Руски национален медицински изследователски университет на името на Н.И. Пирогов
Катедра Обща хирургия и радиология
Основно заболяване: Остър дълбока венозна тромбофлебит на дясната тибия
Усложнение на основното заболяване: не
Свързани заболявания: остеоартрит
Куратор: 3-годишен студент, група 315
Медицински факултет Гадмилова А.З.
Ръководител: проф. Д-р. Laberko L.A.
Лектор: доцент, доктор. Щастловцев И.В.
4 Дата на раждане:
5 Постоянно пребиваване:
7 Дата на получаване:
Болката в областта на прасеца на двата крака, утежнена от ходене, подуване и зачервяване на кожата,
Анамнеза на настоящото заболяване (ANAMNESIS MORBI)
Тя счита, че е пациент от 29 март 2013 г., когато усети нарастващи болки в дясната си пищяла, болки в лявата й пищяла също са отбелязани, но относително по-малко интензивни; се наблюдават зачервяване и подуване на кожата, обща слабост, гадене, замаяност и главоболие. Във връзка с нарастващата болка тя се обърна към клиниката по мястото на пребиваване, от където е изпратена за хоспитализация от лекаря на районната клиника.
Роден на 29.10.1951 г. в Украйна в гр. Ромни, Сумска област. Тя учи на 7-годишна възраст, не изостава от връстниците си в психическото и физическото си развитие. Играх спортове. През 1972 г. се премества в Москва за постоянно пребиваване.
За около 10 години той плува 2 пъти седмично.
Наследствеността не е обременена.
Професионална история: Работи като администратор на спортен комплекс. Работният ден се нормализира, работата не е свързана с физическа активност. Професионални опасности, а не бележки. Историята на домакинствата е задоволителна. Диета - разнообразна.
Епидемиологична история: инфекциозен хепатит, коремен и тифозен тиф, отрича чревните инфекции на заболяването. Туберкулоза, сифилис и полово предавани болести отричат.
Лошите навици: отрича
Алергична история: отрича
Бременност 2. Раждане 2.
Отложени болести: ARVI, варицела, морбили,
В детството е извършена операция за отстраняване на жлезите.
През юни 2012 г. е извършена операция за тромбофлебит на лявата пищяла.
История на кръвопреливането: кръвта не се прелива.
Текущо състояние (STATUS PRAESENS)
Състоянието на умерена тежест. Съзнанието е ясно. Позицията е активна. Изграждането е хиперстенично, няма скелетни деформации. Височина 176 см, тегло 83 кг. Температура 36.6 ° С. Експресира се подкожната мастна тъкан (дебелината на подкожната мастна гънка над пъпа е 4 cm). Бледо розова кожа.
Кожен тургор се запазва, кожата е доста суха, еластичността не се намалява. Видим слизест бледо розов цвят. Лимфните възли не са увеличени (задна, предна и задна цервикална, субманибуларна, аксиларна, лакътна, ингвинална, подколенната, не палпираща се).
Трофичните промени не са. Няма видима мускулно-скелетна патология.
Развитието на мускулната тъкан е задоволително. Силата и мускулния тонус са нормални.
Не са открити деформации на костите, няма болка при палпация.
Дихателна система
нос:формата на носа не се променя, дишането през носа е безплатно.
ларинкса:там деформации и подуване на ларинкса.
Клетка за ребра: формата на гърдите е правилна. Изразяват се над- и субкловични фоси. Ширината на междуребрените пространства е умерена. Епигастричен ъгъл надясно. Скапулите и ключицата изпъкват отчетливо. Гръдният кош е симетричен.
дишане: везикулозна. Няма забавяне в дишането. Спомагателните мускули при дишане не са включени. Броят на дихателните движения - 16 на минута. Дихателна ритмичност. Няма видимо затруднено дишане.
Няма болка при палпация на гърдите
при сравнителна перкусияоткрива се ясен белодробен звук над симетричните части на белите дробове. Топографска перкусия:
Горна граница на белия дроб
Височина на върховете на предната част
4 cm над ключицата
Височина на върховете зад гърба
Спинозен процес на VII цервикалния прешлен
Ширина на полетата Krenig
Долна белия дроб
Предна аксиларна линия
Средна аксиларна линия
Задна аксиларна линия
Спинозен процес на XI гръден прешлен
Спинозен процес на XI гръден прешлен
Мобилност на долния край на белия дроб linea axillaris posterior
Основен дихателен шум:везикулозно дишане, без хрипове.
Кръвоносна система
Изпит за врата:външни вратни вени и каротидни артерии без видими патологични промени. Няма подуване на вените на шията или повишена пулсация на каротидните артерии.
Изследване на сърдечната област: апикалният импулс се вижда в V междуребреното пространство отляво, 2 cm навън от средно-ключичната линия. Сърдечен импулс, епигастрична пулсация не се откриват визуално.
Апикален импулс: тя е палпираща 2 см. странично на средно-ключичната линия в 5-тото междуребрено пространство, леко подсилено, заема площта на 2-те крайни фаланги на средния пръст на дясната ръка.
Тласък на сърцето: не е определено.
Епигастрична пулсация: отсъства.
Треперене в сърцето (систолично или диастолично) не е дефинирано.
Палпационната болезненост и зоните на хиперестезия в областта на сърцето липсват.
Относителна тъпота на сърцето:
1 см. Вдясно от гръдната кост.
5 cm вляво от лявата средно-ключична линия на ниво V междуребрено пространство
Горният край на третия ръб
Диаметърът на относителната тъпавост на сърцето е 19 cm.
Ширината на съдовия сноп е 7 cm.
Конфигурацията на сърцето е аортна.
Абсолютна тъпота на сърцето
Ляв край на гръдната кост
На 2 cm медиално от средно-ключичната линия на ниво V междуребрено пространство
тоноверитмични сърца. Броят на сърдечните удари (HR) - 80 удара / мин. Пулс 90 уд / мин.
Първият тон на нормалната звучност.
Вторият тон на нормалната звучност.
Няма допълнителни тонове (пресистоличен или протодиастоличен галоп, отворен тон на митралната клапа, систоличен галоп и др.).
Шум при перикардиално триене: липсва.
Изследване на артерията: еластични, безболезнени, временни, каротидни, радиални, феморални, подколенни, артерии на гръдната кост. Няма артериална артерия. Пулсацията на аортата в югуларната ямка отсъства. "Каротиден танц" не присъства, пулсацията на a.dorsalis pedis на добро пълнене е същата и на двата крака.
Не се чуват шумове или патологични тонове върху феморалната и каротидната артерии (двойният тон на Traube, двойният шум Vinogradov-Durozier и др.).
Артериален пулсдвете радиални артерии са еднакви, ритмични, нормално запълнени и напрегнати.
Кръвно налягане, измерено по метода на Коротков на дясната и лявата артерия на острието 120/80 mm Hg.
Разглеждане на вени: външните вратни вени не са подути. Определя се нормално изразена пулсация на вените на шията. Когато слушате югуларните вени, не се откриват шумове, включително „шума на жироскопа“.
Вените на гръдния кош, предната коремна стена, горните крайници не са разширени, не са уплътнени, безболезнени при палпация. Вени на долните крайници: лека болка по дълбоките вени на левия крак, оток.
Храносмилателна система
инспекция: Устна кухина: език розов, влажен, без набези. Десен, мек и твърд небце нормален цвят, кръвоизливи и улцерации не. Няма ухание от устата.
корем:Обичайната форма, мек, безболезнен, подкожен мастен слой се развива равномерно. Стомахът е симетричен, няма изпъкналост или свиване. Видимата чревна моторика отсъства. Венозна колатерална предна коремна стена не.
Перкусия: Перкусионен звук - тъпанче по цялата повърхност на корема. В коремната кухина няма свободна или натрупана течност.
палпация: Повърхностна индикация:предната коремна стена не е напрегната, безболезнена. Симптомите на Shetkin-Blumberg, Образцова, Murphy, Ortner, frenicus-симптом са отрицателни.
Липсва разминаване на мускулите на коремната част на корема, няма пъпна херния, няма херния на бялата линия на корема. Няма повърхностни туморни образувания.
Методична дълбоко плъзгаща се палпация според V.P. Образцова и Н.Д. Strazhesko: Сигмоидният дебело черво се палпира в лявата илеална област под формата на еластичен цилиндър с плоска повърхност с ширина 2 cm. Подвижни, не бучещи се, безболезнени.
Цекумът се палпира в типично място под формата на цилиндър с еластична консистенция, с гладка повърхност, широка 2 см, подвижна, не бучеща, безболезнена.
Напречната колона не е осезаема.
Възходящото дебело черво не е осезаемо.
Низходящото дебело черво не се палпира.
Илеоцекалният ъгъл не е осезаем.
