Стеноза на бъбречната артерия (PA): причини, признаци, диагноза, как да се лекува, операция

Стеноза на бъбречната артерия (SPA) е сериозно заболяване, придружено от стесняване на лумена на съда, който захранва бъбреците. Патологията е в юрисдикцията не само на нефролозите, но и на кардиолозите, тъй като основната проява обикновено е тежка хипертония, която е трудно да се коригира.

Пациентите със стеноза на бъбречната артерия са предимно по-възрастни хора (след 50 години), но при младите хора може да се диагностицира стеноза. Сред възрастните хора с атеросклероза на кръвоносните съдове мъжете са два пъти повече от жените, а при вродена съдова патология преобладават жените, при които заболяването се появява след 30-40 години.

Всеки десети човек, страдащ от високо кръвно налягане, има стеноза на главните бъбречни съдове като основна причина за това състояние. Днес вече са известни и описани повече от 20 различни промени, водещи до стесняване на бъбречните артерии (ПА), повишаване на налягането и вторични склеротични процеси в паренхима на органа.

Разпространението на патологията изисква използването не само на съвременните и точни методи за диагностика, но и на навременното и ефективно лечение. Признато е, че най-добрите резултати могат да бъдат постигнати по време на хирургичното лечение на стенозата, докато консервативната терапия играе поддържаща роля.

Причини за стеноза на РА

Атеросклерозата и фибромускулната дисплазия на артериалната стена са най-честите причини за стесняване на бъбречната артерия. Атеросклерозата съставлява до 70% от случаите, а фибромускулната дисплазия представлява около една трета от случаите.

Атеросклерозата на бъбречните артерии със стесняване на лумена обикновено се открива при по-възрастните мъже, често със съществуващи коронарни сърдечни заболявания, диабет, затлъстяване. Липидните плаки са по-често разположени в началните сегменти на бъбречните съдове, близо до аортата, които също могат да бъдат засегнати от атеросклероза, средната част на съдовете и разклоняващата зона в паренхима на органа са много по-рядко срещани.

Фибромускулната дисплазия е вродена патология, при която артериалната стена се сгъстява, което води до намаляване на неговия лумен. Тази лезия обикновено се локализира в средната част на БА, 5 пъти по-често се диагностицира при жени и може да бъде двустранна.

атеросклероза (дясно) и фибромускулна дисплазия (вляво) - основните причини за стеноза на ПА

Около 5% от СПА са причинени от други причини, включително възпаление на съдовите стени, аневризмална експанзия, тромбоза и емболия на артериите на бъбреците, компресия на тумора, разположена навън, болест на Такаясу, пролапс на бъбреците. При деца има вътрематочно нарушение на развитието на съдовата система със стеноза на ПА, което ще се прояви като хипертония в детска възраст.

Възможна е както едностранна, така и двустранна стеноза на бъбречните артерии. Поражението на двата съда се наблюдава при вродени дисплазии, атеросклероза, диабет и протича по-злокачествено, тъй като двата бъбрека са в състояние на исхемия едновременно.

В случай на нарушение на кръвния поток през бъбречните съдове се активира системата, регулираща нивото на кръвното налягане. Хормонният ренин и ангиотензин-конвертиращият ензим допринасят за образуването на вещества, които причиняват спазъм на малки артериоли и увеличаване на периферната съдова резистентност. Резултатът е хипертония. В същото време, надбъбречните жлези произвеждат излишък от алдостерон, под въздействието на който се задържат течност и натрий, което също допринася за увеличаване на налягането.

С поражението дори на една от артериите, дясно или ляво, се активират описаните по-горе механизми на хипертония. С течение на времето здравият бъбрек се „възстановява” до ново ниво на налягане, което продължава да се поддържа, дори ако болният бъбрек е напълно премахнат или кръвният поток се възстановява чрез ангиопластика.

Освен активиране на системата за поддържане на налягането, заболяването е придружено от исхемични промени в самия бъбрек. На фона на липса на артериална кръв се появява тубуларна дистрофия, съединителната тъкан нараства в стромата и гломерулите на тялото, което неизбежно води до атрофия и нефросклероза с течение на времето. Бъбрекът се уплътнява, намалява и не може да изпълнява възложените му функции.

Прояви на СПА

Дълго време, спа може да съществува асимптоматично или под формата на доброкачествена хипертония. Ярки клинични признаци на заболяването се появяват, когато стеснението на кораба достигне 70%. Симптомите включват най-честата вторична бъбречна артериална хипертония и признаци на нарушен паренхим (намалена филтрация на урината, интоксикация на метаболитни продукти).

