Антикоагуланти: основни лекарства

Усложнения, причинени от тромбоза на кръвоносните съдове - основната причина за смърт при сърдечно-съдови заболявания. Ето защо, в съвременната кардиология, голямо значение се придава на превенцията на тромбозата и емболията (оклузия) на кръвоносните съдове. Коагулацията на кръвта в най-простата форма може да бъде представена като взаимодействие на две системи: тромбоцити (клетки, отговорни за образуването на кръвен съсирек) и протеини, разтворени в кръвната плазма - коагулационни фактори, под действието на които се образува фибрин. Полученият тромб се състои от конгломерат от тромбоцити, заплетен в нишки от фибрин.

Две групи лекарства се използват за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци: антиагреганти и антикоагуланти. Антитромбоцитните средства инхибират образуването на тромбоцитни тромбоцити. Антикоагулантите блокират ензимните реакции, водещи до образуването на фибрин.

В нашата статия ще разгледаме основните групи антикоагуланти, индикации и противопоказания за тяхното използване, странични ефекти.

класификация

В зависимост от точката на приложение се разграничават антикоагулантите на пряко и непряко действие. Директните антикоагуланти инхибират синтеза на тромбин, инхибират образуването на фибрин от фибриногена в кръвта. Косвени антикоагуланти инхибират образуването на фактори на кръвосъсирването в черния дроб.

Директни коагуланти: хепарин и неговите производни, директни тромбинови инхибитори, както и селективни инхибитори на фактор Ха (един от факторите на кръвосъсирването). Косвени антикоагуланти включват антагонисти на витамин К.

1. Антагонисти на витамин К:
   • Фенидин (фенилин);
   • Варфарин (warfarex);
   • Аценокумарол (syncumar).
2. Хепарин и неговите производни:
   • хепарин;
   • Антитромбин III;
   • Dalteparin (fragmin);
   • Еноксапарин (анфибра, хемапаксан, клексан, еникс);
   • Nadroparin (фраксипарин);
   • Парнапарин (Fluxum);
   • Сулодексид (Angioflux, Wessel Due f);
   • Бемипарин (Cybor).
3. Директни тромбинови инхибитори:
   • Бивалирудин (angiox);
   • Дабигатран етексилат (Pradax).
4. Селективни инхибитори на фактор Ха:
   • Апиксабан (Eliquis);
   • Фондапаринукс (ариктра);
   • Rivaroxaban (xarelto).

Витамин К антагонисти

Косвени антикоагуланти са основа за предотвратяване на тромботични усложнения. Тяхната таблетна форма може да се приема за дълго време амбулаторно. Доказано е, че използването на непреки антикоагуланти намалява честотата на тромбоемболичните усложнения (инфаркт, инсулт) при предсърдно мъждене и наличието на изкуствена сърдечна клапа.

Fenilin понастоящем не се използва поради високия риск от нежелани ефекти. Sincumar има дълъг период на действие и се натрупва в организма, така че се използва рядко поради трудността да се контролира терапията. Най-често използваното лекарство от групата на антагонистите на витамин К е варфарин.

Варфаринът се различава от другите непреки антикоагуланти с ранния си ефект (10–12 часа след поглъщане) и от бързото преустановяване на нежеланите ефекти при по-ниски дози или оттегляне на лекарството.

Механизмът на действие е свързан с антагонизма на това лекарство и витамин К. Витамин К участва в синтеза на определени фактори на кръвосъсирването. Под въздействието на варфарин този процес е нарушен.

Варфарин се предписва за предотвратяване на образуването и растежа на венозни кръвни съсиреци. Използва се за продължителна терапия за предсърдно мъждене и при наличие на интракардиален тромб. При тези състояния рискът от инфаркти и инсулти, свързани с блокиране на кръвоносните съдове с отделни съсиреци, е значително увеличен. Употребата на варфарин помага за предотвратяване на тези сериозни усложнения. Това лекарство често се използва след инфаркт на миокарда, за да се предотврати повторна коронарна катастрофа.

След протезиране на сърдечните клапи, приемането на варфарин е необходимо поне няколко години след операцията. Той е единственият антикоагулант, използван за предотвратяване образуването на кръвни съсиреци на изкуствени сърдечни клапи. Постоянното приемане на това лекарство е необходимо за някои тромбофилии, по-специално за антифосфолипиден синдром.

Варфарин се предписва за разширени и хипертрофични кардиомиопатии. Тези заболявания са придружени от разширяване на кухините на сърцето и / или хипертрофия на стените му, което създава предпоставки за образуването на интракардиални тромби.

При лечение с варфарин е необходимо да се оцени неговата ефикасност и безопасност чрез мониторинг на INR - международното нормализирано съотношение. Този показател се оценява на всеки 4 - 8 седмици от приема. На фона на лечението INR трябва да бъде 2,0 - 3,0. Поддържането на нормална стойност на този показател е много важно за предотвратяване на кървене, от една страна, и засилване на съсирването на кръвта, от друга.

Някои храни и билки увеличават ефекта на варфарин и увеличават риска от кървене. Това са боровинки, грейпфрут, чесън, корен от джинджифил, ананас, куркума и др. Отслабва антикоагулантния ефект на лекарственото вещество, съдържащо се в листата на зелето, брюкселско зеле, китайско зеле, цвекло, магданоз, спанак, маруля. Пациентите, приемащи варфарин, не могат да се откажат от тези продукти, но да ги приемате редовно в малки количества, за да предотвратите внезапни колебания на лекарството в кръвта.

Страничните ефекти включват кървене, анемия, локална тромбоза, хематом. Активността на нервната система може да бъде нарушена с развитието на умора, главоболие, вкусови нарушения. Понякога има гадене и повръщане, коремна болка, диария, нарушена чернодробна функция. В някои случаи кожата е засегната, появява се пурпурна боя на пръстите, парестезии, васкулит и студенината на крайниците. Може да се развие алергична реакция под формата на сърбеж, уртикария, ангиоедем.

