Image

Тромбоемболични усложнения: видове, причини и рискове, откриване, лечение и профилактика

Тромбоемболичните усложнения са доста сериозен проблем в хирургията, тъй като не само причиняват тежък следоперативен период, но могат да доведат до внезапна смърт на пациента. Според статистиката около 100 хиляди пациенти в Русия умират всяка година от внезапна белодробна емболия (РЕ). Смъртността при развитието на масивна белодробна тромбоемболия е около 5%. Тромбоемболизмът е представен от тромби, образувани в лумена на съдовете и пренесени в тялото от кръвния поток. По-често кръвните съсиреци се образуват в лумена на долните крайници и след това попадат в дясната половина на сърцето и по-нататък в артериите на белите дробове.

Независимо от размера на тромба, артерията с определен диаметър е блокирана, в резултат на което зоната на белодробната тъкан, доставена от клоновете, напускащи блокираната артерия, не получава адекватно хранене, а тъканта умира. Колкото по-голям е кръвният съсирек, толкова по-широк е луменът на блокираната артерия, толкова по-голям е броят на клоните, които не получават кръв, толкова повече клетки в по-обширната област на белия дроб ще умрат. Смъртта или некрозата на клетките се нарича белодробен инфаркт. Това е патогномоничен морфологичен белег за белодробен тромбоемболизъм (РЕ).

белодробен емболизъм, последван от белодробен инфаркт

Ако белодробен инфаркт, дължащ се на запушване на белодробната артерия с тромб води до поражение на голямо количество белодробна тъкан, се появява остра кардиопулмонална и дихателна недостатъчност, която води до смърт без лечение. Ето защо превенцията на тромбоемболизма в следоперативния период е една от неотложните проблеми на операцията.

Но тромбоемболизма на белодробната артерия е опасна за пациентите не само хирургически, но и урологичен, травматичен, гинекологичен и акушерски профил. Това е за всички пациенти, за които се планира или вече е извършена операция.

В допълнение към белодробната емболия, тромбоемболичните усложнения включват тромбоза на долната вена кава и остра флеботромбоза на долните крайници. Тези тромбози са не само пряка предпоставка за развитието на белодробна емболия, но и сами по себе си представляват заплаха за здравето на пациента.

дълбока венозна тромбоза на долния крак (ляво) и долната вена кава (вдясно)

Причини за тромбоемболизъм

Причинителните фактори на венозните тромбоемболични усложнения (ВТЕ) могат да се разделят на нормално нарушено кръвоснабдяване във вените на долните крайници, както и предразполагащи фактори.

Всички фактори, допринасящи за активирането на така наречената триада на Вирхов, могат да бъдат приписани на първата група причини, чиято същност е следната. Образуването на тромб в лумена на съда е възможно, ако притокът на кръв се забави във вената, има нарушение на целостта на съдовата стена и има склонност към хиперкоагулиране на кръвта. Всички тези състояния възникват в ранния следоперативен период при пациенти със заболявания, изискващи спешна или планирана хирургична интервенция.

По този начин, развитието на VTEC е възможно при следните условия (в скоби е процентът на пациентите с венозни тромбоемболични усложнения от общия брой на оперираните):

  • Операции върху коремните органи, включително терапевтична или диагностична лапароскопия (19)%,
  • Гинекологични операции, включително терапевтично и диагностично кюретаж на матката и цезарово сечение (11,2%),
  • Урологични операции, включително резекция на аденома на простатата (7.1%),
  • Неврохирургични операции (24%),
  • Хирургия при злокачествени тумори с различна локализация (30%),
  • Протетични коленни или тазобедрени стави, както и комбинирано увреждане и фрактури, които изискват операция или продължително обездвижване (обездвижване) на пациента (84%).

Предразполагащите фактори включват:

  1. Пол - при жени, кръвните съсиреци във вените се формират по-често поради хормонални характеристики,
  2. Възраст - по-възрастният човек, толкова по-голяма е вероятността от образуване на кръвни съсиреци във вените,
  3. Лайфстайл - "заседнал" и заседнал труд допринасят за стагнацията на кръвта във вените,
  4. Наличието на разширени вени в долните крайници - колкото повече възли, толкова по-голям е неуспехът на клапаните на вените, толкова по-бавно е притока на кръв през съда и толкова по-голяма е склонността към агрегация на тромбоцитите,
  5. Приемане на хормонални контрацептиви (КОК - комбинирани орални контрацептиви), които значително променят реологичните свойства на кръвта,
  6. Наследствени заболявания на кръвосъсирващата система - тромбофилия или тенденция към повишена тромбоза.

Как да оценим риска от VTEC?

Всеки хирург, който планира операция за своя пациент, трябва да може да оцени рисковете от тромбоемболични усложнения и по-специално риска от развитие на белодробна емболия.

Оценката на риска от VTEC се определя въз основа на естеството на хирургичната интервенция:

  • Ниският риск от тромбоемболични усложнения в следоперативния период при хирургични пациенти се характеризира с неусложнени незначителни операции. Рискът от белодробна емболия по време на тяхната проводимост е по-малък от 0.2% от броя на всички оперирани, включително 0.002% от смъртните случаи в резултат на масивен тромбоемболизъм. Те включват лапароскопски интервенции, уретрални урологични манипулации на простатата.
  • Средният риск с честота на тромбоза при по-малко от 5% от оперираните пациенти е типичен за големи операции. Те включват отстраняване на жлъчния мехур, апендектомия с усложнения (флегмон, гангренозен апендицит), цезарово сечение или ампутация на матката, отстраняване на част от стомаха или червата, отстраняване на аденома на простатата с транс-везикуларен достъп.
  • Интервенциите, които са придружени от висока честота на VTEC (повече от 80% от тромбозата в дълбоките вени на краката, повече от 40% от тромбозата в долната вена и повече от 10% от белодробната емболия, включително фатален изход) включват напреднала операция - отстраняване на злокачествени новообразувания, травми и ортопедични операции със ставни протези, както и неврохирургични интервенции.

В тази връзка, първата група операции предполага ниска степен на риск от VTEC, втората група - умерена степен на риск, а третата - висока степен на риск от VTEC.

Какви са симптомите на тромбоемболични усложнения?

Усложнения като дълбока венозна тромбоза на долните крайници, характеризираща се с изразена болка в долните крака и в стъпалото, придружена от синя или пурпурна кожа под мястото на тромбоза. Тези симптоми се дължат на факта, че когато вената е блокирана, кръвта не изтича от крайника, което води до извиваща се болка. Дори незначителният дискомфорт в един или и двата крайника след операцията не трябва да се оставя без вниманието на лекаря.

