Тромбоза на мезентериалните съдове: симптоми, диагностика и лечение

От тази статия ще научите: причините и симптомите на мезентериалната тромбоза, отколкото е опасно. Методи за профилактика и лечение.

Автор на статията: Виктория Стоянова, лекар втора категория, ръководител на лаборатория в диагностично-лечебния център (2015–2016 г.).

Тромбоза на мезентериалните съдове е запушване на съдовете на мезентерията (мезентерия) с тромб. Мезентерията е група от мезентериални връзки, с които коремните органи са прикрепени към коремната стена. Това е много опасно състояние.

Артериите и вените, преминаващи през мезентерията, са отговорни за кръвообращението на коремните органи, най-вече на червата. И ако кръвен съсирек запушва мезентериалната артерия или вена, това ще доведе до тежко разрушаване на червата и, ако не се лекува, смърт.

Третирайте мезентериалната тромбоза с помощта на хирургическа интервенция. Лечението се извършва от хирург.

Заболяването е придружено от много висока смъртност поради нейната преходност и трудностите при диагностицирането.

причини

Мезентериалната тромбоза, както всяка друга, е пряко свързана със сърдечносъдови и кръвни заболявания. Кръвните съсиреци се образуват при сърдечна недостатъчност, възпалителни процеси в съдовете, след миокарден инфаркт, аритмии, кардиосклероза, аневризми на сърдечните стени и кръвоносни съдове, възпаление на сърцето.

Рискът от тромбоза се увеличава с:

• тромбофилия (наследствена предразположеност към образуване на кръвни съсиреци);
• операции и наранявания;
• дългосрочно лечение, което повишава вискозитета на кръвта (противоракови лекарства, орални контрацептиви);
• продължително обездвижване на тялото (при лежащи пациенти или хора с увреждания в инвалидна количка, докато се намира в следоперативния период);
• бременност и следродилен период;
• диабет;
• затлъстяване;
• тютюнопушенето.

Независимо от това къде се образува кръвен съсирек, той може да блокира всяка артерия или вена, включително мезентерията.

Рискът тромбът да запуши мезентериалния съд се увеличава при тежки инфекциозни заболявания на червата и неговите тумори.

Съдът се нарязва в увеличен мащаб. Образуването на кръвни съсиреци при атеросклероза

Симптоми и етапи

Заболяването протича в три етапа:

1. Исхемия. Когато луменът на съда е стеснен със 70% или повече поради кръвен съсирек, се развива липса на кръвообращение в червата.
2. Чревен инфаркт - смъртта на чревната област, която се доставя от засегнатия кораб.
3. Перитонит - възпаление на перитонеума, увеличаване на интоксикацията на тялото. Този етап може да бъде фатален.

Симптоми на тромбоза на чревните мезентериални съдове:

Тромбозата може да протече много бързо, следователно, когато се появят първите симптоми, повикайте линейка, тъй като пациентът се нуждае от спешна операция. Симптомите, характерни за етап 1, могат да показват апендицит, както и остри гинекологични заболявания. Те също изискват спешна хирургична интервенция.

диагностика

Много е важно да се разграничи мезентериалната тромбоза от други заболявания на червата (апендицит, перфорирана дуоденална язва), както и гинекологични заболявания (например, извънматочна бременност, руптура на киста на яйчниците).

Ако са налице симптомите, описани в предишния раздел на статията, линейката отвежда пациента до хирургичното отделение.

Диагнозата се извършва от хирурга. Тя включва събиране на анамнеза и настоящи симптоми, ръчен преглед на пациента. След това предпише кръвен тест, коагулограма (анализ на съсирването на кръвта), анализ на урината, абдоминална ултразвук, спешна ангиография на съдовете на коремната кухина.

Ако диагнозата не е установена, се използва лапароскопия - инвазивен диагностичен метод. Коремните органи се изследват с помощта на ендоскоп, вкаран през разрез в кожата и предната коремна стена. Процедурата се извършва под упойка.

Ангиография на коремните съдове. Стрелката показва местоположението на тромбоза на долната мезентериална артерия.

Лечение и прогноза

Мезентериалната чревна тромбоза се лекува с спешна операция.

Извършва се на няколко етапа:

1. Първо отстранете тромба, който предизвиква нарушение на кръвообращението.
2. След това възстановете засегнатия кораб.
3. Ако операцията се извършва не на 1, а на 2 етапа на заболяването, а зоната на чревния инфаркт е обширна, тогава мъртвата част на органа се отстранява. В етап 3, ако имате развит силен възпалителен процес, се извършва абдоминална промивка.

Резултатът от заболяването зависи от етапа, на който е бил идентифициран и започнал да се лекува, както и от правилната диагноза.

В етап 2 и 3 на заболяването с чревен инфаркт, дори и при успешна операция, около 70% от пациентите умират. Това може да се дължи на интоксикацията на тялото от възпалителния процес, тежестта на операцията, както и на основното заболяване, което причинява тромбоза. В етап 1 на заболяването, ако премахнете кръвния съсирек преди некроза на чревния участък, преживяемостта е много по-висока.

Следователно, не дръпнете лечението на лекаря в случай на болка в корема.

Хирургия за отстраняване на некрозисната част на червата. Anastamoz - специална връзка "раздели на веригата"

предотвратяване

По-добре е да се предотврати тромбоза на мезентериалните съдове, отколкото да се лекува. С превантивните мерки буквално ще спасите живота си.

Ако страдате от сърдечно-съдови заболявания, или вашите преки роднини са предразположени към кръвни съсиреци, обърнете специално внимание на предотвратяването на тромбоза.