Постоянното повишаване на налягането, обикновено без хипертонични кризи, при млади пациенти подсказва от лекаря да представи идеята за възможна фибромускулна дисплазия и ако пациентът премине 50-годишна оценка, най-вероятно е атеросклеротичното увреждане на бъбречните съдове.

Бъбречната хипертония се характеризира с повишаване не само на систоличното, но и на диастоличното налягане, което може да достигне 140 mm Hg. Чл. и още. Това състояние е изключително трудно за лечение със стандартни антихипертензивни лекарства и създава висок риск от сърдечно-съдови инциденти, включително инсулт и инфаркт на миокарда.

Сред оплакванията на пациенти с бъбречна хипертония са отбелязани:

• Тежко главоболие, шум в ушите, трептене "муха" пред очите;
• Намалена памет и умствена работа;
• слабост;
• виене на свят;
• Безсъние или сънливост през деня;
• Раздразнителност, емоционална нестабилност.

Постоянното силно натоварване на сърцето създава условия за хипертрофията му, пациентите се оплакват от болка в гърдите, сърцебиене, чувство за неправилно функциониране на органи, поява на недостиг на въздух, при тежки случаи се развива белодробен оток, който изисква спешна помощ.

В допълнение към хипертония, възможната тежест и болка в лумбалната област, появата на кръв в урината, слабост. В случай на превишаване на екскрецията на алдостерона от надбъбречните жлези, пациентът пие много, освобождава голямо количество неконцентрирана урина не само през деня, но и през нощта, възможни са конвулсии.

В началния стадий на заболяването се запазва работата на бъбреците, но се появява хипертония, която обаче може да се лекува с лекарства. Субкомпенсацията се характеризира с постепенно намаляване на работата на бъбреците, а в етапа на декомпенсация ясно се виждат признаци на бъбречна недостатъчност. Хипертонията в терминалния стадий става злокачествена, налягането достига максималния брой и не се губи от лекарствата.

СПА е опасен не само за неговите прояви, но и за усложнения като кръвоизливи в мозъка, миокарден инфаркт, белодробен оток на фона на хипертония. При повечето пациенти ретината на окото е засегната, нейната откъсване и слепотата са възможни.

Хроничната бъбречна недостатъчност, като последен етап от патологията, е придружена от интоксикация с метаболитни продукти, слабост, гадене, главоболие, малко количество урина, което бъбреците могат да филтрират сами, с увеличаване на оток. Пациентите са податливи на пневмония, перикардит, възпаление на перитонеума, увреждане на лигавиците на горните дихателни пътища и храносмилателния тракт.

Как да се идентифицира стеноза на бъбречната артерия?

Прегледът на пациент със съмнение за стеноза на лявата или дясната бъбречна артерия започва с подробно изясняване на оплакванията, времето на появата им и реакцията към консервативно лечение на хипертония, ако вече е предписано. След това лекарят ще изслуша сърцето и големите съдове, предпише кръвни и уринни тестове и допълнителни инструментални изследвания.

ангиографска стеноза на двете бъбречни артерии

По време на първоначалния преглед вече е възможно да се разкрие разширяването на сърцето поради хипертрофия на левите части, засилване на втория тон над аортата. В горната част на корема се чува шум, показващ стесняване на бъбречните артерии.

Основните биохимични параметри за СПА ще бъдат нивото на креатинин и урея, които се увеличават поради недостатъчна филтрационна способност на бъбреците. В урината могат да се открият еритроцити, левкоцити и протеинови цилиндри.

От допълнителните диагностични методи се използва ултразвук (бъбреците са намалени по размер), а допплерометрията позволява да се фиксира стесняване на артерията и промяна в скоростта на движение на кръвта по него. Информация за размера, местоположението, функционалните способности може да бъде получена чрез радиоизотопни изследвания.

Артериографията е призната за най-информативен диагностичен метод, когато локализацията, степента на стеноза на ПА и хемодинамичните нарушения се определят чрез контрастна рентгенова дифракция. Възможно е също да се извършат КТ и ЯМР.

Лечение на стеноза на бъбречната артерия

Преди да започнете лечението, лекарят ще препоръча на пациента да се откаже от лошите навици, да започне диета с намален прием на сол, да ограничи течността, мазнините и леснодостъпните въглехидрати. При атеросклероза при затлъстяване е необходимо намаляване на теглото, тъй като затлъстяването може да създаде допълнителни трудности при планирането на хирургична интервенция.

