Image

Системни васкулити. Класификация.

В зависимост от калибъра на засегнатите съдове се разграничават следните основни форми на системния васкулит.

Повреди на кораби с голям калибър.

Гигантски клетки (темпорален) артерит - грануломатозно възпаление на аортата и неговите главни клони с лезия на екстракраниалните клони на сънната артерия, главно във времевата артерия. Обикновено се развива при пациенти на възраст над 50 години и често се комбинира с ревматична полимиалгия.

Takayasu arteritis - грануломатозно възпаление на аортата и основните му клони, обикновено започващи на възраст от 50 години.

Повреда на съдовете със среден калибър.

Нодуларният полиартериит е некротизиращо възпаление на средните и малките артерии без гломерулонефрит или васкулит на артериоли, капиляри и венули.

Поражението на съдовете с малък калибър.

Грануломатозата на Вегенер е грануломатозно възпаление, включващо дихателните пътища и некротизиращия васкулит, засягащи малки и средни съдове (капиляри, венули, артериоли и артерии) с развитието на некротизиращ гломерулонефрит.

Синдромът на Churg-Strauss е грануломатозно възпаление, свързано с дихателните пътища, свързани с астма и еозинофилия, и некротизиращ васкулит, засягащ малките и средни съдове.

Критерии за класификация.

Критерии за класификация за polyarteritis nodosa (Ligthboot R.W.Jr., Michei B.A., Bio D.A. et al., 1990).

Загуба на телесно тегло от началото на заболяването, което е 4 kg или повече, не е свързано с хранителни навици и т.н.

Mesh livedo: петна, промени в окото на кожата на крайниците и тялото.

Болка или чувствителност на тестисите: чувство на болка или чувствителност в тестисите, които не са свързани с инфекция, травма и др.

Миалгия, слабост или болезненост в мускулите на долните крайници: дифузна миалгия (с изключение на раменния пояс или лумбалната област), мускулна слабост или болезненост в мускулите на долните крайници.

Мононеврит или полиневропатия: развитие на мононевропатия, множествена мононевропатия или полиневропатия.

Развитието на артериална хипертония с диастолично кръвно налягане над 90 mm Hg.

Повишена урея в кръвта (> 40 mg%) или креатинин (> 1324.5 µmol / L) в кръвта, която не е свързана с дехидратация или увреждане на урината.

Инфекция с вируса на хепатит В: наличие на НВитеAg (повърхностен антиген на хепатит B) или серумни антитела срещу вируса на хепатит В.

Артериографски промени: аневризми или оклузии на висцералните артерии, открити по време на ангиография, които не са свързани с атеросклероза, фибромускулна дисплазия и други невъзпалителни заболявания.

Биопсия: хистологични промени, показващи наличието на гранулоцити в артериалната стена.

Наличието на три или повече критерия ви позволява да поставите диагноза с чувствителност от 82,2% и специфичност от 86,6%.

Критерии за класификация за грануломатоза на Вегенер (Levit R.Y., Jauci A.S., Bloch D.D. et al., 1990)

Възпаление на носа и устата: язви в устата, гнойни или кървави назални секрети.

Промени в белите дробове по време на рентгеновото изследване: възли, инфилтрати или кухини в белите дробове.

Промени в урината: микрогематурия (> 5 червени кръвни клетки в зрителното поле) или натрупване на червени кръвни клетки в утайка от урина.

Биопсия: грануломатозно възпаление в артериалната стена или в периваскуларно и екстраваскуларно пространство.

Наличието на пациент два или повече от всеки критерий ви позволява да поставите диагноза с чувствителност от 88% и специфичност от 92%.

Критерии за класификация за синдром на Charg-Strauss (Masi A.T., Hunder G.G., Lie J.T. et al., 1990)

Астма: затруднено дишане или дифузно хриптене при вдишване.

История на алергията: сезонни алергии (алергичен ринит) или други алергични реакции (храна, контакт), с изключение на лекарството.

Мононевропатия, множествена мононевропатия или полиневропатия от типа "ръкавици" или "чорапи".

Мигриращи или преходни белодробни инфилтрати, открити чрез рентгеново изследване.

Синузит: болка в параназалните синуси или рентгенографски промени.

Биопсия: натрупване на еозинофили в екстраваскуларното пространство.

Наличието на пациент с четири или повече признаци ви позволява да поставите диагноза с чувствителност от 85% и специфичност от 99%.

Критерии за класификация на пурпурата на Schönlein-Henoch (Mills J.A., Michei B.A., Bloch D.A. et al., 1990)

Палпува пурпура: леко повишени хеморагични промени в кожата, които не са свързани с тромбоцитопения.

Възрастта на начало е по-малко от 20 години.

Дифузна коремна болка, утежнена след хранене или чревна исхемия (евентуално чревно кървене).

Биопсия: хистологични промени, проявяващи се с гранулоцитна инфилтрация на стените на артериолите и венулите.

Наличието на два или повече критерия позволява на пациента да постави диагноза с чувствителност 87,1% и специфичност 87,7%.

Критерии за класифициране на Takayasu arteritis (Arend W.P., Michei B.A., Bloch D.A. et al., 1990)

Началото на заболяването на възраст под 40 години.

Прекъсната клаудикация на крайниците: слабост и дискомфорт в мускулите на крайниците по време на движение.

Отслабването на пулса в брахиалната артерия: намаляване на пулсацията в едната или в двете брахиални артерии.

Разликата в систоличното кръвно налягане> 10 mm Hg. когато се измерва на дясната и лявата брахиални артерии.

Шумът, който се открива чрез аускултация върху субклонови артерии или коремна аорта.

Промени в ангиографията: стесняване на лумена или оклузия на аортата, големите му клони в проксималните части на горните и долните крайници, не са свързани с атеросклероза, фибромускулна дисплазия и други подобни състояния (промени в фокалния сегмент).

Наличието на три или повече от всеки критерий ви позволява да поставите диагноза с чувствителност от 90,5% и специфичност от 97,8%.

Критерии за класификация за гигантски клетъчни артериити (HunderG.G.etal., 1990).

Развитието на симптомите на заболяването при лица над 50 години.

Появата на предишни незабелязани главоболия или промяна в тяхната природа и (или) локализация.

Промени в темпоралната артерия: чувствителност към палпация или намаляване на пулсацията на темпоралните артерии, която не е свързана с атеросклероза на цервикалните артерии.

Увеличаване на ESR> 50 mm / час.

Промени в артериалната биопсия: васкулит, с предимно моноядрена инфилтрация или грануломатозно възпаление, обикновено с многоядрени гигантски клетки.

Наличието на три или повече от всеки критерий ви позволява да поставите диагноза с чувствителност от 93,5% и специфичност от 91,2%.

Микроскопичният полиангиит (полиартерит) е некротизиращ васкулит с малко количество или липса на имунни отлагания, засягащи предимно малки съдове (капиляри, венули или артериоли), по-рядко артерии от малък и среден калибър. Клиничната картина е доминирана от явленията на некротизиращ гломерулонефрит и белодробни капиляри.

Schonlein-Genoh Purpura - васкулит с преобладаващи IgA-депозити, засягащи малки съдове (капиляри, венули, артериоли). Включването на кожата, червата и гломерулите на бъбреците е типично, често комбинирано с артралгия или артрит.

Съществен криоглобулинемичен васкулит е васкулит с криоглобулин-имунни отлагания, засягащ малки съдове (капиляри, веноли и артериоли), главно на гломерулите на кожата и бъбреците, свързани с присъствието на криоглобулини в серума.

Кожен левкоцитопластичен васкулит е изолиран кожен левкоцитокластичен ангиит без системен васкулит или гломерулонефрит.

Примерна формулировка за диагностика:

Синдром на Churg-Strauss, акт II, бронхиална астма, етап III, еозинофилия, мигриращи инфилтрати в двата белия дроб, DN-II, полипозен етмоидит, артрит, FC-III, асиметричен множествен мононеврит.

Системни васкулити. класификация

Класификация на системния васкулит

През целия период на изследване на групата, различни автори се опитват да създадат своята номенклатура и класификация. Най-разпространени са класификациите, основани на патоморфологичния принцип, при които калибърът на засегнатия съд (предимно малък, среден или голям) и характерът на възпалението на съдовата стена (левкоцитопластични, некротизиращи, грануломатозни) се използват като основни признаци. имунопатологични механизми, водещи до възникване на възпалителна инфилтрация на съдовата стена.

В началото на 90-те години. Предложени са две нови класификационни системи за разделяне на първичните ЦБ, които основно използват едни и същи принципи. Така, Американският колеж по ревматология (Американски колеж по ревматология - ACR) през 1990 г. формулира критериите за класификация за първични ST, като е анализирал 1020 случая в 48 центъра в САЩ, Канада и Мексико за 5 години. Наличните критерии ни позволяват да правим разлика между водещи синдроми с висока точност, като използваме клинични признаци на заболяването и допълнителни тестове, които са на разположение за създаване на база за сравнителни изследвания.

Специфичността и чувствителността на критериите за класифициране варират в сравнително широки граници: 71,0–95,3% за чувствителност и 78,7–99,7% за специфичност. В същото време е необходимо да се отчете фактът, че представените критерии не могат да се използват като диагностични, тъй като не са тествани в общата популация и при пациенти с дифузни заболявания на съединителната тъкан.

През 1994 г. на Международната помирителна конференция в Съединените щати (консенсусна конференция Chapel Hill) бяха разработени и предложени дефиниции на 10-те най-често срещани в клиничната практика неинфекциозни заболявания и бяха разделени на три основни групи: васкулит на големи, средни и малки съдове (Таблица 8.1). ). Много внимание на тази конференция беше обърнато на въпроса за диагностичната значимост на антинеутрофилните цитоплазмени антитела (ANCA). Представен е положителен ANCA васкулит. За първи път обаче, микроскопски полиангиит (МРА) е идентифициран като независима нозологична форма и са определени основните диференциални диагностични признаци на нодуларен полиартериит (UE) и МРА.

Таблица 8.1. Основните клинични форми на системния васкулит (Консенсусна конференция на Chapel Hill. Jennette J. C, Falk R. J., Andrassy K. et al., 1994)

В същото време от 1990 г. насам съществува Международната класификация на заболяванията Х ревизия, която е предназначена за рубрикацията на всички болести и патологични състояния (Таблица 8.2). На SV групата е зададен шифър M30-M31. Някои форми на SV обаче са в други заглавия. ICD не е работна класификация. Въпреки това, тя може да се използва за преценка на разпространението на някои форми на патология.

Таблица 8.2. Системни васкулити (ICD X ревизия)

Системни васкулити

Системният васкулит съчетава група заболявания, при които има възпаление и разрушаване на съдовите стени, водещи до исхемия на органи и тъкани. Системният васкулит е представен от Takayas arteritis, грануломатоза на Вегенер, нодуларен периартерит, синдром на Behcet, облитериращ тромбоангиит, гигантски клетъчен артериит и др. биопсия и висцерална ангиография. Терапията с глюкокортикоиди, цитостатици, съдови лекарства може да намали увреждането на жизненоважни органи, да постигне клинична ремисия.

Системни васкулити

Болестите, представени от първичен системен васкулит, се развиват самостоятелно и се характеризират с неспецифично възпаление на съдовите стени. Появата на първичен системен васкулит е свързана с нарушена имунна реактивност, обикновено причинена от инфекциозен агент. Възпалението при системния васкулит засяга всички слоеве на съдовата стена: може да бъде разрушително по природа, да предизвика оклузия на съдовете, микроциркулаторни нарушения и, като резултат, органна исхемия до некроза и сърдечни пристъпи.

Вторичният васкулит е елемент от друга патология и се счита за негово локално незадължително проявление или усложнение (например, васкулит с скарлатина, менингит, тиф, сепсис, псориазис, тумори и др.). Често системният васкулит засяга мъже на средна възраст.

