Image

Парапроктит и фистули

Ако имате оплаквания от болка в ануса или ректума, които са придружени от треска и студени тръпки, това може да означава наличие на парапроктит (или перианален абсцес) или ректална фистула (или перианална фистула).

Какво е парапроктит?

Парапроктит или перианален абсцес е заразена кухина, пълна с гной и разположена близо до ректума или ануса.

Какво е ректална фистула?

Почти винаги причината за развитието на ректална фистула (или перианална фистула) е прехвърлен перианален абсцес. Вътре в ануса (ануса) са малки анални жлези. Когато тези жлези се запушат, те могат да се заразят и след това да се появи перианален абсцес. Фистулата е пасаж, който се образува под кожата и свързва възпалената анална жлеза и кожата на седалището извън ануса.

Какво причинява перианален абсцес?

Перианалният абсцес се появява в резултат на остро инфекциозно възпаление на аналната жлеза, когато бактерията или чуждо вещество прониква в тъканта му. При някои заболявания, като колит или други възпалителни заболявания на червата, тези инфекции могат да се появят по-често.

Каква е причината за ректалната фистула?

След оттичане на перианалния абсцес, между кожата и аналната жлеза може да се образува инсулт, който причинява появата на парапроктит. Ако изхвърлянето на гной се продължи от външния отвор на фистулата, това може да покаже функционирането на фистулата. Дори ако външният отвор на фистулата излекува сам по себе си, това не гарантира, че рецидив (рецидив) на парапроктит не се случва.

Какви са симптомите на парапроктит и ректална фистула?

Прояви на парапроктит са болка, подуване и подуване на ануса. Също така може да причини слабост, треска и студени тръпки. Допълнителни оплаквания, характерни за фистулата, включват дразнене на кожата около ануса, отделяне на гной (което е свързано с облекчаване на състоянието на пациента), повишена температура и общо неразположение.

Винаги ли има ректална фистула с парапроктит?

Не, не винаги. Фистулите на ректума се образуват само при половината от пациентите с парапроктит и днес няма метод, който да може надеждно да определи дали се появява фистула или не.

Какво е лечението на парапроктит?

Лечението на парапроктит се състои в рязане на кожата в близост до ануса за отстраняване на гной от заразената кухина и намаляване на налягането в него. Много често това може да се направи амбулаторно, като се използва локална анестезия. За лечение на големи или дълбоки абсцеси може да се наложи хоспитализация в специализирана болница, където е възможно да се осигури адекватно облекчаване на болката по време на операцията. Хоспитализацията е показана при пациенти с тенденция към сериозни инфекциозни усложнения (пациенти със захарен диабет и намален имунитет). Консервативното (нехирургично) лечение само с антибиотици не е толкова ефективно, колкото дренирането (отстраняване на гной). Това се дължи на факта, че антибиотиците не могат да проникнат в абсцесната кухина и да повлияят на гнойното съдържание, намиращо се там.

Какво е лечението на ректалната фистула?

Лечение на ректална фистула само хирургично. Въпреки че са разработени много варианти за хирургично лечение на ректума, вероятността от развитие на усложнения остава доста висока. Затова е за предпочитане операцията да бъде извършена от колопроктолог (колоректален хирург). Възможно е едноетапно лечение на фистула и парапроктит, въпреки че обикновено фистулата се развива от 4 до 6 седмици след оттичането на абсцес, в някои случаи може да настъпи след месеци и години. Основният принцип на хирургичното лечение на ректалната фистула е отварянето на свистящия ход. Често това е придружено от изрязване на малка част от аналния сфинктер, т.е. мускула, който контролира задържането на изпражненията. Връзката на вътрешните и външните отвори, отварянето на свистения ход и превръщането му в отворено състояние, позволява бързо заздравяване на раната в посока от дъното до ръбовете. Често хирургичното лечение на ректума може да се извърши амбулаторно. Въпреки това, лечението на дълбоки или широко разпространени фистули може да изисква хоспитализация.

Колко време отнема лечебният процес?

През първата седмица след хирургичното лечение на фистулата на пациента може да се наруши умерен болков синдром, който може да се контролира с обезболяващи. Периодът на принудителното увреждане е минимален. След хирургично лечение на фистула или парапроктит е необходим период на домашно лечение вкъщи с използването на вани за сядане 3-4 пъти дневно. Препоръчително е към диетата да се добавят диетични фибри или лаксативи. За да се предотврати замърсяването на бельото е възможно да се използват марлеви превръзки или подложки. Нормалното изпражнение не засяга заздравяването на рани.

Какви са шансовете за рецидив (рецидив) на фистула или абсцес?

При правилно лечение, рискът от рецидив на заболяването е минимален. Необходимо е обаче да се следват препоръките на колопроктолог (колоректален хирург).

Какво е колоректален хирург (лекар колопроктолог)?

Хирург-колопроктолози са висококвалифицирани специалисти по хирургично и нехирургично лечение на заболявания на дебелото черво и ректума. Те притежават сертификат за завършено образование по обща хирургия и специализирано обучение за лечение на заболявания на дебелото черво и ректума. Колопроктологичните хирурзи могат да лекуват доброкачествени и злокачествени тумори, да изследват пациентите и, ако е необходимо, да извършват хирургично лечение на заболявания.

Фистули на ректума при хроничен парапроктит

Възпалителният процес, придружен от образуването на абсцес в мастния слой около ректума, се нарича парапроктит. Това е доста често срещан проблем, според различни източници, който заема 3-4 място сред всички проктологични заболявания. Най-често заболяването засяга мъже в трудоспособна възраст, чието тяло е отслабено от съпътстващи заболявания и вредни навици. Парапроктитът може да бъде остър или хроничен, тези форми се различават значително помежду си. Като правило, образуването на хроничен парапроктит или ректална фистула допринася за неправилното лечение на остро възпаление.

Малка анатомия

В ректума е последната част на стомашно-чревния тракт, тя се намира в таза, има дължина не повече от 20 см и завършва с ануса, водещи изпражненията. Структурата на стената на ректума:

  1. Лигавицата е вътрешна обвивка с голям брой клетки, образуващи слуз и надлъжни гънки. В аналния канал, чревната лигавица образува колони с вдлъбнатини, които завършват с малки джобове (крипти), в които могат да се забият частици фекалии и малки чужди тела (например кости).
  2. Субмукозният слой е изпълнен с разхлабени съединително тъканни влакна, така че чревната лигавица може лесно да се движи и да се разтяга. Тук са хороидният сплит и нервите.
  3. Мускулният слой се състои от надлъжно набраздени и напречни влакна, в областта на ануса, те образуват два пръстеновидни пулпа, които задържат изпражненията в чревния лумен (външни и вътрешни сфинктери).

Външният ректум е заобиколен от голямо количество мастна тъкан под формата на отделни пространства зад червата, над мускулите на тазовото дъно, в подмукозния слой, пред седалищната кост, във всеки от тях може да се развие гнойно възпаление или парапроктит.

В мъжкия таз повече мастна тъкан, отколкото при жените. По-специално, анатомично важната формация при мъжете е пространството на Retzius между червата и пикочния мехур. Това обяснява по-голямото разпространение на парапроктит сред по-силния пол, жените са болни почти 3 пъти по-малко.

Както възниква

Гнойният процес в коремната тъкан се формира не от нулата, за неговото формиране е необходима комбинация от следните условия:

  1. Наличието на инфекция - най-честите патогени са обитателите на ректума, а именно Е. coli, сапрофитни стафилококи, Proteus или Klebsiella. В допълнение, микроби, които обитават други огнища на инфекция в тялото (развалени зъби, заразени синуси, сливици и др.), Проникващи в аналния канал с кръвен поток, са важни.
  2. Увреждането на защитните бариери е пукнатини и рани, образувани върху чревната лигавица с постоянен запек, травма, след диагностични процедури, анален секс, както и хемороиди, диабет. Чрез тези входни врати микробите проникват в коремното влакно. Източникът на бактерии може да служи като крипти, в които в червата се натрупват частици от фекалии или малки чужди тела с храна.

Провокативни фактори за развитието на парапроктит са липсата на редовна лична хигиена, злоупотреба с тютюн и алкохол, изчерпване на имунните сили поради продължителни хронични заболявания с ниска интензивност, наличие на атеросклероза, диабет, напреднали хемороиди и други заболявания на ректума.