• На първо място, елиминирайте всички други рискови фактори (наднормено тегло, пушене, заседнал начин на живот, прием на орални контрацептиви). Време за лечение на заболявания на сърцето и кръвоносните съдове. В случай на диабет, следвайте всички препоръки на лекаря относно лечението.
• Ако имате риск от образуване на кръвни съсиреци (страдате от сърдечно-съдови заболявания, диабет, водят заседнал начин на живот поради здравословни причини, са с наднормено тегло поради метаболитни нарушения, от които не можете да се отървете в момента), след това давате кръв на всеки шест месеца на коагулограма. Това е необходимо за откриване на нарушения на кървенето. Ако рискът от образуване на кръвни съсиреци се увеличи, ще Ви се дадат разредители за кръвта и ще се предотврати образуването на кръвни съсиреци.
• Време за лечение на заболяване на червата. Ако имате тумор, не затягайте с отстраняването му. Ако сте на курс на противоракови лекарства, периодично провеждайте кръвен тест за съсирване и приемайте антитромботични средства или антикоагуланти, предписани от лекар.
• Ако сте претърпели операция на коремните органи, следвайте всички препоръки на лекаря в следоперативния период. След кръвен тест, ако има индикации, лекуващият хирург може да предпише лекарства за предотвратяване на тромбоза. Започнете да се движите възможно най-скоро. Отидете повече, ако лекарят го позволи. Дейността ще помогне за предотвратяване не само на застояването на кръвта (което увеличава риска от образуване на кръвни съсиреци), но и за образуването на следоперативни сраствания, което може да доведе до усложнения в бъдеще.
• След всяка операция на съдовете (не само на съдовете на коремната кухина) и на сърцето, приемайте антикоагуланти или антиагрегантни средства, предписани от лекар.

Народни средства за профилактика на кръвни съсиреци

Не се опитвайте да заменяте лекарства с народни средства, тъй като липсата на предписано от лекар лечение може да доведе до образуването на кръвни съсиреци и сериозни последствия. Също така, народните средства могат да имат противопоказания, така че преди да се консултирате с терапевт, кардиолог и гастроентеролог.

Мезентериална тромбоза

Тромбозата на мезентериалните съдове засяга възрастните пациенти, особено често при заболявания на сърцето и кръвоносните съдове. Смъртността при чревен инфаркт достига 70%, главно поради късната диагноза, но също и поради наличието на други болести, характерни за възрастните хора.

Чревната исхемия може да е резултат от артериална или венозна оклузия в басейна на горните или долните мезентериални съдове. При около 50% от случаите на остра исхемия на червата при пациенти с лезии на горната мезентериална артерия. Оклюзията му обикновено е придружена от внезапна атака на остра коремна болка и рязко увеличаване на левкоцитозата. Напротив, оклузията на долната мезентериална артерия (отбелязана в приблизително 25% от случаите на чревна исхемия) като правило се развива постепенно и има хроничен характер. Чревният инфаркт най-често се появява в резултат на запушване на тромба от мезентериалните съдове близо до аортното отделяне при пациенти с обширни атеросклеротични съдови лезии. При пациенти с бавно развиваща се оклузия може да възникне анамнеза за чревни колики. Емболията, втората основна причина за обструкцията на съдовете в червата, е по-вероятна при пациенти с хронично трептене на предсърдието и при тези, които наскоро са имали миокарден инфаркт, усложнен от париетална тромбоза. Васкулит, дължащ се на лупус, радиация или полиартрит, рядко е причина за емболия. Напоследък е установено, че много пациенти в критично състояние развиват неоклузивна чревна инфаркта, дължаща се на генерализирана хипотония и употребата на вазопресорни лекарства.

Първоначално исхемията причинява увреждане на лигавицата и субмукозата, както и оток; впоследствие мукозната мембрана се отхвърля. Ако не се предприемат действия в рамките на два до четири дни, настъпват некроза и перфорация на червата, което води до генерализиран перитонит и смърт.

Признаците и симптомите на исхемичната мезентерия често са минимални и слабо локализирани. (Подробен преглед на коремната кухина при пациент, който се оплаква от тежка коремна болка трябва да предполага идея за тромбоза на мезентериалните съдове.) Най-честият симптом на оклузия на мезентерия е постоянната и несигурна болка в гърба и корема. Повече от половината пациенти са скрили кръв в изпражненията или мелена. В началото на това заболяване, чревният шум се засилва, а по-късно отслабва. Когато вече се е появил перфорация или инфаркт, шокът може да бъде решаващ симптом. Предсърдно трептене или застойна сърдечна недостатъчност са открити при почти половината от пациентите с чревен инфаркт.

Лабораторните изследвания рядко са достатъчно дефинирани или навременни, което допринася малко за диагнозата. Въпреки че намаляването на обема на циркулиращата кръв може да предизвика хемоконцентрация, по-характерно е, че хематокритът остава нормален и броят на левкоцитите се увеличава.

За съжаление, тези нарушения често се разпознават твърде късно, за да повлияят благоприятно на най-важните моменти от терапията. Обикновена абдоминална рентгенова снимка разкрива (в малка част от случаите) обструкция, локализирана в областта на чревната исхемия, с разширяването на големите и малки петелки и загубата на опасност от дебелото черво. Понякога в порталната система, в чревните стени или директно в коремната кухина се вижда въздух. Кървенето и подуването на чревните стени могат да дадат класическите „отпечатъци“ на снимката. Високочувствителното КТ на коремната кухина (приблизително 85%) показва удебеляване на чревната стена, асцит, въздух в порталната вена или централна експанзия на червата. Понякога ултразвукът може директно да открие тромбоза на мезентериалната вена, която служи като диагностичен знак.

Ангиографията - най-добрият диагностичен метод - може да донесе някои ползи, но тя трябва да се направи незабавно. Това изследване позволява да се направи разграничение между тромбоза, емболия и вазоконстрикция и също така позволява локална инфузия на вазодилататор, като папаверин или нитроглицерин. (Ангиографията може да не открие оклузивна болест, ако исхемията е причинена от интензивна вазоконстрикция или нисък сърдечен дебит.) Ако се подозира исхемия на червата, бариевият тест не трябва да се провежда, тъй като намалява ефективността на ангиографията и КТ и излизането на бария извън чревния лумен. може да причини перитонит.

След първоначалното стабилизиране на водно-електролитния баланс, успешният изход се определя главно от ранна ангиографска диагностика и хирургично лечение. В някои случаи, инфузия на папаверин или нитроглицерин може да подобри кръвоснабдяването на исхемичния черва, което ви позволява да отложите операцията или да го направите без нея.

Възможността за въвеждане на тромболитични средства не е доказана.

При пациенти с перитонеални признаци потвърждението на диагнозата трябва да бъде последвано от незабавна хирургична интервенция. По време на операцията отстранете нежизнеспособните области на червата. Повтарящата се операция стана широко разпространена 24-36 часа след възстановяването на кръвообращението, което дава време за разграничаване на тъканите, подложени на некроза. Най-добрата е прогнозата при възстановяване на кръвообращението на "нехирургичната" коремна кухина. За съжаление, исхемичната болест на червата често не се диагностицира навреме и клиничното състояние на пациента не му позволява да бъде спасено.

