Image

Механизмът на действие на тромболитици, показания, странични ефекти

От тази статия ще научите: как действат тромболитици, на кого и за какво са предписани. Сортове лекарства. Странични ефекти, взаимодействия с други лекарства, противопоказания.

Автор на статията: Виктория Стоянова, лекар втора категория, ръководител на лаборатория в диагностично-лечебния център (2015–2016 г.).

Тромболитици (фибринолитици) са лекарства, които са насочени към унищожаване на кръвни съсиреци. За разлика от антиагрегантните агенти и антикоагулантите, които понижават вискозитета на кръвта и предотвратяват тромбоза, тромболитиците могат да разтворят вече образувания тромб. Следователно, антитромбоцитите и антикоагулантите са превенция на образуването на кръвни съсиреци, а тромболитиците са тяхното лечение.

Представя лекарството в тази група само опитен ресусцитатор или кардиолог в болницата.

Механизъм на действие

За "вискозитет" на кръвта отговаря специален протеин - фибрин. Когато не е достатъчно в кръвта - има склонност към кървене и забавя процеса на съсирване с увреждане на тъканите. Но когато нивото му е повишено - от него се образуват кръвни съсиреци.

Специалният ензим - плазмин разделя прекомерно количество фибрин. Процесът на разделяне се нарича фибринолиза. В кръвта този ензим присъства в големи количества в неактивна форма - под формата на плазминоген. И само при необходимост се превръща в плазмин.

Механизмът на физиологичната фибринолиза

При здрави хора количеството на фибрин и плазмин в кръвта е балансирано, но с тенденция към тромбоза нивото на плазмин се понижава.

Тромболитичните лекарства (друго име - фибринолитиков) активират абсорбцията на кръвни съсиреци, превръщайки плазминогена в плазмин, който е в състояние да разгради фибрина - протеин, който образува кръвни съсиреци.

свидетелство

Фибринолитици, предписани за такива патологии:

  • Инфаркт на миокарда, предизвикан от тромб.
  • Исхемичен инсулт.
  • Белодробна емболия.
  • Тромбоза на всякакви големи артерии или вени.
  • Интракардиален тромб.

Лечението на тромбоза се препоръчва не по-късно от 3 дни след образуването на кръвен съсирек. И това е най-ефективно през първите 6 часа.

Тромболитични сортове

Според новостта и ефективността на тази група лекарства са разделени на 3 поколения.

Първото лекарство, което има тромболитична активност, е стрептокиназа. Този ензим се произвежда от бактерии - бета-хемолитични стрептококи. Фибринолитичният ефект на това вещество е описан за първи път през 1940 година.

Въпреки ефективността на инструмента, той често предизвиква алергични реакции.

Освен това, както стрептокиназа, така и урокиназа провокират разделянето не само на опасния фибрин, който образува тромба, но също и на фибриногена, протромбина, фактора на кръвосъсирването 5 и фактора на кръвосъсирването.

Тези недостатъци на първите тромболитики и подтикнали учените да разработят нови, по-сигурни за организма фибринолитични агенти.

Тромболитиците 2 и 3 поколения са по-селективни. Те действат по-целенасочено върху тромба и не разреждат толкова много кръвта. Това намалява кървенето като страничен ефект на тромболитична терапия. Въпреки това, рискът от кървене все още остава, особено ако има предразполагащи фактори (ако има такива, употребата на лекарства е противопоказана).

В съвременната медицинска практика преобладаващо се използват тромболитици от второ поколение, тъй като те са по-безопасни от лекарствата от първо поколение.

Противопоказания

Не извършвайте тромболитична терапия в такива случаи:

  • Обилно вътрешно кървене през последните шест месеца.
  • Хирургия на гръбначния мозък или мозъка в историята.
  • Хеморагична диатеза.
  • Възпалителни съдови заболявания.
  • При съмнение за хеморагичен инсулт
  • Тежка артериална хипертония, която не е податлива на контрол на лекарството (систолично кръвно налягане над 185 mm Hg. Или диастолично кръвно налягане над 110 mm Hg. Чл.).
  • Скорошна травматична мозъчна травма.
  • Прехвърлен 10 дни и по-късно тежко нараняване или операция.
  • Раждане на дете (преди 10 дни и по-късно).
  • Пункцията на подключична или вратна вена и други съдове, които не могат да бъдат натиснати преди по-малко от 10 дни.
  • Сърдечно-белодробна реанимация, продължила повече от 2 минути, както и тази, която е предизвикала наранявания.
  • Чернодробна недостатъчност, тежко чернодробно заболяване (цироза, хепатит и др.).
  • Разширени вени на хранопровода.
  • Хеморагична ретинопатия (склонност към кръвоизливи на ретината, често срещана при диабет).
  • Обостряне на пептична язва през последните 3 месеца.
  • Панкреатит в остра форма.
  • Ендокардит с бактериален характер.
  • Аневризми и други аномалии на големи артерии или вени.
  • Тумори с повишен риск от кървене, особено в стомашно-чревния тракт, в белите дробове, мозъка.
  • Хеморагичен инсулт в историята.
  • Интракраниален кръвоизлив в анамнезата.
  • Тежък исхемичен инсулт, с конвулсии сред симптомите.
  • Туберкулоза с хемоптиза.
  • Индивидуална непоносимост към лекарството.
Хеморагичен инсулт

Има и противопоказания по отношение на текущото състояние на кръвта. Тромболитиците са противопоказани, ако кръвният тест показва следните отклонения:

  • Нива на захар над 400 милиграма на децилитър или по-малко от 50 mg / dl.
  • Броят на тромбоцитите е по-малък от 100,000 за mm3.

Ако лекарството се използва за инсулт, тогава съществува възрастова граница. Фибринолитиците обикновено не се прилагат за инсулт при пациенти на възраст под 18 години и над 80 години.

Взаимодействие с други лекарства

Не се прилагат препарати за тромболитична терапия, докато пациентите получават антикоагуланти (като варфарин).

Когато се прилага едновременно с агенти, които влияят на нивото на тромбоцитите (антибиотици от цефалоспориновата група, нестероидни противовъзпалителни средства, кортикостероиди), рискът от кървене се увеличава.

Пациентите, които са приемали антитромбоцитни лекарства постоянно, също повишават риска от кървене. Лекарят трябва да вземе това предвид при изчисляване на дозата на тромболитиците.

Ако пациентът, малко преди въвеждането на фибринолитик, е приемал АСЕ инхибитори, рискът от алергична реакция се увеличава.

Странични ефекти

Основният страничен ефект на всички тромболитици е кървенето:

  1. Външно. От наскоро повредени съдове, например, от които е взета кръв за анализ. От венците, носа.
  2. Кръвоизливи в кожата. Под формата на петехия (точки), синини, петехиални кръвоизливи.
  3. Вътрешен. От лигавиците на стомашно-чревния тракт, органите на урогениталната система. Кръвоизливи в ретроперитонеалното пространство. В мозъка (проявява се с неврологични симптоми: гърчове, нарушения на речта, летаргия). По-рядко - кървене от паренхимни органи (черен дроб, надбъбречни жлези, далак, панкреас, щитовидната жлеза и други жлези, бели дробове).

Вътрешното кървене при пациенти без противопоказания е доста рядко.

Аритмии (които ще изискват употребата на антиаритмични лекарства), ниско кръвно налягане, гадене, повръщане, повишена температура.

Алергичната реакция към лекарството причинява обрив, бронхоспазъм, оток, намаляване на налягането. Лекарствената алергия може да доведе до смъртоносен анафилактичен шок. Поради това е важно да се прилагат антиалергични лекарства във времето, когато се появят първите симптоми.

Страничните ефекти са най-силно изразени при лекарствата от първо поколение. Когато се използват фибринолитици 2 и 3 поколения, те се срещат по-рядко и не текат толкова трудно.

С използването на тромболиза 1 поколение може да бъде толкова тежко кървене, че имате нужда от кръвопреливане.

По-нататъшно лечение

Отговорът на организма към рязко разреждане на кръвта се превръща в повишено производство на тромбин - вещество, което увеличава кръвните съсиреци. Това може да доведе до рецидив на тромбоза. За профилактика те могат отново да прилагат тромболиза на 2-ро или 3-то поколение (но не и на 1-вото поради по-високо кървене след употреба).

Вместо повторно въвеждане на фибринолитик, за предотвратяване на повторното образуване на кръвни съсиреци, могат да се използват антикоагуланти (хепарин) или антиагреганти (ацетилсалицилова киселина).

свръх доза

Тъй като лекарството се екскретира бързо от тялото, предозирането е рядко. Въпреки това, това е много опасно, тъй като провокира тежко кървене, след което се изисква кръвопреливане.

За да се елиминира предозирането, спрете прилагането на лекарството. Антифибринолитици също могат да се прилагат (инхибитори на фибринолиза) - лекарства с обратен ефект, които възстановяват кръвосъсирването и спират кървенето. Най-разпространеното лекарство от тази група е аминокапронова киселина.