Как се проявява

Остър парапроктит има различна клинична картина - пулсираща болка в ректума, треска с втрисане, болезнено подуване в перинеалната област. Хроничният парапроктит е следствие от остър процес - след спонтанно или медицинско отваряне на абсцеса, има голяма вероятност раната на мястото на абсцеса да остане, тя може да бъде много малка, но след това се образува ректална фистула. Това означава, че има пряка връзка между червата и външната кожа в допълнение към ануса. Заболяването придобива рецидивиращ характер с периодични обостряния и отслабване на възпалението. Фистулите обикновено не се лекуват дълго време, а когато се затворят, гнойът отново се натрупва отново, последвано от обостряне на процеса. При рецидив при хроничен парапроктит се наблюдават следните симптоми:

  • болки с различна интензивност по време на или след движение на червата;
  • появата на гнойно и кърваво отделяне от ануса или раните около него;
  • тежък сърбеж и дразнене в перинеума;
  • периодично отваряне и затваряне на фистули, съпроводено с промяна в периодите на влошаване и подобряване на благосъстоянието;
  • обща интоксикация на тялото - слабост, липса на апетит, бледност, главоболие, периодичен субфебрилитет.

Проктолозите разграничават няколко вида фистули по местоположението си по отношение на ректалния сфинктер:

  • вътрешно-спинална фистула;
  • чрез сфинктер;
  • от гръбнака.

Локализацията на фистулата засяга избора на хирургичен метод.

Освен това разграничете:

  • пълна фистула - има две дупки в кожата и ректалната лигавица;
  • непълна - един отвор се отваря на кожата, а другият е във формата на торба в влакно;
  • вътрешна фистула - една дупка се отваря в лумена на червата, а другият край се затваря сляпо във фибрата.

Наличието на абсцес в таза е опасно състояние, изпълнено с усложнения, затова не трябва да отлагате лечението на лекаря, лечението в по-късните етапи е винаги по-травматично и болезнено, отколкото при първоначалните.

Как се лекува?

Използват се различни методи за лечение на фистула след парапроктит. Той може да бъде запечатан като канал в зъб, пълен с фибриново лепило или други вещества, но най-често се използва традиционно изрязване на курса с отстраняване на гной и околна засегната тъкан, за да се предотврати по-нататъшното прогресиране на възпалителния процес.

Недостатъкът на радикалната намеса е рискът от увреждане на аналния сфинктер на ректума с последващо развитие на фекална инконтиненция, поради което само проктологът трябва да извършва такива операции.

В постоперативния период се предприемат консервативни мерки за предотвратяване на екзацербации и ускоряване на зарастването на увредените тъкани. Това означава:

  1. Спазването на правилната диета и хранене - първите няколко дни се препоръчва лека, нискокалорична маса. Изключват се алкохол, пикантни ястия, солени, пържени, пушени продукти, газирани напитки. Диетата се разширява постепенно, режимът на пиене трябва да бъде изобилен.
  2. Грижа за ректалната област - ежедневни седалки с антисептици (калиев перманганат), отвара от билки (цветя от лайка, трева от жълт кантар, дъбова кора), мумиеви таблетки (10 броя на чаша вода и разредени с още 5 литра вода), с морска сол ( супена лъжица до 5 литра вода). Използват се превръзки с антибактериални мазила (Levomekol, Vishnevsky liniment), използват се противовъзпалителни ректални свещички (ихтиол, прополис и др.).
  3. Използването на народни средства - микроклисти с отвара от градински чай, бял равнец или невен, сок от сурови картофи, тампони в ректума с мед и алое, масло от язовец.

Консервативните интервенции се извършват след операция за предотвратяване на рецидив. В някои случаи те могат да заместят хирургичното лечение, ако има противопоказания за операцията при конкретен пациент (например при тежка сърдечна недостатъчност, в сенилна или млада възраст, съпътстваща патология).

предотвратяване

Всеки гноен процес в област като ректума е опасен поради възможността от следните усложнения:

  • пробив на абсцеса в коремната кухина с развитието на перитонит;
  • топене на стените на съседните органи и освобождаване на гной във вагината, в уретрата, чревния лумен;
  • разпространението на инфекцията през кръвта с развитието на сепсис;
  • некроза на тъканите около абсцеса.

Ето защо е толкова важно да не се самолечение, а да се види с лекар при първите симптоми, като дискомфорт, болка в ректума, подуване на ануса. За да се предотврати възникването на тази ситуация, се препоръчва да следвате прости правила:

  • ядат правилно и редовно;
  • се движат повече;
  • не позволяват запек, както и чужди тела в ректума;
  • своевременно лечение на хемороиди, анални фисури, както и дезинфекциране на всички огнища на дълготрайна инфекция в тялото (кариозни зъби, хроничен синузит, тонзилит);
  • при наличие на захарен диабет, да се наблюдава при ендокринолога и да се поддържат нива на глюкоза в нормалните граници;
  • тегло на пистата;
  • поддържа лична хигиена.

Парапроктитът е сериозно заболяване, което изисква ранна диагностика и квалифицирана медицинска помощ, колкото по-скоро започне лечението, толкова по-благоприятна е прогнозата за пълно възстановяване.

Парапроктит и ректална фистула

Парапроктит (абректален абсцес) - остро или хронично възпаление на коремните влакна. Тя представлява около 30% от всички болести, процесът засяга около 0,5% от населението. Мъжете страдат 2 пъти по-често от жените, болни на възраст 30-50 години.

Етиология и патогенеза. Парапроктит възниква в резултат на навлизане на микрофлората в съзъбието (стафилококи, грам-отрицателни и грам-положителни пръчки). При обикновен парапроктит най-често се открива полимикробна флора. Възпаление с участието на анаероби е придружено от особено тежки прояви на болестта - целулозен целулозен таз, гнилен парапроктит, анаеробен сепсис. Специфични патогени на туберкулоза, сифилис, актиномикоза са много рядко причинени от парапроктит.

Начините на заразяване са много разнообразни. Микробите влизат в аректалната тъкан от аналните жлези, отваряйки се в аналните синуси. По време на възпалителния процес в аналната жлеза, каналът му се припокрива, в интерфинктерното пространство се образува абсцес, който се разбива в перианалното или параректалното пространство. Преходът на процеса от възпалената жлеза към параректалното влакно е възможен и по лимфогенния начин.

В развитието на парапроктит определена роля могат да играят увреждания на лигавицата на ректума от чужди тела, съдържащи се в изпражненията, хемороиди, анални фисури, улцерозен колит, болест на Крон, състояния на имунодефицит.

Парапроктитът може да бъде вторичен - когато възпалителният процес се разпространява към параректалната тъкан от простатната жлеза, уретрата и женските полови органи. Ректалните увреждания са рядка причина за развитие на парапроктит (травматично).

Разпространение на гной в пространствата на параректалните влакна

Фиг. 24.2. Видове парапроктит, в зависимост от локализацията.

1 - подкожно; 2 - субмукозен; 3 - ишиоректал; 4 - пелвиоректал.

може да върви в различни посоки, което води до образуването на различни форми на парапроктит (фиг. 24.2). В този случай, гной често избухва през кожата с образуването на фистула.

I. Остър парапроктит.

1. Според етиологичния принцип: нормален, анаеробен, специфичен, травматичен.

2. На локализацията на язви (инфилтрати, ивици): подкожно, изоректално, субмукозно, пелвиоректално, ретроректално.

II. Хроничен парапроктит (ректална фистула).

1. На анатомична основа: пълна, непълна, външна, вътрешна.

2. Според местоположението на вътрешния отвор на фистулата: предна, задна, странична.

3. Според съотношението на свищящия преход към сфинктерните влакна: интраспинално, транссфинктерно, екстрасфинктерно.

4. По степен на трудност: проста, сложна.

Остър парапроктит се характеризира с бързо развитие на процеса.

Клиничната картина и диагнозата. Клинично парапроктит се проявява с доста силни болки в областта на ректалната или перинеалната област, треска, придружена от студени тръпки, тревожност, слабост, главоболие, безсъние и загуба на апетит. Обширната флегмона на коремните влакна води до тежка интоксикация, развитие на синдрома на дисфункция на жизненоважни органи, застрашавайки прехода към мултиорганна недостатъчност и сепсис. Пациентите изпитват неразположение, слабост, главоболие, безсъние, загуба на апетит. Често се наблюдава забавяне на стола, тенезми, дизурични явления. С натрупването на гной болките се усилват, стават резки, пулсиращи. Ако дисекцията на абсцеса не се извършва своевременно, тя се разбива в съседното клетъчно пространство, ректума, през кожата на перинеума.

Пробивът на абсцеса в ректума е следствие от сливането на неговата стена с гной на предпанвиоректалния парапроктит. Образува се абсцесна кухина с лумен на ректума (непълна вътрешна фистула).