Стомаха: по-голяма извивка по метода на аускултоперкусия и метод за определяне на шума от пръски - на половината разстояние между пъпа и мечовидния процес. Големи и малки извивки на стомаха и вратаря не се палпират.
Аускултация: Чревната перисталтика е отслабена.
Не се чува съдов шум в областта на проекцията на коремната аорта, бъбречните артерии.
ЖИВОТ И ДВУСТАВЕН БУБУЛ
Проверка: Изпъкнало в десния хипохондрий не. Ограничаването на тази област при дишане отсъства.
Границите на черния дроб Kurlov
Дясна средна клавична линия
1 cm под ръба на крайбрежната дъга
Предна средна линия
Между горната и средната трета от разстоянието от пъпа до мечовидния процес
Лява дъгова дъга
Лявата парастерна линия
Симптом Ортнер отрицателен.
Палпация: Долният край на черния дроб не се издава отдолу на ребрата. Палпация безболезнена, еластична консистенция със заоблен ръб.
Размерът на черния дроб Kurlov
Лява дъгова дъга
жлъчен мехур: безболезнено. Симптом Кера и симптом на phrenicus отрицателен. Симптоми Ortner, Vasilenko не са идентифицирани.
Проверка: В лявото хипохондрия няма издутване, няма ограничение за дишане.
Перкусия: Надлъжният размер на далака на ръба на X - 6 cm, напречен - 5 cm.
Палпация: далакът не е осезаем.
Аускултация: няма шум от триенето на перитонеума в левия хипохондрий.
Палпация: Панкреасът не е палпиращ, безболезнен.
Уринарната система
Проверка: Няма видими промени в лумбалната област. Няма хиперемия на кожата, подуване или изглаждане на контурите на лумбалната област.
Ударни: Симптомът подслушване отрицателен от двете страни.
Палпация: Бъбреците не са осезаеми. Пикочният мехур не е осезаем. Палпация в ребра-гръбначния стълб и по протежение на уретерната болка не е така.
Преглед и палпация: Няма увреждане на височината, натрупването и пропорционалността на отделните части на тялото. Хиперпигментация, стрии, атипична пилоза не е така. Еднакво развит подкожен мастен слой. Няма увеличение на размера на езика, носа, челюстите, ушите, лунното лице.
Палпируем мек безболезен провлак на щитовидната жлеза.
Нервна система и сетивни органи
Инспекция: Съзнанието е ясно, интелигентността е висока. Пациентът е балансиран, общителен, спокоен.
Status localis: Патологичният процес улавя десния пищял: хиперемия, болка и подуване на кожата, повишен подкожен венозен модел, пулс на главната артерия на десния долен крайник (бедрена, подколен, дорзална артерия на стъпалото) е отбелязан на вътрешната повърхност на дясната пищяла.
Регионални лимфни възли до 1 см в размер, еластични, подвижни, безболезнени. При палпация в областта на патологичния процес се наблюдава умерена болка.
Планирайте изследването на пациента.
1. пълна кръвна картина
2. клиничен анализ на урината
3. биохимичен кръвен тест: ALT, AST, CK, LDG5, холестерол, липопротеини, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
Лабораторни данни
Клиничен анализ на кръвта.
хемоглобин 100 g t
червени кръвни клетки 4,5 х 10 до 12 градуса на литър
цветен индикатор 0.6
броят на левкоцитите е 9,5 х 10 до 9 градуса на литър
специфично тегло 1012
левкоцити 1-2 в очите
червени кръвни клетки пресни 0-2 в очите
1-3 плосък епител в очите
Биохимичен кръвен тест:
Креатинин (mg%) 95
Общ холестерол (mol / l) 4.7
Билирубин (µmol / L) 10.88
Време коагулира кръв 7 min 10 sec
Фибринолитична активност от 16,7%
Протромбиново време 83%
Ретракция на кръвен съсирек 50%
Остър тромбофлебит на дълбоките вени на десния крак.
Обосновка за клиничната диагноза
Патологичният процес улавя десния крак: хиперемия, болка и подуване на кожата, повишен подкожен венозен модел, пулс на главната артерия на десния долен крайник (бедрена, подколен, дорзална артерия на стъпалото) е маркиран на вътрешната повърхност на десния крак. Болки в областта на долния крак на двата крака, по-лошо при ходене. Ада 140/90 мм. Hg. Чл. - хипертония.
През юни 2012 г. е извършена операция за тромбофлебит на лявата пищяла.
Според резултатите от плана за проучване и диагнозата е решено пациентът да бъде изпратен на планирана операция 1.04.2013.
Пациентът е прегледан, няма противопоказания за операцията.
История на пациента с остър тромбофлебит
Този доклад представя резултатите от активното комбинирано лечение на острия варикотромбофлебит с метода на радиочестотната аблация (RFA) на Venefit ™ с минифлебектомия на Варади.
Консултация и проверка
Един 65-годишен мъж се обърна към мен в болницата и се оплака от болезнено втвърдяване, зачервяване и подуване на лявата пищяла. От анамнезата е известно, че той страда от варикозна болест повече от 30 години. Никога не съм бил изследван или лекуван от хирург-флеболог. Преди три дни имаше зачервяване, болезнено уплътняване и подуване на левия крак. Постепенно зачервяването и болката се увеличават. Когато се наблюдава в средната трета от левия крак, има оток, област на кожата със симптоми на възпаление, рязко болезнена при палпация.
Ултразвукови вени на краката
Дълбоките вени на левия долен крайник са пропускливи, кръвният поток е фазен, няма признаци на кръвни съсиреци. Навсякъде има варикозна трансформация на голямата венозна вена. Диаметърът на сафено-феморалната анастомоза в изправено положение е 20 mm, след това в ствола има прав ход, с диаметър 10-12 mm, с променливост до 15 mm. От нивото на колянната става до долната трета на крака, стволът на голямата сафенова вена е изпълнен с тромботични маси. Кръвният поток на това място не е регистриран. В средната трета част на бедрото, голям варикозно модифициран прилив се простира от голямата сафенова вена по задната част на бедрото и страничната повърхност на пищяла, с диаметър до 10 mm.
Диагнозата
Остра варикотромбофлебит на ствола на голямата подкожна вена на долния крак отляво. Разширени вени Разширени вени на лявата долна част, в стадия на декомпенсация. Хронична венозна недостатъчност етап II.
лечение
На следващия ден пациентът е подложен на локална анестезия с радиочестотна аблация (RFA) на ствола на Venefit ™ на голямата сафенова вена отляво над нивото на тромбозата с микроблебектомия на Waradi в варикозната вена на гърба на бедрото и страничната повърхност на пищяла. Така се елиминира заплахата от по-нататъшно разпространение на тромботични маси в дълбоката венозна система, отстраняват се заплахите от тромбоемболични усложнения (РЕ) и се отстраняват разширени вени и възли. Процедурата за обжалване не беше забележителна и беше 25 минути. Минифлебектомията на Варади е извършена за 40 минути, след което пациентът е облечен в компресионен чорап от клас II компресия, и се препоръчва за изхвърляне след разходка в продължение на 40 минути навън.
Инспекция и ултразвук
На следващия ден, при изследване: явленията на възпалението и болката почти изчезнаха. UZDS: дълбоките вени на левия долен крайник са проходими, кръвният поток е фаза. Стволът на голямата сафенова вена от сафено-феморалната анастомоза до областта на колянната става е напълно заличен, кръвният поток не е определен.
История на заболяването: Остър тромбофлебит на дълбоките вени на десния крак
Руски държавен медицински университет
Катедра по обща хирургия Педиатрична
Учител Любски А.С.
Дата на получаване: 18.04.03
Куратор: Член 3 от курса 334 групи
Саричев Евгений Евгениевич
2 Възраст: 56 години
4 Място на работа: пенсионер
5 Домашен адрес: Москва,...
6 Дата на получаване: 04/18/03
7 Клинична диагноза: Остър тромбофлебит на дълбокия десен крак.
8 Дата на освобождаване от отговорност: 04/28/03
Жалби на пациента: Болка в десния крак, влошена при ходене, подуване и зачервяване на кожата, общата телесна температура се повишава до 37,6.
Анамнеза на настоящото заболяване
Според пациента, на 04/17/03, тя е усещала нарастващи болки в десния си крак, зачервяване и подуване на кожата, обща слабост, гадене, замаяност и главоболие. Във връзка с нарастващите болки, тя дошла в поликлиниката по местоживеене, откъдето била изпратена в старчески дом от лекаря на районната поликлиника.
Тя е родена на 12 декември 1947 г., единственото дете от всички неща. Тя отиде на училище на 7-годишна възраст, не изоставаше от връстниците си в психическото и физическото си развитие. Занимава се със спорт
Наследствеността не е обременена.
Професионална история: Работил е в една фабрика за облекло. Работният ден винаги е нормализиран, работата е свързана с физическа активност. Професионални опасности, а не бележки. От 1989 г. не работи.