Класификация на системния васкулит

Има системен васкулит с лезия на малки, средни и големи калибър съдове. Групата на съдовите лезии на малките съдове са представени от грануломатоза на Вегенер, синдром на Чардж-Строс, микроскопичен полиангиит, есенциален криоглобулинемичен васкулит и пурпура на Schonlein-Henoch. Системният васкулит с интерес към съдовете със среден калибър включва болест на Kawasaki и периартерит нодоза (полиартерити). Системният васкулит на големите съдове включва болестта на Takayasu и гигантски клетъчен артериит.

Симптоми на системния васкулит

Клиниката за системен васкулит включва различни общи неспецифични симптоми: повишена температура, загуба на апетит, астения и загуба на тегло. Кожен синдром със системен васкулит се характеризира с хеморагичен обрив, язва, некроза на кожата. Мускулно-ставните лезии се проявяват чрез миалгия, артралгия, артрит. Промени в периферната нервна система при системни васкулити се появяват под формата на полиневропатия или множествена мононевропатия. Клиничните висцерални лезии могат да се проявят инсулт, инфаркт на миокарда, увреждане на очите, бъбреците, белите дробове и др.

При неспецифичен аортоартерит (болест на Такаясу), аортната дъга с клони, простиращи се от нея, участва в грануломатозно възпаление. Заболяването се проявява чрез генерализирана болка, микроциркулаторни нарушения в горните крайници, участието на мезентериалните съдове и белите дробове, стенокардия, сърдечна недостатъчност. Артеритът на гигантската клетъчна временна (болест на Хортън), който е част от групата на системния васкулит, възниква при възпаление на каротидната, темпоралната, по-рядко вертебралната артерия. Клиниката на артериалните лезии се проявява с главоболие, хиперестезия и подуване на кожата на темпоралната област, очни симптоми и неврологични нарушения.

Болестта на Кавазаки, която се проявява със синдрома на лигавично-кожната жлеза, засяга деца. Клиниката включва повишена температура, конюнктивит, дифузен макулопапулозен обрив, еритема, оток, белене на кожата. При тази форма на системен васкулит се отбелязват лимфаденопатия, лезия на езика и лигавица. С участието на коронарните артерии могат да се развият аневризми и инфаркти.

Нодуларният пантартерит (полиартерит, периартерит) се характеризира с некротични промени в артериите със среден и малък калибър и признаци на полисистемни лезии. На фона на общото неразположение, развиват се бъбречен синдром (гломерулонефрит, злокачествена хипертония, бъбречна недостатъчност), артралгия, полиневрит, пневмонит, коронарит, микро-инсулти.

Болестта на Schönlein-Henoch е системен васкулит, засягащ малките съдове в резултат на стрептококов фарингит на стрептококовата етиология. Обикновено се среща при деца; протича с фино зацапани кръвоизливи, полиартралгия и полиартрит, абдоминален синдром, имунокомплексен гломерулонефрит.

Алергичният ангиит или синдромът на Чурга-Строс е свързан с еозинофилна инфилтрация на съдови стени; продължава с клиниката на бронхиална астма и еозинофилна пневмония, полиневропатия. Обикновено се развива при хора с алергична история, както и при посещение на тропически страни. В системния грануломатозен васкулит на Вегенер, засегнати са белодробните и бъбречните съдове. Заболяването се проявява чрез развитие на синузит, некротизиращ ринит, кашлица, затруднено дишане, хемоптиза, симптоми на нефрит.

Синдром на хиперергичен системен васкулит (кожен или левкоцитопластичен васкулит) възниква с имунокомплексно възпаление на капилярите, артериолите и венулите. Типични кожни прояви (пурпура, мехури, язви) и полиартрит. При микроскопичен полиангиит, развитието на некротизиращ артериит, гломерулонефрит и капилярата на белодробното легло е специфично.

Системният васкулит, който се проявява под формата на есенциална криоглобулинемия, поради възпаление и оклузия на кръвоносните съдове, причинени от излагане на криоглобулинови комплекси. Комплексът от симптоми на реакция се развива след лечение с пеницилини, сулфонамиди и други лекарства; проявява се като пурпура, уртикария, артрит, артралгия, лимфаденопатия, гломерулонефрит. Склонен към регресия на проявите след изключване на етиофактора.

Диагностика на системния васкулит

По време на диагностицирането на системния васкулит се извършва цялостен преглед на пациента по съвет на ревматолог, невролог, нефролог и други специалисти. Извършват се ЕКГ, ехокардиография, ултразвуково изследване на бъбреците, рентгенография на белите дробове и др.Растежа на ССР е характерен, но неспецифичен признак на системния васкулит. В венозна кръв се определят антитела към цитоплазмата на неутрофилите (ANCA) и CIC.

При ангиографско изследване се откриват васкулит на съдове с малък и среден диаметър. Биопсията на засегнатите тъкани и последващото им морфологично изследване имат най-голямо диагностично значение за системния васкулит.

Лечение на системния васкулит

Основните етапи на лечение на системния васкулит се състоят в потискане на хиперимунния отговор, за да се предизвика клинична и лабораторна ремисия; провеждане на имуносупресивен курс; поддържане на стабилна ремисия, корекция на органни нарушения и рехабилитация. Основата на фармакотерапията на системния васкулит е противовъзпалително и имуносупресивно протичане на кортикостероидни хормони (преднизолон, дексаметазон, триамцинолон, бетаметазон). Ефективно провеждане на пулсова терапия с метилпреднизолон.

Цистостатични лекарства за системни васкулити се използват в случаи на генерализация и прогресия на процеса, злокачествена бъбречна хипертония, поражения на ЦНС, неуспех на кортикостероидната терапия. Употребата на цитостатици (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн) позволява потискане на имунните механизми на възпалението. Биологични агенти, които инактивират TNF (етанерцепт, инфликсимаб) ефективно и бързо елиминират възпалението; НСПВС (ибупрофен, напроксен, диклофенак).

Терапията с антикоагуланти и антиагреганти (хепарин, дипиридамол, пентоксифилин) е показана за признаци на хиперкоагулация и DIC. Нарушения на периферната микроциркулация се коригират чрез прилагане на никотинова киселина и нейни производни. При лечението на системния васкулит се използват ангиопротектори, вазодилататори, блокери на калциевите канали.

В допълнение към медикаментозните курсове по системен васкулит се показват екстракорпорални хемокорекции (криофореза и каскадна филтрация на плазмата), които отстраняват от кръвта циркулиращи антитела и имунни комплекси. Терапията на усложнения системен васкулит изисква съгласувано сътрудничество на ревматолог, нефролог, пулмолог, отоларинголог, невролог, хирург, окулист и др.

Прогноза и профилактика на системния васкулит

Перспективата за здраве и увреждане при системния васкулит се определя от формата на патологията, възрастта на пациента и ефективността на лечението. Цялостното и поетапно лечение на системния васкулит намалява броя на фаталните и инвалидизиращи резултати.

Профилактиката на системния васкулит се състои в изключване на контакти с инфекциозни агенти и алергени, отхвърляне на неоправдани ваксинации и предписване на лекарства.

ГЛАВА 49. СИСТЕМНИ ВАСКУЛИТЕ

Системният васкулит е група от остри и хронични заболявания с широк спектър от клинични прояви. Най-важният патологичен признак на системния васкулит е възпаление на съдовата стена.

КЛАСИРАНЕ

Разделянето на васкулит на първично и вторично се използва традиционно. Категориите вторични включват васкулит, характеризиращ се със стабилна връзка с остри и хронични инфекции, системни заболявания на съединителната тъкан, злокачествени новообразувания и други патологични състояния. При първичен васкулит етиологичният фактор остава неясен.

Повечето съвременни класификации на системния васкулит са ограничени до изброяване на техните нозологични форми и отчитане на калибъра на засегнатите съдове.

През 1990 г. американските асоциации за ревматология (Американския колеж по ревматология), публикувани критерии за класификация 7 форми на системни васкулити: полиартериит, синдром на Churg-Strauss, грануломатоза на Вегенер, Henoch пурпура-Shonlyayna, васкулит, свръхчувствителност, Такаясу артериит и гигантски клетки (във времето) артериит. Трябва да се подчертае, че задачата на това изследване е да се създадат класификационни (а не диагностични!) Критерии, а не да се разработи номенклатура на системния васкулит. Те са създадени за изследвания, а не за рутинна употреба в клиничната практика. Тези критерии нямат достатъчна чувствителност, за да се гарантира ранно разпознаване и по този начин правилната диагноза на отделните нозологични форми.

През 1994 г. в Чапелския хълм е разработена номенклатура и са приети дефиниции за системен вакуум. Според консенсуса в Chapel Hill се разграничават следните опции.

• Васкулит на големи съдове.

n Гигантски клетъчен артериит.

n Arteritis Takayasu.

• Васкулит на съдове със среден калибър.

n Нодуларен полиартериит (класически нодозен полиартериит).

n Болест на Кавазаки.

• Васкулит на малките съдове.

n Грануломатоза на Вегенер.

n Синдром на Churg-Strauss.

Микроскопски полиангиит (микроскопски полиартерити).

n Шьонлейн-Генух Пурпура.

n Съществен криоглобулинемичен васкулит.

n Кожен левкоцитопластичен васкулит.

49.1. НЕ СПЕЦИФИЧНИ АОРТОРТЕРИТИ

Неспецифичен аортоартерит (болест на Такаясу) е хронично възпалително заболяване на аортата и нейните основни клони, по-рядко клоните на белодробната артерия с развитието на стеноза или оклузия на засегнатите съдове и исхемия на органи и тъкани.

Разпространението на заболяването варира от 1,2 до 6,3 случая на милион души годишно. Повечето жени са засегнати (15 пъти по-често от мъжете) на възраст между 10 и 30 години. Заболяването е по-често в Азия, Южна Америка, по-рядко в Европа и Северна Америка.

ПАТОЛОГИЯ

Хистологичната картина на неспецифичен аортоартерит е представена от пантартерит с възпалителна инфилтрация с моноядрени и понякога гигантски клетки. Имунните отлагания се откриват в стените на кръвоносните съдове. Пролиферацията на клетките на вътрешната обвивка на артериите, фиброза, белези и васкуларизация на средната мембрана, както и дегенерация и разкъсване на еластичната мембрана се изразяват. Резултатът от процеса е втвърдяване на кръвоносните съдове. Често засяга vasa vasorum. На фона на възпалението често се откриват атеросклеротични промени в стените на съдовете.

КЛАСИРАНЕ

Няма общоприета класификация. Разграничават се следните клинични и морфологични варианти (фиг. 49-1): Тип I - поражение на арката на аортата и нейните клони (8%); Тип II - лезия на гръдната и коремната аорта (11%); Тип III - поражение на дъгата, гръдната и коремната аорта (65%); Тип IV - лезия на белодробната артерия и всяка част от аортата (6%).

В зависимост от естеството на потока се различават следните форми на заболяването.

• В остри случаи заболяването започва с повишена температура, подчертан ставен синдром, придружен от ранното появяване на исхемични нарушения, изразено повишаване на кръвните нива на острата фаза на възпаление.

• В случай на субакутен курс се наблюдава повишена температура (до субфебрилни стойности), забавено (в продължение на месеци) развитие на симптоми на съдови лезии.

• При хронично протичане заболяването се развива постепенно под формата на исхемичен синдром в вертебралната артерия, зрителни нарушения и артралгии.

При формулиране на диагноза е необходимо да се посочи естеството на курса, клинично-морфологичния вариант на лезията на аортата и нейните клони, както и локализацията на исхемичния синдром.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Клиничната картина на заболяването се състои от общи симптоми и симптоми на лезии на отделни органи.

• Общи симптоми на заболяването. В дебюта на болестта често за дълго време има треска или увеличаване на СУЕ. Понякога се наблюдава загуба на тегло, слабост, сънливост.