При избухване на гной (върху кожата на перинеума) се образува външна фистула. Болката намалява, телесната температура намалява, общото състояние на пациента се подобрява.

Пробивът на абсцеса в ректалния лумен или навън много рядко води до пълно възстановяване на пациента. Най-често се образува фистула на ректума (хроничен парапроктит).

Рецидивиращият парапроктит се проявява с наличието на ремисия, когато се оказва пълно възстановяване на пациента (болката изчезва, телесната температура се връща към нормалното, раната се заздравява). След това се наблюдава влошаване с клинична картина на остра коремен абсцес.

Подкожният парапроктит е най-честата форма на заболяването (до 50% от всички пациенти с парапроктит). Характеризира се с остри, резки болки, утежнени от движение, напрежение, дефекация; има дизурия. Телесната температура достига 39 ° C, често тръпки. При изследване се открива хиперемия, подуване и издуване на кожата в ограничена област близо до ануса, деформация на аналния канал. При палпация на тази зона има остра болка, понякога се определя колебанието. Ръчното ректално изследване причинява повишена болка. Въпреки това, под анестезия е препоръчително да го задържите, тъй като тя дава възможност да се определи размерът на инфилтрата в една от стените на ректума близо до аналния канал и да се определи методът на лечение.

Ишиоректалният парапроктит се среща при 35-40% от пациентите. Първоначално има общи признаци на гноен процес, характерен за синдрома на системна реакция на възпаление с рязко повишаване на телесната температура, втрисане, тахикардия и тахипнея, както и високо съдържание на левкоцити в кръвта. Наред с това се отбелязват слабост, нарушение на съня, признаци на интоксикация. Мътните болки в дълбините на перинеума стават остри, пулсиращи. Те се влошават от кашлица, натоварване и движение на червата. С локализацията на абсцеса пред ректума настъпва дизурия. Само 5-7 дни след началото на заболяването се забелязва умерена хиперемия и подуване на перинеалната кожа в областта на абсцеса. Асиметрията на глутеалните региони, гладкостта на лунната гънка на засегнатата страна са забележителни. Болката към палпация навътре от седалищния клубен е умерена. Много ценно при диагностицирането на ишиоректалните язви е цифровото изследване на ректума. Още в началото на заболяването е възможно да се определи чувствителността и удебеляването на чревната стена над линията на ректума-анус, гладкостта на гънките на ректалната лигавица на засегнатата страна.

Субмукозен парапроктит се среща при 2-6% от пациентите с остър парапроктит. Болката при тази форма на заболяването е много лека, по-лоша по време на червата. Субфебрилна телесна температура. Палпиране определя изпъкналост в лумена на червата, в областта на абсцеса, остро болезнено. След спонтанно проникване на абсцеса в чревния лумен започва възстановяването.

Пелвиоректалният парапроктит е най-тежката форма на заболяването, среща се при 2-7% от пациентите с остър парапроктит. Първоначално се забелязва обща слабост, неразположение, треска до субфебрилитет, втрисане, главоболие, загуба на апетит, болки в ставите, тъпа болка в долната част на корема. По време на образуването на абсцес на пелвиоректално влакно инфилтрат (след 7-20 дни от началото на заболяването) телесната температура става забързана, проявяват се симптоми на гнойна интоксикация. Болката става по-интензивна, локализирана, отбелязана с тенезми, запек, дизурия. Няма болка при палпиране на перинеума. Диагнозата може да бъде потвърдена чрез ултразвук, компютърна томография или магнитно-резонансна томография. Без инструментални изследвания е трудно да се постави диагноза, докато гнойното топене на мускулите на тазовото дъно води до разпространение на възпалителния процес към ишиас-ректуса и подкожната мастна тъкан с появата на оток и хиперемия на перинеалната кожа и болезнено налягане в тази област. По време на дигиталното изследване на ректума е възможно да се открие инфилтрация на чревната стена, инфилтрация на тъканите около червата и изпъкването му в чревния лумен. Горният край на изпъкналия пръст не е достигнат.

Ретроректален парапроктит се наблюдава при 1,5-2,5% от всички пациенти с парапроктит. Характеризира се с интензивна болка в ректума и сакрума, утежнена от движенията на червата, в седнало положение, с натиск върху опашната кост. Болка, излъчваща се в бедрата, перинеума. При дигитално изследване на ректума се определя рязко болезненото изпъкване на задната му стена. От специалните методи на изследване се използва ректороманоскопия, която е информативна в случай на пелвиоректален парапроктит. Обърнете внимание на хиперемията и лекото кървене на лигавицата в ампулата, заглаждане на гънките и инфилтрацията на стената, вътрешния отвор на свищящия пасаж, когато абсцесът се разбие в чревния лумен. С други форми на ендоскопия не е необходимо.

Лечение. При остър парапроктит се извършва хирургично лечение. Операцията се състои в отваряне и оттичане на абсцеса, елиминиране на входната врата на инфекцията. Операцията се извършва под обща анестезия. След анестезия (анестезия) се установява локализацията на засегнатия синус (изследване на чревната стена с ректален спекулум след вмъкване на разтвор на метиленово синьо и разтвор на водороден пероксид в абсцесната кухина). Ако през кожата се появи пробив на абсцес, то по правило няма добър дренаж. При подкожен парапроктит се отваря с полулунен разрез, гнойната кухина се проверява добре с пръст, мостовете се разделят и гнойните течове се елиминират.

При подкожен субмукозен парапроктит може да се направи разрез в радиална посока - от горната линия през засегнатата анална крипта (входна врата на инфекцията) до перианалната кожа. След това се изрязват ръбовете на разреза, засегнатата крипта заедно с вътрешния отвор на фистулата. На раната се нанася превръзка с мехлем, в която се вкарва тръба за изпускане на газ в ректалния лумен.

За ишиоректален и пеливоректален парапроктит такава хирургична намеса е невъзможна, тъй като по-голямата част от външния сфинктер ще бъде кръстосана. В такива случаи в семилуновия разрез се отваря абсцес, внимателно се проверява неговата кухина и всички гнойни ивици се отварят, раната се промива с разтвор на водороден пероксид и се уплътнява с марля от диоксин.

За да се елиминират криптити, което е довело до развитие на парапроктит, в такива случаи е необходимо да се осигури пареза на сфинктера. За тази цел се извършва измерена задна сфинктеротомия (в този случай засегнатият синус също се разрязва). В някои случаи, когато ревизията на гнойната кухина ясно дефинира дефект в стената на ректума (входна врата на инфекцията), можете да използвате лигатурния метод. Семилунарният разрез на кожата след отваряне на абсцеса се простира до средната линия отпред или отзад от ректума (в зависимост от местоположението на засегнатия синус). След това, от страната на ректума, засегнатият синус се изрязва от елипсоиден разрез. Долният ъгъл на раната в червата е свързан с междинния ъгъл на перинеалната рана, слизестата мембрана се изрязва в определените граници. Дебела лигатура се осъществява през отворената кухина и отрязания синус в ректума и след това се поставя строго по средата на линията пред или зад аналния канал и се стяга. След 2-3 дни част от сфинктерните влакна се отрязва с лигатура и отново се стяга. Повтаряйки тази процедура няколко пъти, мускулните влакна на сфинктера постепенно пресичат лигатурата, в резултат на което при повечето пациенти е възможно да се елиминира фистулата без да се наруши затварящата функция на сфинктера. Препоръчително е при лечението на този метод да се използват еластични, специално изработени лигатури, които след затягане, поради еластични свойства, ще бъдат по-дълги от обикновената лигатура, постепенно разрушават влакната на сфинктера.

В случай на ретроректален очен парапроктит, в средата между проекцията на върха на опашната кост и задния край на ануса се прави разрез на кожата с дължина 5-6 cm. На разстояние 1 см от опашната кост преминава анално-копчиковата връзка. Евакуирани гной, абсцес кухина изследва с пръст, отделяне на скачач. Използвайки куките, задната стена на аналния канал е изложена, обградена от мускулите на сфинктера, където намират областта на свищящия проход, водещ към лумена на червата. Вторият етап на операцията, лигатурата, се получава, както е описано по-горе.

Хроничен парапроктит (ректална фистула) се среща при 30-40% от всички проктологични пациенти. Заболяването се развива в резултат на остър парапроктит и фистули на ректума. Това се случва, когато има вътрешен отвор, водещ от ректума към кухината на абсцеса. По време на образуването на хроничен парапроктит, вътрешният отвор на фистулата се отваря в лумена на ректума, външният - на кожата на перинеума. В фистулата от ректума се получават газове и изпражнения, които постоянно поддържат възпалителния процес.