Консервативна терапия за стеноза на бъбречната артерия е спомагателна, не позволява да се елиминира основната причина за заболяването. В същото време пациентите се нуждаят от корекция на кръвното налягане и уринирането. Дългосрочната терапия е показана за възрастни хора и хора с широко разпространени атеросклеротични съдови лезии, включително коронарни.

Тъй като симптоматичната хипертония е основната проява на стеноза на бъбречната артерия, лечението е насочено преди всичко към понижаване на кръвното налягане. За тази цел се предписват диуретици и антихипертензивни средства. Трябва да се има предвид, че със силно стесняване на лумена на бъбречната артерия, намаляването на налягането до нормални числа допринася за влошаване на исхемията, тъй като в този случай кръвта към органен паренхим ще бъде още по-малко. Исхемията ще предизвика прогресията на склеротични и дистрофични процеси в тубулите и гломерулите.

АСЕ инхибиторите (капропил) се превръщат в лекарства на избор за хипертония срещу стеноза на ПА, но те са противопоказани при атеросклеротична вазоконстрикция, включително такива със застойна сърдечна недостатъчност и диабет, поради което те се заменят:

1. Кардиоселективни бета-блокери (атенолол, егилок, бисопролол);
2. Бавни блокери на калциевите канали (верапамил, нифедипин, дилтиазем);
3. Алфа-адренергични блокери (празозин);
4. Петчни диуретици (фуроземид);
5. Имидазолинови рецепторни агонисти (моксонидин).

Дозите на лекарствата се подбират индивидуално, желателно е да не се позволява рязко намаляване на налягането, а при избора на правилната доза лекарството се контролира нивото на креатинина и калия в кръвта.

Пациентите с атеросклеротична стеноза се нуждаят от статини, за да коригират нарушенията на метаболизма на мазнините, а при диабет са показани средства за понижаване на липидите или инсулин. За да се предотвратят тромботични усложнения, се използват аспирин и клопидогрел. Във всички случаи дозировката на лекарствата се избира въз основа на филтрационната способност на бъбреците.

При тежка бъбречна недостатъчност на фона на атеросклеротична нефросклероза, хемодиализа или перитонеална диализа се дава на пациенти на амбулаторна основа.

Консервативното лечение често не дава желания ефект, тъй като стенозата с лекарства не може да бъде елиминирана, така че основната и най-ефективна мярка може да бъде само хирургична операция, за която се вземат предвид показанията:

• Тежка стеноза, която причинява нарушена хемодинамика в бъбреците;
• Стесняване на артерията в присъствието на единичен бъбрек;
• Злокачествена хипертония;
• Хронична органна недостатъчност при поражение на една от артериите;
• Усложнения (белодробен оток, нестабилна ангина).

Видове интервенции, използвани за СПА:

1. Стентиране и балонна ангиопластика;
2. байпас;
3. Резекция и протезиране на бъбречната артерия;
4. Отстраняване на бъбреците;

ангиопластика и стентиране на РА

Стентирането включва инсталирането на специална тръба от синтетични материали в лумена на бъбречната артерия, която се укрепва на мястото на стенозата и ви позволява да установите притока на кръв. При балонната ангиопластика през катетъра се вкарва специален балон през феморалната артерия, която набъбва в областта на стенозата и по този начин го разширява.

Видео: ангиопластика и стентиране - минимално инвазивен метод за лечение на СПА

При бъбречно-съдова атеросклероза шунтирането ще даде най-добър ефект, когато бъбречната артерия се пришие към аортата, като се изключи мястото на стенозата от кръвния поток. Възможно е да се премахне част от съда и след това протезиране със собствените съдове на пациента или синтетични материали.

А) Протезиране на бъбречна артерия и В) Двустранно байпас с синтетична протеза

Ако е невъзможно да се извършат реконструктивни интервенции и развитието на атрофия и склероза на бъбреците, се показва отстраняване на органа (нефректомия), което се извършва в 15-20% от случаите на патология. Ако стенозата е причинена от вродени причини, тогава се разглежда въпросът за необходимостта от трансплантация на бъбреците, докато при атеросклероза на съдовете такова лечение не се извършва.

В следоперативния период са възможни усложнения под формата на кървене и тромбоза в областта на анастомозите или стентовете. Възстановяването на допустимото ниво на кръвното налягане може да изисква до шест месеца, през които продължава консервативната антихипертензивна терапия.