остра венозна тромбоза на краката

Белодробната емболия има прояви с различна тежест. Понякога, поради незначителността на симптомите на белодробната емболия на малките клони, тя може да остане неразпозната, което води до усложнения на белите дробове и сърцето, например, развитието на хронична тромбоемболична белодробна хипертония.

Обикновено белодробната емболия на малките клони е придружена от пристъпи на суха кашлица или хемоптиза с болка в гърдите с различна локализация. Често пациентът има пристъпи на внезапно задух и усещане за липса на въздух. Може да има загуба на съзнание.

Масивната белодробна емболия се характеризира с силна болка в гърдите, недостиг на въздух, хемоптиза и цианоза (синя) на кожата на лицето, шията, ушите и гърдите, строго хоризонтална линия между зърната. Клиничната смърт може да се появи веднага, без лечението да се превърне в биологична смърт. В някои случаи пациентът може просто да стане и да умре.

Диагностика на VTEC

Диагнозата на дълбока венозна тромбоза на долната част на крака или долната вена може да бъде потвърдена чрез ултразвуково изследване на съдовете.

Рентгенови признаци на белодробна емболия (Фиг.: НСК "Институт по кардиология НД Стражеско")

Белодробната емболия се потвърждава чрез радиография на гръдния кош, но липсата на характерни рентгенологични признаци не е основание за изключване на диагнозата. С други думи, диагностицирането на тромбоемболизъм, дори и при нормална рентгенография на OGK, може да се направи въз основа на клинични данни.

Задължително изследване в случаи на съмнение за VTEC е кръвен тест за D-димер, както и изследване на кръвосъсирващата система (показатели за INR, фибрин, време на съсирване на кръвта, свързано парциално тромбиново време - APTTV, протромбиново време - PTV и протромбинов индекс - PTI).

След цялостна оценка на получените данни започва лечението.

Лечение на тромбоемболични усложнения

Всеки лекар трябва да помни, че смъртността при масивна белодробна емболия без лечение е повече от 90%, така че лечението трябва да започне възможно най-скоро.


Основният принцип на лечението е да се разтвори кръвен съсирек и да се коригира нарушение в съсирването на кръвта. В тази връзка, следните лекарства се прилагат интравенозно на пациента в интензивното отделение:

  • Немолекулни хепарини - хепарин в доза от 31-33 000 U / ден за 5-7 дни или еноксапарин в доза от 180 mg / ден за 5-7 дни,
  • Препарати за тромболиза - стрептокиназа в доза от 250 000 IU през първите 30 минути, след това 100 000 IU през първия ден или алтеплаза в доза от 100 mg през първия ден.

Варфарин в доза от 10 mg се използва от таблетираните лекарства за 5-7 дни.

кава филтър, който събира кръвни съсиреци

Ако има данни за пациента, може да се извърши хирургично лечение на тромбоза - поставяне на кава филтър в лумена на долната вена кава или емболектомия на долната вена кава.

Показанията за операция са както следва:

  1. Повтаряща се белодробна емболия по време на адекватна антикоагулантна терапия,
  2. Обширна или прогресивна тромбоза на долната вена кава,
  3. Планирана или извършена операция при пациент с минала белодробна емболия.

Профилактика на тромбоемболични усложнения

Превантивните мерки за тромбоза и тромбоемболизъм могат да бъдат разделени на физични и фармакологични.

Първата група включва ранното активиране на пациента след операцията (за 2-3 дни), носенето на компресионна трикотажна тъкан преди и след операцията, както и интермитентна пневмокомпресия. Носенето на компресиращо бельо предпазва кръвта от стаза в вените на долните крайници, което значително намалява риска от тромбоза. И така, носенето на еластичен голф до коляното намалява риска от белодробна емболия до 8,6% при пациенти с висока степен на риск, докато носене на чорапи в слабините - до 3,2%. Носенето на компресионно бельо при пациенти с ниска и умерена степен на риск от VTEC намалява риска от тромбоза и тромбоемболизъм като цяло до 0%.

Компресионен трикотаж може да бъде закупен за всички пациенти, които са планирани за операция в аптека или в ортопедичен салон. Ако операцията се извършва в спешни случаи, роднините на пациента трябва да му дадат чорапи или чорапи възможно най-скоро след операцията.

Прекъсващата пневмокомпресия е налагането на маншет, който инжектира въздух, последователно върху глезена и на бедрото с различно налягане - 20 mm Hg в долната част на крака и 35 mm Hg в зоната на бедрото. Това спомага за подобряване на притока на кръв през вените на долните крайници.

Фармакологичната профилактика се провежда с използване на ранен хепарин подкожно (вече два часа преди операцията, 5000 IU) и след това приложение в доза от 5000 IU х 3-4 пъти дневно в продължение на 7-10 дни. В допълнение, пациентите, които нямат противопоказания за приемане на варфарин, го получават в доза от 2,5 mg / ден за 1-1,5 месеца.

Профилактика на венозни тромбоемболични усложнения при болнични пациенти

За статията

За справка: Гологорски В.А., Кириенко А.И., Андрияшкин В.В. Профилактика на венозни тромбоемболични усложнения в болнични пациенти // Рак на гърдата. 2001. №3. Стр

Руски държавен медицински университет на името на Н.И. Пирогов

През последните години ентенусните тромбоемболични усложнения (VTEC) се превърнаха в актуален медицински проблем. На фона на общо намаляване на оперативната смъртност, венозната тромбоза и белодробната емболия стават доминиращи постоперативни усложнения. Тромбоемболията на белодробните артерии, включително тези с фатален изход, за съжаление не е рядко явление в различни хирургични болници. Особено заплашително е положението в травматичните и ортопедични отделения, където VTEC се наблюдава при повече от половината пациенти. Също толкова тревожна е ситуацията в акушерството. В икономически развитите страни белодробната емболия заема I-III места в структурата на майчината смъртност. Тромбозата на дълбоките вени на долните крайници е също много от много пациенти на терапевтични болници. Според обобщени данни, честотата му при пациенти с инфаркт на миокарда е средно 24%, а за инсулт - 42%.