Историята на домакинствата е задоволителна. Яде 3 пъти на ден с гореща храна в достатъчно количество вкъщи.
Епидемиологична анамнеза: инфекциозен хепатит, коремен тиф и коремен тиф, отрича чревните инфекции. Туберкулоза, сифилис и полово предавани болести отричат.
Алергична анамнеза: непоносимост към лекарства (пеницилин), шоколад.
Бременности 6. Раждания 3. Изтичане трудно: 3 аборта.
SARS, варицела.
Състоянието на пациента е умерено. Позицията е активна. Изграждането е хиперстенично, няма скелетни деформации. Височина 176 см, тегло 83 кг. Експресира се подкожната мастна тъкан (дебелината на подкожната мастна гънка над пъпа е 4 cm). Кожата е бледо розова.
Кожен тургор се съхранява, кожата е доста суха, еластичността не се намалява. Видими лигавици с бледо розов цвят Лимфните възли не се увеличават (задна, предна и задна цервикална, субманибуларна, аксиларна, лакътна, ингвинална, подколна, не палпираща се).
2. Мускулно-скелетната система. Добро е цялостното развитие на мускулната система, болезненост при палпация на мускулите на дясната пищяла. Няма деформации на костите, чувствителност се забелязва в областта на дясната глезенна става. Съединения от обичайната конфигурация. Формата на гърдите е цилиндрична. Костният скелет е пропорционално и симетрично развит.
3. Ендокринната система Щитовидната жлеза не е увеличена, меко еластична консистенция. Симптомите на тиреотоксикоза отсъстват.
4. Сърдечно-съдова система. Пулс 80 удара в минута, ритмичен, ненапрегнат, задоволителен пълнеж, симетричен.
Палпация на съдовите краища и врата: пулсът на главните артерии на горните крайници, както и врата (външната сънна артерия) и главата (темпоралната артерия) не е отслабена. AD140 / 90 mm. Hg. Чл.
Палпация на областта на сърцето: апикален импулс на 3 cm навън от средночелузната линия в петия ред, разсипан, не усилен, не повишен.
Сърдечният импулс е неопределен. Епигастричната пулсация отслабва на височината на инхалацията.
Перкусия на сърцето: граници на относителната тъпота на сърцето
2 cm навън от десния край на гръдната кост в 4-то междуребрено пространство
в третото междуребрено пространство от l.parasternalis
3 cm навън от средночелузната линия в междуребреното пространство
Границите на абсолютната сърдечна тъпота
десен ляв край на гръдната кост в 4 междуребрено пространство
отгоре върху 4 ръба
наляво 2 cm навътре от средночелузковата линия на 5
Аускултация на сърцето: приглушен сърдечен звук, съотношението на запазените тонове във всички точки на аускултацията, отслабено на върха, ритмично. Систоличен шум, добре изслушан на върха и точка на Боткин. Не се прилага шум към съдовете на шията и аксиларния регион.
По време на аускултация на големите артерии не се открива шум. Pulspalpiruyutsya на големи артерии на горните крайници, както и в проекциите на темпоралната и сънната артерии.
5. Органите на дишането. Формата на гръдната клетка е цилиндрична, двете половини участват равномерно в акта на дишане, дишането е ритмично. Дихателна честота 20 на минута.
Гръдна палпация: гръдният кош е безболезнен, еластичен, гласовият тремор е отслабен по цялата повърхност на белия дроб.
Белодробна перкусия: със сравнително перкусиране на белите дробове по цялата повърхност на белите дробове, се определя ясен белодробен звук.
Топографска перкусия на белите дробове:
на нивото на спинозния процес
11 гръден прешлен
на нивото на спинозния процес
11 гръден прешлен
Височина на стоящите върхове на белите дробове:
на нивото на острието 7 шиен прешлен
на нивото на острието 7 шиен прешлен
Аускултация на белите дробове: везикулозно дишане, отслабено в долните части на белите дробове.
Когато бронхофонията разкрива отслабване на задържането на гласа в долните части на белите дробове.
Изследване на устната кухина: устните са сухи, червеният Каймагуб е бледо, сух, преходът към лигавицата на устната е изразен, езикът е влажен, покрит със сивкав цвят. Дъното е розово, не кърви, без възпаление. Сливиците за небцето не изпъкват. Лигавицата на фаринкса е влажна, розова, чиста.
Изследване на корема: коремът се увеличава поради изразения подкожен мастен слой, симетричен от двете страни, коремната стена не участва в дишането. Когато повърхностната палпация на коремната стена е мека, безболезнена, без стрес.
При дълбока палпация в лявата илеална област се определя от безболезнена, гладка, гъста еластична консистенция сигмоидна колона. Слепите и напречните дебелото черво не се палпират. Приблизителен свободен газ и течност в коремната кухина не се определят. Аускултация: чревната подвижност е нормална.
Стомаха: границите не са дефинирани, има шум впръскване, видима перисталтика не е маркирана. Червата: палпиране на червата без болка, без шум.
Черен дроб и жлъчен мехур. Долният край на черния дроб не излиза от хипохондрия. Границите на черния дроб по Kurlov: 9,8,7. Жлъчният мехур не е осезаем. Симптомите на Myussi, Murphy, Ortner са отрицателни, Phrenicus е отрицателен симптом. Палпация на точките на проекция на болезненост на панкреаса не се наблюдава.
Слезката не е палпираща, перкусионните граници на далака: горната 9 и долната 11 междуребрена част в средната аксиларна линия.
7. Пикочна система. При преглед няма видим поток, кожата в лумбалната област без белези. Бъбреците и областта на проекцията на уретерите не се палпират, биенето на лумбалната област е безболезнено.
8. Невропсихиатричен статус. Съзнанието е ясно, безмълвно. Пациентът е фокусиран в пространството, пространството и времето. Сънят и паметта са запазени. Зрението е намалено, слухът и миризмата не са нарушени. От страна на двигателната система не е открита патология, сушене на рефлекси без патология.
Statuslocalis: Патологичният процес улавя десния подбед: хиперемия, болезненост и пълнота на кожата, повишен подкожен венозен модел, пулс на главната артерия на десния долен крайник (бедрен, подколен, гръбначен артериопист).
Регионални лимфни възли до 1 см в размер, гъвкави, мобилни, безболезнени. Pripalpatsii в областта на патологичния процес се отбелязва умерена болка.
Планирайте изследването на пациента.
клиничен кръвен тест
изследване на урината
биохимичен кръвен тест: ALT, AST, KFK, LDG5, холестерол, липопротеини, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
Лабораторни данни:
хемоглобин 100 hl
червени кръвни клетки 4,5 х 10 до 12 градуса на литър
броят на левкоцитите е 9,5 х 10 до 9 градуса на литър
специфично тегло 1012
левкоцити 1-2 в полза
червени кръвни телца свежи 0-2 в очите
1-3 плосък епител
Време, завъртане на кръвта 7 мин. 10 сек
Протромбиново време 83%
Ретракционен кръвен съсирек 50%
Клинична диагноза: Остър тромбофлебит на дълбоките вени на дясната тибия.
Остър тромбофлебит на повърхностните вени
Разглеждане на клиничните прояви на псориазис. Болка и подуване на десния долен крайник. Оклузивна тромбоза на дълбоките вени. Оценка на съсирването на кръвта. Двустранно сканиране на вените на долните крайници. Консервативно лечение на остър тромбофлебит.
Изпращайте добрата си работа в базата от знания е проста. Използвайте формата по-долу.
Студенти, студенти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще бъдат много благодарни за вас.
Публикувано на http://www.allbest.ru/
1. Паспортна част
Фамилно име, фамилно име XXX
Възраст 01. 03. 1944 (70 години)
Пенсионер на работното място
Резиденция Москва САО "Ленинградско шосе", 29
Дата на получаване 09. 02. 15
Кой изпрати линейката
Диагностика на референтната институция Остър тромбофлебит на вената на сафената на дясната пищяла t
Диагноза при приема в болница Остра двустранна флеботромбоза
Клинична диагноза на остра двустранна илеофеморална флеботромбоза
Жалби при приемане
При болка и подуване на долната част на десния крайник.
2. Anamnesis Morbi
Според пациента оплакванията се появяват на 2 януари през нощта, започват самостоятелно да приемат тромбоза без ефект. Седмица по-късно здравословното състояние на пациента се влошило и тя повикала спешната болница и била отведена в Градска клинична болница №61 за преглед и лечение. Дълго време страда от псориазис, за който се приемат хормони.
3. Anamnesis Vitae
Тя е родена в Москва 01. 02. 44. Тя е израснала и се развила нормално, в своето физическо развитие не изоставала от връстниците си.