Автор на статията: Виктория Стоянова, лекар втора категория, ръководител на лаборатория в диагностично-лечебния център (2015–2016 г.).

Тромболитици: индикации, противопоказания, лекарства

За първи път тромболитичните лекарства се прилагат в клиничната практика от S. Sherry и V. Tillet през 1949 г. Още през 1959 г. са получени данни за успешното използване на стрептокиназа за лечение на пациенти с миокарден инфаркт, но тромболитиците са получили всеобщо признание едва през 1989 година.

За разлика от антикоагулантите и антитромботичните лекарства, чието използване допринася за предотвратяване на образуването на кръвни съсиреци, тромболитичните агенти могат да разтворят появяващия се фибринов съсирек. Този ефект помага за възстановяване на нормалния кръвоток в исхемичната зона на засегнатия орган и нормализира неговото функциониране.

Тази статия ще ви помогне да научите за показанията и противопоказанията за назначаването на тромболитична терапия и ще ви запознае с основните лекарства в тази група. Не забравяйте, че тромболитиците трябва да се предписват само от лекар, а тяхното приемане трябва да бъде придружено от контрол на лабораторните показатели за кръвен и съдов статус.

свидетелство

Тромболитиците могат да се използват в различни области на медицината. Основните индикации за тяхното назначаване са заболяването, съпроводено с образуването на фибринови съсиреци. Тромбозата може да бъде артериална, венозна или причинена от системна, парадоксална или белодробна тромбоемболия.

Основните индикации за употребата на тромболитици:

  • миокарден инфаркт;
  • инсулт;
  • белодробна емболия;
  • периферна и централна артериална тромбоза;
  • тромбоза на бъбречната, чернодробната и други вени, с изключение на вените на краката;
  • тромбоза на имплантиран трикуспидален клапан;
  • тромбоза на централната ретинална вена;
  • оклузия на аортокоронарните и други помощни шунти;
  • оклузия на периферна артерия.

Целта на тези лекарства при инфаркт на миокарда е показана в следните случаи:

  • типичен ангиотичен пристъп на миокарден инфаркт, продължаващ най-малко 30 минути и не подлежащ на елиминиране чрез приемане на нитроглицерин, от началото на който не повече от 11-12 часа;
  • блокадата на левия крак на снопа на His, който се развива в рамките на 12 часа след началото на пристъп на миокарден инфаркт;
  • при пациенти с Q-вълна, наблюдавани на ЕКГ през първите 6 часа от началото на миокардната исхемия;
  • при пациенти с инфаркт на миокарда, придружен от повишаване на ST сегмента на ЕКГ в два или повече проводника, които са конюгати или са разположени наблизо;
  • при пациенти с миокарден инфаркт, усложнен от кардиогенен шок през първите 6 часа от началото на атаката.

Всички горепосочени показания за назначаването на тромболитици могат да се разглеждат само след изключване на абсолютни противопоказания за тяхното използване.

Възможно е да се оцени ефективността на тромболитичните средства чрез извършване на кръвен тест, ЕКГ или ангиография.

Противопоказания

Основният нежелан страничен ефект на тези лекарства е възможно кървене, което може да влоши основното заболяване и да повлияе на общото състояние на пациента. В тази връзка противопоказанията за назначаването на тромболитици могат да бъдат абсолютни и относителни.

Абсолютни противопоказания

  • Наличието на вътрешно кървене в момента на назначаването;
  • масивно кървене от органите на урогениталната или храносмилателната система, ако са изминали по-малко от 10-14 дни от датата на тяхното настъпване;
  • наранявания, които са били придружени от увреждане на вътрешни органи, биопсия или мащабни операции, ако са изминали по-малко от 10 дни от датата им;
  • операция на гръбначния мозък или мозъка, ако са изминали по-малко от 2 месеца от датата им;
  • рефрактерно повишаване на кръвното налягане над 200/120 mm Hg. v.
  • подозрение за перикардит;
  • риск от дисекция на аортната аневризма;
  • предишен хеморагичен инсулт;
  • остатъчни ефекти след инсулт;
  • хеморагична диатеза;
  • подозиран остър панкреатит;
  • тромбоцитопения с брой на тромбоцитите по-малко от 100 хиляди в 1 cm 3;
  • алергична реакция към тромболитици.

Относителни противопоказания

  • Заболявания, които могат да предизвикат кървене;
  • инфекциозен ендокардит;
  • остър перикардит;
  • тежка патология на бъбреците или черния дроб;
  • бременност;
  • тежка артериална хипертония до 180/110 mm Hg. Чл. и по-горе;
  • патология на мозъчните съдове;
  • диабетична хеморагична ретинопатия;
  • минала операция или увреждане, свързано с увреждане на гръбначния мозък или мозъка;
  • кървене от храносмилателните органи и урогениталната система;
  • дълбока венозна тромбоза на краката;
  • фрактури на костите;
  • големи изгаряния;
  • APSAC или стрептокиназа тромболитична терапия (особено ако тези лекарства са използвани преди по-малко от 4–9 месеца), ако се изискват едни и същи лекарства (могат да се използват други тромболитици).

Тромболитични лекарства

Тромболитиците могат да осигурят разтваряне на тромба (лизис) по два начина: чрез доставяне на активиран плазмин към тялото или чрез активиране на плазминоген, който усилва образуването на плазмин от плазминоген. В зависимост от механизма на действие, те се разделят на три групи:

  • I (директен) - лекарства с плазмен произход, които имат пряк протеолитичен и специфичен ефект върху фибрина;
  • II (индиректно) - лекарствени средства, които активират образуването на плазмин чрез излагане на плазминоген (например, стрептокиназа);
  • III (комбинирани) - лекарства, които съчетават свойствата на средствата от групи I и II.

Fibrinolysin (Plasmin)

Фибринолизинът се състои от човешка плазма и трибин-активиран профибринолизин (плазминоген). Това пряко действащо лекарство не е достатъчно ефективно, тъй като има бавен ефект върху артериалните тромби. Въпреки това, тя все още се използва в Русия и Украйна, когато е невъзможно да се използват по-ефективни и модерни тромболитични агенти.

Стрептокиназа (стрептаза)

С въвеждането на стрептокиназа в кръвта на пациента се образува комплексът стрептокиназа-плазминоген, който осигурява образуването на плазмин. За да се създаде тази непряка тромболиза, учените изолират пептид (неензимен протеин), съдържащ се в група С бета-хемолитичен стрептокок, който е директен плазминогенен активатор. Аналози на това лекарство са: Kabikinaz, Celiasis, Avelysin и др.

Този тромболитик може да предизвика образуването на антитела към стрептокиназата. Това се дължи на факта, че се произвежда от култура на стрептококи, към която повечето хора произвеждат антитела. Такава имунна реакция може да продължи няколко седмици и спира само 6 месеца след приложението на лекарството. Ето защо не се препоръчва преназначаване на стрептокиназа 4–9 месеца след прилагането на този тромболитичен или APSAC и след заболявания, провокирани от стрептококи. За да се предотврати развитието на алергични реакции от въвеждането на тази тромболитична, се препоръчва да се използват антихистамини или кортикостероиди преди употребата му.

урокиназа

Урокиназата е ензим, който се произвежда от култури на бъбречни клетки. Това вещество активира плазминогена и допринася за превръщането му в плазмин.

За разлика от стрептокиназата, урокиназата не стимулира производството на антитела и рядко причинява алергични реакции. Аналози на тази тромболиза са: Urokidan, Abbokinina и др.

проурокиназа

Проурокиназата е плазминогенен активатор и се произвежда от ДНК-рекомбинирани човешки ембрионални бъбречни клетки. Налични са две форми на този тромболитичен агент:

  • не-гликолизирана рекомбинантна прорукиназа (саруплаза);
  • гликолизирана рекомбинантна прорукиназа.

И двете форми на прорукиназа са еднакво ефективни, но се наблюдава по-бързо начало на действието на гликолизата.

APSAK

APSAC (или ацетилиран плазминоген-стрептокиназен комплекс) е комбинация от стрептокиназа-плазминогенен комплекс с ацетилна група, която осигурява по-бърз ефект на този тромболитичен агент върху кръвен съсирек. Аналози на APSAK са: Eminaz, Antistreplaza.

Тъканен плазминогенен активатор

Тъканният плазминогенен активатор преди това се произвежда от култура от човешки меланомни клетки и човешки маточни тъкани. Сега тази тромболиза се произвежда от рекомбинантни ДНК материали.

Лекарството е серинова протеаза, която взаимодейства с плазмин, трипсин и фактор Ха и се свързва с фибрин, като осигурява разтварянето на кръвен съсирек. Тъканният активатор на плазминоген не причинява образуване на антитела, алергични реакции и не засяга хемодинамиката. Според данни от изследването, този медикамент има по-силно тромболитично действие в сравнение с урокиназата и стрептокиназата.