Не би било преувеличено да се каже, че пациентите с VTEC могат лесно да бъдат намерени в болнични отделения от всякакъв вид. В същото време клинично диагностицираната тромбоза и емболия често представляват само видимия "върх на айсберга", тъй като в някои случаи венозната тромбоза е асимптоматична или диагностицирана след като пациентът е изписан от болницата, а статистическите данни вземат под внимание масивната белодробна емболия, която доведе до смърт.,

Икономическите разходи за диагностика и лечение на VTEC са значителни и имат силна тенденция към увеличаване в световен мащаб. Освен това е необходимо да се добавят към тях материалните и морални загуби от дългосрочното и не винаги успешно лечение на хронична венозна недостатъчност и постемболична белодробна хипертония, увреждане на пациентите, значително намаляване на тяхната социална активност и качество на живот. Класическото твърдение, че всяко заболяване е по-лесно да се предотврати, отколкото да се излекува, напълно се прилага при венозна тромбоза, като се има предвид тяхното широко разпространение, възможни сериозни усложнения, сериозни последствия, икономическа и социална значимост. Междувременно тази аксиома все още не се е превърнала в ръководство за действие за всички лекари по отношение на WEC.

Преди да се говори за програмата за превенция на VTEC, препоръчително е да се фокусира върху рисковите групи, т.е. тези пациенти, които имат реална заплаха от дълбока венозна тромбоза на долните крайници. Това определя и възможността за развитие на белодробна емболия, тъй като основният му източник е тромбозата в системата на долната вена кава.

Многобройни клинични проучвания показват, че рискът от VTEC е особено висок при пациенти:

• в следоперативния период

• с травматични увреждания на кости и стави

• спазване на леглото

• с генетично обусловена тромбофилия

• приемане на хормонални препарати, съдържащи естрогени

• бременни жени (особено през третия триместър) и родилките.

На свой ред, вероятността за развитие на венозна тромбоза във всяка група се влияе от много фактори: затлъстяване, възраст, съпътстващи заболявания, приемани лекарства, придобито тромбофилно състояние с различен генезис и др. При оперирани пациенти продължителността на хирургичната процедура, нейният обем и травма са от първостепенно значение. локална компресия на съдовете, вид анестезия, степента на ограничаване на мобилността на пациентите в следоперативния период.

При планирането на превантивни мерки, които се разделят на физични (механични) и фармакологични, трябва да се използват всички възможности за коригиране на факторите, определящи развитието на венозна тромбоза.

Това се отнася предимно за постоперативна тромбоза. Данните от проучване, проведено на IX Всеруския конгрес на хирурзите (Волгоград, 2000) показват, че 73% от анкетираните се страхуват от белодробната емболия повече от кървене. В същото време само 47% от клиницистите винаги извършват оценка на риска от VTEC преди операцията. Само 19% от хирурзите задължително използват еластична компресия на долните крайници (достъпна мярка за предотвратяване на тромбоза). Обикновено (73%) използването на компресия се ограничава до случаи на изразени разширени вени. 63% от хирурзите използват профилактично лечение на антикоагуланти с висок риск от тромбоза. Много окуражаващ факт, особено след като преди няколко години тази цифра не надвишава 15%. Обаче много повече хирурзи третират масовия тромбоемболизъм в белите дробове, който се развива в следоперативния период като фатална неизбежност, без да го счита за "неговото" усложнение.

В Руската федерация ежегодно се извършват над 8 милиона операции, което позволява да си представим колко голяма е популацията на пациентите, изложени на риск от ВТЕК при хирургическа интервенция. Очевидно е, че не всички оперирани пациенти имат риск от тромбоза също толкова висок. Съответно, размерът на необходимите превантивни мерки е различен. За практически цели, разделението на пациентите на групи с нисък, умерен и висок риск от ВТЕК е оправдано, в зависимост от състоянието на пациента и факторите, свързани с хирургичната агресия.

Необходимостта от превантивни мерки съществува при всички пациенти без изключение. Обаче техният обем трябва да бъде адекватно на клиничната ситуация и икономически обоснован. Препоръчително е да спазвате следните правила:

• Методът на превенция трябва да отговаря на степента на опасност от VTEC - пациентите с висок риск се нуждаят от по-високо ниво на защита.

• Необходимо е да се избягва предписването на „стандартна” профилактика - тя може да е недостатъчна при пациенти с висок риск

• Не прибягвайте до антикоагуланти при липса на доказателства (реален риск от VTEC), предвид възможните усложнения

• При избора на метод за предотвратяване на VTEC е препоръчително да се разгледа неговата цена и икономическа осъществимост.

Превантивните мерки трябва да се предприемат още в предоперативния период, да продължат по време и след операцията.

Преди планираната операция ефективната и достъпна мярка е активното поведение на пациента. Необходимо е да се обърне внимание на това, защото Малкото болнично пространство силно ограничава мобилността на пациентите. Препоръчително е да се провежда физическа терапия, използването на прости симулатори, чести разходки поне по коридора на отдела. Пациентът трябва да бъде предупреден предварително за изключителната важност на ранното активиране в непосредствения следоперативен период, необходим предимно за ритмично свиване на телесните мускули.

Активното поведение на пациента допринася за ускоряването на кръвния поток и предотвратява венозната стаза. Еластичната компресия на краката служи за същата цел: еластични превръзки или чорапи, които постепенно намаляват налягането от периферията в проксималната посока.

В групата с нисък риск (неусложнени операции с продължителност до 45 минути при относително здрави пациенти), тези неспецифични превантивни мерки при по-голямата част от пациентите са достатъчни. Превантивната антикоагулантна терапия при такива състояния изглежда неоправдана от съотношението риск / полза и икономически скъпо.

За пациенти с умерен риск (големи интервенции, над 40-годишна възраст, затлъстяване, следродилен период, сериозни съпътстващи заболявания), заедно с изброените по-горе мерки, съществува необходимост от профилактично приложение на антикоагуланти. В международната клинична практика за това се използват хепарини с ниско молекулно тегло (LMWH), което е важно предимство в сравнение с конвенционалния, нефракциониран хепарин (UFH), което е значително по-дълъг период на антитромботичен ефект след еднократно подкожно инжектиране (виж таблицата). За профилактични цели се използват малки дози LMWH: 20 mg (0,2 ml) еноксапарин (Clexane) 1 път дневно под кожата на корема или 2500 IU далтепарин 1 път дневно или 0,3 ml надропарин 1 път дневно. Въвеждането на LMWH започва 2 часа преди интервенцията и продължава в същата доза за най-малко 7 до 10 дни, докато пациентът е напълно активиран. Използвайки LMWH, трябва да се помни, че тези лекарства се дозират в напълно различни единици, отколкото обикновения (нефракциониран) натриев хепарин и не са взаимозаменяеми.