Варфарин е противопоказан по време на бременност. Не трябва да се предписва за всякакви състояния, свързани със заплахата от кървене (травма, операция, язви на вътрешните органи и кожата). Не го използвайте за аневризми, перикардит, инфекциозен ендокардит, тежка хипертония. Противопоказание е невъзможността за адекватен лабораторен контрол поради недостъпност на лабораторията или личностните характеристики на пациента (алкохолизъм, липса на организация, сенилна психоза и др.).

хепарин

Един от основните фактори за предотвратяване на съсирването на кръвта е антитромбин III. Нефракционираният хепарин се свързва с него в кръвта и увеличава активността на молекулите му няколко пъти. В резултат на това реакциите, насочени към образуването на кръвни съсиреци в съдовете, са потиснати.

Хепарин се използва повече от 30 години. Преди това се прилага подкожно. Сега се смята, че нефракционираният хепарин трябва да се прилага интравенозно, което улеснява контрола върху безопасността и ефикасността на терапията. За подкожно приложение се препоръчват нискомолекулни хепарини, които ще разгледаме по-долу.

Хепаринът най-често се използва за предотвратяване на тромбоемболични усложнения при остър миокарден инфаркт, включително по време на тромболиза.

Лабораторният контрол включва определяне на времето за активиране на частичния тромбопластин. На фона на лечението с хепарин след 24-72 часа, то трябва да бъде 1,5–2 пъти повече от първоначалното. Необходимо е също да се контролира броят на тромбоцитите в кръвта, за да не се пропусне развитието на тромбоцитопения. Обикновено терапията с хепарин продължава от 3 до 5 дни с постепенно намаляване на дозата и по-нататъшно отменяне.

Хепаринът може да предизвика хеморагичен синдром (кървене) и тромбоцитопения (намаляване на броя на тромбоцитите в кръвта). При продължителна употреба в големи дози е вероятно развитие на алопеция (алопеция), остеопороза и хипоалдостеронизъм. В някои случаи се появяват алергични реакции, както и повишаване на нивото на аланин аминотрансферазата в кръвта.

Хепарин е противопоказан при хеморагичен синдром и тромбоцитопения, язва на стомаха и дванадесетопръстника, кървене от пикочните пътища, перикардит и остра сърдечна аневризма.

Хепарини с ниско молекулно тегло

Далтепарин, еноксапарин, надропарин, парнапарин, сулодексид, бемипарин се получават от нефракциониран хепарин. Те се различават от последните с по-малък размер на молекулата. Това повишава безопасността на лекарствата. Действието става по-дълго и по-предсказуемо, така че използването на нискомолекулни хепарини не изисква лабораторен контрол. Може да се извърши с помощта на фиксирани дози - спринцовки.

Предимството на нискомолекулните хепарини е тяхната ефективност, когато се прилагат подкожно. Освен това те имат значително по-малък риск от странични ефекти. Затова понастоящем хепариновите производни изместват хепарина от клиничната практика.

Хепарините с ниско молекулно тегло се използват за предотвратяване на тромбоемболични усложнения по време на хирургични операции и дълбока венозна тромбоза. Те се използват при пациенти, които са на легло и имат висок риск от такива усложнения. В допълнение, тези лекарства са широко предписани за нестабилна стенокардия и инфаркт на миокарда.

Противопоказанията и неблагоприятните ефекти на тази група са същите като при хепарина. Въпреки това, тежестта и честотата на страничните ефекти са много по-малко.

Директни тромбинови инхибитори

Директните тромбинови инхибитори, както подсказва името, директно инактивират тромбин. В същото време те инхибират активността на тромбоцитите. Употребата на тези лекарства не изисква лабораторен мониторинг.

Бивалирудин се прилага интравенозно при остър миокарден инфаркт за предотвратяване на тромбоемболични усложнения. В Русия, този наркотик все още не е използван.

Dabigatran (pradaksa) е таблетиран агент за намаляване на риска от тромбоза. За разлика от варфарин, той не взаимодейства с храната. Проучванията върху това лекарство продължават, с постоянна форма на предсърдно мъждене. Лекарството е одобрено за употреба в Русия.

Селективни инхибитори на фактор Ха

Фондапаринукс се свързва с антитромбин III. Такъв комплекс интензивно инактивира X фактора, намалявайки интензивността на тромбообразуването. Той е назначен подкожно при остър коронарен синдром и венозна тромбоза, включително белодробна емболия. Лекарството не причинява тромбоцитопения и не води до остеопороза. Не се изисква лабораторен контрол на неговата сигурност.

Фондапаринукс и бивалирудин са особено показани при пациенти с повишен риск от кървене. Чрез намаляване на честотата на кръвни съсиреци в тази група пациенти, тези лекарства значително подобряват прогнозата на заболяването.

Фондапаринукс се препоръчва за употреба при остър миокарден инфаркт. Не може да се използва само с ангиопластика, тъй като повишава риска от образуването на кръвни съсиреци в катетрите.

Клинични изпитвания на инхибитори на фактор Ха под формата на таблетки.

Най-честите нежелани реакции включват анемия, кървене, коремна болка, главоболие, сърбеж, повишена активност на трансаминазите.

Противопоказания - активно кървене, тежка бъбречна недостатъчност, непоносимост към компонентите на лекарството и инфекциозен ендокардит.

Директно действащи антикоагуланти: индикации и противопоказания. Преглед на средствата

Антикоагулантите са една от групите лекарства, които засягат кръвосъсирването, предотвратявайки образуването на кръвни съсиреци в кръвоносните съдове. В зависимост от механизма на действие, тези лекарства обикновено се разделят на 2 подгрупи: преки и непреки антикоагуланти. По-долу говорим за първата група антикоагуланти - пряко действие.

Коагулационна система на кръвта: основна физиология

Коагулацията на кръвта е комбинация от физиологични и биохимични процеси, насочени към спиране на кървенето, започнало по-рано. Това е защитна реакция на организма, предотвратяваща масивна загуба на кръв.

Коагулацията на кръвта протича в 2 етапа:

• първична хемостаза;
• ензимна коагулация.