Социално - историята на домакинствата: не е обременена
Професионална история: не е обременена
Фамилна история: не е обременена
Отложени болести: в детска възраст - инфекции в детска възраст, АРВИ. Наличието на диабет, туберкулоза, вирусен хепатит, полово предавани болести отрича. Страдание: CHD - атеросклеротичен кардиосклероза, хроничен хемороиди, псориазис, хроничен гастрит.
Епидемиологична история: през последните 3 години не съм пътувал до епидемиологични райони, няма контакт с инфекциозни пациенти, не са извършвани кръвопреливания.
Алергии. история: - не са обременени. Алергични реакции, непоносимост към лекарства - не са отбелязани
Операции: не.
Употреба на алкохол: отрича.
Употреба на наркотици: отрича
4. Състояние на състоянието
Общо състояние: умерено.
Позиция на пациента: пасивна (движи се по носилка)
Израз на лицето: спокоен, не изразява болезнени прояви
Височина 165см, телесно тегло 50 кг.
Температура: 36, 8 градуса
По време на инспекцията: кожата е бледа с клиничните прояви на псориазис (удебеляване на кожата в лезиите с характерни бледи или сребърни петна). Цветът на видимата лигавица е бледа. Кожата е чиста, не се наблюдава изпотяване. Еластичността на кожата се намалява. Volosyanoi? Калъфът е разработен за женски тип. На ноктите на пръстите на ръцете и пръстите не се наблюдава крехкост.
Хиподерма: Разработена нормално.
Потискащата, паротидната, подносенната, вратната, супраклавикуларната, аксиларната, ингвиналната лимфни възли не са осезаеми. Не се наблюдава болезненост в областта на палпацията. При проверка на хиперемия на кожата в областите на лимфните възли не се отбелязва.
Мускулна система: Добре развита, симетрична, безболезнена при палпация, нормален тонус. Местна хипертрофия? и атрофия? мускулите не се разкриват.
Костна система и стави: патологични промени? не се разкрива.
Щитовидната жлеза: не се визуализира, не се увеличава.
Палпация на млечните жлези: без патология.
Дишането през носа е свободно, не се отделя. Гласът е нисък. Няма болка при говорене, преглъщане. Формата на гърдите е конична. правилна, симетрична, двете половини на гърдите са еднакво включени в акта на дишане. NPV 18 за 1 минута. Дихателният ритъм е правилен. Гласовото треперене не се променя. Везикуларно дишане с твърд нюанс. При сравнителен перкусионен белодробен звук във всички области. Бронхофонията е нормална.
Съдовете са меки, размотавани. Пулсът е симетричен, честота 70 удара в минута, ритмична, напрежението е нормално, пълно. Определя се пулсацията на темпоралната, каротидната, субклавиалната, аксиларната, брахиалната, ултрановата, радиалната, пулсацията на бедрената и подколенната артерии не се определя от оток. Апикалният импулс не се открива визуално. Звуците на сърцето са чисти, силни. Ритъмът е правилен. Кръвно налягане 130/70 mm. Hg. Чл.
Устни и венци розов цвят. Зъбите непроменени. Сливиците не излизат отвъд небцето. Езикът е с нормален размер, влажен, покрит с бял цвят, изразени са зърната. Стомаха на правилната форма, симетричен, участва в акта на дишане. Пъпата се прибира. При повърхностна палпация коремът е мек, болезнен в десния хипохондрий.
Няма видими промени в лумбалната област. Палпацията на бъбречната област е безболезнена. Уриниране свободно, безболезнено.
Съзнанието е ясно, речта не се променя. Контакти. Речта е свързана. Мускулите на лицето са симетрични. Визия: остротата на зрението рязко намалява. Слухът е нормален. Вкусът не се променя, обонянието не се нарушава. Чувствителността не се променя. Няма нарушение на координацията на движението.
Exophthalmos не. Език розов, покрит с бял цвят. Гласът е нисък. Ovolosenie мъжки тип, симетричен, без загуба на коса. Ноктите са овални, розови на цвят. Палпацията на щитовидната жлеза не е увеличена, безболезнена, мека консистенция. Не контур.
5. Статус Localis
Кожата на двата долни крайника е суха, топла на допир. Десният долен крайник е увеличен по размер поради изразения оток (+5 cm в s / 3 пищяла, +7 cm в s / 3 бедрото). Sims Moses и Homansy - позитивни от двете страни. Пулсацията на периферните артерии на десния долен крайник не се открива поради изразения оток.
Предварителна диагноза: въз основа на оплаквания (оток и болка) и АСМ и данни от общ преглед - остра двустранна флеботромбоза на долните крайници.
1. Пълна кръвна картина
2. Биохимичен кръвен тест
3. Анализ на урината
4. Реакция на Васерман
5. Реакция към HBs AG, HCV
6. Реакция на антитела към HIV.
7. Рентгенография на гръдния кош
9. Ултрасонография Двустранен скенер на вените на долните крайници
История на тромбофлебита
3 cm навън от средночелузната линия в междуребреното пространство
Границите на абсолютната сърдечна тъпота
десен ляв край на гръдната кост в 4 междуребрено пространство
отгоре върху 4 ръба
наляво 2 cm навътре от средночелузковата линия на 5
Аускултация на сърцето: приглушени сърдечни звуци, съотношението на тоновете е запазено във всички точки на аускултация, отслабено на върха, ритмично. Систоличен шум, добре изслушан на върха и точка на Боткин. Не се прилага шум към съдовете на шията и аксиларния регион.
По време на аускултация на големи артерии не се открива шум. Пулсът се палпира върху големите артерии на горните крайници, както и в проекциите на темпоралната и каротидната артерия.
5. Дихателна система. Формата на гърдите е цилиндрична, двете половини участват равномерно в акта на дишане. Дихателна ритмичност. Дихателна честота 20 на минута.
Палпация на гръдния кош: гърдите са безболезнени, еластични, гласът трепери отслабна по цялата повърхност на белите дробове.
Белодробна перкусия: При сравнително перкусиране на белите дробове по цялата повърхност на белите дробове се определя ясен белодробен звук.
Топографска перкусия на белите дробове:
на нивото на спинозния процес
11 гръден прешлен
на нивото на спинозния процес
11 гръден прешлен
Височина на стоящите върхове на белите дробове:
на нивото на острието 7 шиен прешлен
на нивото на острието 7 шиен прешлен
Мобилност на белодробна граница
Аускултация на белите дробове: везикулозно дишане, отслабено в долната част на белия дроб.
Когато бронхофонията разкрива отслабване на гласа в долните части на белодробните полета.
6. Храносмилателната система.
Преглед на устната кухина: устните са сухи, червената граница на устните е бледа, суха, преходът към лигавицата на устните е изразен, езикът е влажен, покрит със сивкав цвят. Дъното е розово, не кърви, без възпаление. Сливиците за небцето не изпъкват. Фарингеалната лигавица е влажна, розова, чиста.
Корем. Изследване на корема: коремът се увеличава в обема, поради изразения подкожен мастен слой, симетричен от двете страни, коремната стена не участва в дишането. При повърхностна палпация коремната стена е мека, безболезнена, без стрес.
При дълбока палпация в лявата илиачна област се определя от безболезнена, гладка, гъста еластична консистенция на сигмоидния дебел. Слепите и напречните дебелото черво не се палпират. При приблизителна перкусия не се откриват свободен газ и течност в коремната кухина. Аускултация: чревната подвижност е нормална.
Стомаха: границите не са дефинирани, забелязан е шум от пръски, не се наблюдава видима перисталтика. Червата: палпацията по дебелото черво е безболезнена, не се забелязва шум.
Черен дроб и жлъчен мехур. Долният край на черния дроб не излиза от хипохондрия. Границите на черния дроб Kurlov: 9,8,7. Жлъчният мехур не е осезаем. Симптомите Муси, Мърфи, Ортнер са отрицателни. Симптомите на Frenicus са отрицателни. Палпация на точките на проекция на болезненост на панкреаса не се наблюдава.
Слезката не е палпираща, перкусия на далака: горната част 9 и долната 11 междуребрие в средната аксиларна линия.
7. Пикочна система. Когато се наблюдава от видим оток не, кожата в лумбалната област без белези. Бъбреците и областта на проекцията на уретерите не са осезаеми, биенето на лумбалната област е безболезнено.
8. Невропсихичен статус. Съзнанието е ясна, разбираема реч. Пациентът е фокусиран в пространството, пространството и времето. Сънят и паметта са запазени. Визията е намалена, слухът и миризмата не са нарушени. От страна на двигателната система патологията не е открита. Сухожилни рефлекси без патология.
Status localis: Патологичният процес улавя десния пищял: хиперемия, болка и подуване на кожата, повишен подкожен венозен модел, пулс на главната артерия на десния долен крайник (бедрена, подколен, дорзална артерия на стъпалото) е отбелязан на вътрешната повърхност на дясната пищяла.