Профилактичното приложение на UFH е възможно, но е по-малко желателно, тъй като има значително по-ниска бионаличност и малко предсказуем антикоагулационен ефект и често причинява индуцирана от хепарин тромбоцитопения и остеопороза. UFG се използва в доза от 5000 IU 2-3 пъти дневно под кожата на корема.

Сериозна грешка е да се разпознае началото на антикоагулантната профилактика на тромбоза 2-3 дни след операцията, както понякога се препоръчва, защото флеботромбоза започва да се развива по-рано, често вече на операционната маса. Само в ограничен брой случаи с висок риск от интраоперативно кървене, прилагането на хепарин може да се отложи за няколко часа. При спешна операция, когато не е известен коагулационният потенциал на пациента, приемливо е да се прилагат антикоагуланти след операцията, но не по-късно от 12 часа след неговото приключване.

Препоръчително е да се въздържат от въвеждането на антикоагуланти в тази група пациенти само с неврохирургични и офталмологични интервенции, когато дори минималното кървене е най-висок риск. При тези пациенти активно трябва да се използват интермитиращи пневмокомпресии и симулатори на стомашно-чревния тракт.

При висок риск от ВТЕК (удължени травматични интервенции, рак, необходимост от дълготрайна имобилизация, дълбока венозна тромбоза и белодробна артериална емболия в анамнезата, тромбофилия), заедно с антикоагулантната терапия е необходимо да се използват механични мерки за ускоряване на венозния кръвен поток в долните крайници. Трябва да се увеличат превантивните дози на антикоагулантите. В тази връзка, за да се избегне кървене по време на операцията, първото въвеждане на LMWH може да се направи 12 часа преди операцията. Clexane се прилага 40 mg (0,4 ml) 1 път дневно, далтепарин - 5 000 IU 2 пъти дневно, надропарин - 0,4 ml за първите 3 дни, след това 0,6 ml на ден (за тегло на пациента) около 80 kg). Препоръчителната доза UFH - 5 000-7 500 IU 3-4 пъти дневно под кожата на корема. По-нататъшното увеличаване на броя на прилаганите UFH не влияе значително на профилактичния ефект, но значително увеличава броя на хеморагичните усложнения.

Има и така наречени специални случаи, при които се извършва хирургическа намеса на фона на съществуваща венозна тромбоза или белодробна емболия. В такава ситуация, с плаваща, ембологенна тромбоза, се извършва имплантиране на кава филтър или плакиране на долния етаж на вената, и LMWH или редовен хепарин трябва да се използват в терапевтични дози.

Считаме, че е необходимо да се обърне внимание на изключителната важност на най-ранното активиране на пациента в следоперативния период, продължителната употреба на еластична компресия. В планираната хирургична намеса има няколко интервенции, след които (разбира се, с адекватна анестезия) би било невъзможно пациентът да се вдигне за следващия ден и да се направи поне десетина стъпки с отделението.

От сериозно значение е методът на анестезия. По този начин, използването на регионална анестезия значително улеснява хода на следоперативния период и няколко пъти намалява вероятността от развитие на VTEC.

Всичко това служи като друг аргумент в полза на разширяването на практиката на лечение в еднодневната болница, увеличавайки броя и обхвата на минимално инвазивните ендоскопски интервенции.

Използваните в момента превантивни мерки не позволяват 100% от случаите да изключват образуването на тромбоза в дълбоките вени на долните крайници, но при използването им е реалистично да се минимизира честотата на тромботичните усложнения, които могат да предотвратят поне 2 от 3 смъртоносни белодробни емболи. В Руската федерация, за съжаление, системната профилактична употреба на съвременни антикоагуланти (LMWHs) е по-скоро изключение, отколкото правило. Препратките към възможността за кървене на фона на профилактичните дози на LMWH нямат добре обосновани доказателства, въпреки че в 1-3% от случаите могат да възникнат такива усложнения, главно под формата на ракови хематоми. По-задълбочена хемостаза решава този проблем. Вероятността от кървене не може да бъде сравнена с честотата на VTEC и тежестта на техните последствия.

В някои случаи, особено след ортопедични операции, на фона на пост-тромботичните промени на вените, с тромбофилия, когато има риск от тромбоза в късния постоперативен период, антикоагулантната терапия трябва да продължи повече от 7-10 дни, включително след освобождаване на пациента от болницата. За тези цели, на амбулаторна основа, могат да се използват LMWHs, произведени под формата на спринцовки за еднократна употреба, които са удобни за инжектиране на самите пациенти. Друг вариант за продължаване на превантивните мерки - преходът към индиректни антикоагуланти (варфарин, синкумар, фенилин). Използването на профилактични непреки антикоагуланти в непосредствения следоперативен период не е оправдано поради недостатъчната ефективност на фиксираните малки дози и високата честота на хеморагични усложнения при използване на терапевтични дози.

Принципите на превенция на ВТЕ при травматологията са сходни с тези при оперираните пациенти, тъй като има много общо в патогенезата на тромбообразуването. Искам само да ви напомня, че без хирургични интервенции до 10% от пациентите на възраст над 50 години с фрактура на шийката на бедрената кост умират от масивна ПЕХ. Високият риск от венозна тромбоза след сериозно нараняване е основание за антикоагулантна профилактика. Тя започва в рамките на 36 часа след нараняване. Използването на LMWH също е за предпочитане пред конвенционалния хепарин, тъй като е много по-малко вероятно да причинят остеопороза. Продължителността на употребата на LMWH не трябва да бъде по-малка от 10 дни. Наред с това те активно използват масаж на краката и краката, ранни движения на крайниците, максимално намаляване на леглото. Използването на прекъсваща пневматична компресия при наранявания на долните крайници понякога е невъзможно или трудно.

Бременност и раждане. По време на бременността, особено в третия триместър, е необходимо да се предприемат мерки за борба с хиподинамията. Дозова физическа активност, физическа терапия, активни разходки преди лягане са добри превантивни мерки. Венозният отток от долните крайници се подобрява, конгестията в тазовите вени се намалява. Мускулното свиване осигурява повишаване на концентрацията на важен антитромботичен фактор - тъканен плазминогенен активатор. За да се премахне наднорменото тегло трябва да се ограничи консумацията на рафинирани въглехидрати и животински мазнини.