Първична хемостаза

В този комплексен физиологичен процес участват три структури: съдовата стена, централната нервна система и тромбоцитите. Когато стената на съда се повреди и започне кървенето, гладките мускули, разположени в нея около перфорационното място, се компресират и спазмите на съдовете. Характерът на това събитие е рефлексен, т.е. възниква неволно, след подходящ сигнал на нервната система.

Следващата стъпка е адхезия (прилепване) на тромбоцитите към мястото на увреждане на съдовата стена и агрегиране (свързване) между тях. След 2-3 минути кървенето спира, защото мястото на нараняване е запушено с кръвен съсирек. Въпреки това, този тромб е все още хлабав и кръвната плазма в мястото на увреждането е все още течна, така че при определени условия може да се развие кървене с нова сила. Същността на следващата фаза на първичната хемостаза е, че тромбоцитите претърпяват серия от метаморфози, в резултат на което от тях се освобождават 3 фактора на коагулацията: тяхното взаимодействие води до появата на тромбин и започва серия от химични реакции - ензимна коагулация.

Ензимна коагулация

Когато се появят следи от тромбин в областта на увреждане на стената на съда, започва каскада от реакции на взаимодействието на тъканните коагулационни фактори с кръвоизлива, друг фактор - тромбопластин, който взаимодейства със специално вещество протромбин, за да образува активен тромбин. Тази реакция се проявява и с участието на калциеви соли.Тромбинът взаимодейства с фибриноген и се образува фибрин, който е неразтворимо вещество - неговите влакна се утаяват.

Следващият етап е компресия или ретракция на кръвен съсирек, който се постига чрез уплътняване, компресиране, което води до отделяне на прозрачен течен серум.
И последният етап е разтваряне или лизис на вече образуван тромб. По време на този процес много вещества взаимодействат помежду си и резултатът е появата в кръвта на ензима фибринолизин, унищожавайки фибриновото влакно и превръщайки го в фибриноген.
Трябва да се отбележи, че част от веществата, участващи в процесите на коагулация, се образува в черния дроб с пряко участие на витамин К: дефицит на този витамин води до нарушаване на процесите на коагулация.

Показания и противопоказания за използването на директно действащи антикоагуланти

Да се ​​използват лекарства от тази група в следните ситуации:

• да се предотврати образуването на кръвни съсиреци или да се ограничи локализацията им по време на различни хирургични интервенции, по-специално на сърцето и кръвоносните съдове;
• при прогресираща ангина и при остър миокарден инфаркт;
• с емболия и тромбоза на дълбоки вени и периферни артерии, мозъчни съдове, очи, белодробни артерии;
• с дисеминирана интраваскуларна коагулация;
• с цел предотвратяване на съсирването на кръвта в редица лабораторни изследвания;
• за поддържане на намалено кръвосъсирване по време на хемодиализа или кардиопулмонален байпас.

Всеки от антикоагулантите с директно действие има свои противопоказания за употреба, главно:

Препоръчва се да се внимава, когато се предписват тези лекарства на много изчерпани пациенти, по време на бременност, през първите 3-8 дни след раждането или операцията, в случай на високо кръвно налягане.

Класификация на директно действащите антикоагуланти

В зависимост от характеристиките на структурата и механизма на действие, лекарствата от тази група се разделят на 3 подгрупи:

• нефракционирани хепаринови препарати (хепарин);
• лекарства с нискомолекулен хепарин (Nadroparin, Enoxaparin, Dalteparin и др.);
• хепариноиди (сулодексид, пентозан полисулфат);
• директни тромбинови инхибитори - хирудинови лекарства.

Нефракционирани хепаринови препарати

Основният представител на този клас лекарства е самият хепарин.
Антитромботичният ефект на това лекарство е в способността на неговите вериги да инхибират ензима на основната кръвосъсирване, тромбин. Хепарин се свързва с коензим - антитромбин III, в резултат на което последният се свързва по-активно с група от фактори на плазмената коагулация, намалявайки тяхната активност. С въвеждането на хепарин в голяма доза, той също инхибира превръщането на фибриногена в фибрин.

В допълнение към горното, това вещество има редица други ефекти:

• забавя агрегацията и адхезията на тромбоцитите, левкоцитите и червените кръвни клетки;
• намалява степента на съдова пропускливост;
• подобрява кръвообращението в съседните съдове, обезпечения;
• намалява спазма на съдовата стена.

Хепарин се произвежда под формата на инжекционен разтвор (1 ml от разтвора съдържа 5000 U от активната съставка), както и под формата на гелове и мехлеми, за локално приложение.

Хепарин се прилага подкожно, интрамускулно и интравенозно.

Лекарството действа бързо, но, за съжаление, сравнително кратко - с еднократна интравенозна инжекция, той започва да действа почти веднага и ефектът продължава 4-5 часа. Когато се въведе в мускула, ефектът се развива след половин час и продължава до 6 часа, подкожно, съответно след 45-60 минути и до 8 часа.

Хепарин често се предписва не сам, а в комбинация с фибринолитици и антиагреганти.
Дозировките са индивидуални и зависят от естеството и тежестта на заболяването, както и от неговите клинични прояви и лабораторни показатели.

Действието на хепарин трябва да се проследява чрез определяне на APTT-активираното парциално тромбопластиново време - най-малко веднъж на всеки 2 дни през първата седмица от лечението, а след това по-рядко - веднъж на всеки 3 дни.

Тъй като развитието на хеморагичния синдром е възможно на фона на въвеждането на това лекарство, то трябва да се прилага само в болничната обстановка под постоянното наблюдение на медицинския персонал.
В допълнение към кръвоизливи, хепаринът може да предизвика развитие на алопеция, тромбоцитопения, хипер алдостеронизъм, хиперкалиемия и остеопороза.

Хепаринови препарати за локално приложение са Lioton, Linoven, Thrombophob и други. Използват се за профилактика, както и за комплексното лечение на хронична венозна недостатъчност: те предотвратяват образуването на кръвни съсиреци в сафенозните вени на долните крайници, а също така намаляват подуването на крайниците, премахват тежестта им и намаляват тежестта на болковия синдром.

