вени, vv. хепатици, вливащи се в долната кава на вената. Така, венозна кръв от вътрешните органи на коремната кухина, преди да влезе в долната, вена, преминава през черния дроб.
Анастомози между клоните на порталната, горната и долната кухи вени (човешка анатомия)
Анастомозите на гнездата на порталната вена с клоните на горната и долната кава на вената - порта-кавални анастомози, анастомози на портокавалите, осигуряват преминаването на кръв от порталната вена в горната и долната кава на вената в нарушение на притока на кръв през черния дроб. Съществуват четири основни порткавални анастомози (Фиг. 174).
Фиг. 174. Анастомозис между горната и долната кава на вената и порталната вена. 1 - v. subclavia; 2 - v. brachiocephalica dextra; 3 - гръдна стена; 4 - v. thoracoepigastrica; 5 - v. thoracica interna; 6 - v. azygos; 7 - v. уреазната; 8 - vv. интеркостални апостериори; 9 - v. portae; 10 - безлюден v. umbilicalis; 11, 14 - vv. paraumbilicales; 12 - пъп; 13 - остатъчен канал; с. umbilicalis; 15 - v. Lumbalis; 16 - v. lum-balis ascendens; 17 - коремна стена; 18 - v. интериор на епигастрика; 19 - v. iliaca communis; 20 - v. epigastrica superficialis; 21 - vv. повтаря носител et inferior; 22 - v. iliaca externa; 23 - v. iliaca interna; 24 - plexus rectalis; 25 - v. rectalis superior; 26 - v. cava inferior; 27 - v. мезентерична долна; 28 - v. mesenterica superior; 29 - v. порта; 30, 31 - езофагеални вени; 32, 33 - v. hemiazygos accessoria; 34 - v. cava superior; 35 - v. brachiocephalica sinistra; 36 - v. hemiazygos; 37 - v. gastrica sinistra
1. Кръвта от порталната вена е ретроградно насочена към вените на стомаха, които анастомозират с вените на хранопровода. Вените на хранопровода попадат във v. азигос и v. hemiazygos (притоци на горната вена кава).
2. Кръв от портата на нова вена се връща обратно към v. mesenterica inferior, а след това in v. rectalis superior, който анастомозира в ректалната стена с vv. rectales media et inferior, които са клони на вътрешната илиачна вена. От нея кръвта преминава в общата илиачна и долна вена кава.
3. Кръвта от порталната вена навлиза в vv. paraumbilicales, които се свързват чрез v. thoracica interna и v. thoracoepigastrica - с горната вена кава и чрез анастомози с vv. paraumbilicales, vv. epigastricae inferiores и vv. epigastricae superficiales - с долна вена кава.
4. Вените на бъбречната капсула анастомозират с далачни и долни мезентериални вени, от една страна, и от бъбречните вени, от друга, като по този начин образуват порта-кавална анастомоза на задната коремна стена.
Във всеки човек се развиват анастомози между клоните на горните и долните кухи вени - кава-кавалните анастомози, анастомозите на кавакавелите. Те функционират особено добре, когато притокът на кръв към долната или горната вена е запушен. Разграничават се следните анастомози.
1. Вените на предната коремна стена (ст. Thoracoepigastrisae, vv. Epigastricae superiores) от системата на горната вена кава в областта на пъпния пръстен анастомоза vv. epigastricae inferieres, vv. epigastricae superficiales от долната вена кава система.
2. На гърба на тялото има анастомози между горната и долната кава на вената, дължащи се на гръбначния венозен плексус. Тези сплетения в цервикалния гръбначен стълб са свързани с вените на главата и шията, които са клони на горната вена кава система. В долната част на гръбначния стълб гръбначните сплетения са анастомозирани с лумбалните вени, които са клони на долната вена кава.
3. На гърба на ствола има анастомози между лумбалните вени (система на долната вена кава), несдвоени и полунепарни вени (система на горната вена кава) поради възходящите лумбални вени и венозните сплетения на гръбначния стълб.