Стафилокиназният

Тази тромболиза се секретира от различни щамове Staphylococcus aureus, но съвременната индустрия произвежда лекарството по метода на рекомбинантната ДНК. За разлика от стрептокиназата, стафилокиназата има по-изразен тромболитичен ефект и е по-малко алергичен. Налице е доказателство, че това лекарство е по-ефективно от тъканния плазминогенен активатор, тъй като изследваната група пациенти с миокарден инфаркт, приемащи този тромболитичен агент, не е имала нито един фатален изход.

Тромболитиците са високо ефективни лекарства за лечение на много патологии на сърдечно-съдовата система, придружени от тромбоза. Тяхното навременно и компетентно приложение е в състояние да поддържа способността за работа и живота на пациентите. Възможността за предписване на тези лекарства трябва да бъде внимателно оценена, като се вземат предвид всички показания и противопоказания.

След завършване на тромболитичната терапия са възможни рецидиви на тромбоза, тъй като тези лекарства са способни да разтварят тромба, но не предотвратяват повторното му образуване. В тази връзка, след приключване на приема на тези лекарства или паралелно с тях, на пациента се предписват антикоагуланти и антиагреганти.

тромболитици

В човешкото тяло, както е известно, протичат едновременно противоречиви процеси: консумация и потребление на енергия, съхраняване и оползотворяване на мазнини, изграждане и унищожаване на клетки. Кръвта е уникална течна тъкан и за нея са характерни подобни процеси: образуване на тромби и фибринолиза (разтваряне на образуваните съсиреци). Какво е тромболиза? Това са лекарства, които се използват в случаите, когато образуването на тромби става прекомерно за тялото.

Важно е да не се бъркат тромболитичните лекарства с антитромботични лекарства и антикоагуланти. Разликите между тях са както следва:

  • всички тромболитици разрушават вече образувания тромб и всички антикоагуланти и дезагреганти предотвратяват неговото образуване. Те не могат да унищожат кръвен съсирек;
  • Тромболитичните средства са спешна помощ, тъй като тромбът трябва да се разтвори възможно най-бързо. Антикоагулантите могат да се приемат като профилактика в продължение на месеци и години;
  • тромболитици са ензими, които се прилагат интраваскуларно в течна форма. Антикоагулантите и дезагреганти често се произвеждат както за интрамускулно, така и за интравенозно приложение и в хапчета.

Примери на антитромбоцитни средства и антикоагуланти включват аспирин, камбани, дипиридамол, трентал, варфарин, хепарин и неговите декстрани с ниско молекулно тегло, клопидогрел и дори лечение на пиявици. Има детайлна класификация на антитромбоцитите и антикоагулантите (а не един), но тези въпроси не са включени в темата на тази статия.

За какво сме?

Тромболитиците са необходими, когато са изчерпани природните ресурси на системата за разтваряне на тромба (фибринолиза). В резултат на множествена тромбоза може да настъпи блокиране на съдове от най-разнообразен калибър, както в артериалните, така и във венозните канали. Може дори да има случаи на множествена капилярна тромбоза, с нарушение на капилярния кръвен поток (микроциркулация). Тромбозата може да предизвика различни усложнения, най-силни от които са исхемията (кислородно гладуване на тъканите), последвана от некроза или некроза. Най-известните, огромни и социално значими заболявания, причинени от тромбоза, са тромбоза на коронарните артерии, които захранват сърдечния мускул (миокарден инфаркт) и исхемичните инсулти. Инсулти често водят до постоянни увреждания на пациентите.

В допълнение към такива "големи" заболявания, които изискват спешна помощ, тромбоза може да се появи при периферни съдови заболявания: като разширени вени, тромбофлебит, облитериращ ендартериит и други.

В много случаи използването на тромболитици. Задачата на тези лекарства е да разтворят фибринов тромб, който или се е образувал и е израснал на едно място за дълго време и е причинил запушване на съда, или е прекъснал, и е бил доведен от друга част на кръвния поток. Съвременната интензивна тромболитична терапия е независима специалност, спешната секция на “първите часове” след катастрофата, която се случи в сърцето и мозъка. За разтваряне на кръвни съсиреци се използват високотехнологични манипулации и доставка на лекарства директно в зоната на тромбоза. Тези действия се извършват в неврохирургични центрове и специализирани кардио-реанимационни единици, с възможност за провеждане на катетър под рентгенов контрол в операционна зала.

Но преди всичко, трябва да се знае твърдо, когато приемането на тромболитични лекарства е забранено. Противопоказания за тяхното използване са абсолютни, когато техниката е строго забранена, и относителна - когато лекуващият лекар взема решение за започване на терапията. Това се случва, ако и само ако ползите от употребата на лекарството надвишават общия риск от употреба на лекарството. Рискът от приемане на тромболитици, въпреки големия списък, се свежда до едно нещо - появата на неконтролирано кървене.

Абсолютни противопоказания

  • всички кръвоизливи, съществуващи към момента на вземане на решението за назначаване, и огромно минало, ако са се случили през последните 14 дни. Най-често се отнася до стомашно-чревно кървене, кървене от гениталния и пикочния тракт, както и масивни кръвотечения от носа. В този случай ефективните лекарства могат да увеличат кървенето, до хеморагичен шок;
  • значителни наранявания и синини на вътрешните органи, коремна операция, ако са били извършени през последните 10 дни;
  • ако пациентът е опериран в неврохирургичната болница на гръбначния мозък или мозъка, периодът на „забрана” се удължава до 2 месеца;
  • висок риск от перикардит, аневризма и аортна дисекция. В този случай е възможно кървене в перикардната кухина с развитието на остра сърдечна тампонада, руптура на аортата;
  • нелечима артериална хипертония, нивото на артериалното налягане е повече от 200 t v.
  • ранен период на възстановяване на хеморагичен инсулт (не по-рано от 6 месеца);
  • наследствени форми на заболявания, проявяващи се с хеморагична диатеза и повишено кървене: хемофилия, тромбоцитопенична пурпура, хеморагичен васкулит и др.;
  • подозрение за остро възпаление на панкреаса (за да се избегне хеморагична панкреасна некроза);
  • показатели за пълна кръвна картина: намаляване на броя на тромбоцитите под 100 единици;
  • непоносимост към лекарството.

Относителни противопоказания

  • наличие на хронични заболявания като бактериален ендокардит, перикардит, хронична бъбречна или чернодробна недостатъчност;
  • силно изразена атеросклероза на мозъчни съдове;
  • старо и старост;
  • бременност;
  • персистираща артериална хипертония, достигайки дневни стойности на налягане от около 180 mm Hg. член;
  • усложнения от диабет под формата на хеморагична ретинопатия;
  • продължаващо леко кървене (назална, венци, хемоптиза, кръв в урината и други симптоми);
  • пресни фрактури на дълги тръбни кости;
  • изгаря повече от 10% от повърхността на тялото;
  • състояния, които наскоро са извършили тромболитична терапия за инфаркт или инсулт, до 9 месеца. Няма значение какви наркотици са използвани - модерни или сравнително стари.

За механизма на действие на фибринолитичните лекарства

За да се разтвори фибриновия съсирек, се нуждаете от "естествен разтворител" - ензимния плазмин, който се образува от плазминоген, който постоянно циркулира в кръвта "за всеки случай". Образуването на активен плазмин и началото на фибринолизата (разцепване на съсирек) се влияят от тъканни фактори, които се образуват в съда по време на оклузия, както и от формираните елементи на кръвта. Механизмът на действие е доста сложен и представлява многоетапна каскада.

Видове тромболитици

В началото на XXI век списъкът на тромболитичните агенти изглежда напълно завършен. Запознаването на медицината с тези лекарства, което започна в края на 40-те години и интензивното, успешно търсене на нови продукти, доведе до факта, че тази група лекарства има няколко поколения. Класификацията на поколенията за нашето време е както следва:

1-во поколение

Стрептокиназа и урокиназа, стрептодеказа, фибринолизин

Тези лекарства са ензими или естествени катализатори, които съществуват в природата. Те се наричат ​​"системни тромболитици". Те допринасят за активирането на една от каскадите на фибринолизата, превръщайки плазминогена в плазмин. От съществено значение за тези лекарства е, че целият кръвен плазмин се активира, а не само в областта на кръвен съсирек, който може да причини кървене. И накрая, тези лекарства са с естествен произход. Така, стрептокиназата се секретира от хемолитичен стрептокок и може да предизвика анафилактични реакции като чужд протеин. Поради това често не е възможно повторно приложение.

2-ро поколение

Alteplaza, actilis, рекомбинантна прорукиназа

Това са лекарства, създадени изкуствено от бактерии на Е. coli, в които се въвеждат необходимите гени чрез използване на генно инженерство и биотехнология. Лекарствата се наричат ​​фибрин-селективни тромболитици и са рекомбинантни тъканни фибриногенни активатори. Това означава, че лекарството засяга само плазминогена, който е свързан с получения тромб, без системен ефект.