Препарати с нисък молекулен хепарин

Това е ново поколение лекарства с свойствата на хепарин, но с редица полезни свойства. Чрез инактивиране на фактор Ха, те са по-склонни да намалят риска от образуването на кръвни съсиреци, докато тяхната антикоагулантна активност е по-слабо изразена, което означава, че има по-малка вероятност за кръвоизлив. В допълнение, хепарините с ниско молекулно тегло се абсорбират по-добре и продължават по-дълго, т.е. за постигане на ефекта, е необходима по-малка доза от лекарството и по-малък брой инжекции. Освен това те предизвикват остеопороза и тромбоцитопения само в изключителни случаи, изключително рядко.

Основните представители на нискомолекулни хепарини са Далтепарин, Еноксапарин, Надропарин, Бемипарин. Помислете за всеки от тях по-подробно.

Dalteparin (Fragmin)

Съсирването на кръвта се забавя леко. Потиска агрегацията, на практика не засяга адхезията. В допълнение, до известна степен той има имуносупресивни и противовъзпалителни свойства.
Предлага се под формата на инжекционен разтвор.

Лекарството се инжектира във вена или подкожно. Интрамускулната инжекция е забранена. Дозира се съгласно схемата, в зависимост от заболяването и тежестта на пациента. Употребата на далтепарин може да доведе до намаляване на нивото на тромбоцитите в кръвта, развитие на кръвоизливи, както и на локални и общи алергични реакции.
Противопоказания са подобни на тези на други лекарства от групата на директно действащите антикоагуланти (изброени по-горе).

Еноксапарин (Clexane, Novoparin, Flenox)

Бързо и напълно се абсорбира в кръвта след подкожно приложение. Максималната концентрация се отбелязва след 3-5 часа. Времето на полуразпад е повече от 2 дни. Екскретира се с урината.

Предлага се под формата на инжекционен разтвор. По правило се инжектира подкожно в областта на коремната стена. Приложената доза зависи от заболяването.
Страничните ефекти са стандартни.
Не използвайте това лекарство при пациенти, склонни към бронхоспазъм.

Nadroparin (Fraxiparin)

Освен директно антикоагулантно действие, той има и имуносупресивни, както и противовъзпалителни свойства. Освен това, той намалява нивото на β-липопротеините и холестерола в кръвта.
След подкожно приложение се абсорбира почти напълно, максималната концентрация на лекарството в кръвта се отбелязва след 4-6 часа, времето на полуживот е 3,5 часа при първичното и 8-10 часа при многократно приложение на надропарин.

Като правило се инжектира в влакната на корема: подкожно. Честотата на приложение е 1-2 пъти дневно. В някои случаи се използва интравенозен начин на приложение, под контрола на параметрите на кръвосъсирването.
Дозировка, предписана в зависимост от патологията.
Страничните ефекти и противопоказанията са подобни на тези при други лекарства от тази група.

Бемипарин (Кибор)

Има изразена антикоагулантна и умерена хеморагична реакция.

След подкожно приложение лекарството се абсорбира бързо и напълно в кръвта, като максималната му концентрация се забелязва след 2-3 часа. Времето на полуживот на лекарството е 5-6 часа. Относно метода на размножаване днес няма информация.

Освобождаване на формата - инжекционен разтвор. Начинът на приложение е подкожен.
Дозировката и продължителността на лечението зависят от тежестта на заболяването.
По-горе са изброени страничните ефекти и противопоказанията.

Не се препоръчва употребата на лекарството едновременно с други антикоагуланти, нестероидни противовъзпалителни средства, системни глюкокортикоиди и декстран: всички тези лекарства усилват ефекта на бемипарин, който може да причини кървене.

хепариноиди

Това е група от мукополизахариди с полусинтетичен произход, притежаващи свойствата на хепарин.
Лекарствата от този клас действат изключително върху фактор Ха, независимо от ангиотензин III. Те имат антикоагулантно, фибринолитично и липидопонижаващо действие.

Като правило, те се използват за лечение на пациенти с ангиопатии, причинени от повишени нива на кръвната захар: в случай на захарен диабет. В допълнение, те се използват за предотвратяване на тромбоза по време на хемодиализа и по време на хирургични операции. Използват се и при остри, субакутни и хронични заболявания на атеросклеротична, тромботична и тромбоемболична природа. Укрепване на антиангинозния ефект на лечението на пациенти с ангина (т.е. намаляване на тежестта на болката). Основните представители на тази група лекарства са сулодексин и пентозан полисулфат.

Сулодексин (Wessel Due F)

Предлага се под формата на капсули и инжекционен разтвор. Препоръчва се да се прилага интрамускулно в продължение на 2-3 седмици, а след това да се приема през устата още 30-40 дни. Курсът на лечение е 2 пъти годишно и по-често.
Докато приемате лекарството, са възможни гадене, повръщане, болки в стомаха, хематоми на мястото на инжектиране и алергични реакции.
Противопоказания са често срещани при хепариновите лекарства.

Пентозан полисулфат

Формират се таблетки, покрити с освобождаване, и разтвор за инжекции.
Начинът на приложение и дозировката варират в зависимост от характеристиките на заболяването.
Когато поглъщането се абсорбира в малки количества: бионаличността му е само 10%, в случай на подкожно или мускулно приложение бионаличността има склонност към 100%. Максималната концентрация в кръвта се отбелязва 1-2 часа след поглъщане, времето на полуразпад е равно на дни или повече.
Останалата част от лекарството е подобна на други лекарства от антикоагулантната група.

Препарати от хирудин

Веществото, секретирано от слюнчените жлези на пиявиците - хирудин - е подобно на хепариновите лекарства и притежава антитромботични свойства. Неговият механизъм на действие е да се свърже директно с тромбин и да го инхибира необратимо. Той има частичен ефект върху други фактори на кръвосъсирването.

Неотдавна бяха разработени препарати на основата на хирудин - Пиявит, Реваск, Жиролог, Аргатробан, но те не получиха широко приложение, поради което все още не е натрупан клиничен опит в тяхната употреба.