Особености на проявата и лечението на мезентериалната тромбоза

Никой не е имунизиран от болки в червата, има много причини за появата му, сред които е банално отравяне. Поради това, хората не веднага отидете на лекар, опитвайки се да елиминират собствения си дискомфорт. Въпреки това, този симптом трябва да се третира много по-сериозно, тъй като той може да е признак на мезентериална тромбоза, заболяване, което в повечето случаи води до смърт.

Механизмът на развитие на мезентериална тромбоза

Мезентерия - мезентериални тъкани, които свързват вътрешните органи, включително червата, с задната коремна стена. Тези тъкани са "проводници" на съдовете, нервните окончания и лимфните възли към тънките черва. Съдовете на мезентерията са предразположени към тромбоза, както и останалата част от кръвоносната система.

Тромбоза - запушване на кръвоносните съдове, стесняване на лумена, дължащо се на кръвни съсиреци (кръвни съсиреци) вътре в тях, като тези туби не позволяват на кръвта да доставя хранителни вещества и кислород до различни органи. Кръвните съсиреци могат да се движат с кръвния поток и да се установят в определени съдове. Седиментацията на кръвни съсиреци в мезентериалните вени и артерии се нарича мезентериална тромбоза. По-често срещан венозен тип на това заболяване, той се развива по-бавно от тромбоза на мезентериалните артерии и неговите симптоми са по-леки.

Болест най-често засяга пациенти по-възрастни от средна възраст, тъй като за дълъг период от живота може да се развие цял куп сърдечно-съдови заболявания и тромбоза на мезентериалните съдове - един от най-често срещаните.

Причини и развитие на тромбоза

Обикновено кръвта започва да се съсирва с поражението на кръвоносните съдове, помага за спиране на кървенето, но понякога този процес се активира в съда без механично въздействие върху него. Така се образуват кръвни съсиреци в кръвоносните съдове - кръвни съсиреци, които се развиват поради способността му да се съсирва.

Кръвните съсиреци пречат на нормалното кръвообращение.

• хиперкоагулация (прекомерна кръвосъсирване), свързана с наследственост или придобити поради различни заболявания;
• патология на вътрешния слой на стената на съда (ендотелиум), отговорен за кръвосъсирването. Ендотелият съдържа вещества, които активират коагулацията, обикновено са защитени от кръв и се освобождават само в случай на нараняване. Отрицателни промени в ендотелиума могат да възникнат поради наранявания, химиотерапия, радиация, операции;
• застой на кръвта, което води до отделяне на кръв на елементи, които могат да се държат заедно, образувайки кръвни съсиреци (причини за застой на кръвта - заседнал начин на живот, работа, която не изисква физическа активност).

Причини за заболяване

Тромбозата на мезентериалните съдове протича по общите "правила" за развитие на тромбоза. Лекарите определиха основните му причини:

• продължителни сърдечно-съдови заболявания (сърдечна аневризма, миокарден инфаркт, кардиосклероза, ендокардит, ревматична сърдечна болест);
• чревни инфекции, които са имали отрицателен ефект върху чревните съдове;
• портална хипертония;
• различни наранявания;
• образувания (доброкачествени или злокачествени), които притискат чревните съдове.

Симптоми на мезентериална тромбоза

Клиниката на тромбоза на мезентериалните съдове се определя от следните фактори:

• локализация на тромбоза, например, тромбоза на горната мезентериална артерия води до пълна тромбоза на тънките черва;
• степента на исхемия (липса на кръв) на червата;
• характеристики на кръвния поток около засегнатата област на мезентерията.

Развитието на заболяването е придружено от следните симптоми:

• коремна болка (те могат да бъдат под формата на атаки или персистиращи);
• гадене и повръщане с жлъчката (при повечето пациенти се наблюдават след няколко часа тромбоза);
• диария.

Тези симптоми се наблюдават в началния етап на развитие на патологията, те често се бъркат с клиничните признаци на отравяне, така че лекарят не излиза незабавно. Въпреки това, след домашното “лечение”, тези симптоми се появяват отново.

Освен това клиничните прояви на мезетична тромбоза се влошават, наблюдават се следните реакции на тялото:

• нарушаване на стомашно-чревния тракт (диария, редуваща се със запек);
• кръв се появява в изпражненията в малки количества;
• печат под пъпа (симптом на Мондор), свързан с натрупването на кръв в чревните съдове;
• увеличаване на болката до болка;
• болката няма ясна локализация, може да е спазъм или постоянна;
• повишаване на кръвното налягане с 40-60 единици;
• умерено подуване;
• мускулно напрежение в коремната стена, което се развива поради защитната реакция на тялото към негативните промени;
• сух език;
• повишаване на общата телесна температура до 38 градуса и повече;
• цианоза на устните и бледност.

Симптомите могат да "изчезнат" за известно време поради смъртта на нервните клетки и разкъсването на кръвоносните съдове, но това не е причина за отлагане на посещението на лекар, тъй като състоянието на червата е само влошено, тялото е засегнато от остра мезентериална тромбоза.

Клинични признаци на хронична мезентериална тромбоза

Хроничната форма на заболяването е разделена на 4 етапа, всяка от които има свои клинични характеристики:

I - човек не чувства промени в работата на отделните органи, а кръвен съсирек може да бъде открит с помощта на ангиография;

II - пациентът чувства болка и дискомфорт в червата след хранене, поради което често го отказва;

III - оплаквания от постоянна коремна болка, диария и газове;

IV - остра болка в корема (наричана „остра корема”), на този етап започват да се развиват перитонит и гангрена.

На първия етап за идентифициране на заболяването е много трудно.

Диагностика на патологията

Диагностика на заболяването чрез използване на специално оборудване:

• literoscopy помага да се идентифицира увеличаване на обема на чревните цикли, които остават, когато тялото се преобърне от едната страна на другата или се премества в горната част на корема;
• Рентгенография на коремната кухина може да доведе само до последния етап на заболяването;
• Ултразвукова диагностика предоставя данни, които ви позволяват ясно да видите промените, предизвикани от тромбоза;
• Селективната ангиография дава възможност за най-точен извод (мезентериална тромбоза се диагностицира, ако главният артериален ствол не е открит на ангиограмите).

Като спомагателен метод се използва дигитален преглед на ректума.