Регионални лимфни възли до 1 см в размер, еластични, подвижни, безболезнени. При палпация в областта на патологичния процес се наблюдава умерена болка.
Планирайте изследването на пациента.
1. пълна кръвна картина
2. клиничен анализ на урината
3. биохимичен кръвен тест: ALT, AST, CK, LDG5, холестерол, липопротеини, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
Лабораторни данни:
Клиничен анализ на кръвта.
хемоглобин 100 hl
червени кръвни клетки 4,5 х 10 до 12 градуса на литър
цветен индикатор 0.6
броят на левкоцитите е 9,5 х 10 до 9 градуса на литър
Медицинска история на пациента с болестта на остър тромбофлебит на дълбоките вени на дясната тибия
1.F.I.O. Саричева Евгения Павловна
2. Възраст: 56 години
4. Място на работа: пенсионер
5. Домашен адрес: Москва
6. Дата на издаване: 18.04.13
7.Клинична диагноза: Остър тромбофлебит на дълбоките вени на дясната пищяла.
8. Дата на освобождаване от отговорност: 04/28/13
Жалби на пациента: Болка в десния крак, влошена при ходене, подуване и зачервяване на кожата, общата телесна температура се повишава до 37,6.
Анамнеза на настоящото заболяване
Според пациента, на 17.04.13 г., тя е усетила утежнени болки в десния си крак, както и зачервяване и подуване на кожата, обща слабост, гадене, замаяност и главоболие. Във връзка с нарастващата болка тя се обърна към клиниката по мястото на пребиваване, от където е изпратена за хоспитализация от лекаря на районната клиника.
Тя е родена на 12.12.1947 г., единственото дете в семейството. Тя учи на 7-годишна възраст, не изостава от връстниците си в психическото и физическото си развитие. Играх спортове
Наследствеността не е обременена.
Професионална история: Работила е в фабрика за облекло. Работният ден винаги е нормализиран, работата е свързана с физическа активност. Професионални опасности, а не бележки. От 1989 г. не работи.
Историята на домакинствата е задоволителна. Яде 3 пъти на ден гореща храна в достатъчно количество вкъщи.
Епидемиологична история: инфекциозен хепатит, коремен и тифозен тиф, отрича чревните инфекции на заболяването. Туберкулоза, сифилис и полово предавани болести отричат.
Алергична история: непоносимост към лекарства (пеницилин), шоколад.
Бременност 6. Раждане на дете 3. Изтичане трудно: 3 аборта.
SARS, варицела.
1. Състоянието на пациента е умерено. Позицията е активна. Изграждането е хиперстенично, няма скелетни деформации. Височина 176 см, тегло 83 кг. Експресира се подкожната мастна тъкан (дебелината на подкожната мастна гънка над пъпа е 4 cm). Бледо розова кожа.
Кожен тургор се запазва, кожата е доста суха, еластичността не се намалява. Видим слизест бледо розов цвят. Лимфните възли не са увеличени (задна, предна и задна цервикална, субманибуларна, аксиларна, лакътна, ингвинална, подколенната, не палпираща се).
2. Мускулно-скелетната система. Цялостното развитие на мускулната система е добро. Болезненост при палпация на мускулите на десния крак. Няма деформации на костите, чувствителност се забелязва в областта на дясната глезенна става. Съединения от обичайната конфигурация. Формата на гърдите е цилиндрична. Костният скелет е пропорционално и симетрично развит.
3. Ендокринна система. Щитовидната жлеза не е увеличена, нежно еластична консистенция. Симптомите на тиреотоксикоза отсъстват.
4. Сърдечно-съдова система. Пулс 80 удара в минута, ритмичен, ненапрегнат, задоволителен пълнеж, симетричен.
Палпиране на съдовете на крайниците и шията: пулсът на главните артерии на горните крайници, както и на шията (външна сънна артерия) и главата (временна артерия) не е отслабена. АД 140/90 mm. Hg. Чл.
Палпация на сърдечната област: апикален импулс на 3 cm навън от средночелузната линия в петото междуребрено пространство, дифузен, не усилен, не повдигащ се.
Не се определя сърдечен импулс. Епигастричната пулсация отслабва на височината на инхалацията.
Перкусия на сърцето: граници на относителната тъпота на сърцето:
надясно 2 cm навън от десния край на гръдната кост в 4-то междуребрено пространство
горен в третото междуребрено пространство от l.parasternalis
ляво на 3 cm навън от средночелукленовата линия в междуребреното пространство
Границите на абсолютната сърдечна тъпота:
дясно - левият край на гръдната кост в 4 междинни пространства
отгоре - 4 ръба
на ляво 2 cm медиално от средата на ключичната линия в 5-то междуребрено пространство.
Аускултация на сърцето: приглушени сърдечни звуци, съотношението на тоновете е запазено във всички точки на аускултация, отслабено на върха, ритмично. Систоличен шум, добре изслушан на върха и точка на Боткин. Не се прилага шум към съдовете на шията и аксиларния регион. По време на аускултация на големи артерии не се открива шум. Пулсът се палпира върху големите артерии на горните крайници, както и в проекциите на темпоралната и каротидната артерия.
5. Дихателна система. Формата на гърдите е цилиндрична, двете половини участват равномерно в акта на дишане. Дихателна ритмичност. Дихателна честота 20 на минута.
Палпация на гръдния кош: гърдите са безболезнени, еластични, гласът трепери отслабна по цялата повърхност на белите дробове.
Белодробна перкусия: При сравнително перкусиране на белите дробове по цялата повърхност на белите дробове се определя ясен белодробен звук.
Аускултация на белите дробове: везикулозно дишане, отслабено в долната част на белия дроб.
Когато бронхофонията разкрива отслабване на гласа в долните части на белодробните полета.
6. Храносмилателната система.
Преглед на устната кухина: устните са сухи, червената граница на устните е бледа, суха, преходът към лигавицата на устните е изразен, езикът е влажен, покрит със сивкав цвят. Дъното е розово, не кърви, без възпаление. Сливиците за небцето не изпъкват. Фарингеалната лигавица е влажна, розова, чиста.
Корем. Изследване на корема: коремът се увеличава в обема, поради изразения подкожен мастен слой, симетричен от двете страни, коремната стена не участва в дишането. При повърхностна палпация коремната стена е мека, безболезнена, без стрес.
При дълбока палпация в лявата илиачна област се определя от безболезнена, гладка, гъста еластична консистенция на сигмоидния дебел. Слепите и напречните дебелото черво не се палпират. При приблизителна перкусия не се откриват свободен газ и течност в коремната кухина. Аускултация: чревната подвижност е нормална.
Стомаха: границите не са дефинирани, забелязан е шум от пръски, не се наблюдава видима перисталтика. Червата: палпацията по дебелото черво е безболезнена, не се забелязва шум.
Черен дроб и жлъчен мехур. Долният край на черния дроб не излиза от хипохондрия. Границите на черния дроб Kurlov: 9,8,7. Жлъчният мехур не е осезаем. Симптомите Муси, Мърфи, Ортнер са отрицателни. Симптомите на Frenicus са отрицателни. Палпация на точките на проекция на болезненост на панкреаса не се наблюдава.
Слезката не е палпираща, перкусия на далака: горната част 9 и долната 11 междуребрие в средната аксиларна линия.
7. Пикочна система. Когато се наблюдава от видим оток не, кожата в лумбалната област без белези. Бъбреците и областта на проекцията на уретерите не са осезаеми, биенето на лумбалната област е безболезнено.
8. Невропсихичен статус. Съзнанието е ясна, разбираема реч. Пациентът е фокусиран в пространството, пространството и времето. Сънят и паметта са запазени. Визията е намалена, слухът и миризмата не са нарушени. От страна на двигателната система патологията не е открита. Сухожилни рефлекси без патология.
Status localis: Патологичният процес улавя десния пищял: хиперемия, болка и подуване на кожата, повишен подкожен венозен модел, пулс на главната артерия на десния долен крайник (бедрена, подколен, дорзална артерия на стъпалото) е отбелязан на вътрешната повърхност на дясната пищяла.
Регионални лимфни възли до 1 см в размер, еластични, подвижни, безболезнени. При палпация в областта на патологичния процес се наблюдава умерена болка.
Планирайте изследването на пациента.
1. клиничен анализ на кръвта
2. Клиничен анализ на урината
3.биохимичен анализ на кръвта: ALT, AST, CK, LDG5, холестерол, липопротеини, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
Лабораторни данни:
Клиничен анализ на кръвта.