Бихме искали отделно да кажем за две относително нови лекарства с антикоагулантно действие - това са фондапаринукс и ривароксабан.

Фондапаринукс (Arixtra)

Това лекарство има антитромботичен ефект чрез селективно инхибиране на фактор Ха. Веднъж попаднал в организма, фондапаринукс се свързва с антитромбин III и подобрява неутрализацията на фактор Ха за няколкостотин пъти. В резултат на това коагулационният процес се прекъсва, тромбинът не се образува, следователно кръвните съсиреци не могат да се образуват.

Бързо и напълно се абсорбира след подкожно приложение. След еднократно инжектиране на лекарството, максималната му концентрация в кръвта се отбелязва след 2,5 часа. В кръвта той се свързва с антитромбин II, което определя неговия ефект.

Екскретира се основно с непроменена урина. Времето на полуживот е от 17 до 21 часа, в зависимост от възрастта на пациента.

Предлага се под формата на инжекционен разтвор.

Начинът на приложение е подкожен или интравенозен. Интрамускулно не се прилага.

Дозата на лекарството зависи от вида на патологията.

Пациенти с намалена бъбречна функция изискват адаптиране на дозата на Arikstry в зависимост от креатининовия клирънс.

Пациентите с изразено намаление на чернодробната функция, лекарството се използва много внимателно.
Не трябва да се използва едновременно с лекарства, които увеличават риска от кървене.

Ривароксабан (Xarelto)

Това лекарство има висока селективност на действие срещу фактор Ха, който инхибира неговата активност. Характеризира се с висока бионаличност (80-100%), когато се приема орално (т.е. добре се абсорбира в стомашно-чревния тракт, когато се приема през устата).

Максималната концентрация на ривароксабан в кръвта се наблюдава след 2-4 часа след еднократно поглъщане.

Екскретира от тялото наполовина с урината, наполовина с фекални маси. Времето на полуживот е от 5-9 до 11-13 часа, в зависимост от възрастта на пациента.

Форма освобождаване - хапчета.
Поглъща се, независимо от храненето. Както и при другите антикоагуланти с пряк ефект, дозата на лекарството варира в зависимост от вида на заболяването и неговата тежест.

Приемът на ривароксабан не се препоръчва при пациенти, лекувани с определени противогъбични или HIV лекарства, тъй като те могат да повишат концентрацията на Xarelto в кръвта, което може да причини кървене.

Пациентите с тежко бъбречно увреждане изискват корекция на дозата на ривароксабан.
Жени в репродуктивна възраст трябва да бъдат надеждно защитени от бременност по време на лечението с това лекарство.

Както можете да видите, съвременната фармакологична индустрия предлага значителен избор на директно действащи антикоагулантни лекарства. В никакъв случай, разбира се, не може да се самолечение, всички лекарства, тяхната доза и продължителност на употреба се определя само от лекаря, въз основа на тежестта на заболяването, възрастта на пациента и други значими фактори.

Кой лекар да се свърже

Директните антикоагуланти се предписват от кардиолог, флеболог, ангиолог или съдов хирург, както и специалист по хемодиализа (нефролог) и хематолог.

НИСКО МОЛЕКУЛЯРНИ ХЕПАРИНИ

През втората половина на 80-те години различни фармацевтични препарати създават различни фармацевтични препарати с нискомолекулни хепарини. За получаване на нискомолекулни хепарини се използват различни методи на ензимна или химична деполимеризация на обикновен хепарин, което неизбежно се съпътства от частично десулфатиране, а оттам и намаляване на антикоагулантната активност.

При многобройни проучвания са установени следните характеристики на фармакокинетиката и фармакодинамиката на хепарините с ниско молекулно тегло.

Първо, хепарините с ниско молекулно тегло имат по-дълга антитромботична активност от обикновения хепарин. По време на плазмения полуживот (T_1/2) обикновеният хепарин, съдейки по активността му срещу фактор Ха, е 50-60 минути, Т_1/2 хепарините с ниско молекулно тегло след интравенозно приложение варират от 1.5 до 4.5 часа Значителната продължителност на антитромботичното действие на хепарините с ниско молекулно тегло им позволява да се прилагат 1 или 2 пъти дневно.

Второ, бионаличността на по-голямата част от нискомолекулните хепарини след дълбоко подкожно инжектиране е около 90%, докато за обикновения хепарин тя е само 15-20%. Следователно, за разлика от нормалния хепарин, хепарините с ниско молекулно тегло могат да се прилагат подкожно не само за профилактични цели, но също и за терапевтични цели.

· Трето, механизмите и начините на изчистване на нормалния хепарин и нискомолекулните хепарини са различни. Клирънсът на нискомолекулни хепарини е по-бавен и по-еднороден от нормалния хепарин, което се обяснява с факта, че хепарините с ниско молекулно тегло са по-малко сулфатирани и следователно по-малко вероятно да се свързват с мембрани на ендотелни клетки и плазмени протеини. Счита се, че екскрецията на бъбреците е основният начин за премахване на хепарините с ниско молекулно тегло от организма. При бъбречна недостатъчност Т1 / 2 с нискомолекулни хепарини е значително по-дълъг.

Четвърто, хепарините с ниско молекулно тегло, в много по-малка степен от нормалния хепарин, се свързват с плазмените протеини (например, богат на хистидин гликопротеин, тромбоцитен фактор 4 и т.н.), които могат да неутрализират тяхната антитромботична активност.

Друго предимство на нискомолекулните хепарини в сравнение с конвенционалния хепарин е ниската честота на тромбоцитопения.

Основната област на клинично приложение на нискомолекулни хепарини е профилактиката на венозна тромбоза при ортопедични, хирургични, неврологични и терапевтични пациенти с висок риск от развитие на дълбока венозна тромбоза на долните крайници и таза.

Противопоказания за назначаването и страничните ефекти на нискомолекулните хепарини са същите като при редовния хепарин.

Надропарин (Fraxiparin) Лекарството е нискомолекулен хепарин.