Причините за прехода на остър парапроктит към хронични са:

- късното обжалване на пациентите за медицинска помощ след спонтанно отваряне на абсцеса;

- погрешна хирургическа тактика в острия период (отваряне на абсцеса без рехабилитация на входната врата на инфекцията).

Фистулата може да е пълна и непълна. Пълната фистула има два или повече отвора: вътрешната на стената на ректума и външната върху кожата на перинеума. Непълната фистула има една дупка на стената на ректума, сляпо завършваща в същата тъкан (вътрешна фистула).

Фиг. 24.3. Видове фистула на ректума (според К. Н. Саламов и Ю. В. Дълцев).

и - нечувствителен; b - транс-пръстен; в - екстрафинктер; (d) екстрасфинктер с таза. е - транс-пръстен с ишиоректална кухина; e - екстрафин с исхеоректална кухина.

Такива фистули се наблюдават при 10% от пациентите. Те възникват в резултат на спонтанно отваряне на абсцеса в лумена на ректума.

Фистулата на ректума, в зависимост от местоположението й във връзка със сфинктерните влакна, може да бъде интрасфинктерна, транссфинктерна и екстрасфинктерна (фиг. 24.3).

В случай на интрасфинктерна фистула, фистулният канал е напълно разположен навътре от ректалния сфинктер. Обикновено такава фистула е права и къса. Наблюдава се при 25-35% от пациентите.

В случай на транссфинктерна фистула, част от свищящия канал преминава през сфинктера, част се намира в влакното. Наблюдава се при 40-45% от пациентите.

При екстрасфинктерната фистула свистният канал преминава в клетъчните тъканни пространства на таза и се отваря върху кожата на перинеума, заобикаляйки сфинктера. Наблюдава се при 15-25% от пациентите.

Транс и екстрасфинктерни фистули могат да бъдат свързани с кухини в ишиоректалната и пелвиоректалната тъкан (сложни фистули).

Клиничната картина и диагнозата. Количеството на гнойното отделяне от фистулата варира и зависи от обема на кухината, която тя оттича, както и от степента на възпаление в нея. С широк свистящ проход през него преминават газове и изпражнения, а с тесен проход - оскъден серозен разряд. Епизодичното затваряне на фистулата води до нарушено дрениране на гнойната кухина, натрупване на гной и обостряне на парапроктит. Такова редуване на екзацербации и ремисии често се наблюдава при хроничен парапроктит, като продължителността на ремисиите може да достигне няколко години. Болката се появява само когато заболяването се влоши, изчезва по време на функционирането на фистулата. Фистулите на ректума често водят до проктит, проктосигмоидит, мацерация на кожата на перинеума. При някои пациенти мускулните влакна на сфинктера на ректума се заменят с съединителна тъкан, което я прави твърда и води до стесняване на аналния канал, нарушена затваряща функция на сфинктера и в резултат на това невъздържане на газ и фекалии (особено течни). Дългата ректална фистула може да бъде злокачествена.

При преглед, обърнете внимание на броя на фистули, белези, естеството и количеството на освобождаването от тях, наличието на мацерация на кожата. Дори и при палпация на перианалната зона, често е възможно да се определи свистелият канал. Finger ректално изследване ви позволява да се определи тонуса на сфинктера на ректума, понякога - за идентифициране на вътрешния отвор на фистула, нейния размер, за да се установи сложността на фистула, неговия курс и характеристики.

Допълнителна информация за локализацията на вътрешния отвор на фистулата, нейния ход и особености, които са необходими за избора на метода на работа, се получава чрез въвеждане на метиленово синьо в фистулата, внимателно изследване на свистения ход, фистулография, аноскопия, ректороманоскопия, ендоректален ултразвук.

Лечение. С консервативно лечение се налагат безмозъчни вани след дефекация, зачервяване на фистулата с антисептични разтвори, въвеждане на антибиотици в свистите, използване на микроклисти с масло от морски зърнастец, яка. Консервативното лечение рядко води до пълно възстановяване на пациентите, така че обикновено се използва само като подготвителен етап преди операцията.

Хирургичната интервенция е радикален метод за лечение на ректума. Времето на операцията зависи от естеството на заболяването:

- при обостряне на хроничен парапроктит се налага спешна хирургична интервенция;

- В случай на субапутратен парапроктит (наличие на инфилтрати), противовъзпалително лечение се провежда за 1-3 седмици, след това хирургично;

- за хроничен курс - планирана операция;

- в случай на стабилна ремисия операцията се отлага, докато парапроктитът се влоши.

Хирургичната интервенция за ректални фистули се извършва в зависимост от вида на фистулата (нейната връзка със сфинктера), наличието на възпалителни процеси в същата коремна тъкан, гнойните изливи и състоянието на тъканите в областта на вътрешния отвор на фистулата.

Когато intrasphincter фистула изрязани в лумена на ректума. Изрязването на фистулата се прави най-добре с клиновидна форма заедно с кожата и фибрите. Дъното на раната се остъргва с лъжица на Volkmann. Ако в подкожната мастна тъкан има гнойна кухина, тя се отваря по протежение на сондата, стените се изстъргват с лъжица Фолкман и се вкарва марлена туруда с маз (Левоцин, Левомекол и др.) И се поставя тръба за пара.

Трансфинктерните фистули се елиминират чрез изрязване на фистулата в лумена на ректума с затваряне на дълбоките слоеве на раната (сфинктерни мускули) или без нея, отводняване на гнойната кухина.

За екстрасфинктерните фистули, които са най-трудни, те прибягват до различни операции, чиято същност се свежда до пълното изрязване на свищящия ход и елиминирането (затварянето) на вътрешния отвор на фистулата. За сложни фистули се използва лигатурен метод (виж "Остър парапроктит"). Непълната фистула се изрязва в лумена на ректума с помощта на сонда, огъната под прав ъгъл.

paraproctitis

Когато зоната на ануса започне да набъбва и гние, докато температурата се покачва и уринирането е нарушено, най-вероятно се развива парапроктит.

Патология може да се появи при пациенти от всякакъв пол и възраст. Парапроктит при мъже, жени или деца е възпалителен процес във влакнестите слоеве на ректума.

Характеристики на анатомията на ректума

Лигавицата на ректума има редица особености. Около него са разположени няколко целулозни пространства: илеална, ректална, зад чревната, обграждаща ректума от всички страни и възпалителният процес може да започне да се развива в някоя от тях.

По-лошо, когато възпаление се случва в няколко области в част от ректалната линия. Слизестата мембрана на червата леко се задълбочава или образува джоб, така наречената морганска крипта, с аналните жлези на дъното на каналите, което от своя страна само благоприятства разпространението на инфекцията до цялата област на параректалното влакно.

Причини за възникване на парапроктит

Основният патоген на възпалителния процес е Escherichia coli или по-рядко ентерококи, анаеробни бактерии, стафилококи, които, когато влязат в мастната тъкан чрез микропукнатини в ануса, се заразяват бързо и се разпространяват първо през лумена на ректума. След това те започват да проникват в гънките на лигавицата на аналния канал (като входната врата на криптата), провокирайки разпространението на инфекцията.

Влизането на патогена е възможно и чрез хематогенен път през кръвта. Причините за парапроктит са пукнатини в ануса.

Въпреки това заболяването често е вторично и се развива в резултат на:

  • хемороиди;
  • хроничен запек;
  • нестабилен имунитет;
  • тежко изчерпване на тялото след грип, възпалено гърло, ТОРС;
  • злоупотреба с алкохол;
  • развитие на атеросклероза, захарен диабет.

Инфекция, когато се инжектира в пукнатините на лигавицата на ануса води до развитие на парапроктит с остър гноен курс.

Остър парапроктит

Остър парапроктит, като правило, се проявява интензивно, което води до локализиране на пустули близо до ануса. По видове, като се има предвид местоположението, болестта е:

  • подкожно - на мястото на абсцеса близо до ануса на кожата, което води до зачервяване, подуване, болезненост на част от ануса, придава на пациента дискомфорт, когато седи и по време на дефекация;
  • субмукозен (най-честата форма на парапроктит) - с локализацията на абсцеса под лигавицата на ректума, води до болка синдром, модификации на кожата;
  • исхеоректален - когато гнойният фокус е локализиран в дълбоките слоеве на мускула, когато анусът се повиши, появявайки се като пулсираща тъпа болка в таза и ректума с увеличаване в момента на дефекацията, също зачервяване, подуване, подуване, треска до 38 градуса, интоксикация
  • pelvicorectal - с по-тежко и продължително течение, интоксикация на тялото, болезнено отделяне на изпражненията, често с примеси на гной и кръв. Картината е нестабилна, здравословното състояние за известно време се подобрява, а след това отново се влошава. С натрупването на пустули в лигавицата, те могат да проникнат директно в ректума. То ще разтопи не само стените на червата, но също и, например, при жените в вагината.