• Увреждане на органа на зрението. Офталмологични нарушения са наблюдавани при 60% от пациентите. Те се проявяват чрез стесняване на зрителните полета, умора на очите, постепенно намаляване на зрителната острота, диплопия. Понякога има внезапна едностранна загуба на зрението в резултат на остра оклузия на централната артерия на ретината с последваща атрофия на главата на зрителния нерв. Проучването на съдовете на фундуса разкрива аневризми на ретината, кръвоизливи, рядко - отлепване на ретината.

• Синдром на аортна дъга. Терминът "синдром на аортна дъга" съчетава симптоми, причинени от увреждане на артериите, чиито усти са разположени в арката на аортата.

n Няма пулс в радиалните артерии.

n Епизоди на мозъчна исхемия или инсулт.

n Офталмологични прояви.

• Синдром на недостатъчно кръвоснабдяване на лицето и шията. Синдром на недостиг на кръвоснабдяване на лицето и шията се наблюдава много рядко. Описани са трофични нарушения под формата на гангрена на върха на носа и ушите, перфорация на носната преграда и атрофия на лицевата мускулатура.

• Поражението на МКО. Коронарните артерии рядко са засегнати, но развиващия се исхемичен синдром и инфарктът на миокарда значително влошават прогнозата. По-често, сърдечната патология е свързана с поражение на възходящата част на аортата, придружено от уплътняване и дилатация на аортата, с последващо образуване на аортна клапана или аневризма на неговата стена. Развитието на сърдечна недостатъчност настъпва на фона на белодробна хипертония или хипертония, недостатъчност на аортната клапа. Синдромът на АХ има ренаваскуларен генезис, дължащ се на участието на бъбречните артерии в процеса.

Съдовата лезия има стенотичен или оклузивен характер и се проявява със симптоми на прогресираща органна исхемия.

n Най-честият синдром на интермитентна клаудикация на горните крайници, свързан със слабост, умора, болка (предимно едностранна) в проксималните крайници, утежнена от физическо натоварване. Въпреки това, дори и при оклузия на субклавните артерии, не се наблюдава изразена исхемия на крайниците с развитието на гангрена поради развитието на колатерали.

n Обективни данни от изследването: няма пулсация (или отслабване) под мястото на оклузия на артерията, систоличен шум над засегнатите съдове (над субклонови артерии, абдоминална аорта). С поражението на подключичната артерия се определя разликата в кръвното налягане на ръцете.

• Увреждане на бъбреците - последствие от стеноза на бъбречната артерия (често засяга лявата бъбречна артерия). Може би развитието на гломерулонефрит, тромбоза на бъбречната артерия. Много рядко се наблюдава амилоидоза на бъбреците.

• Увреждането на белите дробове се проявява чрез белодробна хипертония и се проявява в клинично-морфологичната версия на заболяване от тип IV, обикновено в комбинация с някой от горните симптоми, по-рядко - изолирано.

• Ставен синдром. Често срещан симптом на заболяването е артралгия, по-рядко е полиартрит, наподобяващ ревматоиден.

• Неврологични нарушения възникват на фона на лезии на лявата (по-рядко дясна) обща каротидна артерия, гръбначни артерии. Понякога пациентите виждат припадък. Тежестта на увреждането на мозъка корелира със степента на стеноза на лявата сънна артерия; с двустранно стесняване, исхемията е най-изразена и може да бъде усложнена от инсулти. Увреждането на гръбначните артерии се характеризира с нарушена памет, внимание и ефективност, които се увеличават с увеличаване на степента на мозъчната исхемия.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

• Като цяло кръвната картина показва увеличение на СУЕ.

• Анализ на урината непроменен (с изключение на случаите, когато се развие гломерулонефрит).

• При биохимичен анализ на кръвта се откриват индикатори за острата фаза на възпаление, чиято концентрация корелира със степента на активност на процеса. Ревматоидният фактор, антинуклеарният АТ, АТ до кардиолипин рядко се открива.

• Аортографията и селективната ангиография на засегнатите съдове са най-информативните диагностични методи. Идентифицирайте областите на стеноза и постстенотично разширение, сакуларна аневризма, оклузия на клоните на аортната дъга, различна по локализация и дължина. За визуализация на артериална стеноза се използва ултразвук.

ДИАГНОСТИКА

Критериите за класификация на Американската ревматологична асоциация (1990) помагат за диагностициране на заболяването.

• Възраст под 40 години.

• Прекъсващо нагаждане на горните крайници - бързото развитие на умора и дискомфорт при работа с ръцете.

• Отслабването на пулса в радиалната артерия, отслабването на пулсацията в едната или двете брахиални артерии.

• Разликата в систоличното кръвно налягане в дясната и лявата брахиална артерия е повече от 10 mm Hg.

• Систоличен шум над субкловните артерии или коремната аорта.

• Ангиографски промени: стесняване или оклузия на аортата и / или нейните клони, които не са свързани с атеросклероза, фибромускулна дисплазия или други причини. Промените обикновено са местни или сегментарни.

Диагнозата се счита за надеждна в присъствието на 3 или повече критерия.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Необходима е диференциална диагноза със следните заболявания.

• Вродени аномалии на съдовата система и тромбоемболизъм. Тромбоемболията има остра поява; възможно наличие на кръвни съсиреци в кухината на сърцето. При тромбоемболизма и вродените аномалии на съдовете промените се отнасят само до специфична артерия, а не до група от съдове, простиращи се от аортата в близко разстояние един от друг.

• Реноваскуларна хипертония се развива не само при неспецифичен аортоартерит, но и при атеросклероза на бъбречните съдове, тяхната фибромускулна дисплазия. За разлика от неспецифичния аортоартерит, при възрастните мъже често се развива атеросклероза. Фибромускулната дисплазия на бъбречните съдове, както и неспецифичната аортоартерит, се среща по-често при млади жени, но няма симптоми на увреждане на други артерии и признаци на остро възпаление. Диференциалната диагноза помага на ангиографията. При гигантски клетъчни артериити, за разлика от неспецифичната аортоартерит, пациентите обикновено са на повече от 60 години. Обикновено във патологичния процес участват временни артерии, често се наблюдава ревматична полимиалгия.

• С диференциалната диагноза на причините за белодробна хипертония не трябва да забравяте за неспецифичен аортоартерит. Признаци на оклузия на артериите на други области (отслабване на пулса на радиалната артерия, стеноза на бъбречната артерия и др.) Свидетелстват в негова полза.

ЛЕЧЕНИЕ

МЕДИЦИНСКО ЛЕЧЕНИЕ

Обикновено преднизон се предписва в доза от 40-60 mg / ден, за да се постигне клиничен ефект (след 1-3 месеца). След това постепенно намалете дозата за поддържане (5-10 mg / ден). В повечето случаи терапията с преднизон може да постигне ремисия. Ако не се постигне ремисия, добавете метотрексат в доза от 15 mg / седмица. В случай на неефективност на комбинираната терапия с преднизон и метотрексат (както при противопоказания за прилагане на HA или развитие на сериозни нежелани реакции, когато се използват), циклофосфамид се предписва в доза 2 mg / kg / ден. Имуносупресивната терапия ясно намалява тежестта на симптомите на неспецифичен аортоартерит. Въпреки това не са получени убедителни резултати за ефекта на имуносупресивната терапия върху прогнозата на заболяването.

Антихипертензивното лечение е незаменим компонент в лечението на пациенти с реноваскуларна хипертония, тъй като се нарича неблагоприятен прогностичен фактор за неспецифичен аортоартерит. Трябва да се помни, че ACE инхибиторите са противопоказани при пациенти с двустранна стеноза на бъбречната артерия.

За предотвратяване на артериална тромбоза някои изследователи предлагат назначаването на антикоагуланти и антиагреганти, но днес няма достатъчно наблюдения, които да показват възможността за тяхното използване.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Хирургичните интервенции се извършват само след облекчаване на активен възпалителен процес. Характерът на операцията зависи от дължината на лезията (за предпочитане сегментарно) и проходимостта на периферното съдово легло.

• Ендартеректомия се извършва върху изолирани сегментални оклузии на главните артерии, които се простират директно от аортата.

• Перкутанна ангиопластика е показана за единични стенотични промени в бъбречните съдове. При множествени стенози, той не е ефективен.

• Байпас шунтиране с използване на синтетични съдови протези е показан за критични стенози за значително разстояние и многобройни лезии.

• Има няколко успешни наблюдения на нефректомия с последваща бъбречна трансплантация при пациенти със стеноза на бъбречна артерия и симптоматична хипертония.

ПРОГНОЗА

Курсът на неспецифичен аортоартерит в повечето случаи е дълъг, многогодишен. Бързо прогресивните форми на заболяването се наблюдават по-често в ранна възраст (до 20 години). Развитието на усложнения при неспецифичен аортоартерит (хипертония, инсулт, ретинопатия, сърдечна недостатъчност, амилоидоза) значително намалява продължителността на живота.

49.2. ГИАНТ КЕЛ АРТЕРИИТ

Гигантски клетъчен артериит (темпорален артерит, болест на Хортън) е системен грануломатозен васкулит с първично увреждане на екстракраниалните и интракраниалните артерии, което се среща при хора над 50-годишна възраст. Често се комбинира с ревматична полимиалгия, която се счита за една от проявите на гигантски клетъчни артериити.

Разпространението на заболяването варира от 11.7 до 17.0 случая на 100 хиляди население. Жените страдат 5 пъти по-често от мъжете.

етиология

Етиологията не е известна. Установено е съвпадението на пиковете в честотата на гигантски клетъчни артериити и ревматична полимиалгия с растежа на инфекциозните заболявания, причинени от Mycoplasma pneumoniae, parvovirus B19, Chlamydia pneumoniae. Проследява се връзката на гигантски клетъчен артериит с носителя на Ar HLA-DR4 и с алелите HLA-DRB104.

ПАТОЛОГИЯ

Характерна хистологична характеристика на гигантски клетъчен артериит е инфилтрацията на всички слоеве на съдовата стена с мононуклеарни клетки с разрушаване на вътрешната еластична мембрана и появата на гигантски клетки в нея. Артериите на мускулния тип на главата, понякога вътрешните органи са засегнати. В 75-100% от случаите са включени повърхностни темпорални, максиларни, тилни, вертебрални, офталмологични, задни цилиарни артерии; проксималният сегмент на централната артерия на ретината, външната и вътрешната сънна артерия - в 35-60%.

КЛАСИРАНЕ

Разграничават се следните клинични варианти на гигантски клетъчни артериити.

• Комбинация от локализиран (темпорален) артерит и ревматична полимиалгия.

• Гигантски клетъчен артериит с лезии на големи артерии (каротидни, субклонови, вертебрални) и аорти.

• Треска без признаци на черепни съдове и мускулни увреждания.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Клиничната картина на заболяването се състои от следните прояви.

• Чести симптоми - треска, главоболие, мускулни болки. Треска обикновено е фебрилна, особено мъчителна през нощта, придружена от тежки изпотявания. Почти всички пациенти съобщават за тежка слабост, загуба на тегло, анорексия.

• Съдовите прояви зависят от местоположението на засегнатата артерия.

n При поражението на повърхностната темпорална артерия (90-100% от случаите) се характеризира с постоянно интензивно главоболие (едностранно и двустранно), влошаващо се чрез докосване на скалпа. Темпоралните артерии изглеждат удебелени, подути, болезнени при палпация. Болестта понякога е толкова изразена, че пациентът не може да гребе или да лежи на възглавница. Пулсацията на артериите е отслабена.