Фармакокинетика. Ефектът се развива в рамките на един час след приложението, достига максимум след 3 часа. Ефектът на лекарството продължава 18 часа.

Фармакодинамика. Fraksiparin има бърз и траен ефект. За разлика от хепарина, той има висока анти-агрегационна активност и има малък ефект върху биосинтезата на тромбина.

Показания за употреба.

1. Профилактика на тромбоза.

2. Лечение на тромбофлебит.

Показания за употреба. При остра артериална и венозна тромбоза. С заплахата от миокарден инфаркт, Actilyse се предписва само в първите 6 часа след началото на болката.

Dalteparin. Хепарин с ниско молекулно тегло, получен чрез контролирана деполимеризация (с азотна киселина) на натриев хепарин от лигавицата на тънките черва на прасета, последвано от хроматографско пречистване. Тя е сулфатирана полизахаридна верига (олигозахариди съдържат 2,5-анхидро-D-манитолови остатъци като крайни групи).

Проказа: Лечение: остра дълбока венозна тромбоза, белодробен тромбоемболизъм, нестабилна стенокардия, миокарден инфаркт без Q вълна.

Профилактика: дълбока венозна тромбоза по време на хирургични интервенции, включително в коремната кухина при пациенти с риск от развитие на тромбоемболични усложнения (възраст над 40 години, затлъстяване, продължителност на анестезията над 30 минути, наличие на злокачествена неоплазма, анамнеза за тромбоза на дълбоки вени или белодробна артерия), съсирване на кръвта в екстракорпоралната циркулация при хемодиализа и хемофилтрация при пациенти с остра и хронична бъбречна недостатъчност.

Противопоказания: Свръхчувствителност, вкл. други хепарини с ниско молекулно тегло и / или хепарин; анамнеза за тромбоцитопения, причинена от хепарин; кървене, язва на стомаха, язва на дванадесетопръстника и язвен колит в острата фаза с тенденция за кървене; хеморагични нарушения на мозъчното кръвообращение, вкл. хеморагичен инсулт; хипокоагулация с различен генезис (хемофилия, повишено кървене и др.); септичен ендокардит; увреждане или операция на мозъка и гръбначния мозък, очите, ушите.

Сулодексид (съд) е антитромботично лекарство, което съдържа два гликозаминогликани, секретирани по оригиналната технология от чревната лигавица на прасето, бърза фракция на опарин (80%) и дерматан сулфат (20%).

Безспорното предимство на сулодексида в сравнение с конвенционалния хепарин и нискомолекулните хепарини е неговата ефективност не само когато се прилага парентерално, но също и когато се приема перорално. Следователно, областта на клинично приложение на сулодексид е много по-широка от другите тромбин инхибитори, зависими от антитромбин III.

Сулодексидът има следните показания:

1) предотвратяване на дълбока венозна тромбоза на долните крайници;

2) вторична профилактика след остър миокарден инфаркт.

3) лечение на облитерираща атеросклероза на долните крайници.

4) предотвратяване на тромбоза на коронарните байпасни присадки.

Сулодексидът се понася добре от пациентите; странични ефекти, предимно хеморагични усложнения, са изключително редки (0,5-1,3%).

Друго оригинално антитромботично лекарство, създадено през 80-те години, е данапароид

Данапароид (оргаран, ломопарин) е нискомолекулен хепарид, който е смес от различни гликозаминогликани, които според оригиналната технология са изолирани от лигавицата на прасето. Основният компонент на данапароид е хепаран сулфат (около 80%); Освен това, препаратът съдържа дерматан, хондроитин и някои нискомолекулни фракции на хепарин.

Въпреки че данапароидът съдържа хепарин, той не притежава антитромбинова активност. Специфичната му активност срещу фактор Ха е около 10 пъти по-ниска от активността на хепарините с ниско молекулно тегло, но тази активност е много по-селективна. Важно предимство на лекарството е дългото Т1 / 2, което е около 14 часа, а бионаличността на лекарството след подкожно приложение достига 100%.

Подобно на нискомолекулните хепарини, данапароидът се използва главно за профилактика на дълбока венозна тромбоза на долните крайници и тромбоемболични усложнения при ортопедични, хирургични, неврологични и терапевтични пациенти.

Хирудин. Както е известно, пиявици (Hirudo medicinalis) са използвани за лечебни цели в древна Гърция, но антикоагулантният ефект на слюнката на пиявица е описан за първи път от Jü Haycraft през 1884 г. през 80-те години, след определянето на химическата му структура, стана възможно индустриалното производство на това лекарство чрез използването на метода на рекомбинантната ДНК.

Хирудин е полипептид, съдържащ 65 или 66 аминокиселинни остатъка, с молекулно тегло около 7000 D. Това е най-силният и най-специфичен инхибитор на тромбина, с който бързо се свързва, образувайки стабилен комплекс. Хирудинът предотвратява всички ефекти на тромбина - не само превръщането на фибриногена в фибрин, но също и активирането на фактори V, VIII и XIII. За разлика от хепарина, той инхибира тромбин-индуцираната тромбоцитна агрегация. Хирудин е селективен индуктор на тромбин; за разлика от гликозаминогликаните, той не инхибира активността на други серинови протеази.

Хепарини с ниско молекулно тегло: класификация и списък на най-добрите лекарства

Васкуларната тромбоза е една от основните причини за смърт, дължаща се на лезии на сърдечно-съдовата система. Като се има предвид това, съвременните кардиолози обръщат голямо внимание дори не на ранната диагностика на тромбозни образувания в човешките съдове, а на тяхната превенция чрез терапия със специализирани лекарства.

Името на тези лекарства - антикоагуланти. Накратко, посоката на тяхното действие е такава, че веднъж в човешкото тяло те действат върху факторите на кръвни съсиреци, като по този начин значително намаляват рисковете.

В днешната статия ще говорим за една от разновидностите на антикоагулантите, а именно за хепарините с ниско молекулно тегло. Същността, класификацията и характеристиките на употребата на тези лекарства са описани подробно по-долу.