3-то поколение

Tenekteplaza, lanoteplaza, reteplaza

По-нататъшно усъвършенстване на лекарствата продължава: полуживотът е удължен (продължителност на действие), селективните показатели се подобряват (селективно доставяне на тромб).

4-то поколение

Създават се комбинирани препарати.

Въпреки това в момента „златният стандарт” на тромболитичната терапия е лекарствата от второ поколение. Те са добре проучени, нямат изразени недостатъци, разработен е механизъм за тяхното производство в промишлен мащаб. Ето защо е ясно, че лекарствата от 4-то поколение са най-добрите - досега не трябва. Да, по отношение на скоростта и интензивността на лизиса на кръвни съсиреци, те са преди тромболизата от предишното поколение, но усложненията и борбата с тях не са проучени толкова добре.

Понастоящем се провеждат проучвания в водещите световни лаборатории, насочени към създаване на обичайните таблетни препарати, които при поглъщане разтварят кръвни съсиреци. Такова „вълшебно хапче“ за лечение на инфаркти и инсулти несъмнено ще бъде създадено. Може би за да се създаде това ще изисква успех на нанотехнологията. Междувременно, най-важното е спешната диагноза на предболничния етап и въвеждането на тромболитици в рамките на 3 часа след тромбоза.

Какво е тромболиза - преглед на най-ефективните лекарства

В човешкото тяло непрекъснато възникват химични реакции. Кръвта се характеризира с два противоположни процеса: образуване и разцепване на кръвни съсиреци. И ако тези функции са нарушени, тромбозата се увеличава, и тромболитиците идват на помощ - група лекарства, отговорни за разделянето на кръвни съсиреци.

Лекарства за тромболитична група

Тромболитиците са средства, които се прилагат интравенозно, за да се предотврати запушването на съда с кръвни съсиреци. Тромбозата може да възникне във вените или артериите, уврежда работата на най-важните органи, може да причини множество усложнения, както и смърт.

Основната цел на приемането на тромболитични лекарства е да се разтвори тромб, който пречи на нормалното кръвообращение, или който е откъснат от всяка част на артериите и вените. Съвременните лекарства помагат дори при спешни случаи.

Често пациентите бъркат тромболитици, антикоагуланти и дезагреганти. Първата група, както вече споменахме, премахва съществуващия тромб, а останалите - предотвратяват образуването му, те се използват за превенция.

Самите тромболитични агенти са ензими, които се въвеждат в течна форма в засегнатите съдове. Вече един час след приема на лекарството действа активно, което помага за разрешаване на проблема с тромбоза възможно най-скоро.

Тромболитичните лекарства се използват само при заплаха за живота и здравето в болницата и под надзора на лекар.

Основните типове тромболитици

Изследването на тромболитични вещества започва през 1940 година. В продължение на почти 80 години списъкът на лекарствата е напълно завършен, за да се прилага успешно за лечение на тромбоза.

Има класификация на тромболитиците от поколения:

  1. Системните тромболитици са ензими, които съществуват в природата. Активирайте всеки етап на фибринолизата, за да разрешите тромба. Важен недостатък е, че всички плазмин в кръвта се стимулират, а не само в засегнатата част на кръвоносните съдове, което може да предизвика кървене. Основните компоненти за лекарства от първо поколение са с естествен произход, което не изключва възможността за развитие на алергични реакции. Препарати от тази група: стрептокиназа, урокиназа, стрептодеказа, фибринолизин.
  2. Фибринселективните тромболитици са първите изкуствено произведени лекарства: чрез използване на генно инженерство те са въвели необходимия генетичен код в Е. coli. Тези средства имат влияние само на неплазминоген, свързан с получения тромб, не се наблюдава системен ефект като при лекарствата от 1-то поколение. Лекарства от второ поколение: Alteplaza, Aktilize.
  3. Средствата от трето поколение (Reteplaz, Tenekteplaz) продължават по-дълго и имат по-прецизно насочено действие - подобрява се доставянето на тромболитични вещества в кръвния съсирек.
  4. Следващото поколение - комбинирани лекарства (урокиназа-плазминоген). Скоростта на действие на тези вещества е много по-голяма от тази на предишните поколения, но те също имат своите недостатъци: противопоказания и усложнения от приемането им не са добре разбрани.
  5. Най-модерните средства - съчетават свойствата на лекарствата от всички предишни поколения, съчетават естествени и растителни материали в състава.

Тромболитичните 4 и 5 поколения се подлагат на клинични изпитвания. Разработени лекарства под формата на таблетки.

Препоръчваме ви да прочетете:

Механизмът на лекарствата

Когато тялото не се справи и не разруши образуваните кръвни съсиреци, се използват специални фармакологични препарати. Фибринът е протеин, който е отговорен за вискозитета на кръвта, ако е дефицитен, има нарушение на кръвосъсирването и често кървене, и ако има излишък от него, се образуват кръвни съсиреци.

Фибринолизата (разграждането на фибринов съсирек) изисква плазмин, ензим, който постоянно циркулира в кръвта, но може да не е достатъчно. За да се справи с кръвен съсирек, във вената се инжектира ензимен разтвор, който стимулира унищожаването на агрегацията на фибриновите клетки.

Механизмът на действие на тромболитиците се основава на временно увеличаване на количеството плазмин в кръвта. Има няколко режима на администриране на лекарствата:

  • Инфузия - бавно инжектиране на лекарството във вената;
  • Болус - бързо инжектиране на внушителна доза от разтвора за незабавен отговор от организма;
  • Смесен начин: първо бързо инжектиране на лекарството и след това бавна инжекция.

Показания за употреба

Различните области на медицината включват използването на тромболитици, най-често те се предписват при лечение на заболявания, свързани с повишено образуване на кръвни съсиреци. Лекарствата са подходящи за лечение на артериални, венозни и системни типове тромбози.

Тромболитичните лекарства трябва да бъдат предписани от лекар, самостоятелното приложение на такива средства може да причини повече вреда, отколкото полза.

Показания за употреба на тромболитици:

  • Исхемичен инсулт;
  • Миокарден инфаркт;
  • Маркиран тромбоемболизъм;
  • Тромбоза на големи съдове;
  • Кръвни съсиреци в сърцето.

За оценка на състоянието на пациента се използват кръвни изследвания, електрокардиограма или ангиография.

Противопоказания за употребата на тромболитични средства

Всяка година учените се опитват да подобрят формулата за тромболитични агенти, но основният недостатък е високият риск от кървене, който влошава цялостното здраве и може да влоши основното заболяване. Преди да приемете лекарства, трябва да се запознаете с препоръките, има относителни и абсолютни противопоказания. Лекуващият лекар трябва първо да извърши кръвен тест и ЕКГ и едва след това да предпише лекарство.

Абсолютни противопоказания, за които е строго забранено използването на тромболитици:

  • Вътрешно кървене при предписване на лекарството;
  • Последно минало (по-малко от 2 седмици) коремна хирургия;
  • Наранявания на вътрешните органи, получени преди по-малко от 10 дни;
  • Хирургична намеса в гръбначния мозък и мозъка преди по-малко от 2 месеца;
  • хипертония;
  • Рискът от възпаление на перикарда;
  • Аортна аневризма;
  • Остър панкреатит;
  • Недостатъчно съсирване на кръвта;
  • Индивидуална реакция към лекарството;
  • Приемане на антикоагуланти;
  • Остра диатеза.

При относителни противопоказания лекарят решава дали пациентът трябва да получи тромболиза, дали лекарството ще причини повече вреда, отколкото полза:

  • Заболявания, водещи до кървене;
  • Промени в структурата на мозъчните съдове;
  • Високо кръвно налягане (до 180/11);
  • Диабетно увреждане на ретината;
  • тромбофлебит;
  • Тежка патология на бъбреците, черния дроб и жлъчния мехур;
  • Наранявания на главата и гръбначния мозък;
  • Тежки изгаряния;
  • Усложнени фрактури на крайниците;
  • Кървене в стомаха или червата.

Тромболитичните лекарства бързо се елиминират от организма, така че случаите на предозиране са много редки. Те се характеризират с обилно кървене, намалено съсирване на кръвта, което може да изисква кръвопреливане.

Тромболитици от различни поколения и техните характеристики

Разгледайте списъка с най-известните и често използвани лекарства:

  • Стрептокиназа е лекарство от първо поколение, произведено под формата на прах за приготвяне на разтвор. Лекарството се използва само в болнична обстановка, разтваря кръвни съсиреци, подобрява функцията на лявата сърдечна камера.