хемоглобин 100 g t
червени кръвни клетки 4,5 х 10 до 12 градуса на литър
цветен индикатор 0.6
броят на левкоцитите е 9,5 х 10 до 9 градуса на литър
специфично тегло 1012
левкоцити 1-2 в очите
червени кръвни клетки пресни 0-2 в очите
1-3 плосък епител в очите
Биохимичен кръвен тест:
Общ холестерол (mol / l) 4.7
Време коагулира кръв 7 min 10 sec
Фибринолитична активност от 16,7%
Протромбиново време 83%
Ретракция на кръвен съсирек 50%
Клинична диагноза: Остър тромбофлебит на дълбоките вени на дясната тибия.
Диагнозата е поставена въз основа на клинични данни: треска до 38 ° С, силна болка в дясната пищяла, подуване и зачервяване на крака и пищяла, увеличаване на обиколката на пищяла в сравнение със здрава, палпаторна болка по съдовия сноп.
2. Алгоритъмът на спешната помощ:
1. Обезболяващи (аналгин) и десенсибилизиращи (дифенхидрамин, супрастин).
2. Спазмолитици (папаверин, платифилин).
3. Антикоагуланти на пряко действие (хепарин 5000 единици w / w) t
4. Мазът се компресира на долния крайник до c / h.
5. Крайниците дават възвишена позиция на възглавниците.
6. Антибиотици с широк спектър на действие (цефалоспорини, аминогликозиди).
7. Транспортиране на пациента с линейка до хирургическото отделение в положената позиция с повдигната част на пациента, поставена върху шината на Beller.
примерна история на случая
МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕТО НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ
ИВАНОВСКА ДЪРЖАВНА МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ
ПРЕДСЕДАТЕЛ НА ХИРУРГИЧНИ БОЛЕСТИ
Head. Председател професор R.M. Evtikhiev
Учител задник. NN Грошев
Клинична диагноза: Остър дълбок тромбофлебит на лявата пищяла.
Захарен диабет. ИБС.
Куратор: Студентски 8 курс
Чепенко Павел Владимирович.
Дата на надзор: 30 / III 1998
I. ПАСПОРТНА ЧАСТ
Възраст: 74 години.
Професия и място на работа: пенсионер.
Дата на получаване: 18 март 1998 г.
1. Жалби при допускане в клиниката.
Оплаквания за болка и подуване на левия крак и крак. Постоянна болка
болки, утежнени от движения. Неспособност за стъпка
2. Жалби в деня на надзора.
Оплаквания за умерен оток на левия крак, чувствителност към палпация
области на левия глезен. Може да стъпи на крака.
III. ANAMNESIS MORBI
Според пациента болестта започва на 10 март. Под болката имаше болка
лявото коляно, след това се разпространява към целия крак, крак.
Болката се усилва при ходене. Едновременно с това се появи изразено подуване
синя кожа. Пациентът отбеляза слабост, гадене,
замаяност, главоболие. Самолечението не е ангажирано. Във връзка с
увеличаването на болката се превърна в клиниката по мястото на пребиваване,
от където е бил изпратен в болница за хоспитализация.
В резултат на лечението пациентът отбелязва прекратяването на болката,
IV. ANAMNESIS VITAE
Пациентът нараства и се развива според възрастта. Като дете, болен
простудни заболявания, пневмония.
Служи в артилерийските войски. След армията и преди пенсиониране той работи
водопроводчик. Професионални опасности, а не бележки.
Материалните условия на живот са задоволителни. Хранителни предпочитания
не. Той прекарва свободното си време в градината или почива
Туберкулоза, хепатит, венозно заболяване отричат. Отложено
заболявания и наранявания: диабет (болен от 1978 г.), простатит
(от 1994 г.), исхемична болест на сърцето под формата на ангина (от 1993 г. - инвалидност II
инфаркт на миокарда през 1996 г.), мозъчен
кръвообращението (1997 - преходна исхемична атака), сътресение
мозъка (през 1993 г. два пъти). Отбелязва загуба на слуха.
Нямаше операции, нямаше кръв.
Алергичните реакции не са отбелязани.
Наследствеността не е обременена.
Не пуши, пие умерено алкохол. Чай, кафе не
V. ЗАКЛЮЧЕНИЯ ОТ АНАМНЕЗА
От анамнезата е ясно, че болестта е остра. причинен
или предразполагащи фактори, които не са идентифицирани. Болестта може
по-тежък поток на фона на диабета.
VI. СТАТУС PRAESENS
1. Общото състояние на пациента.
Общото състояние е задоволително, благосъстоянието е добро. съзнание
ясен. Изразът на лицето има смисъл. Позицията е активна. Височина 178 cm
Тегло 82 кг. Конституцията на нормостенния тип
пропорционално. Няма патологични промени в главата.
Телесна температура 36.8.
2. Състоянието на кожата.
Кожата е естествен цвят, чиста, суха. еластичност
намалена. Сива коса Мъжки тип растеж на косата.
Подкожната мастна тъкан е добре развита, равномерно разпределена.
Дебелината на кожната гънка на предната повърхност на корема е 4 cm.
Текстурата е еластична. Тургорът на меките тъкани е малко намален.
Има лек оток и цианоза на левия крак и крак. В други
места пастозност и оток няма.
Гъбично увреждане на ноктите на двете ръце и кожата на краката.
Видими лигавици на бледо розово оцветяване, чисти, влажни.
3. Състояние на лимфните възли.
Видимо увеличаване на тилната, долночелюстна,
Submental, posterior и anterior цервикален, свръх- и субклавиален,
гръдни, аксиларни, лакътни, ингвинални и подколенни
Няма лимфни възли. Палпиране на предната шия,
аксиални, ингвинални възли, до 1 см, еластични,
безболезнени, не заварени един с друг и с околните тъкани.
Останалите групи възли не са осезаеми.
4. Мускулно-скелетната система.
Развитието на мускулите на тялото и крайниците е умерено. Групи със същото име
мускулите се развиват симетрично. Атрофия и хипертрофия на мускулите там. тон
флексорите и екстензорните крайници леко намаляват. пареза
и без парализа. Мускулната сила е достатъчна, болезненост
Костен скелет пропорционален, симетрично развит, физика
вярна. Нежност към палпация на гръдната кост, тубулни кости,
липсва гръбнак. Конфигурацията на фугите не се променя.
Има болка при палпация на лявата
глезенна става. Опасност от палпация на други стави
не. Запазва се обемът на активните и пасивни движения в ставите.
5. Дихателната система.
Формата на носа не се променя, ларинкса не се деформира. Дишане на носа
свободен, подвижен не. Дрезгавост, афония, кашлица.
Ритмично дишане, дихателна честота - 20 / мин., Дишане
гърдата. Гръдният кош цилиндричен, симетричен.
Палпация на гръдния кош еластична, безболезнена; глас
треморът е слаб, в симетричните области на белите дробове се извършва
по същия начин. Със сравнителни перкусии над симетрични секции
белите дробове се чува ясен белодробен звук.
Данни за топографска перкусия на белите дробове:
Линии на десния бял дроб
Височина на стоящите върхове
3 cm над ключицата на 3 cm над ключицата
отзад стоп.CVII4 0 стоп.пост.CVII
Ширина на полетата Krenig 5 cm 5 cm
Долна граница на белите дробове:
Okologicheskaya линия V край ---------
Край на средна клавична линия VI ---------
Предна аксиларна линия VII ребро VII ребро
Средна аксиларна линия VIII ребро VIII ребро
Задна аксиларна линия IX ребро IX ребро
Скапуларен ред X край X
Ограничителна ос на перифертебралната линия ThXI4 0 стоп линия ThXI
Екскурзия на ръба на белия дроб в средата на аксиларната линия - 6 cm.
при аускултация в симетричните точки се слуша везикуларно
дишане; бронхофонията не се чува ясно; нежелана дихателна
Не е открит шум.
6. Сърдечно-съдова система.
Импулсно достатъчно пълнене и напрежение, синхронно, ритмично.
Пулс 80 удара / мин. Стената на артерията е еластична.
Състоянието на големите артериални стволове по резултатите от проверката и
палпация - без промяна. Пулсация на лявата долна артерия
крайниците намаляват, вдясно - нормално.
Кръвно налягане 160/80 mm.rt.st..
Не се наблюдава протрузия в областта на сърцето и големите съдове.
Апикалният импулс е локализиран във V междуребреното пространство, ширина - 2 cm, а не
устойчиви. Не се определя сърдечен импулс. епигастричен
пулсации не се наблюдава.
Граници на относителната сърдечна тъпота:
Надясно - 1,5 cm навън от десния край на гръдната кост в четвъртото междуребрено пространство.
Ляво - от лявата средночелунева линия във V междуребреното пространство.
Горен - III междуребрено пространство от лявата околоврудна линия.
Границите на абсолютната сърдечна тъпота:
Дясно - левия край на гръдната кост.
Ляво - 1 cm навътре от лявата средночелункова линия във V междуребреното пространство.
Горно - IV междуребрие на лявата околоврудна линия.
Диаметърът на съдовия сноп - 6 см във второто междуребрено пространство.