• Ако е засегната максиларната артерия (4-67% от случаите), се наблюдава болка и изтръпване в областта на дъвкателните мускули. Пациентите се притесняват от зъбобол без видима причина.

n Лезията на тилната артерия е придружена от главоболие в тилната област.

n Лезията на езичната артерия се проявява като много необичаен симптом на "интермитентна клаудикация" на езика (болка и изтръпване се появяват по време на разговор, който може да бъде облекчен от почивка, подобно на интермитентна клаудикация на крайниците).

n Лезията на артериите, захранващи очите и очните мускули се проявява чрез исхемична оптична невропатия, офталмоплегия, диплопия, загуба на зрението в резултат на оклузия на централната ретинална артерия, исхемичен хориоретинит, ирит, конюнктивит, епискулит, склерит.

n Описано поражението на аортата и нейните клони под формата на аортит, аортна клапа, недостатъчност, коронарит с развитието на миокарден инфаркт, аортна аневризма с риск от дисекция. Аневризма на гръдната аорта възниква, когато артеритът на гигантските клетки е 17,4 пъти, а коремната част е 2,4 пъти по-често, отколкото в общата популация.

• Лезията на нервната система е представена от мононеврит, полиневропатия. Инсулти се появяват в резултат на увреждане на артериите на мозъка.

• Поражението на сърдечно-съдовата система се проявява под формата на миокарден инфаркт, дисекция на аортни аневризми.

• Ревматична полимиалгия се среща при 30% от пациентите с гигантска клетка и се характеризира с тежка двустранна симетрична болка и скованост в мускулите на шията, раменете и тазовия пояс; възможен синовит. Болката се увеличава с движение и става по-малко в покой.

Ревматичната полимиалгия често се комбинира с гигантски клетъчен артериит. Характеризира се с болка и напрежение в проксималния (врат, рамо и тазов пояс), сутрешна скованост; възможен синовит. Мускулната слабост и мускулната атрофия не са характерни.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

При лабораторни и инструментални изследвания се откриват следните промени.

• Като цяло кръвните изследвания показват нормохромна анемия, левкоцитоза, тромбоцитоза, увеличение на СУЕ над 40 mm / h и се откриват показатели за острата фаза на възпаление (CRP).

• Когато биопсия на темпоралната артерия е важна за изследването на поне 2,5 cm от артерията, тъй като лезията е сегментарна по характер и изрязването на малка площ не може да открие характерни промени. При хистологично изследване се установява хронично грануломатозно възпаление с образуването на гигантски клетки в близост до еластичната мембрана (в 50% от случаите) или пантератит с предимно инфилтрация с лимфоцити и мононуклеарни клетки (50% от случаите). При отрицателни резултати е показана противоположна артериална биопсия.

• Артериографията на времевата артерия е по-малко информативна от биопсията.

ДИАГНОСТИКА

При диагностицирането на болестта, критериите за класификация на Американската ревматологична асоциация (1990) предоставят известна помощ.

• Началото на болестта след 50 години.

• появата на главоболие от нов тип (промяна в характера или локализацията на болката).

• Промени в темпоралната артерия: чувствителност към палпация или намаляване на пулсацията, която не е свързана с атеросклероза на цервикалните артерии.

• Повишена ESR повече от 50 mm / h.

• Резултати от биопсия на темпоралната артерия: васкулит, характеризиращ се предимно с мононуклеарна инфилтрация или грануломатозно възпаление, обикновено с многоядрени гигантски клетки.

За диагнозата са необходими 3 критерия.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Диференциална диагностика на гигантски клетъчен артериит се извършва с тумори с различна локализация, включително мозък, тригеминална невралгия, глаукома, сенилна амилоидоза, неспецифичен аортоартерит, както и със следните заболявания.

• Диференциалната диагноза на ревматичната полимиалгия, често свързана с гигантски клетъчен артериит, се извършва с полимиозит, неспецифичен мускулен синдром при тумори с различна локализация, инфекциозни заболявания, трихинелоза.

• Заболявания, придружени от застояла глава на зрителния нерв. Зрителни нарушения при гигантски клетъчни артериити са причинени от артериит на задните цилиарни артерии и клони на очната артерия, което води до остра исхемия на зрителния нерв. При изследване на фундуса на очите се открива оток на главата на зрителния нерв, незначителни кръвоизливи. Оклузията на централната ретинална артерия е по-рядка. Тя се проявява чрез промени, които приличат на застояла глава на зрителния нерв: бледността на ретината, срещу която се откроява макулата. За диференциална диагноза на конгестивен диск и промени в зрителния нерв, свързани с исхемия при гигантски клетъчен артериит, се определя остротата на зрението, която може да остане дълго време нормална с конгестивен диск. С гигантски клетъчен артериит зрението се влошава много бързо и слепотата може да се развие в рамките на 5-7 дни.

• Болестта на Такаясу се наблюдава по-често при млади жени като характерно увреждане на аортата и нейните клони със съответните симптоми. Лезията на темпоралната артерия се развива изключително рядко и не се комбинира с ревматична полимиалгия.

• Фибромиалгията се проявява чрез генерализирана болка, скованост и повишена умора на скелетните мускули, безсъние. Фибромиалгията не се характеризира с треска, анемия, рязко увеличаване на СУЕ.

• Мигрена при възрастни хора често трябва да се диференцира от гигантски клетъчен артериит. Промените в предишния стереотип на главоболие (локализация, природа, интензивност, провокиращи условия) са характерни за гигантски клетъчен артериит. Когато мигрена външни промени на темпоралната артерия не се случи. В някои случаи е необходима артериална биопсия за надеждно изключване на гигантски клетъчни артериити. Трябва да се отбележи, че GK ex ju vantibus терапия е неспецифичен диференциален симптом, тъй като интензивността на мигренозната болка също може да отслаби под действието на GK.

ЛЕЧЕНИЕ

• Ако подозирате развитието на гигантски клетъчни артериити и изключването на други заболявания (тумори и др.), Трябва незабавно да започнете лечението с HA, за да предотвратите развитието на слепота.

• HA - основният метод за лечение, предотвратяващ необратими увреждания на вътрешните органи.

n Преднизолон 40-60 mg / ден в няколко дози до нормализиране на ESR и изчезване на симптомите. След това намалете дозата от 2,5-5 mg на ден на всеки 2 седмици до достигане на доза от 20 mg / ден; след това 10% на всеки 2 седмици до доза от 10 mg / ден; след това 1 mg на ден на всеки 4 седмици.

n В процеса на намаляване на дозата на преднизон, внимателно проследявайте динамиката на симптомите и наблюдавайте СУЕ на всеки 4 седмици през първите 2-3 месеца; след това на всеки 8-12 седмици в продължение на 12-18 месеца след завършване на лечението.

При отсъствие на зрителни увреждания или лезии на големи съдове, адекватна начална доза преднизон може да бъде по-малка - в рамките на 20 mg / ден.

n В случай на тежко протичане, дозата на HA трябва да се увеличи до 60-80 mg / ден или да се направи пулсова терапия (метилпреднизолон 1 g в продължение на 3 дни i.v., последвано от преминаване към поддържаща доза от 20-30 mg / ден перорално). При липса на ефект в рамките на 2-3 седмици, началната доза на HA постепенно се увеличава.

n Продължителността на лечението се оценява индивидуално за всеки пациент. Ако в рамките на 6 месеца след приемането на преднизолон в доза от 2,5 mg / ден няма клинични прояви на заболяването, лечението може да бъде спряно.

• Ефикасността на метотрексат (7,5 mg / седмица) не е доказана.

• Приемът на аспирин (100 mg / ден) намалява риска от развитие на слепота и мозъчно-съдови инциденти.

ПРОГНОЗА

Прогнозата обикновено е благоприятна, с изключение на случаите на инфаркт на миокарда, мозъчно-съдов инцидент, дисекция на аортна аневризма. Смята се, че гигантски клетъчен артерит не влияе върху продължителността на живота.

49.3. NODULAR POLYARTERITIS

Polyarteritis nodosa (периартерит нодоза, полиангиит нодоза) е заболяване на артериите със среден и малък калибър, съпроводено с образуване на аневризми и вторично увреждане на органи и тъкани. За първи път болестта е описана от Kussmaul и Meyer през 1866 г. като вид увреждане на артериите, което се случва в съчетание с болестта на Bright (остър гломерулонефрит) и бързо прогресираща мускулна парализа.

Нодуларният полиартериит се отнася до редките заболявания: разпространението варира от 0,7 до 6,3 случая на 100 хиляди население. Мъжете се разболяват 2.5 пъти по-често; Средната възраст на пациентите е 38-43 години.

етиология

Причините за нодуларен полиартериит могат да бъдат следните фактори.

• вируси на хепатит В (от 30 до 80% от случаите) и С; HIV, цитомегаловирус, парвовирус В19.

• Лекарства (йод, бисмут, сулфонамиди, антибиотици), серум.

Инфекциозните агенти (предимно вируси) могат да имат директен токсичен ефект върху ендотелните клетки или субендотелните структури.

ПАТОГЕНЕЗА И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Механизмът на увреждане на съдовата стена при нодуларен полиартериит не е ясен. Когато електронната микроскопия в съдовете със среден калибър не може да открие никакви патологични промени; имунните депозити в гломерулите на бъбреците или отсъстват или се намират в много ограничени количества. Ето защо, въпреки факта, че CIC често се среща при пациенти с нодуларен полиартериит, не е възможно уверено да се говори за връзката между болестта и васкуларните имунни депозити. В допълнение, увреждане на стената на малки артерии и капиляри е характерно за имунния комплекс механизъм на увреждане.

За нодуларен полиартериит се характеризира с поражението на артериите на мускулния тип с развитието на некротизиращ панваскулит; възможно образуване на аневризми. Последиците от тежкия панваскулит могат да бъдат сърдечни пристъпи, кръвоизливи, белези. Увреждане на съдовата стена води до агрегация на тромбоцитите и червени кръвни клетки, хиперкоагулация, развитие на тромбоза и DIC.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Клиничната картина се състои от общи прояви на заболяването и увреждане на отделните органи.

Началото на болестта обикновено е остра или подостра. Пациентите са притеснени от треска до 38-39 ° С, миалгия (главно в мускулите на телетата, преди появата на неврит), артралгия на големите стави, по-рядко артрит. За няколко месеца загубата на телесно тегло може да бъде 20-30 кг. Възможни прояви на кожата: възли (аневризматична смяна на артериите в 15-20% от случаите), livedo reticularis. Рядко исхемия или гангрена на крайниците. След 2 до 3 месеца се появяват признаци на увреждане на вътрешните органи.

• Бъбреците са засегнати в 60-80% от случаите. Лезията се проявява под формата на повишаване на кръвното налягане до развитие на злокачествена хипертония с бързо прогресираща бъбречна недостатъчност. Характеризира се с уринарен синдром с умерена протеинурия и хематурия. Рядко се наблюдава нефротичен синдром. Може би развитието на рядко усложнение - разкъсване на аневризма на бъбречните артерии с образуването на параренален хематом.

• Асиметричен двигателен полиневрит се развива при 60-65% от пациентите с пареза на ръцете и краката. За разлика от лезиите на периферната нервна система от различна етиология (алкохолна, вирусна, с рак) за нодуларен полиартериит, характеризиращ се с моторни нарушения, силна болка, множествена лезия.

• Абдоминален синдром - последствие от васкулит на коремните съдове (мезентериални съдове, артерии, захранващи панкреаса, собствена чернодробна артерия). Могат да възникнат тежки коремни болки; перитонит може да се развие при перфорация на чревни язви (обикновено тънко черво), панкреатит, некроза на жлъчния мехур.

За навременна диагностика на описаните лезии, изследване на периферната нервна система, оценка на бъбречните увреждания в историята.

Поражението на други органи и системи се среща по-рядко с нодуларен полиартериит. Възможни са увреждания на коронарните артерии (ангина, инфаркт на миокарда), орхит, увреждане на централната нервна система, бели дробове (пневмонит).

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Провеждане на следните лабораторни и инструментални изследвания.

• с общ кръвен тест, повишаване на СУЕ, левкоцитоза, тромбоцитоза; Анемията е рядка.