Необходимо е да се носят (от първия триместър) еластични превръзки или медицинска компресираща плетка от I-II класове на компресия, добре подбрани по размер, които значително подобряват изтичането през дълбоките вени и предотвратяват варикозна трансформация на подкожните вени с възможно развитие на тромбофлебит. За същата цел се препоръчва да се повиши кракът на леглото с 10-15 см. Еластичната компресия на долните крайници е задължителна по време на раждането, както и в следродовия период (4-6 седмици).

Също така е важно да се предотврати емоционален стрес при бременни жени. Реакцията на стрес може да предизвика активиране на тромбогенния потенциал на хемостатичната система и инхибиране на фибринолизата.

Жени, които са претърпели венозна тромбоза по време на бременност, трябва да получават LMWH, първо в терапевтични дози, а след това и в профилактика, тъй като непряките антикоагуланти са противопоказани. Имаме положителен опит с дългосрочната употреба на clexane при бременни жени с венозна тромбоза. Тъй като непряко антикоагуланти са противопоказани при бременни жени, превенция на рецидивираща венозна тромбоза се извършва с използването на профилактични дози хепарини, които са удължени (в действителност, до раждането). Задължителна еластична компресия на долните крайници.

След раждането хепаринът постепенно се замества с антивитамин К и терапията продължава поне 4-6 седмици, въпреки че оптималната продължителност на това лечение все още не е установена. В следродовия период трябва да се препоръча най-ранното активиране и физическата терапия.

Обсъждането на превенцията на VTEC би било непълно, без да се споменава възможността за тяхното развитие при терапевтични пациенти. Високо рисковите фактори за тромбоза в тях са в много отношения съвместими с изброените по-горе. Това е затлъстяване, продължителна имобилизация, недостатъчност на кръвообращението, дълбока венозна тромбоза на долните крайници в историята и др. Като профилактика се използват физични мерки за подобряване на венозния отток, включително осъществима двигателна активност, както и дезагреганти и флеботонични средства. Най-добрият ефект се дава от употребата на LMWH (еноксапарин (Clexane), 40 mg на ден, далтепарин - 5 000 IU 2 пъти дневно, надропарин - 0,4-0,6 ml на ден). Употребата на лекарства, съдържащи естрогени, трябва да бъде ограничена доколкото е възможно, ако има анамнеза за венозни тромботични лезии.

Най-трудната задача е превенцията на VTEC при пациенти с генетично обусловени тромбофилни състояния. Задачата в дневния ред трябва да се разглежда като биохимичен скрининг на такива нарушения. Когато се прехвърли на венозна тромбоза при пациенти с определена тромбофилия (например дефицит на АТ-III), може да бъде обоснована животозастрашаваща употреба на най-малко токсичните кумарини (варфарин).

В заключение нека разгледаме икономическата страна на въпроса за СТО. Мнозина смятат, че антикоагулантната профилактика е неразумно скъпа. Наистина, цената на Clexan по стандартния превантивен курс е около 52 долара. Въпреки това, цената само на консервативно лечение на флеботромбоза (най-малко 300 щатски долара) и особено тромбоемболизма на белодробната артерия (повече от 900 щатски долара), превишава това многократно, дори и да не обмисляте разходите за лечение на хронична венозна недостатъчност в късния пост-тромботичен период. Целенасоченото предотвратяване на ВТЕО позволява не само да се запази живота и здравето на много хиляди пациенти, но и значителни бюджетни средства на руското здравеопазване.

Профилактика на тромбоемболични усложнения

Венозните тромбоемболични усложнения (VTEC), съчетаващи дълбока венозна тромбоза (DVT) и тромбоемболия на белодробната артерия (PE), са сред общите причини за заболеваемост и смъртност и следователно представляват една от най-неотложните медицински проблеми, засягащи практиката на лекари от различни специалности.

Епидемиологични данни: Честотата на ДВТ в общата популация е около 160 годишно, с фатален процент на PEPA от 60 на 100 000 от населението, и тези цифри се увеличават постоянно. Белодробната емболия (PE) в силно развитите страни постоянно се повишава до трето място по честота, след ИБС и инсулт, като причина за смъртта сред сърдечно-съдовите заболявания.

Различни хирургични интервенции в една или друга степен са свързани с риска от развитие на VTEC. Сред всички оперирани, клинично проявени белодробни емболии се срещат в 2.3-10.5% от случаите. Белодробният емболизъм твърдо заема 2-3 място в структурата на смъртността в хирургичните болници. От това усложнение умират 0,1-0,4% от оперираните пациенти. Белодробната емболия е причина за 5% от смъртните случаи след общо хирургично лечение и 23,7% след ортопедични операции.

Венозна тромбоза може да се появи, когато кръвообръщението е нарушено (застой на кръвта), ендотелът на съдовата стена е увреден, кръвта има повишена способност да образува кръвни съсиреци (хиперкоагулация и инхибиране на фибринолиза), както и комбинация от тези причини. Най-значими за появата на венозна тромбоза са хемодинамични нарушения (бавен кръвен поток). При тези условия, активирането на процесите на кръвосъсирване, водещо до образуването на фибрин, играе ключова роля в образуването на кръвен съсирек.

Вероятността от венозна тромбоза се увеличава, ако пациентът има вродена или придобита тромбофилия Много от случаите на "неочаквана" венозна тромбоза и белодробен тромбоемболизъм (особено при млади хора, които нямат сериозни клинични рискови фактори) могат да бъдат свързани с наличието на тромбофилия. Тромбоза при пациенти с тромбофилия може да бъде инициирана чрез операция, травма, бременност и раждане, т.е. тези състояния, които са придружени от увреждане на тъканите, промени в съдовия тонус и хормонални нива. Съществува висок риск от флеботромбоза при пациенти с злокачествени новообразувания.

Увреждането на венозната стена, нарушаването на целостта на ендотелните слоеве и излагането на субендотелната зона са важни механизми, които инициират тромбоза. Причините включват директни увреждания при поставяне на ендовазални катетри, вътресъдови устройства (филтри, стентове и др.), Венозно протезиране, травма, хирургическа намеса. Хипоксия, вируси, ендотоксини причиняват увреждане на ендотела. Обширни хирургични интервенции, тежки механични наранявания, масивна загуба на кръв, широко разпространени изгаряния, инфекциозни заболявания и сепсис включват механизъм на системен възпалителен отговор, който се състои в производството и освобождаването в кръвния поток на голям брой биологично активни съединения (хистамин, серотонин, комплементарни фрагменти, левкотриени, брадикинин, релаксационен фактор). съдове). Цитокиновата каскада активира левкоцитите и насърчава тяхната адхезия към ендотелиума. Мощните окислители, излъчвани от активирани левкоцити, причиняват смъртта на ендотелните клетки с последващото излагане на субендотелия.