Хроничен парапроктит

Хроничният парапроктит се развива при липса на подходящо лечение за острия ход на заболяването. Болестта придобива повтарящ се характер. Симптомите отшумяват, а след това се проявяват с нова сила.

Видове фистула при хроничен парапроктит

В резултат на възпаление по време на парапроктит в ректалната стена се появяват фистули.

По вид на фистула може да бъде:

  • пълен - ако има 2 дупки или пасажи по кожата и лигавицата на ректума;
  • непълна - ако има само 1 дупка под формата на торба на върха или аксиален отвор на външната повърхност на кожата;
  • вътрешен - с наличие на дупка под ректалната лигавица.

Фистулата може да засегне почти всяка част от отвора на червата: предна, странична или задната.

Симптоми на парапроктит

Възпалителният процес в тъканта на ректума по време на обостряне прилича на симптомите на хемороиди. То също става болезнено всяко движение на червата. Но по време на парапроктит, тъй като микробите се разпространяват, започва възпалението на жлезите, отговорни за секрецията на секрецията, необходима за храносмилането на храната.

Честите симптоми на парапроктит включват:

  • главоболие;
  • слабост;
  • липса на апетит;
  • болезненост и болки в тялото;
  • болезнено отделяне на изпражненията;
  • дискомфорт при уриниране;
  • увредено изпражнение;
  • постоянен запек;
  • треска до 39 градуса, втрисане;
  • увреждане на стените на вагината, тяхното нарастване, когато гнойната форма на остър парапроктит се развие и вече не може да стане без спешна хирургична намеса.

Симптомите на парапроктит пряко зависят от мястото на локализиране на възпалителния фокус. Ако не лекувате болестта в острия период, резултатът ще бъде обездвижването на тъканта. Опасно състояние при отваряне на пустули, което не може да се избегне по време на манипулацията на хирурга. Но дори и по-късно, на фона на усложненията, е възможно образуването на фистула (начинаещите се характеризират с свирене), с изливане на изпражнения с гной и яйчници с повтарящ се ход на заболяването.

Симптоми при остра форма на парапроктит

Началото на възпалителния процес по време на разпространението на абсцеса дълбоко в чревната лигавица обикновено има изразени клинични признаци с увеличаваща се интензивност. В случай на пробив на абсцес и изтичане на гной от ректалната кухина в коремната кухина може да се развие перитонит, който изисква незабавна намеса от страна на хирурга.

Остър парапроктит започва с агресивни симптоми, но постепенно те намаляват и настъпва временно облекчение. Въпреки това, с образуването на свистели пасажи, клиниката след известно време се повтаря отново.

Пациентите се появяват:

  • слабост;
  • главоболие;
  • висока температура;
  • тръпки и болки в ставите;
  • липса на апетит;
  • уринарни нарушения;
  • болка в долната част на корема и тазовата област с повишена по време на акта на дефекация.

Симптоми на хроничен парапроктит

Хроничният парапроктит има по-леки симптоми. Това намалява, тогава издънка, частици кръв и несмляна храна започва да се отдалечава с изпражненията.

Пациентите се оплакват:

  • дразнене и сърбеж на ануса;
  • коремна болка по време на изпражненията.

В случай на запушване на чревния лумен и образуването на гнойни абсцеси, коремната фистула преминава вълнообразно: екзацербациите ще се заменят с временно затишие. На фона на блокирането на лумена в чревните стени пациентът се освобождава за известно време. Въпреки че трябва да разберете, че самоизцелението на фистулата е малко вероятно да се случи, и ходът на гнойния процес ще продължи като резултат, ако не вземете мерки.

Опасно състояние е, когато гноен парапроктит води до абсцес на лигавицата, развитие на перитонит или злокачествено новообразувание, когато вече не е необходимо да се отлага подходът към проктолога и изследването.

Как остър парапроктит става хроничен?

Състоянието на пациента постепенно ще се влошава, ако абсцесът започне да нараства по размер и евентуално води до топене на тъканите на лигавицата, прехода на острия курс към хроничния парапроктит. В случай на пробив образувана фистула остър парапроктит може бързо да премине в рецидивиращ, хроничен курс.

Кой лекар да се свърже?

Ако подозирате заболяване на ректума и фистула при остър парапроктит, трябва да се свържете с проктолога или хирурга на мястото на пребиваване.

Как е диагнозата?

За да се изясни диагнозата, на първо място, лекарят ще разгледа клиничното състояние на ректалната лигавица, идентифицира мястото на локализацията на абсцеса чрез извършване на:

  • дигитално ректално изследване, като правило, с напредването на заболяването, зоните кървят и са болезнени по време на палпацията;
  • аноскопия с въвеждане на ендоскоп с видеокамера в края в ректума;
  • риноскопия чрез въвеждане на метален инструмент с видеокамера за по-дълбоко изследване на кухината на ректума и околните области, по-специално сигмоидния дебел;
  • вземане на проби с багрило при откриване на вътрешна фистула.

Ако диагнозата на остър парапроктит се потвърди, на пациентите се посочва стационарно хирургично лечение, изрязване на израстъците в чревната лигавица.

Освен това ще бъдат назначени:

  • пълна кръвна картина за глюкоза;
  • изследване на урината.

Ако е трудно да се постави диагноза, се извършва допълнително ултразвуково изследване на перинеалната област, за да се установи местоположението, размера и естеството на промените в околните тъкани.

Симптомите на парапроктит са подобни на абсусиращия фурункул, гнойната атерома и развитието на тумор в Douglas пространството на ректума. Диагнозата е диференциална, но най-напред хирургът извършва ректален преглед.

Как се извършва лечението?

При потвърждаване на диагнозата основното лечение е операцията. Изрязването е обект на крипти с последващо дрениране на гнойни огнища. Той е с появата на крипти, като източници на инфекция, единственият метод на експозиция остава отварянето и отстраняването им изцяло.

В напреднали случаи, засегнатите области на лигавицата се отстраняват заедно със здрави близки в присъствието на инфилтрация в тубулите.

Освен това се провежда антибактериална терапия чрез прилагане на интравенозни и интрамускулни лекарства.

Как лекарят лекува парапроктит зависи от пациента. Например, лечението на парапроктит без хирургична намеса може да бъде единствената възможност поради възрастния пациент или силното отслабване на тялото. В този случай можете да прибягвате до наличните консервативни и популярни методи.

Характеристики на хирургичното лечение

Ефективно парапроктитът се лекува изключително хирургично, за да се избави успешно от гнойни тумори или язви. Физиотерапията и лекарствата няма да доведат до правилни резултати.

Само с помощта на операцията можете да прекъснете растежа на гнойни тумори в слоевете на лигавицата на дебелото черво. Откриването на папули и ексцизията са единствените методи за парапроктит, но усложненията се срещат доста често.

Операцията се извършва под маска анестезия или чрез въвеждане на интравенозни анестетици. Възпалените крипти са предмет на изрязване. Язвите се отварят, а свинските пасажи се източват.

Подготовката за операция се състои в поставяне на клизма за пациент 1-2 часа преди процедурата. По време на операцията специалистът отваря абсцеси и ожулва засегнатите места. Антибиотици и сулфатни лекарства се прилагат на пациента чрез прилагане на тампони към ануса, за да се спре кървенето.

В бъдеще, след всяко движение на червата, ще бъде необходимо да се изплакне аналния пасаж с разтвор на хлорамин и залепване на гипс, докато областите станат живи и да се спре кървенето.

Постоперативен период

Основното нещо е да не се позволи парапроктит да стане хроничен след операция, за която е изключително важно пациентите да спазват стриктно всички инструкции на лекаря:

  • приемайте предписани лекарства, свещи при парапроктит;
  • извършват почистващи клизми с добавка на лечебни билки;
  • правят вани, за да ускорят заздравяването на ерозивните участъци;
  • следват предписаната терапевтична диета с пълен отказ да приемат солени, пикантни храни, алкохол и пушене. Можете да ядете кисели храни, плодове, печени ябълки, варена каша във вода, ниско съдържание на мазнини сортове пиле, месо, риба на пара.

След всяко хранене вземете слабително и не забравяйте да пиете чиста вода поне 1,5 литра на ден. Успехът на рехабилитационния период зависи до голяма степен от старанието на пациента.

Какви могат да бъдат усложненията?

Независимо от формата на заболяването, често се срещат усложнения при остър или хроничен парапроктит.