• Анализ на урината: умерена (до 3 g / l) протеинурия, хематурия (най-често микроематурия).

• Биохимичен анализ на кръвта: увеличаване на серумната концентрация на креатинина, намаляване на GFR. При увреждане на черния дроб преобладават признаци на синдром на цитолиза.

• Провеждат се имунологични изследвания за наличие на маркери на вируси на хепатит В или С (включително ELISA), наличие на ДНК на вируса на хепатит В, серумна хепатит С РНК.

• При ангиография на мезентериалните или бъбречните артерии се откриват аневризми или сегментарни стенози.

• Тъканната биопсия (един от най-надеждните диагностични методи) е два пъти по-информативен, ако се извършва в области на засегната кожа или болезнени мускули.

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата на polyarteritis nodosa се прави въз основа на клинични симптоми на заболяването и диагностични критерии. Следните са диагностично значими клинични симптоми на polyarteritis nodosa.

• Участие на периферната нервна система под формата на асиметричен двигателен полиневрит.

• Абдоминален синдром, проявяващ се с коремна болка, диспептични явления и често усложнен от перфорация на чревни язви, стомашно-чревно кървене, некротизиращ панкреатит или холецистит.

• Коронарит с развитие на стенокардия или по-често безболезнена форма на миокарден инфаркт.

Критерии за класификация на Американската ревматологична асоциация (1990).

• Загуба на тегло над 4 kg, която не е свързана с други причини.

• Болка в тестисите, която не е свързана с инфекция, травма или други причини.

• Миалгия (слабост или болезненост на мускулите на долните крайници).

• Мононеврит, полиневропатия или комбинация от мононеврит.

• Диастолично кръвно налягане над 90 mm Hg.

• Повишена серумна концентрация на урея с повече от 660 mmol / l или креатинин повече от 132,5 µmol / l, което не е свързано с дехидратация или обструкция на пикочните пътища.

• Наличие на маркери на вируса на хепатит В в кръвта.

• Промени, открити по време на артериография: аневризми или оклузия на висцералните артерии, които не са свързани с атеросклероза, фибромускулна дисплазия и други невъзпалителни заболявания.

• Откриване на хистологично изследване на артерии на малък и среден калибър гранулоцит и мононуклеарна инфилтрация на стените на съдовете.

Диагнозата изисква откриване на 4 критерия.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Нодуларният полиартериит на първо място трябва да се диференцира от други системни заболявания на съединителната тъкан.

• Микроскопски полиангиит - некротизиращ васкулит, засягащ капилярите, венулите, артериолите, протичащи с наличието на ANCA в кръвта. Много характерно е развитието на гломерулонефрит с късната поява на лека хипертония и бързо прогресираща бъбречна недостатъчност, както и некротизиращ алвеолит с белодробно кръвоизлив.

• Грануломатозата на Вегенер се характеризира с наличието на деструкция на тъканите: язва на носната лигавица, перфорации на носната преграда и дезинтеграция на белодробната тъкан. Често намират ANCA.

• Ревматоиден васкулит възниква с развитието на трофични язви на крайниците, полиневропатия. Оценката на ставен синдром (ерозивен полиартрит с деформации), откриването на ревматоиден фактор спомага за правилната диагноза.

• Кожни инфаркти, наподобяващи тези с нодуларен полиартерит, могат да възникнат от емболия при сепсис, миксома на лявото предсърдие. Необходимо е сепсисът да се изключи, преди да се предпише имуносупресивна терапия при съмнения за нодуларен полиартериит.

• Комбинация от полиневропатия, повишена температура, полиартрит може да бъде намерена в Лаймската болест. Необходимо е да се открие епидемиологичната история (ухапване на кърлежи, престой в естествената фокусна област от май до септември). Проверката на диагнозата изисква откриване на AT до боррелия.

ЛЕЧЕНИЕ

МЕДИЦИНСКО ЛЕЧЕНИЕ

Основните групи лекарства, използвани при нодуларния полиартерит, включват HA и цитостатици (циклофосфамид, азатиоприн), методи за пречистване на екстракорпоралната кръв (плазмен обмен).

• Поради високата честота (96%) на прогресирането на заболяването, монотерапията с GK не се използва за лечение на нодуларен полиартериит.

• Тактика на назначение GK:

n в началото на заболяването, HA обикновено се предписва в няколко дози в доза 1 mg / kg / ден, а след това (след 7-10 дни) с положителна динамика на клиничните и лабораторни показатели, те се прехвърлят на единична доза сутрин;

n продължителността на подтискащото лечение на НА е 3-4 седмици;

n след достигане на ефекта, дозата на лекарствата постепенно намалява с 5 mg на 2 седмици до поддържане (0,15-0,2 mg / kg / ден), което се предписва от една година до 3-5 години;

n пулсова терапия: използва се при пациенти, рефрактерни към стандартна терапия, както и за индуциране на ремисия на васкулит и за подтискане на екзацербациите (ескалационна терапия).

• Циклофосфамид е лекарството на избор за нодуларен полиартериит.

n 1-2 mg / kg / ден (перорално) за 10-14 дни, последвано от намаляване, в зависимост от съдържанието на левкоцити в периферната кръв. При много бързо прогресиране на васкулит се предписва циклофосфамид в доза от 4 mg / kg / ден в продължение на 3 дни вътре, след това 2 mg / kg / ден за 7 дни или като пулсова терапия (10-15 mg / kg / ден).

n Общата продължителност на лечението най-малко 12 месеца след постигане на пълна ремисия. След това дозата на лекарството постепенно намалява в рамките на 2-3 месеца с 25-50 мг.

: N Подбор на дози: съдържанието на левкоцитите не трябва да бъде по-ниско от 3.0-3.5 10 9 / l, а неутрофилите - 1.0-1.5◊10 9 / l. В началото на лечението е препоръчително да се контролира съдържанието на левкоцити всеки ден и след стабилизиране на техния брой поне веднъж на всеки 2 седмици.

n Има данни за ефективността на интермитентна терапия с високи дози циклофосфамид (в комбинация с HA) и намаляване на фона на броя на страничните ефекти на това лекарство (500-700 mg / m 2 месечно за 6-12 месеца).

При пациенти с бъбречна недостатъчност (серумен креатинин> 500 µmol / l), дозата на циклофосфамид трябва да се намали с 25-50%.

n Лечението с циклофосфамид трябва да се извършва поне 1 година след постигане на ремисия.

n Лечението с циклофосфамид е свързано с повишаване на честотата на страничните ефекти (предимно, белодробни инфекциозни усложнения и рак на пикочния мехур), които определят високата инвалидност и смъртността.

• Използва се за поддържане на ремисия при некротизиращ васкулит: причинява по-малко странични ефекти от циклофосфамид.

• Оптималната доза от 1-3 mg / kg / ден; поддържаща доза - 50 mg на ден.

• Основно показание: при комбинирана терапия за остър, прогресиращ ход на заболяването, проявяващ се с бързо прогресиращ нефрит (ниво на креатинин> 500 μmol / l) и тежък васкулит.

• В комбинация с HA, той се използва за лечение на полиартериит нодоза, свързан с вируса на хепатит В.

• Използването на плазмафереза ​​при пациенти с нодуларен полиартериит, с неблагоприятни прогнозни фактори, не увеличава преживяемостта на 5-годишните пациенти (в сравнение със стандартната ГХ и цитотоксична терапия).

Понастоящем, в повечето случаи, комбинирана терапия с ХА и цитотоксични лекарства се използва за нодуларен полиартериит.

• therapy Индукционна терапия (4-6 месеца): циклофосфамид 2 mg / kg / ден през месеца (максимум 150 mg / ден); намали дозата с 25 mg, ако пациентът е на възраст> 60 години (броят на левкоцитите трябва да бъде> 4 10 9 / l) в комбинация с преднизон 1 mg / kg / ден (максимум 80 mg / ден); намаляват всяка седмица до 10 mg / ден за 6 месеца.

• Поддържаща терапия: азатиоприн 2 mg / kg / ден или циклофосфамид 1 mg / kg / ден в комбинация с преднизон 5-10 mg / ден.

• Ескалационна терапия (активно тежко заболяване с увеличаване на креатинина> 500 µmol / L или с белодробни кръвоизливи): 7-10 процедури за плазмафереза ​​в продължение на 14 дни (отстраняване на плазмата в обем 60 ml / kg със заместване с равен обем 4,5–5). 5% човешки албумин) или пулсова терапия с метилпреднизолон (15 mg / kg / ден), дексаметазон (2 mg / kg) за 3 дни; ако възрастта на пациентите е на възраст ≤ 60 години, циклофосфамид може да се прилага в доза от 2,5 mg / kg / ден.

• При наличието на репликационни маркери на вируса на хепатит В, предписването на интерферонови препарати (рекомбинантен генно инженерство интерферон) и ламивудин в доза 100 mg / ден (до 6 месеца) в комбинация с HA и плазмофереза ​​е показано:

МЕТОДИ НА ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Хирургично лечение е показано за развитие на бъбречна недостатъчност (бъбречна трансплантация) и тромбоза на мезентериалните артерии. Трябва да се отбележи, че резултатите от бъбречна трансплантация при пациенти с полиартерит нодоза не са по-лоши, отколкото при пациенти, които са преминали през бъбречна трансплантация при други заболявания.

ПРОГНОЗА

Най-голямата опасност е чревната перфорация и развитието на злокачествена хипертония. Въпреки това, адекватното лечение значително подобрява прогнозата. Така 5-годишната преживяемост при липса на лечение за полиартериит нодоза е само 5%, докато имуносупресивната терапия го увеличава до 40%.

49.4. Структурен тромбангиит

Тромбоангитит облитериращ е възпаление на вътрешните мембрани на малките и средни артерии и вени, най-често на долните крайници, което се проявява чрез стесняване на техния лумен, тромбоза и нарушения на периферното кръвообращение, до развитието на исхемична некроза. Процесът се локализира главно в дисталните артерии на краката и краката. Поражението обикновено е симетрично.

Облитеристите на тромбоангиит се откриват в 6-6,7% от пациентите с патология на съдовете на долните крайници. Мъжете се разболяват 9 пъти по-често от жените. Средната възраст на болните е 30 години. Сред пациентите преобладават пушачите.

етиология

Етиологията на заболяването не е установена. При пациенти с тромбоангитит облитериращи гени HLA-B5 и HLA-A9 се откриват по-често, отколкото в общата популация.

Патогенеза

Предполага се, че облитериращите тромбоангити могат да се дължат на:

• реакция към компонентите на тютюневия дим при индивиди с определен фенотип;

• патологичен имунен отговор на колаген тип I и III, съдържащ се в стената на кръвоносните съдове.

ПАТОЛОГИЯ

Облитерите на тромбоангиите засягат артериите от малък и среден калибър, както и повърхностните вени на крайниците. Лезиите са сегментарни по своя характер. В острия стадий настъпва пролиферация на ендотелни клетки и инфилтрация на вътрешната облицовка на кръвоносните съдове от лимфоцити, но вътрешната еластична мембрана остава непокътната. Получените кръвни съсиреци са организирани и частично реканализирани. Средната обвивка може да бъде инфилтрирана с фибробласти. Периартериалната фиброза е характерна за по-късните етапи.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Клиничната картина се характеризира с триада синдроми: интермитентна клаудикация, феномен на Рейно и миграционен тромбофлебит. По-рядко те са придружени от други синдроми.

• Интермитентна клаудикация се наблюдава при 75% от пациентите. Симптомите на исхемия - болки в крака по време на движения, изчезват в покой. Пулсът върху засегнатите артерии (радиална, задната тибиална, дорзална артерия на стъпалото) е значително отслабен, докато в непокътнатите зони на съдовото легло (брахиална, феморална, подколенната артерия) не се променя. Цветът на кожата се променя в зависимост от положението на крайника: силно повдигнатият крайник избледнява, спуснат крайник придобива цианотично оцветяване. Промяната на бледността и цианозата в различни позиции на крайника спомага за отстраняване на възпалителни процеси, при които кожата не променя цвета си в зависимост от позицията. В по-късните стадии се присъединяват язви и гангрена. Болката става дълга, увеличава се в топлина.