Страничните ефекти включват: алергии, сърдечни аритмии, по-ниско кръвно налягане, главоболие, може да се появи вътрешно кървене;

  • Prowrokinase е тромболитично средство от второ поколение. Съдържа производния фибрин, който активира производството на плазмоген. Вероятността от кръвоизлив е по-малка от тази на предишните фази. Страничните ефекти са значително по-малко: дали аритмията е тахикардия, алергична реакция;
  • Lanoteplaza - средство, получено чрез генно инженерство. Лекарството е ефективно в рамките на 3 часа от момента на запушване на съда, активно разрушава тромба. С въвеждането на това лекарство не са наблюдавани алергии, в редки случаи се регистрира умерено вътрешно кървене.

Тромболитичната терапия помага при остра тромбоза и дори може да спаси живота на пациента. Средства, произведени под формата на течности за интравенозно приложение, които могат да съдържат компоненти от естествен или синтетичен произход. Забранено е обаче да се вземат лекарства за кръвни съсиреци, да се избират аналози, да се увеличи или намали дозата на предписаните лекарства. Тези средства имат много противопоказания, така че решението за лечение с тромболитици трябва да се вземе от лекар след задълбочен преглед, окончателна диагноза и отчитане на индивидуалните характеристики на пациента.

Какво представляват тромболитичните лекарства и техният списък

Високият риск от тромбоза на фона на разпространението на атеросклероза и разширени вени предизвиква интерес към бърз метод на лечение - тромболиза. Това повдига въпроса какво е тромболитично? Това е лекарство, насочено към разтваряне на кръвни съсиреци.

Фармакологично действие на тромболитици

Развитието на тромбоза зависи от каскада от коагулационни реакции, увреждане на стените на кръвоносните съдове и реакцията на тромбоцитите. След разрушаването на ендотелните клетки под действието на стреса се получават няколко вещества. Те стимулират миграцията на тромбоцитите и образуването на съсиреци. Има три компонента на кръвен съсирек: тромбоцити, тромбин и фибрин.

Всяка от тях се превръща в терапевтична цел:

  1. Протромбинът се активира от главен коагулационен фактор, тромбин, активирани тромбоцити.
  2. Фибриногенът се превръща от новоактивирания тромбин в фибрин, който образува матрицата - тромбоцитите се слепват и агрегират.

Аспирин, гликопротеинови инхибитори 2Ь и 3а, клопидогрел влияят на активирането и агрегацията на тромбоцитите. Плазиногенът, който се събира в фибриновата матрица, се превръща с помощта на тромболитици в плазмин. Този протеин разгражда фибрина и подпомага кръвообращението.

Съществува практика за прилагане на активиран плазмин под формата на фибринолизинов препарат. Проучванията показват, че той работи бавно, тъй като се използва само при периферна съдова тромбоза, по-рядко с белодробна емболия.

Препаратите за тромболиза се използват за новообразувани кръвни съсиреци. По-старите съсиреци имат обширна фибринова полимеризация, поради което са устойчиви на метода.

Основните тромболитични лекарства се правят на базата на три вещества:

  1. Стрептокиназа (бета-хемолитичен стрептококов филтрат) за първи път е използван за инфаркт на миокарда през 1958 година. Първоначално инжекциите бяха използвани срещу оток.
  2. През 1947 г. е открит потенциалът на молекулата на урокиназа от човешката урина, който активира плазминогена за образуване на плазмин.
  3. Тъканният плазминогенен активатор е вещество от ендотелни клетки, участва в баланса на тромболизата и тромбогенезата.

Показания за употреба на тромболитици

Основните клинични синдроми, свързани с образуването на кръвни съсиреци, се лекуват с тромболиза:

  • остър миокарден инфаркт;
  • дълбока венозна тромбоза;
  • белодробен ембол;
  • остър исхемичен инсулт;
  • остра периферна артериална оклузия.

Абсолютното показание е масивен белодробен тромбоемболизъм с остри хемодинамични нарушения: шок, персистиращо намаляване на кръвното налягане.

Първичната терапия за дълбока венозна тромбоза започва с антикоагулация, която предотвратява по-нататъшно блокиране. При остра проксимална тромбоза и персистиране на симптомите, тромболизата се използва в продължение на 14 дни. Състоянието на пациента е основното ръководство за избор на терапия. Показанията са добър функционален статус и продължителност на живота повече от 1 година.

Тромболитичните средства се прилагат с нисък риск от кървене. За редуциране на симптомите и риска от пост-тромбофлебитен синдром се използва само насочена към катетър тромболиза.

Процедурата се извършва под контрола на ангиография или рентгенографска томография. За да се избегнат усложнения и системни ефекти, се инжектират молекули с фибрин-специфичен тромболитичен агент.

Категорични противопоказания

Използването на тромболиза се ограничава от няколко фактора:

  • дълги срокове на инфузия;
  • висок риск от хеморагични усложнения поради високи дози лекарства.

Абсолютните противопоказания са остро кървене. При инсулт с неизвестен тип, както и при хеморагичен вариант, тромболизата е опасна.

Забранено е употребата на лекарства за аневризма, след скорошен исхемичен инсулт, травма или операция.

Противопоказания включват хеморагична диатеза и дисекция на аортна аневризма, кървене при язва на стомаха и артериална хипертония, която не се контролира от лекарства.

Относителни противопоказания за тромболизиране: пептична язва в периода на обостряне и с повтарящо се кървене, нарушена чернодробна и бъбречна функция, злокачествени новообразувания, пренесен инфекциозен ендокардит.

Тромболитиците не се препоръчват за употреба, ако наскоро са били извършени васкуларни пункции и сърдечно-белодробна реанимация. Скорошна преходна исхемична атака увеличава риска от кървене.

Трябва да информирате лекаря за приемането на антикоагуланти и аспирин, както и за наскоро проведените инфузии на стрептокиназа и анистреплаза. Лизис не се извършва, ако пациентът скоро ще има операция.

Допълнителни интраваскуларни методи се заменят: ултразвукова ускорена тромболиза, при която агентът се въвежда в съда заедно с ултразвукови вълни с ниска интензивност. Проучванията показват, че този метод намалява дозата на лекарствата и намалява времето за инфузия.

Класификация на тромболитици

Съвременните тромболитични средства постоянно се модифицират, което се отразява в класификацията:

  1. Първото поколение: урокиназа, която се проявява за 20 минути и стрептокиназа, често предизвиква алергични реакции.
  2. Лекарствата от второ поколение включват: мутантна прорукиназа, която има по-голяма плазмена стабилност, висока плазминогенна активация, както и анизоилиран плазминоген-стрептокиназен активаторен комплекс (APSAK) - се различава по продължителното си действие до 90 минути.
  3. Третото поколение тромболитици е продукт на генното инженерство, като негликозилиран рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор, молекули с различни места на литични вещества.

Тромболитични режими

Начинът на приложение на лекарството зависи от периода на неговото елиминиране и активност. При тромболиза се прилагат два метода на лечение:

  1. Инфузия или бавна инфузия на агент във вена, която се използва за инжектиране на стрептокиназа с физиологичен разтвор при остър миокарден инфаркт (1,5 милиона IU в 100 ml за 30-60 минути) и алтеплаза 30 IU за 3-5 минути.
  2. Болус е бързото прилагане на голяма доза от лекарството интравенозно, за да се предизвика непосредствен терапевтичен ефект. В случай на инфаркт, ретеплазе се прилага чрез болус (първите 10 IU и същия брой след 30 минути) и тенектеплазе се прилага в доза, зависима от телесното тегло на пациента веднъж.
  3. Смесената версия включва първоначалното болусно приложение на лекарството и прехода към интравенозно вливане. По този начин се въвежда алтеплаза по време на инфаркт: първо, болус от 15 mg, преминаване към режим на капене от 0.75 mg / kg за 30 минути и до 0.5 mg / kg за 60 минути.

Опциите за върокиназа са представени с избор от 2 милиона IU болус или доза от 1,5 милиона IU с преход към инфузия от 1,5 милиона IU на час.

В случаи на инфаркт на миокарда, в комбинирана терапия се използват антикоагуланти и тромболитици. Хепаринът се използва като допълнителен метод след лизис или преди него в болус режим. Допълнителна терапия с хепарин е необходима за всички пациенти, подложени на тромболиза с урокиназа и алтеплаза, и не е необходима при употребата на фибринон-специфични лекарства - стрептокиназа и APSAC.

Списък с лекарства

Тромбоза с тромбоза на долните крайници се извършва с помощта на ограничен списък от лекарства поради риска от кървене:

  1. Alteplaz се използва за инжектиране чрез катетър директно в кръвния съсирек за 12-24 часа. Той се забавя в неактивна форма преди комбиниране с фибрин, стимулира превръщането на свързания плазминоген в активен плазмин.
  2. Урокиназа или плазминогенен активатор на урокиназния тип се прилага в количество от 4400 IU / kg за 15-20 минути с болусов преход до 4400 IU / kg на час. Терапията за тромбоза на долните крайници продължава до 1-3 дни. Понякога се прилага лекарството с катетър във високи дози.
  3. Стрептокиназа се използва за болус с доза от 250 000 IU с превключвател за капково инжектиране от 100 хиляди IU на час в продължение на 1-3 дни или до разтваряне на кръвен съсирек.
  4. Модифицираната форма - ретеплаза - рядко се използва за лизис на венозен тромб, но може да се използва за въвеждане на катетър в количество от 1 ME на час за 1-2 дни.