Остър гноен парапроктит е най-опасен, когато се случи топене на абсцеси, особено ако клиничните симптоми се появяват спонтанно и неочаквано. Това може да доведе до абсцес на мастна тъкан, гнойно възпаление в тъканите и областите, които са обект на ректума.

Насищането на стените на вагината или ректума неизбежно ще доведе до топене на язви, преход на възпалителни огнища към тазовата и аноректалната зони, по-специално уретрата.

Забавянето може да доведе до некроза на засегнатите участъци, образуването на гнойни фистули в частите на ректума и влагалището, развитието на възпалителен процес в уретрата и гангрена, деформация на ректалния сфинктер. Опасно състояние, когато гной оставя перитонеалната кухина или развитието на перитонит. Липсата на коригиращи мерки може да доведе до внезапна смърт.

Парапроктит при деца

Парапроктит при деца протича по същия начин, както при възрастни. Често гнойната форма на парапроктит се развива, когато микробите и чревната микрофлора навлязат през пукнатини в областта на ануса или сфинктера. Може би развитието на стафилококова инфекция при проникване през кожата на кожата в подкожната тъкан.

Невъзможно е да се самолечи, ако има съмнение за парапроктит при дете. Можете да пропуснете времето и да започнете процеса на развитие на болестта. В началния етап парапроктитът се лекува с народни средства като алтернативни методи, а прогнозата е благоприятна. Vishnevsky мехлем от парапроктит помага добре, той бързо облекчава симптомите, и нормализиране на храненето в крайна сметка ще се върне към нормалното всички функции на червата.

Основното нещо е да се предотвратят усложненията, развитието на перитонит. Остър парапроктит има гнойно течение, а отделянето на гной в коремната кухина може да доведе до непредвидими последствия.

предотвратяване

За да се предотврати развитието на парапроктит, е важно:

  • избягвайте запек и следователно, коригирайте диетата, включете в храната храни с груби фибри;
  • предотвратяване на увреждане на ануса или незабавно третиране на пукнатини с антисептични разтвори;
  • да се избягват чужди тела в лигавицата на ректума;
  • спазвайте прости правила за хигиена и санитария, ежедневно изплаквайте ануса с чиста вода;
  • да бъде прегледан от проктолог най-малко веднъж годишно;
  • лечение на време на чревни инфекции.

Какво е чревен парапроктит, трябва да знаете следното - това е сериозно заболяване, което може да доведе до тъжни последствия: перитонит, развитие на злокачествен тумор. Не можете да оставите процеса да продължи. Стартираните случаи на болест не са лечими и могат да бъдат фатални.

Фистула при парапроктит

дефиниция

Хроничният парапроктит (ректална фистула) е хроничен възпалителен процес в аналната крипта, междинно пространство и параректална тъкан с образуване на свистящ ход. Засегнатата крипта е едновременно вътрешен отвор на фистулата. Също така, ректалните фистули могат да бъдат посттравматични, постоперативни (например след предна резекция на ректума).

Абсолютното мнозинство от пациентите с ректални фистули свързват началото на заболяването с остър парапроктит. Около една трета от пациентите с остър парапроктит отиват при лекар след спонтанно отваряне на абсцеса, след което често развиват ректална фистула, друга трета от пациентите изобщо не търсят медицинска помощ, докато имат фистула след остър парапроктит. Само останалата една трета от пациентите с остър парапроктит отиват при лекар своевременно, но не всички от тях по различни причини действат радикално. Около половината от пациентите от тази група изпълняват само отварянето и оттичането на абсцеса без отстраняване на входната врата на инфекцията, което често води до образуване на ректума. Има постоянна инфекция от чревния лумен, гнойният курс е заобиколен от стена на съединителната тъкан - това вече е свистящ пасаж. Външният отвор на фистулата обикновено се отваря върху кожата на перинеума, диаметърът му често не превишава 1 mm, по протежение на фистулата в целулозата с недостатъчно добър дренаж, могат да се образуват инфилтрати и гнойни кухини.

Симптоми, клинично протичане
Обикновено пациентът се притеснява за наличието на свистящ отвор (възпалено) върху кожата в ануса, гной и излив на ихор, поради което той трябва да носи тампон, да измива перинеума или да седи вана 1-2 пъти на ден. Понякога изхвърлянето е обилно, предизвиква дразнене на кожата, сърбеж.

Болката с добър дренаж на пълната фистула рядко се тревожи, както е характерно за непълна вътрешна фистула. Тя се причинява от хроничен възпалителен процес във вътрешността на вътрешния сфинктер, в междинното пространство и недостатъчен дренаж с непокътнат анус. Обикновено болката се увеличава по време на движението на червата и постепенно намалява, тъй като когато анальният канал се разтегне по време на преминаването на фекалния сноп, непълната вътрешна фистула се източва по-добре.

Развитието на заболяването. Много често, болестта се появява вълни, на фона на съществуващата фистула може да бъде обостряне на възпалението в същата тъкан. Това се случва, когато фистулата е блокирана от гнойно-некротични маси или гранулационна тъкан. Може да се появи абсцес, след отваряне и изпразване на остри възпалителни явления, количеството на освобождаването от раната намалява, болката изчезва, общото състояние се подобрява, но раната не се заздравява напълно, остава рана с диаметър не повече от 1 см, от която гнойно отделяне, е външният отвор на фистулата. В случай на кратък фистулен ход, изхвърлянето обикновено е оскъдно, ако има обилно гнойно отделяне, най-вероятно гнойна кухина по протежение на фистулата. Откриването трябва да бъде тревожно по отношение на злокачествеността на фистулата.

По време на периода на ремисия болките при ректума не са характерни. Общото състояние на пациента по това време е задоволително. При внимателни хигиенни мерки пациентът може да не бъде особено засегнат от наличието на фистула за дълго време. Но периодите на обостряне значително нарушават качеството на живот. Появата на нови огнища на възпалението, участието на сфинктера на ануса в процеса води до появата на нови симптоми на заболяването, дълъг възпалителен процес засяга общото състояние на пациента, астения, главоболие, лош сън, намалена работоспособност, психично здраве, намалена ефикасност.

усложнения

Наличието на фистула на ректума, особено сложна, с инфилтрати и гнойни кухини, придружена от чести обостряния на възпалителния процес, може да доведе до значително влошаване на общото състояние на пациента. Освен това могат да настъпят тежки локални промени, които причиняват значителна деформация на аналния канал и перинеума, цикатриални промени на мускулите, компресиращи ануса, което води до развитие на недостатъчност на аналния сфинктер. Друго усложнение на хроничния парапроктит е пектеноза - цикатриални промени в стената на аналния канал, водещи до намаляване на еластичността и цикатричната стриктура. При продължително съществуване на болестта (повече от 5 години) в някои случаи има злокачествено заболяване на фистулата.

Диагностика на хроничен парапроктит

Диагнозата на хроничния парапроктит не е толкова трудна. Обикновено пациентите сами отиват при лекар с оплаквания за наличие на фистула в перинеалната област или гнойно отделяне от ануса. При външен преглед, ако е пълна фистула на ректума, можете да видите външния отвор. В случай на непълна вътрешна фистула има само вътрешен отвор, няма външен отвор на кожата.

Естествено, прегледът на пациента трябва да бъде предшестван от колекция от анамнеза, в която се посочва продължителността на заболяването, особено началото и хода на процеса, честотата на обострянията, естеството на предишното лечение, наличието на съпътстващи заболявания. По време на изследването се обръща внимание и на общото състояние на пациента (загуба на тегло, бледност и др.), Неговия невропсихологичен статус. Информация за естеството и количеството на освобождаването от фистула може да помогне при диагностицирането на други заболявания, които също се характеризират с появата на фистули (актиномикоза, тератоидни образувания, болест на Crohn), предполагат наличието на гнойни течове и кухини с обилно отделяне на гной. Важно е да попитате за функциите на червата (запек, диария, кървене) и аналния сфинктер, особено ако пациентът е бил подложен на операция на аналния канал.

Проверката на пациент с фистула на ректума се извършва най-добре след почистване на червата от съдържанието (клизма, слабително). По-удобно е пациентът да се изследва в гинекологичния стол в положение на пациента на гърба с раздалечени крака. При преглед, обърнете внимание на състоянието на кожата на перинеума и бедрата, оценете разстоянието от външния свист до ануса, отбележете локализацията на отвора на фистулата около обиколката на ануса и т.н. Мястото на външния отвор на свистения отвор е приблизително оценено. В този случай трябва да се съсредоточите върху линията, свързваща седалищните туберкули. Ако външният свистящ отвор в позицията на пациента на гърба се намира под тази линия, най-често вътрешният отвор се намира в задните крипти, ако външният отвор на фистулата се намира над тази линия, вътрешният отвор трябва първо да се потърси в криптите по предния полукръг. Но има изключения от правилото. От разстоянието на външния отвор от ануса, понякога е възможно да се прецени дълбочината на свистящия проход по отношение на външния сфинктер. Разбира се, това не е основната отправна точка, но въпреки това ударът, намиращ се навътре от външната пулпа или преминаващ през малка част от него, често има външен отвор близо до ануса.