Нарушенията на кръвния поток се причиняват от разширени вени, компресия на съдове отвън (тумори, кисти, възпалителни инфилтрати, увеличена матка, костни фрагменти) и разрушаване на клапанния апарат след предишен флеботромбоза. Една от важните причини за забавянето на кръвния поток е обездвижването, водещо до дисфункция на мускулно-венозната помпа. При хирургични и терапевтични пациенти, които са принудени да спазват почивка на легло, циркулаторната недостатъчност, в допълнение към забавянето на кръвния поток, води до повишаване на венозното налягане, вазодилатация и повишаване на вискозитета на кръвта. Polycythemia, еритроцитоза, дехидратация, dysproteinemia, значително увеличаване на съдържанието на фибриноген, увеличаване на вискозитета на кръвта, забавяне на притока на кръв, което от своя страна също допринася за образуването на тромби.

При хирургични пациенти рискът от венозна тромбоза зависи от травмата (степента) и продължителността на операцията. Еднакво важни са соматичния статус на пациента по време на операцията, наличието на съпътстващи заболявания, особено на сърдечно-съдовата система, вида на анестезията, дехидратацията и продължителността на обездвижването. По-долу са представени клиничните ситуации, при които пациентите с нехирургично лечение трябва сериозно да се страхуват от появата на VTEC.

- Тежка миокардна контрактилна дисфункция;

- Тежко белодробно заболяване (особено при тежка дихателна недостатъчност, механична вентилация);

- Сепсис, остра инфекция (пневмония и др.);

- Хормонална терапия, химиотерапия, радиотерапия при пациенти с рак;

- Компресия на вените (тумор, хематом и др.);

- Заболявания на централната или периферната нервна система с плегия или дълбока пареза на едната или двете долни крайници

- Възраст> 40 години (с повишаване на риска; нормални степени> 40,> 60 и> 75 години)

- Почивка на легло (повече от 3 дни), дълга седнало положение (например въздушен полет с продължителност повече от 3 часа);

- Използване на орални контрацептиви, съдържащи естрогени или хормонална заместителна терапия;

- Възпалителни заболявания на дебелото черво;

- Венозна тромбоза и / или белодробна тромбоемболия в историята;

- Разширени вени на долните крайници;

- Катетър в централна вена;

- Бременност и най-близкия (до 6 седмици) следродилен период;

Профилактика на венозни тромбоемболични усложнения при хирургични пациенти.

При хирургични пациенти превенцията на VTEC трябва да бъде изчерпателна и да започне преди операцията, веднага след приемането в болницата.

Преди операция

- При висок риск от развитие на VTEC, е необходимо да се намали продължителността на предоперативния период (с планирана хирургия): провеждане на амбулаторно изследване на пациента, широко прилагане на физиотерапия, масаж, физиотерапевтично стимулиращо действие (при липса на противопоказания).

- Важна роля играе превенцията на преяждане от пациенти, които са в необичайни условия, лишени от възможността да използват рационално свободното си време. Очевидно това обстоятелство влошава риска от тромбоза преди операцията. Като се има предвид нашия манталитет, когато много роднини посещават пациент и идват с подаръци, това е много важно;

- Носенето на еластични чорапи или, при тяхно отсъствие, еластично превръщане, както и пневматична компресия на долните крайници могат да се извършват непрекъснато в периоперативния период - поддържа се нормален венозен тонус, докато мускулният тонус намалява поради почивка или отпускане по време на операция;

- Нарушенията в хемостатичната система с хиперкоагулативен характер се коригират с използването на хепарини (UFH, LMWH), антиагрегантни агенти или ре-коректори.

Хепарин. Редовен хепарин - нефракциониран хепарин - UFH. Ефектът се развива бързо - интравенозно в рамките на 10-15 минути, подкожно в рамките на 30-40 минути. Относително кратко действие - 6-8 часа. Назначава се 3-4 пъти дневно. Ефектът се контролира добре чрез определяне на времето за съсирване (VSC) или чрез промяна на APTT.

Хепарини с ниско молекулно тегло (LMWH). Clexane и Fraxiparin. Ефектът е по-бавен и продължава 18-24 часа. Въвежда се 1-2 пъти на ден, което се представя като основно предимство. Ефектът е невъзможен за контрол.

Трябва да се помни, че при дефицит на антитромбин (ATIII) ефективността на хепарините е ниска и пациентът в действителност не е снабден с антикоагулантна профилактика. Ако пациентът има азотемия или склонност към хипокоагулация, тогава съществува реален риск от хеморагични усложнения.

Антиагреганти - аспирин, тромбоза, кардиомагнил, плавикс. Някои пациенти приемат тези лекарства за сърдечни заболявания. Не се препоръчва тези лекарства да се отменят в периоперативния период, освен в случаите, когато има лезии на стомаха, има или има заплаха от хеморагични усложнения. Парентералните антиагрегантни агенти - пентоксифилин, камбанки - не са показали своята ефективност.

Reokorrektory. Всички синтетични колоиди (декстрани, HES препарати).

- Много внимателно и отговорно трябва да подходите към препоръките за въвеждане на LMWH 2 часа преди операцията. Много често тя увеличава кървенето по време на операцията. Необходимо е да се вземе под внимание естеството, обема и инвазивността на операцията - с по-голяма повърхност на раната е по-добре да се въздържат от пред- и интраоперативно прилагане на LMWH. Прилагането на хепарин трябва да се спре 12 часа преди операцията и като профилактика, насочена към хемодилуция. При провеждане на епидурална или спинална анестезия, LMWH се отменя най-малко 24 часа преди операцията!

По време на операцията

- Профилактика на циркулаторна и тъканна хипоксия - нормална макро- и микроциркулация;

- Внимателно лечение на големите съдове, особено при манипулации в малкия таз, внимателно лечение на пънове на големи вени са очевидни, но не винаги изпълнени условия за предотвратяване на тромбоза и емболия.