Списъкът на тромболитичните лекарства за артериална тромбоза се разширява с тенетеплаза, която е устойчива на инхибитори на плазминогенния активатор.

Анистреплазе е представено от комплекс от стрептокиназа и плазминоген, който има удължен ефект и елиминира кръвен съсирек в 70% от случаите.

заключение

Тромболитичните агенти се различават по продължителност на действие, резистентност към инактивиране и екскреция. Основните индикации за тромболиза са миокарден инфаркт и белодробен тромбоемболизъм. Съществува метод за прилагане на лекарства директно в кръвен съсирек, като се използва катетър. Употребата на терапия зависи от състоянието на пациента, съпътстващите заболявания и риска от кървене.

Имената на тромболитичните лекарства

За ефективността на терапията с Tenekteplazy е необходимо използването на ацетилсалицилова киселина (ASA) и хепарин.

Въведете лекарството интравенозно. Фибринолизин, в суха форма във флакон, се разтваря в стерилен изотоничен разтвор на натриев хлорид в количество 100-160 U от препарата в 1 ml. Разтворите се приготвят непосредствено преди употреба, тъй като при стайна температура те губят активност. Към разтвор на фибринолизин се добавя хепарин в размер на 10 000 IU per

на всеки 20 000 IU фибринолизин и сместа се инжектира във вена при начална скорост от 10-15 капки в минута. При добра поносимост скоростта на приложение се увеличава до 15-20 капки в минута. Дневната доза фибринолизин обикновено е 20 000–40 000 IU; продължителността на въвеждането е 3-4 часа (5 000-8 000 единици на час). След края на въвеждането

Фибринолизинът с хепарин продължава да вкарва хепарин при 40 000 - 60 000 единици дневно интравенозно или интрамускулно за 2 - 3 дни; след това дозата на хепарина постепенно се намалява и се прехвърля към поглъщането на непреки антикоагуланти.

Веднага след края на приложението на фибринолизин се определя съдържанието на протромбин (което трябва да намалее до 40-30%), определя се общото време на кръвосъсирването (което трябва да се увеличи не повече от 2 пъти) и съдържанието на фибриноген в плазмата (което трябва да намалее, но не и по-малко). 1 g / l).

Възможно е кървене на всяка локализация или телесна кухина.

Видовете кървене, свързани с тромболитична терапия, могат да бъдат разделени в две основни категории:

- повърхностно кървене, обикновено от мястото на инжектиране;

- вътрешно кървене от всякаква локализация или телесна кухина.

Неврологични симптоми като сънливост, афазия, хемипареза и конвулсии могат да бъдат свързани с интракраниален кръвоизлив.

Нарушения на имунната система (1/1000, ≤ 1/100): анафилактоидни реакции (включително кожен обрив, уртикария, бронхоспазъм, ларингеален оток) - за лекарства, съдържащи стрептокиназа.

Нарушения на ЦНС (1/1000, ≤ 1/100): интракраниален кръвоизлив.

Зрително увреждане (≤ 1/10 000): вътреочно кръвоизлив.

Сърдечни аномалии (1/10): реперфузионни аритмии (асистолия, ускорени идиовентрикуларни аритмии, аритмии, екстрасистоли, предсърдно мъждене, предна камерна блокада (от етап I до пълна), брадикардия, тахикардия, вентрикуларни cyscras, ако пациентът е излязъл от атрофичен синдром. Реперфузионните аритмии могат да доведат до спиране на сърцето.

животозастрашаващи дейности, така че може да се наложи да използват традиционна антиаритмична терапия; (1/10 000, ≤ 1/1000): хемоперикард. Хипотония (за стрептокиназа); ретромбоза (особено висока честота при използване на TAP - 24–48%, за стрептокиназа и урокиназа не е повече от 15-20%).

Съдови нарушения (1/1000, ≤ 1/100): емболия (тромботична емболия - за лекарства, съдържащи стрептокиназа). Респираторни, гръдни и медиастинални нарушения (1/100, ≤ 1/10): епистаксис; (1/1 000, ≤ 1/100): белодробен кръвоизлив.

Стомашно-чревни нарушения (1/100, ≤ 1/10): кървене в стомашно-чревния тракт,

Нарушения на кожата и подкожните тъкани (1/100, ≤ 1/10): екхимоза.

Нарушения на отделителната система (1/100, ≤ 1/10): урогенитално кървене (например хематурия, кървене от пикочните органи).

Общи нарушения и реакции на мястото на инжектиране (1/10): повърхностно кървене, обикновено от пункция или ранен съд.

По време на клиничния преглед (1/10): понижаване на кръвното налягане; (1/100, ≤ 1/10): повишаване на телесната температура.

Специални инструкции за употреба

Антитромботичните ензими трябва да се лекуват по

внимателно проследяване на системата за кръвосъсирване.

В случай на предозиране се препоръчва въвеждането на инхибитори на фибринолизата (непряк тип действие): епсилон-аминокапронова киселина, контрикал, транексамова киселина.

В случай на ретромбоза се препоръчва прилагането на TAP. Стрептокиназните препарати са повторно противопоказани във връзка с образуването на антитела.

В случай на сериозно кървене трябва да се знае възможността за назначаване на протамин.

Коронарната тромболиза може да бъде придружена от аритмия, свързана с реперфузия.

Употребата на тенетеплази може да бъде придружена от повишаване на риска от тромбоемболични усложнения при пациенти с тромбоза на лявото сърце, включително със стеноза на митралната клапа или предсърдно мъждене. Образуването на антитела към молекулата tenekteplazy след лечение не се открива, обаче, опит повторно използване на teneteplazy липсва.

Фибринолизинът е протеин и има антигенни свойства. Следователно, когато се прилагат, могат да се развият неспецифични реакции към протеини: зачервяване на лицето, болка по вената, в която се инжектира разтворът, болка в гърдите и корема, студени тръпки, треска, уртикария и други. За да се премахнат явленията, намаляват скоростта на администриране и с по-явна реакция и напълно да се спре. Използват се също антихистамини.

Стрептокиназа е противопоказана през първия триместър на бременността. Клиничният опит с алтеплази по време на бременност е ограничен. Експериментални проучвания показват, че алтеплаза не прониква през плацентарната бариера при плъхове; не е установен отрицателен ефект върху плода.

Urokinase - по време на бременност, концентрацията на анти-урокиназа органи постепенно се увеличава до раждането, което прави лечението неефективно.

Опитът от употребата на тенектеплазе при бременни жени отсъства.

Взаимодействието на антитромботични ензими с други лекарства

Антикоагуланти - повишен риск от хеморагични усложнения; намаляване на риска от ретромбоза.

Антихипертензивни лекарства - повишена артериална хипотония при комбиниране със стрептокиназа.

Цефалоспорини - повишена хипопротромбинемия и повишен риск от хеморагични усложнения.

Това са кортикостероиди, нестероидни противовъзпалителни средства

ринична киселина - улцерогенност, повишен риск от кървене от стомашно-чревния тракт.

Антитромбоцитни средства - превенция на ретромбоза, повишен риск от хеморагични усложнения.

Антитромбоцитни средства са група лекарства, които намаляват съсирването и подобряват реологичните свойства на кръвта, като предотвратяват агрегацията на червените кръвни клетки и тромбоцитите с унищожаването на техните агрегати.

Ацетилсалицилова киселина За първи път ацетилсалициловата киселина (ASA) е синтезирана от Charles Frederick Gerhardt през 1853 г. В ранните години ASA се продава като прах, а от 1904 г. под формата на таблетки.

Бионаличността на АСК при прилагане е 50-68%, максималната концентрация в плазмата се създава за 15-25 минути. (4-6 часа за форма на ентерично продължително освобождаване). По време на абсорбцията, ASA се метаболизира частично в черния дроб и червата с образуването на салицилова киселина, по-слабо антиагрегантно средство. В извънредна ситуация, за да се увеличи бионаличността и да се ускори началото на ефекта, първата таблетка ASK се дъвче в устата, което осигурява усвояване в системната циркулация, заобикаляйки черния дроб. Времето на полуживот на АСК е 15-20 минути, салициловата киселина - 2-3 часа. Екскрецията на АСК се проявява като свободна салицилова киселина през бъбреците.