Фистулите на ректума, дължащи се на остър парапроктит, се характеризират с наличието на един външен отвор, когато се откриват отвори в дясно и от ляво на ануса, трябва да се мисли за подкова фистула. Наличието на множество външни отвори е по-характерно за конкретен процес. При изследване се оценява количеството и естеството на отделянето от фистулата. Обикновеният (банален) парапроктит се характеризира с жълтеникави секрети. Ако при натискане върху засегнатата област се освободи гной, тогава има кухина (и) по протежение на фистулата.

Туберкулозният процес е съпроводен с обилно изтичане на течности от фистулата. С актиномикоза, оскъдни, понякога ронливи, свистящи отвори обикновено са няколко, свистелите пасажи могат да бъдат дълги и добре осезаеми под кожата на перинеума и бедрата, кожата около външните отвори с синкав оттенък. Това е рядко злокачествено заболяване. Характерът на отделянето от фистулата варира: те стават кървави с примес на слуз.

При външен преглед се обръща внимание и на наличието на деформация на перинеума, на белези, дали анусът е затворен, дали умира, дали има накисване на перианалната кожа, следи от драскотини и т.н. Ако пациентът се оплаква от лош газ и фекалии, задължително се прави рефлексна проверка. рефлекси на перианалната кожа и крем чрез прилагане на удари върху кожата с помощта на сонда или не-остра игла. Това се прави преди палпация и дигитално изследване на ректума.

Палпирането на перианалната област и перинеума позволява да се определи наличието на белег по протежението на фистулата. Когато фистулният пасаж е разположен в подкожния субмукозен слой, т.е. интрасфинктерно, или когато преминаването преминава през малка част от аналния сфинктер, той може лесно да бъде идентифициран като въже от външния свистен отвор към ректума. Когато свиването не се определя от палпация, може да се каже, че фистулата е трансфункционална или дори екстрафинална. Pal-paatorno в хода на фистулата, понякога може да намерите инфилтрати и гнойни ивици.

Когато дигиталното изследване на ректума се определя предимно от тонуса на сфинктера на ректума без волеви усилия и по време на волевата компресия на ануса на пациента. Тези данни задължително въвеждат протокола за инспекция на пациента. Дългото съществуване на фистули с обостряния на възпалителния процес често води до развитие на недостатъчност на аналната пулпа, предишни хирургични интервенции могат да имат последствия, така че трябва да се подходите към този тип изследвания много сериозно. По време на сканиране на пръста се определя локализацията на вътрешния отвор на фистулата, която обикновено се намира в една от моргоанските крипти. Според локализацията на вътрешния отвор се различават следните видове фистули: задни, предни, странични. Най-често фистулите са задни.

Ръчното ректално изследване е полезно за допълване на палпацията на перинеума, т.е. за провеждане на бимануално изследване. С изследване на пръста, можете да идентифицирате други заболявания на ректума и анален канал, простатната жлеза. Жените се подлагат на вагинално изследване. Най-добре е да се прецени наличието на свищящ проход във вагината, състоянието на ректовагиналната преграда, с едновременно изследване през ректума и влагалището.

Пробата с багрило трябва да се използва при всички пациенти с ректална фистула. За тази цел най-често се използва 1% разтвор на метиленово синьо. Боята маркира вътрешния отвор на фистулата. Най-добре се вижда оцветяването на криптата с аноскопия. Липсата на оцветяване на вътрешния отвор, дори и с добавянето на водороден пероксид, не показва, че няма връзка с червата, но има възпалителен процес в областта на вътрешния отвор и курсът е временно затворен. В такава ситуация е необходимо да се назначи за няколко дни зачервяване на свищния курс с антисептични разтвори и след това да се повтори тестът за боя. Целта на фистулографията е да се определи хода и вътрешното отваряне в случай на отрицателна проба с боя е непрактично - изследването е информативно само ако фистулата е добра.

Пробирането на фистулата дава възможност да се прецени посоката на свистящия ход, разклонението му в тъканите, наличието на гнойни кухини, връзката на курса с външния сфинктер. По-добре е да се използва метална сонда. Тя се впръсква внимателно във външния фисулен отвор и по-нататък напредва, контролирайки с помощта на показалеца на свободната ръка, вмъкната в червата. Грубите манипулации са неподходящи, тъй като не само са много болезнени, но и опасни поради възможността да се направи фалшив ход.

Когато фистулата има кратък и пряк ход, сондата свободно прониква в чревния лумен. Ако ходът е изкривен, сондата често не успява да проникне през вътрешния отвор. В присъствието на пуритална кухина протича проба. Когато няколко външни свистящи отвора обикновено се изследват всички движения.

Ако има интрасфинктерна или плитка транссфинктерна фистула, сондата отива към аналния канал. Ако свистът е висок, сондата се издига успоредно на ректума. Дебелината на тъканта между пръста, вмъкнат в червата и сондата, може да се използва, за да се прецени връзката на свищящия пасаж към външния сфинктер на ануса.

За всички пациенти с ректума фистули се изисква сигмоидоскопия, която е необходима за идентифициране на състоянието на ректалната лигавица, наличието на други заболявания (неоплазми, възпалителни заболявания и др.).

Ако по време на прегледа се създаде впечатление, че пациентът има транс- или екстрафинална фистула на ректума, необходимо е изследването да се допълни с фистулография. Рентгенологичното изследване с използването на бариева клизма обикновено се използва при диагностицирането на ректалната фистула като помощно средство, ако е необходимо, за диференциране на хроничния парапроктит от други заболявания.
По-горе беше споменато необходимостта от оценка на функцията на аналния сфинктер, особено с дългосрочното съществуване на фистулата и повторните операции за него. В същото време, сфинктерометрията е най-информативният метод за изследване.

Разбира се, пациентите с ректума фистули понякога трябва да извършват други допълнителни изследвания в случай на съмнение за наличие на конкурентни заболявания, както и диференциална диагностика за откриване на свързани заболявания на други органи и системи. Но основните методи за диагностика при наличие на ректална фистула са: външен преглед, палпация, дигитално изследване на аналния канал и ректума, тест с боя, ударно звучене, ано-, ректор-инструменталоскопия, фистулография при високи фистули, обилни секрети и гласуване на сондата.

Голямата помощ в тематичната диагностика на свищящия курс се извършва от ултразвуково изследване.

Класификация на фистули

В зависимост от местоположението на свищящия пасаж по отношение на външния сфинктер на ануса, са изолирани интра-, транс- и екстрасфинктерни фистули на ректума.

Най-простата фистула е вътрешно-спиналната фистула. Те се наричат ​​също подкожни субмукозни, маргинални. Фистуларният ход обикновено е директен, цикатриалният процес не е ясно изразен, продължителността на заболяването обикновено е малка. Външният свищен отвор често се локализира близо до ануса, вътрешният може да бъде във всяка от криптите.

Диагностика на този тип фистула е съвсем проста: палпацията на перианалната област позволява да се определи свистът в субмукозните и подкожните слоеве, пробата, вкарана във външния свищ отвор, преминава свободно вътре в чревния просвет през вътрешния отвор или се доближава до субмукозния слой. Тестът за боя при пациенти с такава фистула обикновено е положителен. Функцията Sphincter е запазена. Обикновено не се изискват фистулография и други допълнителни изследователски методи.

Трансфинктерните фистули на ректума са по-чести, отколкото екстрафинктерните. Нещо повече, съотношението на свистения преход към външната пулпа може да бъде различно: ударът може да минава през подкожната част на сфинктера, през повърхността, т.е. по-дълбоко, и дори по-дълбоко - през дълбоката част.
Колкото по-голям е инсултът по отношение на сфинктера, толкова по-често не са прави, но разклонени пасажи, гнойни кухини в тъканта, процесът на белези в тъканите около прохода, включително и сфинктера, е по-изразен.