За да се установи правилно диагнозата, трябва да се извършат лабораторни кръвни изследвания, при които се наблюдават такива промени в общата кръвна картина:

• рязко увеличаване на броя на левкоцитите (до 40-109 / l);
• висок процент на СУЕ;
• левкоцитната формула се измества наляво.

Също така, за да се направи правилното заключение, лекарят, провеждащ изследването, иска да отговори на следните въпроси:

• какъв характер е имал болката (пароксизмална или постоянна);
• колко остра е болката;
• дали пациентът страда от сърдечно-съдови заболявания;
• дали се наблюдават нарушения на стомашно-чревния тракт.

Проблемът за диференциация на мезентериалната тромбоза и нейните разтвори

Проблемът при идентифицирането на мезентериалната тромбоза е сходството на симптомите му с други патологии на тялото (апендицит, стомашни и чревни язви, холецистит, чревна обструкция). За диференциация се използва лапароскопия, както и електрокардиография.

Ако лапароскопията не е възможна, експертите прибягват до хирургия - лапаротомия. Извършва се чрез рязане по средата на корема, което дава възможност за достигане до червата и получаване на такива данни:

• наличие и местоположение на кръвни съсиреци;
• ниво на пулсация на артериите;
• степен на тромбоза на мезентериалната артерия;
• размера на зоната, засегната от гангрена.

Лечение на заболяването

Поради бързото развитие на заболяването, особеностите на неговата проява, мезентериалната тромбоза може да бъде излекувана само чрез хирургическа интервенция.

Без операция пациентът е фатален.

Приемането на болкоуспокояващи само утежнява ситуацията, забавя диагнозата на заболяването.

В ранните стадии се извършват реконструктивни операции на чревните съдове:

• резекция на горната мезентериална артерия с протези;
• емболектомия (отстраняване на кръвен съсирек);
• ендартеректомия.

С навременно лечение за професионална медицинска помощ има добри шансове за възстановяване на кръвоснабдяването на определени части от червата, което се извършва:

• притискане на кръвен съсирек с пръсти;
• създаване на изкуствен съд, заобикалящ зоната с кръвен съсирек.

Ако червата са засегнати от гангрена, предписва се отстраняване на мъртва тъкан или резекция в здрава тъкан. Често прибягват до комбинираните операции.

След операцията на пациента се препоръчва да приема Heparin в големи дози. Това вещество допринася за разреждането на кръвта и за лесното му преминаване през съдовете.

Общата картина на следоперативния период на това заболяване днес е разочароващо: повече от половината от пациентите са фатални, около 80% от хората, които са били оперирани, умират.

Основните причини за смъртта:

• сложността на диагностиката на патологията;
• забавяне на лечението на пациентите със специалист;
• самолечение

Профилактика на мезентериална тромбоза

Превантивните мерки трябва да бъдат насочени към предотвратяване на патологичните процеси в сърдечно-съдовата система. Основните мерки са:

• достатъчна двигателна активност;
• правилно хранене;
• отхвърляне на лоши навици;
• Избягване развитието на инфекциозни заболявания, в случай на възникване, трябва незабавно да се консултирате с лекар;
• редовно проследяване на промените в кръвното налягане;
• редовни медицински прегледи.

Мезентериалната тромбоза е много опасно заболяване, което излага човек на смърт, следователно, ако симптомите му се проявят, той трябва незабавно да се консултира с лекар. Хората със сърдечно-съдови заболявания трябва да бъдат особено внимателни.

Чревна съдова мезотромбоза: причини, форми, течение, диагноза и терапия

Чревната съдова тромбоза не е заболяване на младите хора, то засяга хора от средна и напреднала възраст. Това се обяснява с факта, че атеросклеротичните промени в съдовите стени се развиват и напредват в процеса на живот. Чревен инфаркт, остра артериална или венозна недостатъчност - патологични състояния с различна етиология и механизъм на развитие, обаче, водят до остри нарушения на кръвообращението на чревния тракт. Двата основни вида нарушения на кръвоснабдяването (артериални и венозни) могат да образуват смесена форма, която се среща в особено напреднали случаи.

Неуспешна доставка на кръв в червата

Схема на кръвоснабдяването на корема

При мезентериалната тромбоза, в приблизително 90% от случаите, горната мезентериална артерия, доставяща по-голямата част от червата (целият тънко черво, сляпо, възходящо дебело черво, 2/3 от напречния и чернодробния ъгъл) е податлива, следователно, най-сериозните нарушения са. Делът на лезиите на долната мезентериална артерия, който осигурява 1/3 от напречния дебел с кръв (вляво), низходящото дебело черво и сигмоида, е около 10%.

Острата мезентериална артериална недостатъчност (OMAN) може да бъде от органичен произход, което води до припокриване на големите съдове или е функционално, при което няма промяна в лумена.

В случаите на органични лезии, луменът на мезентериалните съдове се припокрива главно и причиняват това наранявания и емболии. Вторичното припокриване възниква в резултат на тромбоза, която от своя страна е резултат от продължителни прогресивни промени в съдовата стена или извън нея.

Най-тежките форми на нарушено кръвоснабдяване на чревния тракт са емболии и наранявания на мезентериалните съдове, което се обяснява с отсъствието на предварително подготвен развит кръвен поток, а оттам и липсата на компенсация за нарушен главен кръвен поток.

Причини за първично нарушение на артериалния кръвоток

Причините за емболия са пряко свързани със сърдечни заболявания:

• Митрална клапна стеноза;
• Нарушение на сърдечния ритъм;
• Сърдечна аневризма;
• Инфаркт на миокарда, при който има значително намаляване на контрактилитета на лявата камера. Емболус (кръвен съсирек) в този случай се образува в резултат на повишено кръвосъсирване поради нарушена скорост на кръвния поток. Кръвният съсирек в мезентериалните артерии идва от аортата, но понякога може да се образува в самия мезентериален съд, макар и много рядко.

Нараняванията на мезентериалните артерии могат да доведат до пълно разкъсване (удар по корема), което води до интимно лющене, което от своя страна може напълно или критично да блокира лумена.