ASK необратимо инхибира циклооксигеназа 1 в тъканите и тромбоцитите, което причинява блокада на образуването на тромбоксан А2, един от основните индуктори на тромбоцитна агрегация. Блокадата на тромбоцитната циклооксигеназа е необратима и продължава през целия живот на плаките (за 3-7 дни), което води до значителна продължителност на ефекта след отстраняване на лекарствата от тялото. При дози над 300 mg / ден, АСК инхибира производството на ендотелиални антитромбоцитни средства и простациклинов вазодилататор, което служи като една от допълнителните причини за използването на неговите по-ниски дози (75-160 mg / ден) като антитромбоцитно средство. Дозите на АСК до 75 mg вероятно са по-малко ефективни и дози от 160 mg / ден увеличават риска от кървене. Средните дози в организма задържат урината до-големите дози намаляват ур-нюкоза при пациенти с диабет, причиняват урикозуричен ефект, инхибира свързването на урата с плазмения албумин; понижава плазмените липиди, намалява C-витамин К зависимите фактори в черния дроб. В малки дози: намалява съдържанието на кортикостероиди, увеличава уринарния плазмен инсулин.

Действието на ASC започва след 5 минути. След поглъщане и достигане на максимум след 30-60 минути, оставайки стабилен през следващите 24 часа За възстановяване на функционалното състояние на тромбоцитите са необходими поне 72 часа след еднократна доза малки дози ASA. ASA намалява честотата на GCS и смъртта от сърдечносъдови причини при пациенти с нестабилна ангина пекторис, като продължава да получава АСК след стабилизиране на състоянието на пациентите и постига отдалечен превантивен ефект.

-риск от кървене в следоперативния период

-увеличаване на загубата на кръв по време на малки операции (тонзилектомия

-вредния ефект на СО

-продължително приложение на 2-3 g дневно увеличава загубата на кръв в стомашно-чревния тракт при 10% от пациентите → анемия

-Osoir vrurisuidny хемолиза с дефицит на G-6FDG

-продължителна употреба → Дефицит на В9 → макроцитна анемия

-тромбоцитопения, агранулоцитоза, DIC, апластична анемия

-аспирин бронхиална астма

-доказан тератогенен ефект

Блокиращият ADP рецепторен клопидогрел е открит от Sanofi-Sintelabo и е разрешен за продажба в Европейския съюз през 1998 г., а в САЩ през 1997 г.

Clopidogrel. Бионаличността е висока, максималната концентрация в плазмата се създава след 1 ч. Клопидогрел е пролекарство, неговият метаболит има активност след биотрансформация в черния дроб. Времето на полуживот е 8 часа. Екскретира се с урината и изпражненията. Ticlopidine. Бионаличността е 80-90% (увеличава се след хранене) Антиагрегантният ефект се развива след няколко дни редовен прием. Максималната плазмена концентрация се достига след 2 часа. Полуживотът след приемане на първата доза е 12-13 часа и се увеличава до 4-5 дни с редовна употреба. Плазмената концентрация се създава през 2-3-та седмица от лечението. Метаболизмът настъпва в черния дроб, екскрецията на метаболитите се извършва с урината, частично в непроменена форма с жлъчка.

Тези вещества се използват, когато аспиринът е противопоказан.

препарати селективно и необратимо инхибират свързването на аденозин дифосфат (ADP) с неговите рецептори върху повърхността на тромбоцитите, блокират активирането на тромбоцитите и инхибират тяхната агрегация.

2 часа след поглъщане на единична доза клопидогрел има статистически значимо и дозо-зависимо инхибиране на тромбоцитната агрегация (инхибиране на агрегацията с 40%). Максималният ефект (60% потискане на агрегацията) се наблюдава в продължение на 4-7 дни от непрекъснатото прилагане на поддържаща доза на лекарството и продължава 7-10 дни. При многократна употреба ефектът се засилва, стабилно състояние се постига след 3 до 7 дни лечение (до 60% инхибиране). Агрегирането на тромбоцитите и времето на кървене се връщат към изходното ниво, тъй като тромбоцитите се подновяват, което е средно 7 дни след спиране на лекарството. След поглъщане в доза от 75 mg се абсорбира бързо в стомашно-чревния тракт (GIT). Концентрацията на лекарството в кръвната плазма 2 часа след приложението е незначителна (0,025 µg / l) поради бърза биотрансформация в черния дроб. Активният метаболит на клопидогрел (тиолово производно) се образува чрез неговото окисление до 2-оксо-клопидогрел, последвано от хидролиза. Окислителният стадий се регулира предимно от цитохром Р450 изоензими, 2В6 и 3А4, и в по-малка степен, 1А1, 1А2 и 2С19. Активният тиолов метаболит се свързва бързо и необратимо с тромбоцитните рецептори, но не се открива в кръвната плазма. Максималната концентрация на метаболита в кръвната плазма (около 3 mg / l след многократно перорално приложение в доза 75 mg) се появява 1 час след приема на лекарството. Клопидогрел и основният циркулиращ метаболит се обръщат обратно към плазмените протеини. След приемане на лекарството вътре, около 50% от приетата доза се екскретира в урината и 46% в изпражненията. Елиминационният полуживот на основния метаболит е 8 часа.

Действието на тиклопидин започва бавно, 2 дни след приема на лекарството в доза от 250 mg 2 пъти дневно, максималният ефект пада 3-6 дни, а продължителността на действие достига 4-10 дни. Терапевтичният ефект се запазва най-малко 1 седмица след отмяната, поради което не е първа линия на лечение на кортикостероиди. След еднократна перорална доза в терапевтична доза, тиклопидин се абсорбира бързо и почти напълно, бионаличността на лекарството се отбелязва, когато се приема след хранене. Ефектът от инхибирането на тромбоцитната агрегация не зависи от плазмените нива. Около 98% от тиклопидин се свързва обратимо с плазмените протеини. Тиклопидин бързо се метаболизира в организма с образуването на един активен метаболит, който се екскретира главно с урината (50-60%) и жлъчката (23-30%). Времето на полуживот е 30-50 часа.

Клопидогрел е по-добър от тиклопидин и има по-малко странични ефекти (диспепсия), но рядко може да предизвика тромбоцитопенична пурпура.

PDE инхибитори на тромбоцитите - дипиридамол

Механизъм: инхибира тромбоцитната агрегация, блокира PDE ензима и улавянето на аденозин. Блокадата на PDD увеличава съдържанието на c-AMP и c-GMP в тромбоцитите, умерено усилва активността на простациклин. Увеличава продължителността на живота на тромбоцитите (с ускореното им унищожаване), леко намалява агрегацията им. Той има умерен съдоразширяващ ефект, понижава кръвното налягане. Леко увеличава сърдечната честота, без да се засяга SV, контрактилитет.

Бързо абсорбира се от стомаха (повечето) и тънките черва (малко количество) Почти напълно се свързва с плазмените протеини. Cmax - в рамките на 1 h-1,5 h след поглъщане. T1 / 2 - 20-30 min. Натрупва се главно в сърцето и червените кръвни клетки. Метаболизира се в черния дроб чрез свързване с глюкуронова киселина, екскретира се в жлъчката като моноглукуронид и в фекалии.

Ефекти на дипиридамол: понижение на кръвното налягане, диария, гадене, главоболие. Това може да причини феномен „грабеж” поради факта, че разширява артериолите в неисхемични области (в исхемични, те вече са максимално разширени).

Дипиридамолът сам по себе си не е много ефективен. Той е полезен в комбинация с АСК за профилактика на цереброваскуларни исхими, с непреки антикоагуланти (варфарин) за предотвратяване на тромбоемболични усложнения след протезни сърдечни клапи. За антитромботично действие, приемайте 25 mg 3 пъти.

Пентоксифилин. Блокира PDE, повишава съдържанието на сАМР и cGMP в ММС на кръвоносните съдове, тъканите, формираните елементи. Той инхибира агрегацията на тромбоцитите и червените кръвни клетки, повишава тяхната деформируемост, подобрява микроциркулацията, намалява вискозитета на кръвта. Той има слаб вазодилатиращ ефект и положителен инотропен ефект, леко повишава сърдечната честота, без да променя сърдечната честота и кръвното налягане. Умерено увеличава притока на кръв в бъбреците → увеличаване на диурезата и натриурезата. Повече подобрява притока на кръв към крайниците и централната нервна система.

Бързо и напълно се абсорбира в храносмилателния тракт. ½ около час. Почти напълно непроменена се екскретира през бъбреците.

Въведете в / в, можете в / a. След 45-60 минути след приложението се наблюдава трайно увеличаване на кръвния поток и подобряване на микроциркулацията, свързана с промяна в реологичния кръвен поток.

Противопоказания: виж по-долу. Пентоксифилин се понася добре, страничните ефекти са редки (диспепсия; гол. Болка, горещи вълни, гадене, чувство на топлина, ниперемия на кожата; големи дози могат да допринесат или увеличат кървенето при индивиди с предразположение към тях).