В 15-20% от наблюденията се наблюдават екстрасфинктерни фистули, при които ударът е висок, сякаш заобикаляйки външния сфинктер, но вътрешният отвор е в областта на криптите, т.е. Такива фистули се образуват поради остър исхио, пелвио и ретроректален парапроктит. Те се характеризират с наличието на дълъг усукан инсулт, често се срещат гнойни ивици, белези. Често следващото обостряне на възпалителния процес води до образуване на нови свисти, понякога възпалителният процес се премества от клетъчното тъканно пространство от едната страна на другата - настъпва подкована фистула. Подкова фистула може да бъде задната и предната.
Екстрасфинктерните фистули се класифицират по степен на трудност. Когато първата степен на сложност на екстрасфинктерната фистула е, вътрешният отвор е тесен без белези около него, няма язви и инфилтрати в тъканта, курсът е доста прав. Когато втората степен на сложност в областта на вътрешната дупка има белези, но няма възпалителни промени в влакното. В третата степен екстрафинктерните фистули характеризират тесен вътрешен отвор без белег наоколо, но има и гнойно-възпалителен процес в влакното. При четвъртата степен на сложност те имат широк вътрешен отвор, заобиколен от белези, с възпалителни инфилтрати или гнойни кухини в клетъчните пространства.

Когато транссфинктер и екстрасфинктер фистула на ректума, прегледът на пациента трябва да бъде допълнен с фистулография, ултразвук, както и определяне на функцията на сфинктера на ануса. Тези изследвания са необходими, за да се разграничи хроничният парапроктит от други заболявания, които могат да бъдат причина за фистула.

Диференциална диагностика

Фистулите на ректума обикновено трябва да бъдат диференцирани от кисти на същата тъкан, остеомиелит на сакрума и опашната кост, актиномикоза, туберкулозни фистули, фистули в болестта на Крон, епителен кокусовиден канал.

Теретомните кисти на коремната тъкан често се гнояват и изпускат. В този случай се образува фистула в перианалната област, която трябва да се различава от парапроктит. Палпацията на кожата на перинеума и дигиталното изследване на ректума в присъствието на кистозна формация позволяват в повечето случаи да се открие закръглено образуване с гъсто еластична консистенция с ясни граници. Най-често кистите се оттичат през фистула по кожата и след това няма връзка между външния отвор на фистулата и ректалния лумен. В същото време сондата и боята не разкриват тази връзка - тя просто не съществува. Но понякога кистата може да се отвори едновременно по кожата и в лумена на ректума - настъпва пълна фистула. В такива случаи вътрешният отвор в червата е висок, над нивото на криптите, докато с обичайната фистула той обикновено се локализира в една от криптите. Освобождаване от криптогенна фистула на ректума без обостряне е оскъдна путка, от кистозната кухина, изхвърлянето може да бъде изобилно, лигавично в природата, с малки включвания, понякога - неравномерни или желатинови. При наличие на киста с ректоскопия се забелязва известно стесняване на лумена, изпъкване на една от чревните стени. Когато фистулографската кухина на кистата е запълнена, нейният контур обикновено е ясен, гладък, за разлика от обичайния парапроктит, когато контурът е неравномерен при запълване на ивици и кухини, самия курс е усукан и тесен. На рентгенография в присъствието на тератом се открива разширение на ретроректалното пространство. Голяма помощ при диагностиката осигурява ултразвуковото съпротивление на коремните влакна.

Остеомиелитът на тазовите кости може също да доведе до образуването на фистули на перинеума, сакрокоцидните и глутеалните области. При хроничен парапроктит, най-често външният свистящ отвор е, а при остеомиелит може да има няколко, обикновено се намират далеч от аналния отвор, няма връзка между тях и чревния лумен. Рентгенография на костите на таза и гръбначния стълб ви позволява да направите правилната диагноза.

Фистули с актиномикоза обикновено са многобройни, кожата около външните дупки с синкав оттенък, свистелите пасажи могат да бъдат дълги и добре палпирани под кожата на перинеума и бедрата, връзката с чревния лумен не е открита. Освобождаване от фистула оскъдна, понякога малка.

При белодробна туберкулоза може да има банална ректална фистула. Подозрение за специфичен процес се причинява, когато случаи на течен гной се отделят обилно от фистулите и хистологичното изследване разкрива множество сливащи се грануломи с казеозна некроза.

Фистула с болестта на Крон възниква на фона на основното заболяване като усложнение. Характерно за болестта на Крон е наличието на язви-пукнатини в червата, докато при обикновени фистули възпалителните промени в лигавицата на ректума отсъстват или са минимални.

Фистулите на ректума рядко трябва да се разграничават от фистули, причинени от възпаление на епителния коктейлен канал, когато се отварят в близост до ануса. В същото време, откриването на първичните отвори на копчия канал и липсата на връзка на тези фистули с ректалния лумен помагат.

Рядко има злокачествено заболяване на фистулата на ректума; в същото време освобождаването от него става кърваво с примес на слуз. Надежден диагностичен метод е цитологичното изследване на свищящо остъргване и е по-добре да се направи стържене от дълбоката част на удара, а не от зоната на външния отвор. Ако е необходимо, се подлага на хистологично изследване на елементите на самия инсулт.

Лечение на хроничен парапроктит
Единственият радикален метод за лечение на ректалната фистула е хирургичен, т.е. наличието на фистула е директно показание за операция. Разбира се, има противопоказания за радикална хирургия, предимно тежки заболявания на различни органи и системи в стадия на декомпенсация. Ако е възможно да се постигне подобрение след консервативно лечение, тогава операцията става възможна.

Времето на радикална операция се определя главно от клиничното протичане на заболяването. При обостряне на хроничния парапроктит с образуването на абсцес, е необходимо да се отвори абсцес и едва след елиминирането на гнойния процес да се действа върху фистулата. Не е препоръчително дълго време да се забавя радикалното лечение, тъй като обострянето може да се повтори, възпалителният процес с последващо белези на стената на аналния канал, сфинктерните и параректалните влакна може да доведе до деформация на аналния канал и перинеума и развитието на недостатъчност на аналния сфинктер. При наличие на инфилтрати в хода на фистулата се провежда активна противовъзпалителна терапия - антибиотици, физиотерапия, след което се извършва операция. Ако процесът протича хронично и няма влошаване, операцията се извършва по планиран начин. Ако има период на стабилна ремисия, свистелите отвори са затворени, операцията трябва да бъде отложена, тъй като при тези условия няма ясни насоки за извършване на радикална намеса, операцията може да бъде не само неефективна срещу фистулата, но и опасна поради възможността за увреждане на тъканите, които не са засегнати. всъщност в патологичния процес. Операцията трябва да се извърши, когато фистулата се отвори отново.

Най-често срещаните видове операции за ректална фистула:
1. дисекция на фистулата в лумена на ректума;
2. изрязване на фистулата в лумена на ректума (операция Габриел);
3. изрязване на фистулата в лумена на ректума с отваряне и оттичане на ивици;
4. изрязване на фистулата в лумена на ректума с затваряне на сфинктера;
5. изрязване на фистулата с лигатурата;
6. Изрязване на фистулата с движението на лигавицата или лигавично-мускулната клапа на дисталния ректум за елиминиране на вътрешния отвор на фистулата.

Изборът на метод на работа се определя от следните фактори:
1. локализация на свищящия пасаж по отношение на външния сфинктер на ануса;
2. степента на развитие на рубцовия процес в чревната стена, областта на вътрешния отвор и по протежение на фистулата;
3. наличието на гнойни кухини и инфилтрати в същата тъкан.

Хирургията за ректална фистула изисква познания по анатомия, физиология и клиничен опит. Следователно, планираното лечение на пациенти с ректума фистули трябва да се извършва само в специализирани болници и трябва да се оперира от специалисти - колопроктолози.
Спешни операции за обостряне на хроничния парапроктит могат да се извършват в общи хирургични болници, но след възпаление намалява, радикално лечение трябва да се извършва от специалисти. Твърде голяма част от риска от усложнения при тези интервенции налага да се подхожда внимателно към хирургичното лечение на ректума.

Основните усложнения след операцията са рецидив на фистула и недостатъчност на анален сфинктер. Рецидив може да бъде причинен от грешки в избора на процедурата, както и от технически грешки, както и от дефекти в постоперативното лечение на пациента.

Хирургично лечение на маргинални, субмукозни фистули на ректума, както и ниска транссфинктерия, води до трайно излекуване и не е съпроводено със сериозни усложнения. Фистулите на високо ниво (дълбоки транс и екс-трансфекти) могат също да бъдат излекувани без функционално увреждане. При рецидивираща фистула, продължително възпаление, наличие на течове и цикатриални промени в чревната стена, сфинктер и параректална тъкан, резултатите са много по-лоши. Оттук и правилото: операция за ректума трябва да се извършва своевременно и професионално.

Тази информация се предоставя само за информационни цели и не трябва да се използва за самолечение.