Диаметър на сърцето - 12 cm.
Звуците в сърцето са ритмични, приглушени. Затихване на I тона отгоре,
акцент II тон върху аортата. Патологичен шум, разцепване и. T
няма разделени тонове.
7. Системата на храносмилателните органи.
Апетитът задоволителен. Действия на дъвчене, преглъщане и преминаване
храна през хранопровода не е счупена. Овлажняване, парене, гадене, повръщане не.
Столът не се променя.
Езикът, гърлото, сливиците, фаринкса остават непроменени. Лигавицата е чиста
Формата на корема е закръглена. Перисталтиката не е нарушена. Коремът е замесен
актът на дишане. Асцит не е.
При перкусия на предната коремна стена се чува барабан
звук, в областта на черния дроб и далака - феморален звук.
При повърхностна ориенталска палпация коремът е мек,
спокойно, безболезнено. Симптоми на перитонеално дразнене
отрицателна. Не е открито мускулно напрежение на предната коремна стена.
Диастазата на мускулите на ректуса на корема не е такава. Пръстенът от пъпна връв не е удължен.
Повърхностните тумори и херниите не са осезаеми.
Резултати от дълбока плъзгаща се палпация:
- сигмоидна колона - осезаема под формата на цилиндър с диаметър 2 cm,
безболезнено, подвижно; повърхност гладка, гладка;
еластична консистенция; neurchaschaya.
- cecum - осезаем като нишка с диаметър 2,5 cm,
безболезнено, подвижно; повърхност гладка, гладка;
еластична консистенция; neurchaschaya.
- напречно дебело черво - осезаемо като цилиндър
диаметър 3 cm, безболезнен, подвижен; повърхността е плоска,
изглаждане; еластична консистенция; тананика.
- възходящо и низходящо дебело черво - осезаемо във формата на
цилиндър с диаметър 2,5 cm, безболезнен, подвижен; повърхност
плоски, гладки; еластична консистенция; neurchaschie.
- по-голяма кривина на стомаха - осезаема като възглавница от 3 cm
над пъпа, безболезнено; повърхност гладка, гладка;
еластична консистенция; усещане за плъзгане на гайката.
Горната граница на черния дроб съвпада с долната граница на десния бял дроб,
долните проходи под дясната крайбрежна арка. Размерът на черния дроб
Курлов: 10, 9, 8 см. Долният край на черния дроб е осезаем 2 см по-долу.
крайбрежната дъга, еластична, остра, безболезнена. повърхност
Жлъчният мехур не е осезаем. Симптомите на жлъчния мехур са отрицателни.
Слезката не е осезаема. Ударни: надлъжен размер - 8 cm
кръст - 4 см.
Аускултативният перисталтичен шум е нормален. Абдоминална пулсация
части от аортата не могат да бъдат чути поради перисталтичен шум.
8. Урогенитални органи.
Болка и дискомфорт в органите на уриниране, долната част на гърба,
чатала над пубиса не. Уринирането не е трудно. дизурия
без нощно уриниране. Цветът на урината не се променя. Няма оток.
Болка при натискане на гърба. Бъбреците не
осезаемо. Симптом на Пастернак негатив от двете страни.
Съдовият шум от бъбречните артерии не е такъв. мехур
9. Ендокринна система.
Изпотяването не се увеличава, няма треперене на крайниците. коса
капакът се разпределя равномерно. Палпиране на щитовидната жлеза не е така
повишени, безболезнени, очни симптоми на тиреотоксикоза
се наблюдават. Няма аномалии в конституцията и отлагането на мазнини.
10. Нервна система и анализатори.
Памет, сънят не е нарушен. Съзнанието е ясно. Отношение към болестта
адекватна. Нарушения на зрението, вкуса, миризмата, не. Според пациента
напоследък - загуба на слуха.
Оралните рефлекси са нормални. Нистагмът не е. Реакция на учениците
сближаването и настаняването са подходящи. Рефлексите на сухожилията
живи, патологични рефлекси, без клонуси. менингеално
негативни симптоми. Повърхностна и дълбока чувствителност
VII. СТАТУС LOCALIS
Патологичен процес (оток) улавя левия крак (повече от
изразено върху медиалната повърхност), областта на левия глезен
ставите и задната част на левия крак. Мобилност към другите
Регионални лимфни възли (лява ингвинална) с размери до 1 cm,
еластични, подвижни, безболезнени, не заварени за други
Кожа в областта на цианотичния оток, локална температура
При палпация на лезията се забелязва умерена болезненост, особено при
области на левия глезен.
Ран, дефекти, без фистула. Патологични промени в тялото
артериалните стволове не са маркирани. Пулсацията на артерията намалява
ляв долен крайник. Има някои подкожни подобрения.
VIII. ПРЕДВАРИТЕЛНА ДИАГНОЗА
Остър дълбок тромбофлебит на левия крак.
IX. ПЛАН ЗА ДОПЪЛНИТЕЛНА ИЗСЛЕДВАНЕ
1. Пълна кръвна картина.
2. Общ анализ на урина.
X. РЕЗУЛТАТИ ОТ ЛАБОРАТОРНИТЕ И СПЕЦИАЛНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯ
1. Пълна кръвна картина от 18 / III 98g.
Еритроцити - 4.5 Т / л
Хемоглобин - 175 г / л
Цветен индикатор - 1.0
Левкоцити - 9,8 g / l
Захар - 7,25 mmol / l
Заключение: левкоцитоза, хипергликемия.
2. Пълна кръвна картина от 20 / III 98g.
Еритроцити - 4,2 T / l
Хемоглобин - 162 г / л
Цветен индикатор - 1.1
Левкоцити - 8.2 G / l
Плазмени клетки - 1%
Заключение: наличие на плазмени клетки.
3. Тест на урината от 20 / III 98g.
Специфично тегло - 1010
Плоски епителни клетки - единични в очите
Левкоцити - единични в очите
Заключение: няма патология.
4. Заключението на електрокардиограмата от 20 / III 98g.
EOS отхвърли наляво. Синусов ритъм, 85 удара / мин. блокада
предния горен клон на левия крак на снопа на Него. Цикатрични промени
миокард, намалено миокардно хранене.
5. Реакция на кръв по Васерман от 20 / III 98g.
6. Кръв за антитела срещу HIV от 24 / III 98g.
7. Коагулограма от 24 / III 98g.
Време за съсирване - 7'10 "
Фибринолитична активност - 16.7%
Протромбиново време - 83%
Ретракция на кръвен съсирек - 50%
Заключение: няма патология.
8. Кръвен тест от 31 / III 98g.
Захар - 3,7 mmol / l
Заключение: няма патология.
9. Кръвен тест от 4 / IV 98g.
Захар - 4.3 mmol / l
Заключение: няма патология.
XI. Обосновка за диагноза
Диагнозата се основава на следните данни:
- остро заболяване.
- болка и подуване на левия крак и крак; постоянна болка, болка
утежнени от движения.
- подуване на левия крак и крак; кожа в областта на оток
цианотична, локалната температура е малко повишена.
- палпиране отбелязва умерена болка.
- известно усилване на подкожния венозен модел.
Левкоцитоза в кръвния тест от 18 / III 98g. свидетелства в полза
XII. ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА
Трябва да се разграничи дълбокият тромбофлебит
посттромботично заболяване, както и с артериална тромбоза или
емболия. Тези състояния са обединени от подобна клинична картина:
- болка, тежест в засегнатия крайник.
- движенията са трудни, водят до повишена болка.
Въпреки това, посттромботичното заболяване е хроничен процес и в
историята на такъв пациент трябва да е индикация за прехвърленото
дълбоки венозни тромбофлебити на долния крайник. В допълнение, пациентът
няма такива характеристики за посттромботично заболяване
симптоми като варикозни сафенозни вени, както и присъствие
Артериалната оклузия се характеризира с изразени симптоми.
бледа кожа, местната температура се намалява. Пулсация на
липсват артерии. Некротичните промени се развиват бързо.
Пациентът има цианоза на засегнатата област с някои
повишена локална температура, изразени са субективни чувства
мек. Пулсация на артериите на левия долен крайник, въпреки
намален, но запазен. Не се наблюдават трофични лезии.
По този начин пациентът е диагностициран с остра дълбочина
тромбофлебит на левия крак
XIII. ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Тромбофлебитът може да засегне различни части на венозната система.
но най-често срещаната локализация е дълбоките вени на пищяла, която
поради техните анатомични и физиологични характеристики. В момента
Има много различни етиологични фактори, водещи до това
развитие на остър тромбофлебит на долните крайници, който може
разделени в три групи:
1. Инфекциозни процеси.
2. Алергични състояния.
Асептичен тромбофлебит са по-чести.
Установено е, че следните фактори играят роля в появата на тромбоза
1. Увреждане на ендотелиума на вените.