• Феноменът на Рейно се наблюдава при 34-57% от пациентите. Неговите прояви включват пристъпи на вазоспазъм, придружени от бледност и студени пръсти. В интервалите между пристъпите на ръката (крака) цианотично (виж глава 47 "Системна склеродермия").

• Мигриращият тромбофлебит се развива при 60% от пациентите и има тенденция да се повтаря. Поражението е предимно от малки повърхностни вени на ръцете и краката. Пациентите се оплакват от локална болка. Вените на палпация са плътни, болезнени, кожата над засегнатите области е хиперемична.

• Поражението на сърдечно-съдовата система протича в зависимост от вида на артериите на коронарните артерии с последващо добавяне на тяхната тромбоза. Основната клинична проява е ангина, рефрактерна за лечение с нитрати. Когато настъпи миокарден инфаркт, особено с Q вълна в ранна възраст, трябва да се подозира тромбоангиит облитериращ. Инфарктът на миокарда обикновено протича без болка.

Увреждане на ретината съдове с намалена зрителна острота и загуба на зрителни полета е рядкост.

• Поражението на стомашно-чревния тракт възниква рядко и се причинява от васкулит на съдовете на мезентерията с развитие на исхемия на коремните органи. Тромбозата на съдовете на мезентерията се проявява чрез дифузна болка в корема. Коремът е напрегнат, но не са открити признаци на перитонеално дразнене. С развитието на чревната гангрена се повишава телесната температура, развива се чревна атония и се появяват признаци на перитонеално дразнене.

• Увреждане на ЦНС се наблюдава в 2–30% от случаите. Клиничните признаци на васкулит на мозъчните съдове зависят от топографията на лезията. Наблюдавани са замаяност, парестезия, интермитентна хемиплегия, афазия, зрителни нарушения. Възможни са психични разстройства.

• Артролитен синдром е представен главно от полиартралгия.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Когато лабораторните и инструменталните изследвания открият следните промени.

• Повишена ESR, левкоцитоза, диспротеинемия нехарактерни. Специфични имунологични маркери не са подчертани.

• Биопсията на зоната на трофичните промени не винаги позволява определена диагноза.

• От радиологични методи на изследване е показана артериография. Типично е сегменталното стесняване на дисталните съдове на крайниците с развитието на колатерали със спиноподобен вид.

• Реовазография, плетизмография, ултразвук помагат да се регистрира намаляване на основния кръвен поток.

• Ако коронарните артерии са засегнати, ЕКГ показва признаци на миокардна исхемия (за повече подробности вижте раздели 2.2 “Ангина” и 2.5 “Инфаркт на миокарда” в глава 2 “Коронарна болест на сърцето”).

ДИАГНОСТИКА

Разграничават се следните диагностични критерии.

• Голям критерий е исхемията на долните крайници при млади пушачи при липса на хиперлипидемия, захарен диабет, системни заболявания на съединителната тъкан, хематологична патология или тромбоемболизъм.

n Повтарящ се мигриращ тромбофлебит.

Явлението на Рейно.

n Исхемия на горните крайници.

Диагнозата тромбоангит облитерира се установява при наличието на голям и два малки критерия.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Диференциална диагноза на тромбоангитит облитерира се извършва със следните заболявания.

• Атеросклерозата, като правило, се развива в напреднала възраст, среща се по-често асиметрично, засяга големи и средни артерии и е съпроводена с нарушения на липидния метаболизъм. Обезщетения при атеросклероза на артериите са леки. Тенденцията за развитие на гангрена е по-изразена. Задължителният етап на диференциалната диагноза е изключването на диабетната микроангиопатия.

• APS може да се прояви за първи път чрез тромбоза и следователно, когато тромбоза се случи при млади хора, антифосфолипидните антитела трябва да бъдат открити.

• При болестта на Behcet, както и при тумори на панкреаса, може да се развие миграционен тромбофлебит. Болестта на Behcet се проявява рецидивиращ афтозен стоматит, язвени промени на лигавиците на устната кухина и половите органи, увреждане на очите под формата на увеит или иридоциклит. При диагностицирането на болестта на Behcet тестът patrice помага: появата на еритематозна папула с диаметър повече от 2 mm 48 часа след инжектирането със стерилна игла под кожата на дълбочина 5 mm.

• Тромбоемболизмът, за разлика от облитериращите тромбоангити, се характеризира с внезапно начало. Тъй като сърдечните кухини са източник на артериална тромбоемболия на големия кръг на кръвообращението, важно е да се помни за възможното присъствие на пациент с предсърдно мъждене, миксома, ендокардит.

• Друг системен васкулит с периферна артериална оклузия (polyarteritis nodosa, гигантски клетъчен артериит), за разлика от облитериращия тромбоангиит, е придружен от висока възпалителна и имунологична активност (вж. Точки 49.3.

ЛЕЧЕНИЕ

Спирането на тютюнопушенето е важен аспект в лечението, тъй като прогресирането на заболяването при хора, които продължават да пушат, е неизбежно.

МЕДИЦИНСКО ЛЕЧЕНИЕ

Високо ефективна интравенозна инфузия на илопрост (синтетичен аналог на простациклин) в доза от 50 µg / ден за 3-4 седмици. Има доказателства за ефективността на пентоксифилин, блокери на калциевите канали. GK, антикоагуланти, антибиотици са неефективни.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Симпатектомията се използва само за патогенетична терапия на неживи язви при липса на ефекта от лекарствената терапия. Ефективността на симпатектомията варира от 45 до 64%. Ефектът от маневрените операции продължава да се изследва. Има съобщения за благоприятни резултати от налагането на анастомоза между тибиалните и перонеалните артерии.

ПРОГНОЗА

Като цяло, смъртността при пациенти с тромбоангиит облитериращи не надвишава средното ниво в общата популация. Рискът от повтарящи се екзацербации е по-висок при пациенти, които продължават да пушат.

49.5. ГРАНУЛОМАТОЗ НА WEGENER

Грануломатозата на Вегенер е заболяване от групата на системния васкулит, характеризиращо се с развитие на некротизиращо грануломатозно възпаление и некротизиращ васкулит с преобладаващо увреждане на горните дихателни пътища, белите дробове и бъбреците.

Честотата на случаите е 4 случая на 1 милион от населението, като разпространението е 3 случая на 100 хиляди население. Пиковата честота е отбелязана на възраст от 40 години. Мъжете се разболяват 1,3 пъти по-често от жените. Сред представителите на негроидната раса болестта на практика не се среща.

етиология

Етиологията на грануломатозата на Вегенер не е добре разбрана. Приема се ролята на вирусната инфекция (цитомегаловирус, вирус Epstein-Barr) в развитието на заболяването. Клиничните данни често показват връзка между развитието или обострянето на грануломатозата на Вегенер с инфекция на горните дихателни пътища. Наблюдава се корелация на рецидивите на грануломатоза на Вегенер с персистирането на Staphylococcus aureus в носната кухина. Свързването с инфекцията се потвърждава и от ефективността в някои случаи на антибиотична терапия.

Патогенеза

Грануломатозата на Вегенер се основава на различни клетъчни и хуморални нарушения на имунитета. В серума на пациенти с грануломатоза на Вегенер се открива ANCA, който реагира с определени неутрофилни ензими (особено с протеиназа-3). Тези антитела се разглеждат като специфичен серологичен маркер и вероятен патогенетичен фактор на заболяването. Грануломатозният характер на лезиите на вътрешните органи и наличието на активирани Т-лимфоцити при възпалителната инфилтрация на бъбреците и белите дробове свидетелства за важната патогенетична значимост на клетъчните имунни отговори.

Важна роля в развитието на васкулит и гломерулонефрит играят неутрофилите, които са основните клетки-мишени за ANCA. При филтрация на гломерулите с неутрофили е морфологичен признак на увреждане на бъбреците. Ензимите, освободени по време на неутрофилната дегранулация, имат способността да повредят гломерулната базална мембрана.

ПАТОЛОГИЯ

Отличителна патологична характеристика на грануломатозата на Вегене е некротизиращият васкулит на артериите и вените на малък и среден калибър, придружен от образуването на грануломи както в стената на съда, така и в други тъкани.

В типични случаи се наблюдава многостранно двустранно инфилтративно увреждане на белите дробове с образуването на кухини. Поражението на бронхите в активната фаза на възпалението или по време на влакнести белези може да доведе до тяхното запушване с последващо развитие на ателектаза. При поражение на горните дихателни пътища, особено на параназалните синуси и назофаринкса, те показват възпаление, некроза и образуването на грануломи в комбинация с или без васкулит.

КЛАСИРАНЕ

Има 3 клинични варианта на грануломатоза на Вегенер.

• В местния вариант са засегнати само горните дихателни пътища (улцеро-некротичен ринит, синузит, ларингит); възможно е увреждане на органа на зрението (гранулома на орбитата).

• В ограничен случай, заедно с увреждане на горните дихателни пътища, органа на зрението или слуха (отит), се наблюдават промени в белите дробове.

• При генерализирани форми на заболяването се включва гломерулонефрит, често бързо прогресиращ.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Клиничната картина се състои от общи прояви на заболяването и увреждане на отделните органи.

• Заболяването започва остро или сурово с общи или местни прояви. Често срещани прояви включват повишена температура до 38-39 ° C, миалгия, артралгия, по-рядко промени на кожата под формата на съдова пурпура или улцерозно-некротичен васкулит на кожата.

• При всички пациенти с грануломатоза на Вегенер се забелязва пристрастяване към горните дихателни пътища. Продължителността на локалния вариант на лезията може да варира от няколко седмици до няколко години. Заболяването започва с ринит и синузит. Пациентите се оплакват от хрема с гнойно-кървава секреция на носа, запушване на носа, образуването на сухи кори в носната кухина, кървене в носа, липса на миризма. Перфорацията на носната преграда може да причини деформация на носа (седловина). С по-нататъшното прогресиране на процеса се присъединяват язвено-некротичните промени на лигавиците на фаринкса, ларинкса и трахеята.

• Увреждане на органа на слуха под формата на отит се открива при 30-35% от пациентите с грануломатоза на Вегенер и може да е първият признак на заболяването. Отисната среда е вторична по характер и се развива поради възпаление на слуховата тръба, понякога усложнена от пареза на лицевия нерв.

• Лезията на органа на зрението се развива при приблизително половината от пациентите с грануломатоза на Вегенер и се проявява като грануломатоза на орбитата ("псевдотумор") с вторичен екзофталмос, атрофия на зрителния нерв и загуба на зрението; възможно увреждане на мембраните на окото с развитието на панофталмит.

• Белодробни лезии се наблюдават при 80% от пациентите, клиничните симптоми при половината от тях са ясно изразени: кашлица, понякога студ, болка в гърдите, хемоптиза, задух; при някои пациенти са открити само радиологични симптоми. При аускултация слушайте сухи и влажни хрипове, крепита. При КТ на белите дробове се откриват промени под формата на единични или многократни заоблени сенки с размити контури, главно в средните и долните белодробни полета. Характерна е бързата положителна динамика на рентгеновата картина по време на лечението с имуносупресори; в някои случаи фокалните промени могат да останат в продължение на няколко месеца. За грануломатоза на Вегенер е характерно бързото разпадане на инфилтратите с образуването на тънкостенни кухини. Многобройните инфилтрати са разположени симетрично, външният им вид е усложнен от дихателна недостатъчност, понякога с образуването на остра дясна вентрикуларна недостатъчност.

Често при грануломатоза на Вегенер са засегнати трахеята, големите бронхи и бронхиолите. Резултатът от грануломатоза на големите бронхи - стеноза с появата на дихание на стридороза.