След операцията

- Нормоволемична хемодилуция, която подобрява реологичните свойства на кръвта и повишава скоростта на кръвния поток. Оптималният хематокрит е 30% -35%;

- Внимателно отношение към назначаването на заместващи трансфузии;

- Навременна корекция на волемията и киселинно-изходните нарушения;

- Профилактика на хипоксия, хиперкапния - навременно и адекватно лечение на дихателната недостатъчност, въздържане от употреба на наркотични вещества като аналгетици;

- Преди това ентерално хранене. Парентералното хранене, особено с използването на мастни емулсии, трябва да се извършва само ако е невъзможно да се извърши достатъчно ентерално хранене;

- Ранно активиране на пациенти;

- Назначаване на НСПВС - аналгетици веднага след операцията на всеки 8 часа. Те намаляват активността на тромбоцитите, стабилизират съдовия ендотелиум и инхибират продуктите на възпалението, които могат да стимулират хиперкоагулацията;

- Хепарин 2,5-5y.ED p / k на всеки 4-6 часа през първите следоперативни дни до нормализиране на времето за съсирване или aPTT;

- NMG е профилактична доза 2 пъти на ден, първата инжекция 6-12 часа след операцията при липса на хеморагични усложнения - суха превръзка и нормално изхвърляне през каналите. Можете да започнете въвеждането на LMWH паралелно с хепарин. Той е особено ефективен при хиперкоагулация и кратко време на съсирване. Много е важно да се продължи въвеждането на LMWH след трансфер от интензивното отделение;

- Продължете да приемате тромбоза или Plavix веднага след възстановяването на функцията на храносмилателния тракт;

- Определянето на индикации и тактики на комплексната превенция на лекарствата в следоперативния период също трябва да се разглежда умишлено и компетентно, като се имат предвид възможните усложнения от противоположния характер - кървене. Не е необходимо да се назначават ре-коректори и антиагреганти с вече налична хемодилуция. Комплексът "НСПВС + ре-коректори + антиагреганти + хепарини" може да предизвика кървене!

Венозни тромбоемболични усложнения

ВЕНОЗНИ ТРОМБОМБОЛНИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Венозните тромбоемболични усложнения (VTEC), които включват дълбока венозна тромбоза (DVT), тромбоза на сафената (TPV, тромбофлебит) и белодробна емболия (PEH), продължават да бъдат основен клиничен проблем, който засяга пациента с всякаква патология специалитети.

Тромботичното увреждане на венозното легло на долните крайници, особено на дълбоките вени, е остро състояние, което се развива в резултат на комплексното действие на редица фактори. Всяка година в общата популация на всеки 1000 души се регистрират 1,2–1,4 случая на ДВТ и 0,5–0,6 случая на ПЕ. В същото време, честотата на VTEC нараства с възрастта, достигайки стойност от 5 случая на 1000 души годишно при лица над 80 години. Всяка година в Европейския съюз се регистрират около 1 милиард епизода на VTEC, като една трета от тях е фатална белодробна емболия. Екстраполирането на тези данни към населението на Руската федерация предполага, че всяка година кохорта от "венозни" пациенти в нашата страна се увеличава с 90-100 хиляди.

Непосредствената заплаха за живота на пациента не е свързана с тромботично увреждане на венозното легло, а с белодробна емболия. В рамките на един месец след откриване на ДВТ от него умират 6% от пациентите. След претърпяване на белодробна емболия, смъртността през първите няколко месеца може да достигне 17,4%. Но дори успешният изход от острия период не означава изчезване на проблема. В дългосрочен период след дълбока венозна тромбоза се формира посттромботично заболяване (ПТБ) на долния крайник, придружено от дълбока дезорганизация на работата на венозната система на долните крайници с висока вероятност за развитие на трофични язви при липса на адекватно лечение. Друго възможно усложнение на белодробната емболия е хроничната постемболична белодробна хипертония (CPHPS), която се развива в резултат на обща обструкция на белодробното артериално легло. Тежката HPALH за 5 години води до смъртта на 10-15% от пациентите, които са имали масивна белодробна емболия.

Отделно, има проблем с вътреболничната ВТЕО. Сред хоспитализираните пациенти честотата на венозния тромбоемболизъм нараства повече от 100 пъти и се наблюдава с честота 96 случая на 1000 хоспитализирани пациенти годишно. Въпреки активното разработване и въвеждане на методи за профилактика на ВТЕК, честотата на техните болници през последните десетилетия не само не намалява, но и се увеличава при ДВТ с 3,1 пъти, при белодробна емболия - с 2,5 пъти.

  • Венозни тромбоемболични усложнения - колективна концепция, която съчетава тромбоза на подкожните, дълбоки вени, както и белодробен тромбоемболизъм.
  • Дълбока венозна тромбоза - наличието на кръвен съсирек в дълбока вена, който може да причини оклузия.
  • Тромбоза на сафенозните вени (тромбофлебит) - наличието на кръвен съсирек в подкожната вена, който обикновено се съпровожда от клинично определено възпаление.
  • Тромбоемболия на белодробната артерия - (белодробен тромбоемболизъм, белодробна емболия) - влизане в артериите на белодробната циркулация на кръвните съсиреци-емболи, които мигрират от вените на големия кръг.
  • Пост-тромботичното заболяване е хронично заболяване, причинено от органично увреждане на дълбоките вени, дължащо се на предишна тромбоза. Проявява се с нарушен венозен отток от засегнатия крайник.
  • Хронична постемболична белодробна хипертония - патологично състояние, причинено от хронична оклузия или стеноза на белодробното артериално легло след белодробна емболия, което е изпълнено с развитие на хронична белодробна болест на сърцето.

Механизмът на образуване на интравитални кръвни съсиреци вътре в съдовете е описан от триада, открита през 1856 г. от немския морфолог Рудолф Вирхов, която включва увреждане на съдовата стена, забавяне на кръвния поток и повишен вискозитет на кръвта (коагулация).

Най-значими за появата на венозна тромбоза са хемодинамични нарушения (забавяне на кръвния поток) и хиперкоагулация (повишено кръвосъсирване). При тези условия, активирането на процесите на кръвосъсирване, водещо до образуването на фибрин, играе ключова роля в образуването на кръвен съсирек.

Вероятността за венозна тромбоза се увеличава, ако човек има вродена или придобита тромбофилия - т.е. състояние, характеризиращо се с тенденция към тромбоза поради липса на естествени антикоагуланти. Много от случаите на “неочаквана” венозна тромбоза и белодробен тромбоемболизъм (особено при млади хора, които нямат сериозни клинични рискови фактори) могат да бъдат свързани с наличието на тромбофилия. Хирургична намеса, травма, бременност и раждане могат да предизвикат тромбоза при пациенти с тромбофилия. тези състояния, които са придружени от увреждане на тъканите, промени в съдовия тонус и хормонални нива. Съществува висок риск от флеботромбоза при пациенти с злокачествени новообразувания.