НЕ ИЗИСКВА. Показания за употреба на антиагреганти:

- лечение и профилактика на плацентарна недостатъчност при усложнена бременност (дипиридамол);

- като индуктор на интерферон и имуномодулатор за профилактика и лечение на грип, остра респираторна вирусна инфекция (ARVI) (ASA, дипиридамол);

- вторична превенция на миокарден инфаркт (ИМ), периферна артериална тромбоза;

- предотвратяване на тромбоза и реоклузия след перкутанна интервенция (PCI) след коронарен байпас (CABG);

- предотвратяване на тромбоза и реоклузия след пластична хирургия на периферни артерии;

- предотвратяване на тромбоемболизъм с постоянна форма на предсърдно мъждене;

- след протезни сърдечни клапи;

- с преходна церебрална исхемия, дисциркуляторна енцефалопатия;

- предотвратяване на рецидивиращ инсулт;

- периферни съдови заболявания.

- ерозивни и язвени процеси в стомашно-чревния тракт или други източници на кървене от стомашно-чревния тракт или пикочните пътища;

- склонност към кървене;

- AIM, стенозираща атеросклероза на коронарните артерии, декомпенсирана сърдечна недостатъчност, хипотония (тежки форми), аритмия (за дипиридамол); стенокардия 4 FC.

- тежка алергия под формата на пристъпи на бронхоспазъм (включително бронхиална астма, комбинирана с риносинусопатия - "аспиринова астма");

- хемофилия и тромбоцитопения; активно кървене, вкл. кръвоизлив в ретината;

- тежка неконтролирана артериална хипертония (AH);

- тежка бъбречна и чернодробна недостатъчност;

- хематологични нарушения: неутропения, агранулоцитоза, тромбоцитопения; стомашно-чревно кървене, вътречерепен кръвоизлив (и история на тях);

- възраст до 18 години; бременност и кърмене;

- свръхчувствителност към лекарството.

Странични ефекти на антиагрегантните агенти: диспепсия и диария; стомашно-чревно кървене; ерозивни и язвени поражения на езофагогастродуоденалната зона; интракраниален кръвоизлив, неутропения (главно през първите 2 седмици от лечението); алергични реакции (кожен обрив); бронхоспазъм; остра атака на подагра поради нарушена екскреция на урата; шум в главата, замаяност, главоболие; мимолетно зачервяване на лицето; сърдечна болка; тахи или брадикардия.

Повишен риск от кървене при назначаването на АСК с непреки антикоагуланти, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС); отслабване на действието на антихипертензивни средства и диуретици; потенциране на хипогликемични средства.

Отслабва ефекта от дипиридамол ксантинови производни (например, кофеин), антиациди; укрепват оралните непреки антикоагуланти, бета-лактамните антибиотици (пеницилин, цефалоспорин), тетрациклин, хлорамфеникол. Дипиридамол повишава хипотензивния ефект на антихипертензивните средства, отслабва антихолинергичните свойства на инхибиторите на холинестеразата. Хепарин увеличава риска от хеморагични усложнения.

Новата група антитромбоцитни средства включва гликопротеинови IIb / IIIa рецепторни блокери. Абциксимаб, тирофибан и ептифибатид са представители на групата на гликопротеиновите IIb / IIIa тромбоцитни рецепторни антагонисти. IIb / IIIa рецепторите (алфа IIb бета 3-интегрини) са разположени на повърхността на кръвните тромбоцити. В резултат на активирането на тромбоцитите, конфигурацията на тези рецептори се променя и увеличава способността им да фиксират фибриноген и други адхезивни протеини. Свързването на фибриногенните молекули с IIb / IIIa рецептори на различни тромбоцити води до тяхното агрегиране.

Абциксимаб бързо и сравнително здраво се свързва с гликопротеини IIb / IIIa на повърхността на тромбоцитите след интравенозно (IV) приложение на болус от около 2/3 от лекарствената субстанция през следващите няколко минути с гликопротеини IIb / IIIa. В същото време T1 / 2 е около 30 минути. и за поддържане на постоянна концентрация на лекарството в кръвта, е необходима интравенозна инфузия. След прекратяването му концентрацията на абциксимаб намалява в рамките на 6 часа, а молекулите на абциксимаб, които са в свързано състояние, могат да преминат към гликопротеини IIb / IIIa на нови тромбоцити, влизащи в кръвообращението. Следователно, антитромбоцитната активност на лекарството продължава дълго време - до 70% от тромбоцитните рецептори остават неактивни 12 часа след приема на i / v и малко количество абсиксимаб, свързано с тромбоцитите, се открива за най-малко 14 дни.

Тирофибан и ептифибатид са конкурентни антагонисти на гликопротеин IIb / IIIa върху повърхността на тромбоцитите, те не формират силна връзка с тях и антитромботичният ефект на тези агенти изчезва бързо след намаляване на плазмената им концентрация. Максималната концентрация се достига бързо. Степента на свързване с протеините е 25%. Времето на полуживот е 2,5 часа, а приблизително 50% от лекарствата се екскретират в урината.

Абциксимаб е Fab фрагмент на 7E3 химерни човешки миши моноклонални антитела, той има висок афинитет към IIb / IIIa тромбоцитни гликопротеинови рецептори и се свързва с тях за дълго време (до 10-14 дни). Агрегирането на тромбоцитите се нарушава в крайния му етап в резултат на блокада на повече от 80% от рецепторите след прекратяване на приема на лекарството, постепенно (в рамките на 1-2 дни) се възстановява агрегационната способност на тромбоцитите. Абциксимаб е неспецифичен лиганд, той също така блокира витронектиновите рецептори на ендотелните клетки, които участват в миграцията на ендотелни и гладкомускулни клетки, както и на Mac-1 рецептори върху активирани моноцити и неутрофили, но клиничното значение на тези ефекти все още не е ясно. Наличието на антитела към абциксимаб или неговия комплекс с тромбоцитния рецептор може да предизвика анафилаксия и опасна тромбоцитопения. Доказана е способността на лекарството значително да подобри прогнозата при пациенти с ПКИ, които са изложени на първо място, при пациенти с ОКС, както и при пациенти с висок риск от сърдечно-съдови усложнения. Ефикасността на abciximab при консервативно лечение на ACS не е доказана (за разлика от ептифибатид и тирофибан). Изследват се възможностите на комбинацията от лекарството и други антагонисти на гликопротеин IIb / IIIa рецептори с тромболитици при лечението на ACS с ST елевация.

Ептифибатид е блокер на гликопротеиновите IIb / IIIa тромбоцитни рецептори от клас RGD-миметици. По принцип механизмът на действие е подобен на абциксимаб, но ептифибатид има селективност за IIb / IIIa рецептори. Ефектът на ептифибатид се появява веднага след интравенозно приложение в доза от 180 mg / kg. Потискането на агрегирането е обърнато. 4 часа след прекратяване на интравенозната инфузия в доза от 2 µg / kg / min. тромбоцитната функция достига повече от 50% от първоначалното ниво. За разлика от абциксимаб, лекарството вероятно е ефективно при консервативно лечение на кортикостероиди.

Показания за употреба:

- предотвратяване на тромбоза и реоклузия във връзка с провеждане на PCI (включително с поставяне на стент) при пациенти с ACS (с и без елевация на ST сегмента) при пациенти от високорисковата група;

- ACS без повишаване на ST (в комбинация с ASA, нефракциониран хепарин (UFH) или хепарин с ниско молекулно тегло (LMWH), а също и евентуално с тиклопидин) за предотвратяване на тромбоза.

- при лечение на пациенти с DIC (в комбинация с хепарин), с инфекциозна токсикоза, септицемия (шок) - за дипиридамол;

- по време на дехидратация; при пациенти с протезни сърдечни клапи; по време на хемодиализа, за дипиридамол.

Приложение в ACS:

Abciximab се прилага интравенозно в болус (10-60 минути преди PCI, в доза от 0.25 mg / kg, след това 0.125 µg / kg / min (макс. 10 µg / min) за 12-24 h.

Ептифибатид се прилага интравенозно в реактивен болус в доза от 180 ug / kg в продължение на 1-2 минути, след което се капва в доза от 2 ug / kg / min. (При ниво на серумния креатинин до 2 mg / dL), при доза от 1 µg / kg / min. (При ниво на креатинин 2–4 mg / dL) в продължение на 72 часа или при освобождаване. Ако е необходимо, времето за лечение може да бъде увеличено до 96 часа. Ако се планира ПКИ, ептифибатид започва да се прилага непосредствено преди операцията и продължава поне 12 часа, като активираното време на съсирване на кръвта трябва да се проследява на ниво от 200-300 сек.

предпазни мерки: Abtsiksimab трябва да бъде изтеглен в спринцовката чрез 0,2-0,22 микрона филтър с ниско ниво на свързване с протеини, за да се намали вероятността от тромбоцитопения поради наличието на протеинови замърсители. Не се препоръчва употребата на абциксимаб след ангиопластика, ако декстранът е приложен след операцията. Коагулационният контрол се извършва първоначално на всеки 15-30 минути. по време на ангиопластиката и на всеки 12 часа, за да се отстранят катетрите. Оценете показателите: активирано време на коагулация (на ниво 300-350 s), съдържание на хемоглобин, хематокрит, брой на тромбоцитите.