• Увреждане на бъбреците при грануломатоза на Вегенер се развива при 85% от пациентите. Той се появява след улцеро-некротични промени в горните дихателни пътища и срутването на инфилтратите в белите дробове. Въпреки това, при бързо прогресираща форма на нефропатия, увреждането на бъбреците се случва едновременно с промени в дихателната система и често последните са представени много умерено. Нефропатията се проявява с протеинурия до 3 g / ден (често повече), микрогематурия (важен признак на активността на процеса), и рядко чрез груба хематурия. При някои пациенти се наблюдават нефротичен синдром и хипертония. Често увреждането на бъбреците в грануломатозата на Вегенер завършва с бъбречна недостатъчност; в 10-20% има фулминантен ход на нефропатия.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

• При общо изследване на кръвта се установява повишаване на ESR, левкоцитоза, тромбоцитоза, нормохромна или хипохромна анемия.

• Биохимичният кръвен тест може да открие диспротеинемия (увеличаване на 2-глобулини и глобулини), повишаване на нивата на CRP, повишаване на концентрацията на фибриноген.

• В имунологично проучване, 95% от пациентите на височина на клиничните признаци на заболяването показват ANCA срещу протеа-3.

• За диагностициране на грануломатоза на Вегенер се използва биопсия на лигавицата на горните дихателни пътища, орбиталната тъкан, белия дроб, която разкрива грануломатозно възпаление с наличието на типични гигантски клетки и некротизиращ васкулит. При биопсия на бъбреците обикновено не се откриват грануломи, но те разкриват наличието на гломерулонефрит и неговия морфологичен вариант.

• Необходима е радиография на синусите. Рентгенографиите на гръдните органи разкриват нодуларни прекъсвания в белите дробове, често в центъра се виждат огнища на некроза или кухина.

ДИАГНОСТИКА

Американската асоциация по ревматология през 1990 г. предложи следните критерии за класификация, които могат да се използват като помощно средство при разпознаването на грануломатозата на Вегенер.

• Възпаление на лигавиците на носа и устата, язви в устата, гнойни или кървене от носа.

• Промени в рентгеновото изследване на белите дробове: възли, инфилтрати, кухини.

• Промени в изследването на урината: микрогематурия (повече от 5 червени кръвни клетки в зрителното поле).

• Откриване на биопсия на грануломатозно възпаление в артериалната стена или периваскуларно пространство.

Диагнозата изисква 2 или повече критерия.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Диференциалната диагноза на грануломатозата на Вегенер се извършва в зависимост от формата на заболяването.

• В местна форма, с пансинусит, отит, средни грануломи на лицето (носа), тумори от околните тъкани, склерома.

За гранулома на средната част е характерен бърз поток. Некротичният процес е по-често едностранчив, се характеризира с преход към меки тъкани, разрушаване на костите на лицевата част на черепа, липса на ефект от цитостатиците, висцеритите са изключително редки. Много голямо е биопсия на лигавиците, при което за разлика от грануломатозата на Вегенер се откриват некротизиращи васкулити на малките съдове и полиморфо-клетъчни грануломи с гигантски клетки, по-рядко се откриват признаци на тумор (например Т-клетъчен лимфом).

В псевдотумора на орбитата, в допълнение към ултразвука и КТ, биопсията е от голямо диагностично значение: типично за хистологичните промени на Вегенер.

• Ограничен вариант на грануломатоза на Вегенер е диференциран от пневмония (стафилококова етиология), туберкулоза или тумор. За диагностицирането на грануломатоза на Вегенер е важно наличието на лезии на горните дихателни пътища, органа на слуха, зрението и положителния резултат от теста в ANCA в серума. В някои случаи са необходими бактериологични, бронхологични изследвания и биопсия на лигавиците на горните дихателни пътища, бронхите или белодробния паренхим.

• Диференциалната диагноза на генерализирания вариант на грануломатоза на Вегенер се извършва с синдром на Goodpasture, микроскопичен полиангиит, белодробен хемосидероза и друг системен васкулит.

Синдромът на Goodpascher е рядко автоимунно заболяване, в клиниката на което преобладава бързо репресивен гломерулонефрит и увреждане на белите дробове, усложнено от кървене. Не е характерно поражението на горните дихателни пътища за синдрома на Goodpasture. В синдрома на Goodpasture се откриват антитела към мембраните в основата на бъбречните гломерули и белодробните алвеоли, докато ANCA не се открива.

При нодуларен полиартериит няма увреждане на вените, грануломи, ANCA или деструктивни процеси в белите дробове. За разлика от грануломатозата на Вегенер, типичен е злокачествен АХ; често се откриват маркери на вирусите на хепатит В и С.

Синдромът на Churgue-Strauss е придружен от еозинофилия в кръвта и образуването на еозинофилни грануломи в тъканите. Типична комбинация с бронхиална астма. Увреждането на бъбреците не е съпроводено с постепенно влошаване на функциите им.

При микроскопски полиангиит се наблюдава некротизиращ алвеолит с кървене и бързо прогресиращ гломерулонефрит при липса на хипертония. Образуването на грануломи и разпадането на тъканите не са характерни.

ЛЕЧЕНИЕ

МЕДИЦИНСКО ЛЕЧЕНИЕ

При лечението на грануломатоза на Вегенер се използват GK и цитотоксични средства (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн).

• Монотерапията с GK не се използва за лечение на грануломатоза на Wegener поради високата честота на прогресиране на заболяването.

• Тактиката на назначаване на GC е същата като при нодуларния полиартериит.

• Циклофосфамидът е лекарството на избор за грануломатоза на Вегенер.

• Тактиката на лечение е същата като при нодуларния полиартериит.

• Използва се за поддържане на ремисия при некротизиращ васкулит: причинява по-малко странични ефекти от циклофосфамид.

• Оптималната доза от 1-3 mg / kg / ден; поддържаща доза - 50 mg на ден.

• Дозата на лекарството 12,5-17,5 mg на седмица.

• В комбинация с HA се използва за лечение на грануломатоза на Wegener без бързо прогресиращ нефрит и тежко увреждане на белите дробове; като правило, с непоносимост към циклофосфамид или за поддържане на ремисия на заболяването.

В момента в повечето случаи се използва комбинирана терапия с ХА и цитостатици.

Комбинирана терапия за грануломатоза на Вегенер

Режимите на лечение са същите, както при нодуларния полиартериит.

При доза от 2 g / ден се използва за поддържане на ремисия при пациенти с грануломатоза на Вегенер.

• Понякога се използва за поддържане на ремисия в грануломатозата на Вегенер с неуспех на други терапии, но използването му е ограничено поради потенциалната нефротоксичност на лекарството.

Има някои наблюдения за положителен клиничен ефект, когато се използва това лекарство в доза 40 mg / ден в комбинация с 10 mg / ден преднизолон за поддържане на ремисия в грануломатозата на Вегенер.

• Има съобщения за употребата на ко-тримоксазол / триметоприм (160/800 mg 2 пъти дневно) за поддържане на ремисия при пациенти с грануломатоза на Вегенер, предимно с ограничени форми (увреждане на УНГ) и в ранната фаза на заболяването; Дозата (160/800 mg 3 пъти седмично) се използва за предотвратяване на инфекциозни усложнения, причинени от Pneumocystis carinii, на фона на имуносупресивна терапия с метотрексат, като същевременно се поддържа ремисия на заболяването.

• Използването на лекарството като монотерапия или в комбинация с преднизон не е ефективно за поддържане на ремисия в генерализирана форма на грануломатоза на Вегенер.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ

Показано е в развитието на необратими (периферни гангрени) промени в тъканите; субфарингеална стеноза при грануломатоза на Вегенер (механична дилатация на трахеята в комбинация с локално приложение на НА).

ПРОГНОЗА

Адекватната имуносупресивна терапия значително подобрява прогнозата на заболяването: на фона на неговото прилагане, ремисия се постига при 75% от пациентите, а при 90% се наблюдава значително подобрение.

49.6. МИКРОСКОПИЧЕН ПОЛИНГИТ

Микроскопичният полиангиит (микроскопичен полиартеритис) е некротизиращ васкулит, характеризиращ се с отлагане на малко количество имунни отлагания или отсъствието им, които засягат предимно малки съдове и се проявяват с некротизиращ нефрит и белодробни капиляри.

Микроскопски полиангиит мъжете се разболяват 1,3 пъти по-често, средната възраст на пациентите е около 40 години. В момента някои автори предлагат да се разгледат всички случаи на некротизиращ васкулит, който възниква при гломерулонефрит, като микроскопичен полиангиит, изолирайки го от групата на нодуларния полиартериит.

етиология

Етиологията на микроскопичния полиангиит не е изследвана.

Патогенеза

Развитието на некротизиращ васкулит и гломерулонефрит при микроскопичен полиангиит се дължи на автоантитела към различни цитоплазмени компоненти на неутрофилите. Установено е, че при микроскопски полиангиит, данните от АТ със същата честота са специфични за серинова протеиназа 3 (имат циклоплазмична луминесценция) и миелопероксидаза (имат перинуклеарна луминесценция).

ПАТОЛОГИЯ

Некротизиращият васкулит с микроскопичен полиангиит е често срещан. Много органи са засегнати, но най-изразените промени се наблюдават в белите дробове, бъбреците и кожата. В възпалителния инфилтрат доминират полиморфонуклеарни левкоцити, няма грануломи. При имунофлуоресцентно изследване на гломерулите на бъбреците не се откриват имунни комплекси или антитела към базалната мембрана. В белите дробове капилярите на алвеолите са засегнати основно от развитието на хеморагичен алвеолит.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

При всички пациенти заболяването започва с неспецифични прояви под формата на треска, обща слабост, увреждане на ставите, миалгия и загуба на тегло. Лезиите на ставите включват артралгия, при половината от пациентите - персистиращ артрит на големи стави.

• Кожните лезии се проявяват главно под формата на съдова пурпура; понякога се наблюдават некротични язви, които се разпространяват в меките тъкани до образуването на асептична некроза.

• Поражението на горните дихателни пътища настъпва при 35% от пациентите с улцерозно-некротичен ринит, който се обръща по време на лечението с имуносупресори. За разлика от грануломатоза, Вегенер не се открива чрез хистологично изследване с грануломи.

• При 25% от пациентите се наблюдава увреждане на очите под формата на кератоконюнктивит и еписклерит; като правило, той е обратим.

Поражението на белите дробове и бъбреците са основните клинични прояви на микроскопичния полиангиит, които определят прогнозата на заболяването.

• Увреждане на белия дроб се наблюдава при 55% от пациентите. Клинични признаци на увреждане на белите дробове - кашлица, болка в гърдите. При 70% от пациентите се наблюдава хемоптиза, а в 10-15% от случаите - развитие на фулминантен белодробен кръвоизлив. По-голямата част от пациентите отбелязаха бързо нарастване на дихателната недостатъчност по рестриктивен начин. Рентгеновия метод в белите дробове разкрива картина на бързо прогресиращ алвеолит (хеморагичен, рядко фиброзен). Прогнозата за развитие на фулминантен белодробен кръвоизлив обикновено е неблагоприятна.

• Увреждане на бъбреците при пациенти с микроскопичен полиангиит се открива в 100% от случаите. В 85% от случаите тя се характеризира с развитие на фокален сегментен некротизиращ гломерулонефрит, съчетан с екстракапиларна пролиферация на епителни клетки и образуване на хеми-лунен. Увреждане на бъбреците се проявява с уринарен синдром - протеинурия и хематурия при 80% от пациентите; 20% развиват нефротичен синдром. Хипертония (лека или умерена) се появява при половината от пациентите една година след появата на първите признаци на нефропатия. Особеност на гломерулонефрита при микроскопичен полиангиит в сравнение с други некротизиращи васкулити е високата честота на бързо прогресиращите форми. Клиничните особености на бързо прогресиращия нефрит при микроскопски полиангиит включват остра бъбречна недостатъчност (42% от случаите) и нефротичен синдром с късна обратна посока по време на имуносупресивна терапия.