Фетална циркулация (човешка анатомия)
Храненето на плода в утробата е за сметка на плацентата (бебето), която расте вълните си в маточната лигавица (фиг. 175). Пълната вена, съдържаща артериална кръв, напуска плацентата. Виена преминава през пъпната връв и през пъпния отвор в предната коремна стена в коремната кухина. В коремната кухина, пъпната вена е разделена на два клона: единият отива до долната вена, а втората - до порталната вена. В порталната и долната вена кава артериалната кръв се смесва първо с венозната кръв, която тече през тези съдове. Смесена кръв през долната вена кава навлиза в дясното предсърдие на сърцето на плода и след това значителна част от кръвта тече през овалата на отвора в лявото предсърдие. Това допринася за разликата в кръвното налягане, тъй като много малко кръв преминава през белодробните вени в лявото предсърдие и налягането ще бъде по-ниско, отколкото в дясното предсърдие. Кръвта на долната и горната вена кава в дясното предсърдие почти не се смесва. Поради естеството на структурата на сърцето, кръвта на долната вена кава, както е по-артериализирана, се насочва през овалната дупка в лявото предсърдие и по-малка част от кръвта на дясното предсърдие (главно кръв от горната вена кава) минава през дясното атриовентрикуларно отваряне в дясната камера.
От дясната камера, кръвта се освобождава в truncus pulmonalis, където на мястото на разклоняването му, в дясно и ляво аа. под аортната дъга има артериален канал, ductus arteriosus, през който част от венозната кръв от truncus pulmonalis влиза в аортата. Артериалният канал попада в низходящата част на аортата под мястото на отделяне на големи съдове в главата от аортната дъга. Това създава условия за по-богато снабдяване с кислород на нервната система, тъй като лявата вентрикуларна кръв, постъпваща в арката на аортата, е по-артериализирана, отколкото аортната кръв е по-ниска от сливането на артериалния канал.
Смесената кръв в аортата се разпределя в съдовете, които доставят кръв към органите. Сред клоновете, водещи до тазовите органи от вътрешната илиачна артерия, произхожда от пъпната артерия (парна баня): a. umbilicalis.
На предната коремна стена, пъпните артерии са разположени от двете страни на пикочния мехур и се приближават един към друг на върха му. Чрез отвора на пъпната връв, те проникват през пъпната връв и достигат плацентата. В плацентата артериите образуват капиляри на вълните.
В плацентата няма смесване на кръв между майката и плода. Врилиите на плацентата са потопени в лакуните на маточната лигавица, през които циркулира кръвта на майката. Газовете, хранителните вещества и токсичните вещества, хормоните и водата проникват чрез дифузия от кръвта на майката в кръвта на плода и обратно.
След раждането, когато се прекъсне плацентарната циркулация, малкият (белодробен) кръг се включва по-интензивно. По това време белодробната тъкан и кръвоносните съдове на белодробната циркулация са добре подготвени за интензивен газообмен. Просветът на артериалния канал постепенно се затваря поради растежа на интимата. Това допринася за намаляване на мускулатурата на стената на канала. След 6-8 месеца артериалният канал се превръща в лигамент.
След пълното включване на белодробната циркулация се наблюдава равновесие в потока на кръвта в дясното и лявото предсърдие. Клапанът на овалната дупка остава неактивен и между 6-8 месеца се получава сливането на тази дупка. Установено е, че при 20-25% от възрастните, клапанът на преграда не е напълно обрасъл. Ако дупките са малки, това не предизвиква забележимо функционално увреждане.
Когато пъпната връв се лигира при новородено след 3-5 седмици, се забелязва инволюцията на пъпната вена и артериите. Пъпната вена, която минава от пъпния пръстен до портите на черния дроб, се превръща в кръгла връзка на черния дроб и венозен лигамент, който се простира от черния дроб до долната кава на вената. При тези връзки се наблюдава частична проходимост на редуцираната вена. Пъпните артерии също са частично заличени. При възрастни пропускливостта се запазва само в първоначалната им част, а проксималната част се превръща в лигамент. среда от пъпна връв.