Няколко думи за действието на нискомолекулни хепарини

Хепарини с ниско молекулно тегло - лекарства, които имат антитромботични свойства

Вероятно някой е чувал за такова явление като съсирване на кръвта. Обикновено това се случва при наранявания при хора за неутрализиране на кървенето. Въпреки това, при някои патологии или недостатъчен тонус на сърдечно-съдовата система, кръвосъсирването се увеличава значително и това, което е най-ужасно, се случва вътре в съдовите структури, като по този начин блокира техните лумени.

Характерът на това явление се свежда до факта, че кръвните клетки - тромбоцити, отговорни за образуването на кръвни съсиреци в процеса на коагулация, започват да взаимодействат с определени видове протеини - фактори на съсирването. В резултат на това взаимодействието на две съединения в кръвната плазма провокира образуването на фибрин, обгръщащ тромбоцитната клетка. Тази симбиоза е причина за запушване на кръвоносните съдове, което води до тяхната лоша пропускливост и съответните усложнения. За да се неутрализира такова сливане на обстоятелствата, се използват антикоагуланти, които блокират вече разгледаните реакции чрез принудително разреждане на кръвта.

Хепарините с ниско молекулно тегло (фракционни) са един от видовете антикоагуланти.

Тези лекарства принадлежат към първата група антикоагулантни вещества и често се използват в съвременната кардиология за предотвратяване или директно лечение на патология на тромбоза. Получават се хепарини с ниско молекулно тегло, главно благодарение на процеса на сложни химични реакции на базата на промяна в първоначалната структура на естествените хепарини (например, свине, присъстващи в чревния епител). Резултатът от химическата модернизация е 30-35% намаление на антикоагулантните молекули, което им дава маса в диапазона от 4000-6000 далтона.

От гледна точка на фармакологичното действие на хепарините, горните манипулации ни позволяват да им дадем две основни свойства:

• антикоагулант (инхибира или напълно замразява образуването на фибрин в човешката сърдечно-съдова система);
• антитромботичен (намалява риска от образуване на кръвни съсиреци в съдовете).

Трябва да се отбележи, че за постигане на реален ефект на нискомолекулни хепарини е възможно само с подкожно или интравенозно приложение. Таблетки и други форми на този клас лекарства не се използват поради нулева ефективност.

Показания за употреба на лекарства

Най-често се предписват лекарства за остра дълбока венозна тромбоза.

Горните фармакологични свойства на нискомолекулните хепарини определят основния им фокус - лечение или профилактика на патологията на тромбоза.

Ако разгледаме показанията за по-широко използване на антикоагуланти, трябва да подчертаем:

• профилактичен тромбоемболизъм след подходящи операции
• профилактично лечение на тромбоза при хора с предразположение към такива
• профилактична терапия на пациенти, подложени на операция на сърдечно-съдовата система на всяка формация
• лечение на нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт на някои видове
• лечение на остра тромбоза на дълбоки вени
• лечение на белодробна емболия
• лечение на тежка тромбоза
• хемодиализа и хемофилтрация

На базата на нискомолекулни хепарини е създадено значително количество лекарства. Във всеки случай, всички те са предназначени да се отърват от патологията на тромбоза или от рисковете от тяхното развитие.

Не забравяйте, че назначаването на антикоагуланти - прерогатив на лекаря, така че самолечението в това отношение е по-добре да не се прави. Най-малко, като се вземат предвид противопоказанията за използването на нискомолекулни хепарини и редица странични ефекти от такива.

Класификация на антикоагулантите

Класификацията на лекарствата се основава на методите за получаване на солесъдържащи съединения.

За окончателното разбиране на естеството на разглежданите хепарини днес не би било излишно да се обръща внимание на общата класификация на антикоагулантите.

В съвременната кардиология тези лекарства се разделят на две големи групи:

1. Директно действие, действащо директно върху основните фактори на кръвни съсиреци (предимно тромбин). Тази група лекарства включва хепарини, техни производни и подобни гликозаминогликани (например, хепаран и дерматан), които са индиректни тромбинови инхибитори. Това означава, че маркираните вещества могат да имат антитромботичен ефект само ако има определени вещества в кръвта (антитромбин III е от особено значение). Директните антикоагуланти включват също директни тромбинови инхибитори, които във всеки случай действат върху факторите на кръвосъсирването. Те включват хирудин, неговите аналози и редица олигопептиди.
2. Непряко въздействие върху косвените фактори на тромбоза и не винаги в състояние напълно да елиминира рисковете от такива. Основните представители на тази група лекарства са монокумарините, индандиите и дикумарините.

Като обобщава класификацията на антикоагулантите, е възможно да се образуват няколко важни разпоредби за хепарините с ниско молекулно тегло, които се разглеждат днес. Най-важните от тях са:

• Зависимостта на хепарините от наличието на определени вещества в кръвта, т.нар. Субфактори на тромбообразуването, при отсъствието на които употребата на хепаринови препарати е неефективна.
• Техният по-силен ефект в сравнение с представители на непреки антикоагуланти.
• Необходимост от задължителна консултация с кардиолог, преди да се вземат нискомолекулни хепарини.

Може би това разглеждане на фармакологичните свойства и общия характер на антикоагулантите ще бъде завършено и ще пристъпи към проучване на профила на хепарините с ниско молекулно тегло.

Преглед на най-добрите инструменти

Hemapaksan се отнася до директно действащи антикоагулантни лекарства.

Както беше отбелязано по-рано, нискомолекулните хепаринови антикоагуланти са много, много произвеждани. Тъй като посоката на действие на всички тях е напълно идентична, изключително важно е да се избере най-ефективното средство за лечение.

След серия от консултации с професионални кардиолози, нашият ресурс избра 10 най-добри хепарини с ниско молекулно тегло.

Те включват следните лекарства:

• Надропарин калций.
• Gemapaksan.
• Fragmin.
• Фраксипарин.
• Klivarin.
• Eniksum.
• Dalteparin.
• Flenoks.
• Novoparin.
• Clexane.