Например, с въвеждането на катетър, вливането на дразнители, с
тромбоангит облитериращ и септичен флебит.
2. Промени във физико-химичните свойства на кръвта.
Хиперкоагулация, свързана с злокачествени новообразувания,
кръвни заболявания, орални контрацептиви и идиопатични
3. Бавен кръвен поток.
Стаза в следоперативните и пренатални състояния, тромбофлебит
разширени вени и тромбофлебит, развиващи се след това
продължително спазване на леглото за всяка хронична
болест, сърдечна недостатъчност, мозъчна недостатъчност
кръвообращението и травмата.
Дълго стоящо положение с краката надолу
пътуването (и особено пътуването със самолет) е рисков фактор
тромбофлебит дори при практически здрави хора.
Образуването на венозни кръвни съсиреци в повечето случаи започва с
отлагане на тромбоцитите върху клапаните на дълбоките вени на крака.
Освобождава тъканния тромбопластин, който допринася
образуването на тромбин и фибрин, вълнуващи червени кръвни клетки; процеса
се простира под формата на червен (фибринов) тромб,
което преобладава в морфологичната картина на поражението на вените.
Острата тромбоза се разделя на флеботромбоза и тромбофлебит. С остра
тромбофлебит тромб се образува на стената на вената, модифицирана
под влияние на всеки фактор, така че той веднага плътно
фиксиран към интимата. При флеботромбоза се образува тромб в лумена.
корабът е слаб или изобщо не е фиксиран, лесно може да излезе и
причиняват белодробна емболия. След 2-3 дни в ендотелиума
настъпват вторични промени в съда, настъпва съсирек,
и разликите между флеботромбозата и тромбофлебита се изтриват.
Целта на лечението на остър тромбофлебит и флеботромбоза е да се елиминира
възпалителен процес, спиране на тромбоза,
премахване на развитите хемодинамични нарушения, предупреждават
възможни усложнения (белодробна емболия, хронична
Острата дълбока тромбофлебит на крака е индикация за
Схемата на консервативна терапия.
1. Хоспитализация в хирургична болница.
2. Повишеното положение на засегнатия крайник.
3. Режим в началото на почивката на леглото, след 2-3 дни с
няма заплаха от емболия - по-активна.
4. Двустранна периренална блокада според Вишневски (Sol.
Новокаини 0.25% - 70-80 мл всяка).
5. Еластично превръщане на крайник.
6. Локално - компреси с мехлем на Вишневски, полуспиртови компреси.
7. Противовъзпалителни средства: аспирин, реопирин, бутадиен.
8. Тромболитични средства и антикоагуланти: фибринолизин, хепарин;
непреки антикоагуланти: неодимумарин, синкумар, фенилин.
9. Активатори на фибринолиза: стрептокиназа, урокиназа.
10. Протеолитични ензими: трипсин, химотрипсин.
11. Миотропни и спазмолитични лекарства (параверин, не-спа,
аминофилин, никотинова киселина), десенсибилизиращи средства
(Dimedrol, Suprastin), Венозни подобрители
хемодинамика (escuzan, glivenol, troxevasin), лекарства,
подобряване на реологичните свойства на кръвта (реополиглюкин,
желатинол), витамини (В1, В6, С).
12. След слягането на възпалителния процес UHF-терапия,
диадинамични течения, магнитна терапия, парафинови бани,
Спа лечението се препоръчва в сърдечно-съдовите санаториуми.
профил в прохладния сезон, 3-4 месеца след потъването
остри явления (сероводород, радонови вани).
Лечение на този пациент.
1. Режим на легло, последван от разширяване.
3. Еластично превръщане на крайник.
4. Аспирин (Аспирин).
Нестероидно противовъзпалително средство. има
противовъзпалително, антипиретично и аналгетично действие.
Има антитромботично действие.
D.t.d. N.20 в таблица.
S.Po 1/4 таблетки 1 път на ден.
5. Реопирин (Reopyrin).
Лекарството, съдържащо амидопирин и бутадион - нестероид
противовъзпалителни лекарства. Имате противовъзпалително,
антипиретичен и аналгетичен ефект.
Rp. Sol. Reopyrini 5 ml
D.t.d. 10 в ампули.
S. 5 ml интрамускулно 1 път на ден.
6. Eskuzan (Aescusan).
Стандартизиран водно-алкохолен екстракт от кон
кестен. Намалява пропускливостта на капилярите, подобрява тонуса
венозни съдове, намалява възпалението. понижава
Rp. Aescusani 20 ml
D.S. 15 капки в захар 3 пъти на ден.
7. Лечение на големи заболявания: t
- захарен диабет - манинил 1/4 хапче през нощта
- ангина - нитросорбид (Nitrosorbidum) 1 таблетка 3 пъти
- простата - speman (Speman) 2 таблетки 2 пъти дневно
- мозъчно-съдов инцидент - цинаризин (цинаризин),
Пирацетам (пирацетам) 1 таблетка 3 пъти дневно.
XV. ДНЕВНИК НА НАБЛЮДЕНИЯТА
Пулс - 68 / мин, дихателна честота - 18 / мин.
Общото състояние е задоволително, няма оплаквания.
Остава умерено подуване на левия крак. Кожата е цианотична.
Няма болка при палпация. Пулсацията в артериите е запазена.
Физиологичните функции са нормални.
- Стегната превръзка на долния крак с еластична превръзка.
- Sol. Реопирини 5 ml / m веднъж дневно.
- Aescusani 15 k. Захар 3 пъти на ден.
- Aspirini 1/4 хапчета веднъж дневно.
- лечение на големи заболявания (диабет, ангина,
простатит, мозъчно-съдов инцидент) - манин,
нитросорбид, спаман, цинаризин, пирацетам.
Пулс - 76 / мин, дихателна честота - 20 / мин.
Общото състояние е задоволително, няма оплаквания.
Подуване на левия крак е намалено. Цианозата продължава.
Няма болка при палпация. Пулсацията в артериите е запазена.
Физиологичните функции са нормални.
Назначенията са същите.
Пулс - 84 / мин, дихателна честота - 22 / мин.
Общото състояние е задоволително, няма оплаквания.
На вътрешните органи непроменен.
Незначително подуване на левия крак. Цианозата не е ясно изразена.
Няма болка при палпация. Пулсацията в артериите е запазена.
Физиологичните функции са нормални.
Назначенията са същите.
Пулс - 80 / мин, дихателна честота - 20 / мин.
Общото състояние е задоволително, няма оплаквания.
На вътрешните органи непроменен.
Левият долен крайник не е подут.
Няма болка при палпация. Пулсация на долните артерии
Физиологичните функции са нормални.
Назначенията са същите.
Пулс - 76 / мин, дихателна честота - 20 / мин.
Общото състояние е задоволително, няма оплаквания.
На вътрешните органи непроменен.
Левият долен крайник не е подут.
Пулсацията на артериите на долните крайници е задоволителна.
Физиологичните функции са нормални.
Режимът е полу-двоен. Назначенията са същите.
Пулс - 72 / мин, дихателна честота - 16 / мин.
Общото състояние е задоволително, няма оплаквания.
На вътрешните органи непроменен.
Левият долен крайник не е подут.
Пулсацията на артериите на долните крайници е задоволителна.
Физиологичните функции са нормални.
Назначенията са същите.
XVI. ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА БОЛЕСТИТЕ
Превенцията е разделена на неспецифични и специфични.
Следните мерки не са специфични:
- еластична компресия на крайниците;
- електрическа стимулация на мускулите на краката;
- своевременно коригиране на водни и електролитни нарушения;
- борба срещу сърдечно-съдовите и дихателните нарушения.
Специфична превенция е употребата на наркотици
имащ следния ефект:
- подобряване на реологичните свойства на кръвта и микроциркулацията;
- намаляване на кръвосъсирващия потенциал;
- намаляване на адхезивната функция на тромбоцитите.
Прогноза за живота, здравето, рехабилитацията
x, 74 години, е на стационарно място
лечение в хирургичното отделение на 1-ва градска болница
остър дълбок тромбофлебит на левия крак.
Пациентът е приет с оплаквания от болка и подуване на левия крак и крак.
Болката е постоянна, болка, утежнена от движения. неспособност
стъпка върху засегнатия крак.
Обективното изследване разкри патологичен процес.
(оток) вълнуващ ляв пищял, лява област на глезена
ставите и задната част на левия крак. Последователността на огнището, границите
размита. Кожа в областта на цианозен оток, локална
температурата е малко повишена.
Палпацията на лезията показва умерена болка.
Наблюдавано е понижаване на пулсацията в артериите на левия долен крайник,
известно усилване на подкожния венозен модел.
Проведени са следните проучвания: пълна кръвна картина
(заключение: левкоцитоза, в динамика - без патология), общ анализ
урина (заключение: без патология), коагулограма (заключение: без