Вторично припокриване на мезентериалните артерии

Причините за вторична мезентериална недостатъчност са следните патологични състояния:

1. Стеноза на атеросклеротичен произход (най-често) в устата (мястото на изхвърляне) на артериите, тъй като голям съд отклонява от аортата под остър ъгъл, създавайки условия за поява на турбулентни кръвни течения. При рязко намаляване на кръвния поток, който се случва със стесняване на артерията с повече от 2/3 (считан за критичен показател), е възможна тромбоза на мезентериалния съд. Подобни събития се случват, когато разкъсване или увреждане на атеросклеротична плака с пълна обструкция (затваряне) на лумена на съда. Това неизбежно ще доведе до некроза на тъканите, които този съд осигурява с кръв, следователно атеросклерозата на мезентериалните артерии предполага най-голям процент случаи на съдова тромбоза на червата;
2. Тумори, зачатъци на стъблото на диафрагмата и влакна на целиакия, които водят до компресия на артерията;
3. Падане на сърдечна дейност с изразено понижение на кръвното налягане;
4. Оперативна (с цел реконструкция) интервенция на аортата, причината за която е блокирането - синдром на грабеж. Когато се отстрани кръвен съсирек, кръвта започва да се втурва в долните крайници при висока скорост, частично заобикаляйки мезентериалните артерии и в същото време всмуква кръв в аортата. В състояния на мезентериална обструкция се развива множествена тромбоза с чревна некроза или чревен инфаркт с последваща перфорация, докато стволовете на мезентериалната артерия може да не се тромбират.

Етиологичните фактори на острата мезентериална тромбоза на червата, или по-скоро нейните артерии, могат да бъдат различни, но механизмът за развитие на патологични промени винаги е една и съща - чревна исхемия.

Форми на чревна исхемия

Клиниката на исхемията на червата се различава в 3 степени на тежест, които са пряко зависими от диаметъра на лезията на главните артерии и кръвоносния поток:

• Декомпенсираната исхемия е най-тежката форма на артериална съдова лезия, при която могат да се появят необратими ефекти, ако времето се изгуби за възстановяване на кръвния поток. Характеризира се с абсолютна исхемия (декомпенсация на нарушение на кръвоснабдяването на червата) и се осъществява в 2 фази. Период от 2 часа се счита за фаза на обратими промени. Фазата от 4-6 часа е далеч от обратима, прогнозата за една нощ може да бъде неблагоприятна, тъй като след това време гангрената на червата или неговата част неизбежно се появява и след това възстановеният кръвен поток не решава проблема;
• Подкомпенсираното нарушение на кръвоснабдяването на червата осигурява кръвен поток и в този случай симптомите на чревната тромбоза (нейните съдове) приличат на хронична форма на мезентериална артериална недостатъчност;
• Компенсираната форма е хронична чревна исхемия, когато обезпечаващият напълно се грижи за основния кръвен поток.

Клинични прояви на чревна тромбоза

Симптомите на чревната тромбоза зависят от височината на припокриване на мезентериалната артерия и от формата на исхемия:

1. Внезапно настъпила доста интензивна болка е най-характерна за субкомпенсирана форма на исхемия, въпреки че с декомпенсация на кръвоснабдяването също се случва, но скоро отслабва поради смъртта на нервните окончания (в областта на чревната лезия и в мезентерията), които престават да сигнализират за лошо здраве в тялото (въображаемо подобрение) ;
2. Интоксикацията, дължаща се на гангрена, е особено характерна за декомпенсирана исхемия и се проявява с влакнест пулс, нестабилно артериално налягане, значителна левкоцитоза и повръщане;
3. Характеристиките на перитонита (изразено напрежение на коремната стена, подобно на перфорирана стомашна язва) са най-характерни за тромбоза на тънките черва (горната мезентериална артерия) в случай на развитие на гангрена и перфорация на червата, което често се случва на фона на декомпенсирана и субкомпенсирана исхемия;
4. Изчезването на чревната подвижност (с чревна некроза) е присъщо на декомпенсирана исхемия, докато при субкомпенсирана, напротив, има висока активност и яснота;
5. Разстройство на преминаването (чести хлабави изпражнения) и чревни колики придружават компенсираната форма, с примес на кръвно-субкомпенсирана исхемия. Поради преустановяване на перисталтиката при декомпенсирано нарушение на кръвоснабдяването е необходима клизма, за да се оцени изпражненията (кръвта в изпражненията).

Трябва да се отбележи, че преди развитието на тромбоза на чревните артерии е възможно да се установи диагноза на остра мезентериална артериална недостатъчност. Следните признаци могат да показват "подготовка" на тромбоза на мезентериалните съдове:

• Коремна болка, която се увеличава след хранене или продължително ходене;
• Нестабилен стол (запек, диария, тяхното редуване);
• Загуба на тегло (може индиректно да показва стенозиран процес, който е започнал в устата на мезентериалната артерия).

Напротив, емболията на горната мезентериална артерия се характеризира с липсата на този симптомен комплекс.

Диагностика на мезотромбозата

С правилния диагностичен подход се предоставя не само дефиницията на нарушение на чревното кръвоснабдяване, но и причините, които я причиняват. В тази връзка, събирането на история, пациентът разпит за хода на заболяването играе важна роля. Определяйки времето на поява на болка, тяхната интензивност, естеството на изпражненията може значително да помогне на лекаря при избора на хирургично лечение, тъй като все още няма друга алтернатива в случай на мезотромбоза.

Диагностика OMAN предвижда селективна ангиография, която ви позволява да установите нивото и характера на припокриването на артериите, което също ще бъде важно за спешната помощ, разбира се, под формата на хирургична интервенция.

Лапароскопският метод все още остава решаващ за всеки тип остра хирургична патология, където мезотромбозата не е изключение. Напротив, напротив, с декомпенсирано нарушение на кръвообращението, хирургът разполага само с 2 часа, така че е ясно, че няма нужда да се разтяга с диагнозата. С помощта на лапароскопия е възможно за кратко време да се изясни естеството на поражението на чревния тракт.

Само радикален метод, който не може да бъде отложен.

Консервативното лечение на чревната тромбоза, т.е. мезентериалните артерии, които го осигуряват с кръв, е неприемливо, но интерстициалната недостатъчност може да започне да се развива внезапно, което винаги се влошава от тоталния спазъм на кръвоносните съдове, който съпътства болестта.

С активното въвеждане на спазмолитици е възможно не само да се облекчи страданието на пациента, но и да се пренесе по-изразена степен на исхемия в по-малко тежка. Въпреки това, прогресирането на мезотромбозата води до припокриване на важни обезпечения, което прави състоянието на пациента много по-тежко, тъй като те вече не компенсират кръвоснабдяването. Ако изхождаме от тази позиция, нарушаването на кръвоснабдяването на червата във всеки отделен случай може да има свои собствени „изненади”, които значително влияят върху резултата от хирургичната интервенция.