Увреждане на венозната стена с нарушение на целостта на вътрешната ендотелна лигавица е важен механизъм, който инициира тромбоза. Причините включват преки щети при инсталиране на вътресъдови катетри и други устройства (филтри, стентове и др.), Венозно протезиране, травма, операция. Хипоксия, вируси, ендотоксини причиняват увреждане на ендотела. Обширна хирургична намеса, тежки механични наранявания, масивна загуба на кръв, обикновени изгаряния, инфекциозни заболявания и сепсис включват механизма на системната възпалителна реакция, която се състои в производството и освобождаването в кръвния поток на голям брой биологично активни съединения (хистамин, серотонин, релаксиращ фактор) съдове). Цитокиновата каскада активира левкоцитите и насърчава тяхната адхезия към ендотелиума. Мощните окислители, излъчвани от активирани левкоцити, причиняват смъртта на ендотелните клетки с последващото излагане на субендотелия.

Нарушенията на кръвния поток се причиняват от разширени вени, компресия на кръвоносните съдове отвън (тумори, кисти, възпалителни инфилтрати, увеличена матка, костни фрагменти) и разрушаване на клапанния апарат след предишен флеботромбоза. Една от важните причини за забавянето на притока на кръв е принудителният престой в стационарно състояние (гипсово обездвижване, скелетно сцепление, удължен полет или автотраул), което води до дисфункция на мускулно-венозната помпа на краката. При терапевтични пациенти, които са принудени да се придържат към почивка на легло, недостатъчност на кръвообращението, в допълнение към забавяне на притока на кръв, води до увеличаване на венозното налягане, увеличаване на диаметъра на вените, повишаване на вискозитета на кръвта. Основната терапевтична болест може да доведе до дехидратация, промени в съотношението на коагулационните и антикоагулационните системи на кръвта и значително да увеличи риска от венозна тромбоза. Известно е, че повечето пациенти в мултидисциплинарна болница, страдащи от VTEC, са пациенти с терапевтичен профил.

При хирургични пациенти рискът от венозна тромбоза зависи от травмата (степента) и продължителността на операцията. Също толкова важни са общото състояние на пациента по време на операцията, наличието на съпътстващи заболявания, вида на анестезията, дехидратацията, както и продължителността на престоя на леглото.

Водещи рискови фактори за венозна тромбоза и белодробна емболия:

Умерено повишаване на риска от венозен тромбоемболизъм:

  • Възраст. След 40 години се наблюдава увеличаване на честотата на VTEC, което е още по-изразено при хора на възраст над 60 години. Максималната честота се наблюдава след 80 години.
  • Наднормено тегло и затлъстяване. При пациенти с наднормено тегло се наблюдава увеличение на броя на прокоагулантните фактори в кръвта (PAI-1). Затлъстяването може да бъде придружено и от нарушена глюкозна толерантност, хипертония, високи нива на мазнини в кръвта (хипертриглицеридемия), което се разглежда заедно като "метаболичен Х синдром" и често се характеризира с повишен вискозитет на кръвта и склонност към хиперкоагулация.
  • Хронична сърдечна недостатъчност 2 степен за Обраццова-Строжеско; 3-4 класа според функционалната класификация на Нюйоркската асоциация на сърцето (NYHA). Сърдечна недостатъчност се характеризира със значително нарушение на венозния отток от долните крайници, венозна конгестия. Ситуацията се влошава от приема на нитроперпаратови, със значителен вазодилатиращ ефект.
  • Варикозните вени и други хронични венозни заболявания също са свързани с по-бавно венозно изтичане и застой на кръвта.
  • Приемане на естроген-съдържащи лекарства (орална контрацепция, хормонозаместителна терапия в постменопаузалния период). Женските полови хормони оказват отрицателно въздействие върху тонуса на вените, влошават изтичането на венозна кръв и увеличават когулационната активност на кръвта, увеличавайки риска от тромбоза.
  • Приемане на селективни модулатори на естрогенен рецептор (тамоксифен).
  • Бременността и най-близкият следродилен период (6 седмици) се характеризират със значителни хормонални промени, преобладаване на естрогените в кръвта, хемоконцентрация, което води до значително увеличение на кръвосъсирването.
  • Продължителната почивка на легло, обездвижването (гипс, скелетната тракция) за повече от 3 дни, продължителното въздушно или автотранспорта (повече от 8 часа) водят до венозна конгестия поради липсата на активност на мускулно-венозната помпа на долната част на крака.
  • Катетеризирането на централната вена е придружено от увреждане на ендотелната лигавица на съда и допринася за образуването на кръвен съсирек на това място.
  • Остри възпалителни заболявания (пневмония, колит) се придружават от освобождаването на значителен брой възпалителни медиатори и коагулационни фактори.
  • Компресирането на вените чрез образуване на обем (обикновено на нивото на малкия таз) води до значително разрушаване на венозния кръвен поток и стаза на кръвта.
  • Други причини: нефротичен синдром (загуба на големи количества антитромбин-3), пароксизмална нощна хемоглобинурия (студена интраваскуларна хемолиза на еритроцити), миелопролиферативни заболявания (повишен вискозитет на кръвта поради излишък на кръвни клетки).

Значително повишаване на риска от венозен тромбоемболизъм:

  • Онкологично заболяване.
  • Туморите са източник на мощни прокоагулиращи фактори (тъканен тромбопластин), вътрешни фактори, които увеличават съсирването на кръвта, и специфични антитела могат да се образуват в отговор на туморни клетки, причинявайки прокоагулиращи кръвни промени (паранеопластичен синдром). Сред раковите заболявания, които са в основата на венозната тромбоза, има по-чести ракови заболявания на панкреаса, мозъка, стомаха, дебелото черво, белия дроб, простатата, бъбреците, яйчниците.
  • Пареза и парализа, дължащи се на нарушена циркулация или увреждане на мозъка. От една страна, неподвижността води до стагнация на кръвта във вените на крака, от друга страна, увреждането на мозъчната тъкан допринася за освобождаването на голям брой фактори на кръвосъсирването.
  • VTEO епизоди в историята.
  • Тромбофилията е вродена или придобита склонност към тромбоза, която може да бъде фамилна по природа. Прочетете повече за най-често срещаните видове тромбофилия в съответния раздел.
  • Сепсисът е системна възпалителна реакция, характеризираща се с неконтролирано освобождаване на огромни количества възпалителни медиатори, водещи до ендотелна дисфункция и смърт, което от своя страна се разглежда от тялото като увреждане на съда и започва коагулационната каскада.