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата на микроскопския полиангиит се основава на клиничните признаци на заболяването, хистологичното изследване на кожата, лигавиците, белодробната тъкан, бъбреците и определянето на ANCA в кръвния серум, които са надеждно открити при 95-100% от пациентите в острата фаза на заболяването.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Диференциалната диагностика се извършва с грануломатоза на Вегенер и заболявания с белодробно-бъбречен синдром: синдром на Goodpasture, синдром на Churga-Strauss, инфекция Schönlein-Genoch, криоглобулинемия, васкулит и нефрит.

• За разлика от нодуларния полиартериит, микроскопичният полиангиит засяга малките съдове, няма инфекция с вирусен хепатит В, ANCA е много по-често (в 80-100% от случаите).

• За разлика от микроскопичния полиангиит, грануломатозата на Вегенер се характеризира с наличието на грануломи на дихателните пътища с дезинтеграция.

• При синдрома на Goodpascher няма признаци на системен васкулит; в серума и биопсия на бъбреците откриват антитела към базалната мембрана.

• За еозинофилен васкулит (синдром на Cerca-Strauss), бронхиална астма, еозинофилни инфилтрати в органи и тъкани са типични, с ниска степен на откриване на ANCA (10-15%).

ЛЕЧЕНИЕ

За лечение на микроскопичен полиангиит се използват високи дози HA (1 mg / kg по отношение на преднизолон) и пулсова терапия с циклофосфамид (1000 mg IV) на всеки 10-12 дни, обикновено в комбинация с прием на цитостатици. Тъй като острите ефекти отшумяват, те продължават да приемат лекарствата вътре. Плазмаферезата се извършва при пациенти с бъбречна недостатъчност (креатинин над 500 µmol / l) при подготовка за хемодиализа или при белодробно кръвоизлив. Лечението с азатиоприн е препоръчително само при ремисия. Микроскопичният полиангиит се характеризира с повтарящ се курс, така че лечението с имуносупресори се извършва дълго време - в продължение на няколко години.

ПРОГНОЗА

Прогнозата за фулминантен микроскопичен полиангиит е сериозна: според някои изследователи 5-годишната преживяемост при 34 пациенти с микроскопичен полиангиит с бъбречно увреждане е 55%. Признаци на лоша прогноза включват: възраст над 50 години, концентрация на серумния креатинин над 500 µmol / l, олигурия, висока протеинурия и липса на адекватно лечение.

49.7. SHENLAYNA GENOHA PURPURA

Пурпура на Schönlein-Henoch (хеморагичен васкулит) е хеморагичен васкулит, характеризиращ се с отлагане на имунни комплекси, съдържащи IgA антитела в стените на малките съдове, с характерни симетрични хеморагични обриви, артрит, абдоминален синдром и гломерулонефрит.

Разпространението е 14 случая на 100 хиляди население. Предимно мъже се разболяват (2 пъти по-често) до 20 години (40% от пациентите). Пиковата честота настъпва през пролетта.

етиология

Провокиращите фактори могат да бъдат инфекциозни агенти (най-често - хемолитична стрептококова група А, микоплазма, респираторни вируси), хранителни алергени, ухапвания от насекоми, лекарства, включително имунни лекарства (ваксини, имуноглобулини).

ПАТОГЕНЕЗА И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Основата на патогенезата е възпаление, причинено от ЦИК. Структурата на имунните комплекси, които се установяват на стените на малките съдове, включва IgA клас АТ, компонент на С3 комплемента, владедин. Фиксирането на имунните комплекси по стените на кръвоносните съдове предизвиква активиране на комплементната система и интраваскуларна коагулация на кръвта. Образуването на тромб води до нарушена микроциркулация. Повишената пропускливост на засегнатата съдова стена причинява развитие на хеморагичен синдром. Най-често се забелязва наличието на бъбречни, мезентериални и кожни съдове.

Морфологичните промени в бъбреците варират от фокален пролиферативен гломерулонефрит до гломерулонефрит с полумеся. Електронната микроскопия разкрива мезангиални, субендотелиални отлагания, подобни на тези при болестта на Бергер. Както при болестта на Бергер, IgA се открива в състава на отлаганията, поради което е предложено лечението на болестта на Бергер като моносиндромен вариант на пурпурата на Шьонлейн-Генок на възрастни.

КЛАСИРАНЕ

Няма общоприета класификация. Диагнозата трябва да посочва синдроми със специфични прояви.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Обикновено остра поява с повишена температура, субфебрилни стойности, слабост, неразположение. Характерни са следните прояви на заболяването.

• Кожен синдром. На различни етапи на заболяването се наблюдава кожен синдром при всички пациенти. Характеризира се със следните характеристики на обрива.

n Малък, по-рядко уртикарна, симетричен.

n Диаметърът на петна от 2 до 5 mm. Петната са не само видими за окото, но и осезаеми, така че кожният синдром се нарича "осезаема пурпура". При натискане петната не изчезват.

n Обривът изчезва след 2-3 дни.

n Типична локализация на обрив - долни крайници, бедра, разтегателна повърхност на предмишницата, рамене, област на засегнатите стави.

n Характеризира се с появата или укрепването на обрив в изправено положение.

n Обикновено се наблюдават 2-4 вълни на изригвания, следователно едновременно могат да се появят и “стари” и “свежи” елементи.

• Увреждане на ставите се наблюдава в 59-100% от случаите. Има симетрично увреждане на големи стави, главно на долните крайници, по-често при възрастни, отколкото при деца. Има болки в ставите, подуване и ограничаване на функциите им. Артритът обикновено се комбинира с миалгия и оток на долните крайници. Продължителността на ставния синдром рядко надвишава 1-2 седмици. Лезията на ставите има вълнообразен ход. Образуването на деформации не е типично.

• Абдоминален синдром се наблюдава в 70% от случаите. Характеризира се с внезапна поява на интензивна коремна болка и диспептични нарушения (гадене, повръщане, диария). Коремната болка е свързана с повишена съдова пропускливост и плазмено изпотяване от съдовете в чревната стена. Половината от пациентите развиват стомашно-чревно кървене. Рядко се случва чревна перфорация, дължаща се на исхемия. При деца са възможни чревни инвагинации.

• Увреждане на бъбреците възниква в 10-50% от случаите и, като правило, определя прогнозата на заболяването. Развитието на гломерулонефрит се наблюдава по-често при възрастни, отколкото при деца (често комбинирани с чревно кървене). Характеризира се с развитието на изолирана макрогематурия или нейната комбинация с протеинурия. Нефротичният синдром и хипертонията са редки. Увреждането на бъбреците се счита за признак на вероятното хронично заболяване. При персистираща хематурия и протеинурия, CRF може да се развие.

• Лезии на ЦНС се наблюдават много рядко и се проявяват под формата на главоболие, конвулсивен синдром, промени в психичния статус и периферна невропатия. Хеморагични нарушения в централната нервна система (субдурални хематоми, мозъчни инфаркти) - рядкост.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Няма специфични лабораторни маркери за пурпурата на Schönlein-Genoch.

• Като цяло, кръвен тест показва умерена левкоцитоза, преминаване към лявата левкоцитна формула, увеличаване на СУЕ. Броят на тромбоцитите е нормален.

• Анализ на урината: хематурия, протеинурия.

• В имунологично проучване, повишаване на титъра на антистрептолизин О се открива при 30% от децата.

• За абдоминален синдром е необходим анализ на изпражненията за окултна кръв.

• Имунохистохимично изследване на кожата, взета по време на биопсия, показва периваскуларни левкоцитни инфилтрати, отлагания на имунни комплекси, съдържащи IgA клас АТ, владедин и компонент на С3 комплемента. При проби от бъбречна биопсия се откриват признаци на гломерулонефрит.

• При иригография се обръща внимание на големите дефекти на пълнене, наподобяващи рентгенова картина на болестта на Крон или тумор.

• Ендоскопското изследване на абдоминалния синдром помага за идентифициране на хеморагичен или ерозивен дуоденит, ерозия в стомаха, малкия или дебелото черво.

ДИАГНОСТИКА

В диагнозата можете допълнително да използвате критериите за класификация на Американската ревматологична асоциация (1990).

• Палпируема пурпура при отсъствие на тромбоцитопения.

• Възраст под 20 години.

• Дифузна коремна болка, утежнена след хранене; признаци на чревно кървене.

• Гранулоцитна инфилтрация на стените на артериите и вените (при изследване на материал, получен чрез биопсия).

Диагнозата се счита за надеждна в присъствието на два или повече критерия.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Диференциалната диагноза трябва да се извършва предимно със следните заболявания.

• Тромбоцитопеничната пурпура се проявява с петехиални обриви и кървене. Има нисък брой на тромбоцитите в кръвта.

• За разлика от DIC, в пурпурата на Schönlein-Genoch няма фаза на хипокоагулация.

• Тромботична тромбоцитопенична пурпура се проявява с тромбоцитопения, фрагментация на еритроцити, хемолиза и възникване на ARF. Тромбоцитопенията и хемолизата не са характерни за пурпурата на Schonlein-Henoch.

• Серумна болест се появява 7–12 дни след въвеждането на извънземния серум и се проявява с развитието на уртикария (по-рядко пурпура), артрит или периартикуларен оток, треска, оток, коремна болка и диария. В редки случаи се появява гломерулонефрит. Откриват антитела от клас IgE в повишени концентрации, докато присъствието на отлагания на антитела от класа IgA е нехарактерно.

• Хипергамаглобулинемична пурпура се проявява чрез повтарящ се обрив с малка осезаема пурпура върху кожата на дисталните крака. След изчезването на тези обриви на тяхно място остават пигментни петна. Откриват повишени нива на IgG. Хипергамаглобулинемичната пурпура може да бъде свързана със синдрома на Sjogren, SLE, инфекциозен ендокардит.

• При криоглобулинемия, в допълнение към хеморагични обриви, наличието на кожни прояви под формата на livedo reticularis, акроцианоза или язви; Наблюдава се феноменът на Рейно, периферната невропатия, гломерулонефрит. Криоглобулините са суроватъчни протеини, които имат аномална способност за обратимо утаяване и образуване на гел при ниска температура. Техните свойства се основават на тяхната лабораторна дефиниция. Криоглобулинемията е свързана с вирусни инфекции, предимно хепатит В и С, както и с бактериални, паразитни инфекции, системни заболявания на съединителната тъкан и саркоидоза.

ЛЕЧЕНИЕ

За да се предотврати обострянето на заболяването предписва хипоалергенна диета. В случай на леко заболяване (синдроми на кожата и ставите) се използват НСПВС (ибупрофен, индометацин) или парацетамол. Абдоминален синдром - показанието за преднизолон в доза от 1 mg / kg / ден за 2 седмици. При лечение на бъбречен синдром GK неефективно. Използването на циклофосфамид, както и циклоспорин за лечение на бъбречен синдром, е в процес на проучване. Има съобщения за благоприятни резултати от интравенозно приложение на имуноглобулин за лечение на гломерулонефрит със пурпура на Schonlein-Genoch. В някои случаи повтарящите се сесии с плазмафереза ​​имат положителен ефект.

ПРОГНОЗА

Прогнозата е благоприятна, заболяването изчезва в рамките на 2-4 седмици. Хроничният процес възниква при наличие на бъбречен синдром при дебюта на заболяването или продължителността на заболяването за повече от 3 месеца. Неблагоприятните прогностични фактори включват следното.

• Запазване на обрив повече от 2 месеца.

• Стомашно-чревно кървене с опасност от перфорация.

• Хематурия с протеинурия над 1 g / ден.

• Нефротичен синдром с бъбречна недостатъчност и откриване на гломерулонефрит с полулунна биопсия.