Спешната помощ под формата на хирургично лечение на мезентериалната тромбоза е единственият начин за спасяване на човешкия живот, но общата система от мерки включва интензивна предоперативна подготовка, която коригира централните хемодинамични нарушения.

Хирургия за чревна тромбоза се състои от необходимите компоненти:

1. Изследване на червата и палпиране на мезентериалните съдове, започвайки от устата;
2. Определяне на пулсацията в мезентериалните артерии на границите на засегнатата черва, където в случай на съмнение се счита за подходящо дисекция на мезентерията (определяне на артериално кървене).

Всъщност, ликвидацията на OMAN може да включва следните методи за провеждане на операция:

• Пълно възстановяване на кръвния поток при липса на чревна некроза;
• Подобряване на снабдяването с кръв на мястото на субкомпенсацията в случай на промени в червата;
• Резекция на модифицираното черво.

За да се подобри или възстанови кръвоснабдяването, се използва реконструкция на главните артерии или емболектомия, която се счита за доста ефективен метод. В този случай хирургът може да “погребе” ембола със собствените си пръсти.

мезотромбозна емболоектомия

Реконструктивна хирургия под формата на директна интервенция в областта на стенозата и тромбозата или създаването на шънт между мезентериалната артерия и аортата под нивото на стеноза и тромбоза (по-малко травматично) се извършва в случай на запушване на лумена на артерията от тромба и се извършва в съответствие с аварийни индикации. Гангрено-изменените черва се отрязват от здрави тъкани и се отстраняват, но в този случай възстановяването на кръвния поток е важно, тъй като, ограничено само до резекция, лекарят винаги рискува да загуби пациента (тази ситуация дава до 80% от смъртните случаи).

В допълнение, в следоперативния период, в допълнение към общоприетите мерки, на пациентите се предписват антикоагуланти (хепарин). Въпреки това, ако кръвният поток не се възстанови, тогава е необходимо да се използват високи дози хепарин. Това е изпълнено с такива последствия като неуспеха на анастомозните конци, което се дължи на факта, че нивото на фибрин рязко пада, като задачата е да залепи перитонеума.

Видео: мезентериална исхемия - диагностика, обяснение и операция

Тромбоза на мезентериалната вена и смесена форма на остри нарушения на кръвообращението

Причината за остра мезентериална венозна недостатъчност (OMVN) е най-често тромбоза на венозните съдове, която улавя целия сегмент на мезентерията на червата. Това обикновено се дължи на прекомерно увеличаване на кръвосъсирването и нарушена периферна и централна хемодинамика.

Клиниката на венозната тромбоза на червата има следните признаци:

1. Тежка болка, локализирана в определено място на корема;
2. Чести хлабави изпражнения, смесени с кръв или кръвна слуз;
3. Явленията на перитонита, появяващи се с развитието на некротични промени в червата.

Диагнозата се основава на анамнеза, клинична картина и лапароскопско изследване.

Лечението се състои в отстраняване на засегнатата черва в здравата тъкан.

Прогнозата за венозна тромбоза, за разлика от нарушение на артериалното кръвоснабдяване, е благоприятна. Чревните бримки, докато все още са снабдени с артериална кръв, са напълно рядко засегнати.

Смесена форма, при която тромбоза на артериалния съд се извършва едновременно в един сегмент от червата, а венозната в другата, се счита за изключително рядка в чистата си форма, която обикновено се открива по време на операцията.

Мезентериална тромбоза

Мезентериалната чревна тромбоза се счита за патология на възрастните хора. Средната възраст на пациентите е 70 години. Често жертвите са жени. Като се има предвид възрастта на пациента, сложността е причинена не само от диагнозата, но и от тактиката на лечение. Какво трябва да знаете за болестта?

Кръвоснабдяването на червата

Червата са част от храносмилателната система, чиято функция е да:

• усвояване на храни;
• абсорбция на полезни и хранителни вещества;
• формиране на имунната система;
• производство на хормони.

Според медицинската статистика, чревните заболявания са водещо място сред стомашно-чревните заболявания. Включително доста често дълбока венозна тромбоза. Тънките черва се снабдяват с кръв от стомаха и превъзходната мезентериална артерия, а дебелото черво се осигурява от долните и горните мезентериални артерии. Ако кръвообръщението е нарушено, се развива исхемия.

Артериите и вените, преминаващи през мезентерията, са отговорни за кръвообращението на коремните органи, най-вече на червата.

Защо се нарушава първичният артериален кръвен поток?

Съдови заболявания са причинени от нарушение на артериалната или венозна циркулация. Ако се наруши притока на артериална кръв, тъканите вече не получават достатъчно кислород и полезни елементи. Това води до тяхната смърт. Артериалната обструкция може да се развие постепенно или остро.

Остър ток е най-опасен. Острата мезентериална тромбоза е опасна патология, с която се сблъсква хирургът в своята практика. Това води до обширна тъканна некроза.

Освен това има неприятни симптоми:

• болка;
• оттенък на мраморна кожа;
• парестезии;
• загуба на усещане.

В хроничен ход, диаметърът на артерията намалява постепенно. Засегнати са различни съдове: мезентериална, каротидна, бъбречна, коронарна. Интензивността на симптомите зависи от степента на нарушен кръвен поток.

Тромбозата на мезентериалните съдове може да се развие на фона на следните нарушения и заболявания:

• Синдром на Рейно;
• артериална недостатъчност;
• запушване на съдове с чужди частици;
• съдова оклузия с кръвни съсиреци;
• облитерираща атеросклероза или ендартерити.

Тромбоза на мезентериалните съдове е запушване на съдовете на мезентерията (мезентерия) с тромб.

Вторично припокриване на мезентериалните артерии

Артериалната обструкция може да бъде причинена от такива патологии като:

1. Атеросклеротична стеноза. Когато артерията се стеснява, мезентериалните съдове се блокират. Критичен показател е стесняване на лумена с 2/3. Когато луменът е напълно затворен, се развива тъканна некроза.
2. Тумори. Увеличавайки се по размер, туморът притиска артерията и по този начин нарушава процеса на кръвообращението.
3. Сърдечна недостатъчност. При често и рязко намаляване на кръвното налягане се развива сърдечна недостатъчност.
4. Операции върху аортата. По време на операцията хирургът отстранява кръвния съсирек. Кръвта бързо преминава през артериите, заобикаляйки мезентериалните артерии. Това е стимул за развитие на множествена тромбоза с некроза и инфаркт на червата.