Във връзка с всяко от разгледаните средства кардиолозите ги различават:

1. доста дълъг антитромботичен ефект
2. значително инхибиране на образуването на тромбин
3. възможност за допускане за превантивни цели
4. антикоагулантни ефекти
5. приемлива цена

Не забравяйте, че преди да вземете каквото и да е лекарство е изключително важно да се консултирате с лекар и подробно проучване на приложените към него инструкции. В противен случай рисковете от организиране на терапия, които са неефективни или дори опасни за здравето, са доста високи.

Противопоказания и възможни странични ефекти

За нарушения на съсирването на кръвта наркотици са противопоказани!

При организиране на лечението с антикоагуланти от всяка формация е изключително важно да се изключи наличието на противопоказания за употребата им при конкретен пациент. Между другото, има много забрани за приемане на тези лекарства.

В случай на хепарини с ниско молекулно тегло трябва да се подчертае следното:

• алергични прояви към такива;
• нарушения на кръвосъсирването
• хеморагичен инсулт
• encephalomalacia
• сериозни увреждания на ЦНС
• предишна операция на очите
• ретинопатия при диабет
• остри стомашно-чревни язви
• склонност или висок риск от кървене в стомашно-чревния тракт и белите дробове (например, с наранявания на стомаха или активна туберкулоза)
• тежко бъбречно заболяване
• артериална хипертония
• бактериален ендокардит
• бременност от първия триместър

За специални цели и с висока степен на внимание, хепарините с ниско молекулно тегло се използват за:

1. висок риск от кървене както отворени, така и вътрешни
2. язвени лезии на стомашно-чревния тракт на не-остра форма
3. нарушения на кръвообращението в мозъка
4. исхемия на всякаква форма
5. неотдавнашни операции във всяка част на тялото
6. проблеми с черния дроб, бъбреците, панкреаса и централната нервна система
7. диабет
8. възраст на пациента от 60 години

Научете повече за антикоагулантите можете да намерите във видеоклипа:

Пренебрегвайки противопоказания или неправилно организирано лечение с антикоагуланти, трябва да се подготвите за появата на странични ефекти. Различните хора имат различни прояви и могат да имат характер:

• активиране на кървенето и тяхното неконтролирано протичане
• алергична реакция
• плешивост
• кожна некроза
• различни имунопатогенези

Когато се появят първите "странични ефекти", трябва незабавно да откажете от антикоагулантната терапия и да посетите лекар, за да прегледате по-нататъшния вектор на действията. В случай на активиране на кървенето - пациентът трябва незабавно да бъде хоспитализиран.

Предимства и недостатъци на антикоагулантната терапия

Не се правят хепарини с ниско молекулно тегло под формата на таблетки!

В края на днешната статия ще се съсредоточим върху предимствата и недостатъците на антикоагулантната терапия с нискомолекулни хепарини.

Да започнем с предимствата на тези лекарства, които се изразяват в:

• висока производителност
• относителна лекота на приемане
• ниска честота на употреба (не повече от веднъж на ден)
• редки провокационни странични ефекти
• удобен мониторинг на ефективността на организираната терапия

Що се отнася до недостатъците, те трябва да включват:

• необходимостта от инжектиране на лекарството, което не е приемливо за всеки пациент
• наличието на значителен брой противопоказания
• невъзможността да се организира висококачествено и безопасно самолечение

На това, може би, ще завършим прегледа на нискомолекулните хепарини. Надяваме се, че представеният материал е полезен за вас и даде отговори на вашите въпроси. Желая ви здраве и успешното лечение на всички заболявания на тялото!

Забелязахте грешка? Изберете го и натиснете Ctrl + Enter, за да ни кажете.

Нискомолекулни хепарини (NMG)

антикоагулант хирудин активатор на кръвта

Резултатите от клиничните проучвания показват ефективността на хепарина при остър миокарден инфаркт, нестабилна стенокардия, тромбоза на дълбоките вени на долните крайници и някои други състояния. Въпреки това, невъзможността да се предскаже точността на антикоагулантния ефект с точност изисква редовни и чести лабораторни изследвания за определяне на времето за съсирване на кръвта или на активираното парциално тромбопластиново време. В допълнение, хепаринът има странични ефекти, по-специално, той може да причини остеопороза, тромбоцитопения, и също така насърчава тромбоцитната агрегация. В тази връзка са разработени нискомолекулни хепарини (LMWHs), изолирани от нефракциониран хепарин.

От химическа гледна точка хепаринът е смес от полимери, състоящи се от остатъци от захариди, чиято молекулна маса варира от 5000 до 30,000 D. Молекулите на такъв полимер се свързват с плазмения антитромбин - определена пентазахаридна последователност.

Фиг.1. Структурна и функционална пентазахаридна последователност на хепарините.

Когато хепарин взаимодейства с антитромбин, активността на последния се увеличава драстично. Това създава предпоставки за потискане на каскадата от реакции на кръвосъсирването, поради което се реализира антикоагулантния ефект на хепарина. Трябва да се отбележи, че "нефракционираният" хепарин съдържа полимери с различна дължина на веригата. Малките хепаринови молекули усилват антикоагулантния ефект чрез потискане на активността на фактор Ха, но те не са в състояние да усилят ефекта на антитромбин, насочен към инхибиране на коагулационния фактор Па. В същото време по-дългите вериги на хепарините повишават активността на антитромбин по отношение на фактора РА. Хепарините, които активират антитромбин, съставляват третата част от тези, които образуват нефракциониран хепарин.

По този начин, от химическа гледна точка, LMWH са хетерогенна смес от сулфатирани гликозаминогликани. Лекарствата на базата на LMWH имат няколко предимства пред нефракционирания хепарин. По този начин, когато се използват, дозо-зависимото антикоагулантно действие може да бъде предсказано с по-голяма точност, те се характеризират с повишена бионаличност след подкожно приложение, по-дълъг полуживот, ниска честота на тромбоцитопения, освен това, не е необходимо редовно да се определя времето на съсирване на кръвта или активираното парциално тромбопластиново време.

Фиг. 2. Особености на антикоагулантното действие на "нефракциониран" хепарин (UFH) и неговите нискомолекулни производни (LMWH)