Въпреки факта, че причината за блокиране, резултатът от патологичното състояние винаги е една и съща - исхемия.

Форми на исхемия

В медицината чревната исхемия се разделя на остра и хронична. За острата форма има три етапа на развитие:

1. Компенсирани. Този етап се счита за най-лесен. С навременно лечение, кръвообращението е напълно възстановено.
2. Subcompensated. Кръвоснабдяването се извършва чрез кръвен поток.
3. Абсолютно. Това е тежка форма. Ако времето не възстанови притока на кръв, тогава идва гангрената на червата.

Хроничната форма се характеризира с постепенно свиване на мезентерията на червата. Исхемията е скрита. Кръвта преминава през обезпеченията.

Мезентериалната тромбоза, както всяка друга, е пряко свързана със сърдечносъдови и кръвни заболявания.

Клинични прояви на чревна тромбоза

Кръвният съсирек може да се образува не само в мезентерията, но и в секциите на ректума. Симптомите на тромбоза са както следва:

• остра болка в корема, която се влошава след хранене;
• свободни изпражнения или запек;
• гадене;
• повръщане;
• кръв в изпражненията;
• метеоризъм;
• сухота в устата;
• бледа кожа;
• скача кръвно налягане;
• виене на свят.

С появата на тези знаци е невъзможно да се забави. Да се ​​разчита на благоприятен изход е възможно само при своевременен достъп до лекар. Забранено е самолечението, това само ще влоши положението.

Патологията се развива на етапи:

1. Първият етап. На този етап увреденият орган все още предстои да бъде поправен. Симптомите включват пристъпна болка в пъпа, повръщане на жлъчката, диария.
2. Втори етап Патологичните промени водят до отравяне на тялото. Течният стол се заменя от запек. Чревните стени постепенно се разрушават. Болката се усилва. За облекчаване на болката синдром не може да аналгетици и наркотични вещества.
3. Третият етап се счита за най-тежък. Поради натрупването на изпражнения, тялото се отравя с токсини. Появява се абдоминално раздуване, гадене и повръщане. Парализа се развива в засегнатия чревен сегмент. Симптомите включват ниска АТ и висока телесна температура. Без лечение болестта е фатална.

Пароксизмална или персистираща коремна болка, диария, повръщане с жлъчно съдържание

Диагностика на мезотромбозата

Диагностика на тромбоза на мезентериалните съдове се състои от:

• вземане на история;
• обща и подробна кръвна картина;
• Рентгенови лъчи;
• лапароскопия;
• лапаротомия;
• КТ;
• васкуларна ангиография;
• колоноскопия;
• Ендоскопия.

Въз основа на получените данни лекарят поставя диагноза и предписва подходящо лечение.

Само радикален метод, който не може да бъде отложен.

Консервативното лечение се провежда на етапа, когато заболяването не напредва. Лекарите предписват специални инжекции и инхалации за разреждане на кръвта ("Хепарин"). Задължително е използването на антикоагуланти, тромболитици и антиагреганти.

Ако пациентът се обърне твърде късно, тогава единственият шанс за благоприятен изход е операцията. Такъв радикален метод се провежда в случай на неефективност на лекарственото лечение.

Мезентериална чревна тромбоза, лекувана с спешна операция

За да се възстанови притока на кръв, е възможно операция на мезентериалния съд - ендартеректомия, резекция с протезиране на увредената област, създаване на нов анастомоза с абдоминална аорта. Ако не е възможно да се възстанови жизнеността на червата, по време на операцията лекарят премахва повредената част на чревната тъкан и зашива заедно здрави части.

След операцията на пациента се предписва лекарство като адювантна терапия.

По време на рехабилитацията се препоръчва:

• премахване на вдигане на тежести и къпане;
• следват диета;
• провеждане на физическа терапия;
• поддържане на хигиена;
• да се прегледа своевременно от лекар.

Тромбоза на мезентериалната вена и разстройство на смесения кръвен поток

Остро нарушение на кръвния поток често се развива поради запушване на венозните съдове, което улавя цяла част от мезентерията. Това патологично състояние възниква поради повишено кръвосъсирване и нарушена централна и периферна хемодинамика.

Когато се забелязват запушени венозни съдове:

1. Диария. В фекалната маса се появява слуз и червена кръв.
2. Болкови усещания. Болката е тъпа, но след хранене става остра и се локализира под пъпа.
3. Възпаление на перитонеума. Стомаха е подут, има повръщане и гадене. Перисталтиката не е такава. В допълнение, телесната температура на пациента се повишава, дишането става интермитентно, сърцето се забавя. В тежки случаи е възможно делириум и объркване.

Когато вените са блокирани, прогнозата за лицето е благоприятна, тъй като няма тотална лезия и червата продължават да получават артериална кръв.

В медицинската практика рядко има случаи, когато в една част на червата се диагностицира запушване на венозния съд, а в другата - артериална.

Отзиви

- Баща ми (на 68 години) имаше силна болка в стомаха. Диагнозата на стадий 2 на чревната исхемия. Имаше само един изход - това е операция. Всичко мина добре. Сега бащата е в клиниката. "

- Имам подобна ситуация. Майка ми имаше същата диагноза. Резултатът е операция. Всичко мина без усложнения, но периодът на рехабилитация беше труден.

Мезентериална чревна тромбоза

“Острият” корем е едно от най-опасните състояния, които изискват незабавен медицински преглед и лечение. Неговите причини могат да бъдат различни - атака на апендицит, отравяне, бъбречни или чернодробни колики, гинекологични заболявания. Има и друга причина, която може да причини силна болка в корема и влошаване на общото състояние до смъртта на пациентите - мезентериална тромбоза на чревните съдове.

Защо се развива запушване на чревни съдове?

Мезентерията е мезентериалната връв, с която органите са прикрепени към задната коремна стена. Той е с помощта на мезентерията към стената и закрепва червата. Чрез нея преминават съдовете към тънките черва, нервните окончания, мезентериалните лимфни възли.

Дългосрочните съдови заболявания в много случаи водят до тежки нарушения на кръвообращението и образуването на кръвни съсиреци в кухината - кръвни съсиреци с различни размери, блокиращи лумена и лишаващи храна от цели стени.

Тромбозата е артериална и венозна. Развива се в горните и долните мезентериални артерии, а по-горната част страда от запушване с кръвни съсиреци по-често от по-долната.

Съдовото заболяване прогресира през годините и приключва, когато пациентите достигнат възрастна или възрастна възраст, поради което няма млади хора сред пациентите с диагноза мезентериална тромбоза: това състояние принадлежи към категорията на свързаните с възрастта патологии.

Сърце и черва: каква е връзката?

Тромбозата на мезентериалните съдове е пряко свързана със сърдечно заболяване: най-често това състояние се наблюдава при пациенти с предсърдно мъждене на заден план:

• cardiosclerosis;
• сърдечна аневризма;
• ендокардит с различна етиология.

Неотдавнашен инфаркт на миокарда, при който има разкъсване на сърдечния мускул, придружен от кървене и образуването на кръвен съсирек на мястото на увреждане, също може да предизвика развитие на мезентериална тромбоза.

Факт е, че кръвните съсиреци могат да „пътуват“ през артериите и вените на тялото, като се откъсват от оцветената зона. Ако такъв съсирек се утаи някъде в съдовете на мезентерията и не напредва с кръвния поток, те се запушват.

В резултат на това стените на съдовете около тромба не само губят необходимото хранене, осигурено от циркулиращата кръв, но и могат да изчезнат, което често води до изключително тежки последствия.

Други причини за тромбоза

На практика всяко заболяване, при което вътрешното кървене е възможно, е изпълнено с образуването и отделянето на кръвни съсиреци, поради което има и други причини за развитието на мезентериална тромбоза.

Те включват:

• Тежки чревни инфекции;
• Портална хипертония със застояла кръв в порталната вена;
• травма;
• Тумори, които компресират чревни съдове.

Как се проявява болестта

Интензивността на клиничните прояви и симптоми зависи от няколко фактора:

• Поставя запушването на кораба;
• Степента на исхемия (кървене) на чревната област;
• Развитие на кръвообращението около засегнатата област.

Така, ако горната част на мезентериалната артерия е блокирана, тънките черва и десната част на дебелото черво са напълно тромбирани.

Оклузията (оклузия) на средната част на артерията води до тромбоза на илеалния и сляпото черво. Развитието на патологичния процес в долния сегмент на мезентериалната артерия засяга дебелото черво и сигмоидната колона.

Некрозата на тънките черва става последица от тромбоза на порталните и горните вени на мезентерията.

Клинично заболяването се разделя на три етапа:

• Исхемия (с частично обезкървяване на съдовите стени и последващо възстановяване на кръвообращението);
• Сърдечен удар (със симптоми на интоксикация и промени в тъканите на коремната кухина);
• Перитонит (стадий на повишаване на интоксикацията, хемодинамични нарушения и развитие на перитонеално възпаление).

Фазови симптоми на тромбоза

исхемия

Тромбозата на мезентериалните съдове започва остро:

• Пароксизмална или персистираща коремна болка;
• Повръщане с примес на жлъчката вече в първия ден от началото на заболяването;
• Диария.

Тези симптоми са много сходни с хода на обичайното хранително отравяне, поради което повикването до лекаря често се забавя.

Сърдечен удар

Когато мезентериалните съдове под налягане на кръвта се опитват да пробият кръвен съсирек, започва стадия на инфаркт.

Диарията отстъпва на запек, тъй като дълбоките патологични промени започват в чревните стени и кръвта се появява в изпражненията. Обикновено това не се случва много: при мезентериална тромбоза тежкото кървене не е характерно.

Ако кръвта се натрупва в чревните цикли, при пациенти под пъпа, който в медицината се нарича синдром на Мондор, се усеща малко удебеляване.

Болката в корема е толкова непоносима, че се развива шок: пациентите са много неспокойни, не намират място за себе си, викат. Отбелязват се остра бледност и цианоза на устните. Понякога кръвното налягане може да се увеличи с 40-60 единици (с тромбоза на горната част на артерията).

Разкъсването на съда носи временно облекчение на пациента: човек се успокоява, тъй като интензивността на болката значително намалява, но остават повръщане и разстройства на изпражненията.

В същото време коремът остава умерено подут и лек, няма характерни феномени на перитонита (мускулна защита и симптом на Шеткин). Диагнозата мезентериална тромбоза на чревни съдове се прави на базата на ултразвукови данни и промени в кръвната картина, които се изразяват в рязко увеличаване на броя на левкоцитите: тази цифра може да достигне 40 • 109 / l. В данните от общия анализ на кръвта се отчита изместване на левкоцитната формула в ляво и голям брой на СУЕ.

перитонит

Симптомите на перитонит при тромбоза на чревните съдове изглеждат много специфични: напрежението на мускулите на предната коремна стена и симптомът на Щеткин са забавени и възпалителният процес започва отдолу.

Развита чревна пареза води до спиране на диарията и отпадъчните газове.

Лечение и прогноза

Лечението на мезентериалната тромбоза може да бъде само хирургично, дори ако заболяването може да бъде диагностицирано на етапа на исхемично увреждане на част от чревната стена.

В зависимост от резултатите от изследването, пациентът може да бъде предложен:

• Емболиектомия (отстраняване на кръвен съсирек);
• Реконструктивна хирургия на горната мезентериална артерия с имплантиран пън в аортата;
• Отстраняване на част от червата, засегната от гангрена.

Комбинираната хирургична намеса, включваща резекция на некротичната част на червата и пластиката, значително увеличава шансовете на пациентите за живот.

За съжаление, описаната в статията патология на чревните съдове все още има много нисък процент на оцеляване на пациентите дори след операцията: три четвърти от пациентите умират в следоперативния период.

Такава висока смъртност се дължи на трудността при диагностицирането на заболяването и твърде късното обръщане към специалисти за хоспитализация и лечение.

послеслов

Пациентите, страдащи от съдови и сърдечни заболявания от дълго време, трябва да бъдат особено внимателни към тяхното здраве: тенденцията за образуване на кръвни съсиреци и опасността от тяхното отделяне значително увеличават вероятността от тежки усложнения и заплахата от смърт от тях.

Появата на остра коремна болка е причина за незабавно лечение на специалисти и, ако е необходимо, за спешна хоспитализация с последващо лечение.

Препоръчваме ви също да прочетете за последствията от тромбоза на чернодробните вени.