Прогнозата за заболяването се определя от стенозата, характера на вторичните промени в бъбреците, ефективността и възможността за хирургична корекция на патологията. При атеросклероза, малко повече от половината от пациентите се връщат към нормалното налягане след операцията, а в случай на съдова дисплазия, хирургичното лечение позволява тя да бъде възстановена при 80% от пациентите.

Причини и лечение на стеноза на бъбречната артерия

Стенозата на бъбречната артерия е нефропатично заболяване, което се причинява от стеснение (стеноза) или пълна оклузия (оклузия) на бъбречните артерии. Бъбречната стеноза може да бъде едностранна или двустранна, когато са засегнати съдовете на двата бъбрека. В същото време, симптомите на реноваскуларна хипертония, нарушеното кръвоснабдяване на бъбреците, до исхемия, се увеличават. Стеноза на бъбречната артерия е от няколко вида:

1. Атеросклеротичен - съставлява 70% от всички бъбречни стенози, често увреждащи бъбреците на възрастни мъже. Този тип стеноза е локализиран в устата на бъбречните артерии.
2. Фибромускулната дисплазия е по-рядко срещан тип стеноза, която е по-често срещана при момичета и жени на всяка възраст. Локализиран патологичен фокус в средната или дисталната част на артериите.

Етиология и патогенеза

Причините за това заболяване са:

1. Артериосклероза - 70% от всички бъбречни стенози възникват по тази причина и има два пъти повече мъже, страдащи от това заболяване като жени.
2. Фибромускулна дисплазия - 25% от всички бъбречни стенози се развиват поради артериална дисплазия, която може да бъде вродена или идиопатична, по-често жени на възраст от 30 до 45 години страдат.
3. Нефрологичните патологии като хипоплазия, аневризма, външна компресия или оклузия на бъбречните артерии причиняват бъбречна стеноза в 5% от всички случаи.

Оклюзия (оклузия) на артерията в бъбреците

Фактори, допринасящи за развитието на бъбречна стеноза:

• наднормено тегло;
• повишена кръвна захар;
• големи количества холестерол в кръвта;
• артериална хипертония;
• тютюнопушенето;
• напреднала възраст;
• хронично бъбречно заболяване;
• генетична предразположеност.

Бъбречната стеноза се характеризира с активиране на комплексен механизъм на системата ренин-ангиотензин-алдостерон.

Говорейки просто, в резултат на това заболяване, функцията на бъбреците е нормална, в тялото се задържа голямо количество течност, има много натрий в кръвта, което засяга стените на кръвоносните съдове, което ги прави по-чувствителни към ефектите на хормоните и повишават тонуса им. По тази причина се наблюдава реновиране на кръвното налягане, което достига 250 mmHg.

Схематично представяне на стентването на бъбречната артерия

Клиничната картина на заболяването

Клинично, стенозата на бъбречната артерия се проявява във всеки пациент по свой собствен начин, но има редица симптоми, които показват развитието на тази болест:

• високо кръвно налягане;
• главоболие;
• виене на свят;
• мигащи мухи пред очите му;
• шум в ушите;
• болка в очите;
• нарушение на съня;
• емоционална нестабилност;
• увреждане на паметта;
• задух;
• болка в гърдите, излъчваща се в областта на сърцето и лявата ръка;
• сърцебиене;
• мускулна слабост;
• болки в долната част на гърба;
• малко количество протеин е налице в урината;
• при измерване на кръвното налягане се открива неговата асиметрия в различните крайници;
• систоличен и диастоличен шум, чути в областта на бъбречните артерии.

диагностика

Предвид факта, че бъбречната хипертония е много подобна на есенциалната хипертония, са необходими редица допълнителни изследвания, за да се направи точна диагноза и предписване на курс на лечение:

• общ и биохимичен кръвен тест;
• изследване на урината;
• Ултразвуково изследване на бъбреците;
• ЯМР на бъбреците;
• радиоизотопни изследвания;
• дуплексно сканиране на бъбречните артерии;
• Ангиография.

лечение

Доскоро лечението на стеноза на бъбречната артерия се ограничаваше до отстраняването на увредения орган. Но, за щастие, медицината постоянно се развива, появяват се нови методи за диагностика и лечение. Днес бъбречната стеноза се лекува по няколко начина:

• консервативен метод;
• хирургично лечение;
• традиционната медицина.

Основният симптом на бъбречната стеноза е артериалната хипертония, която се лекува с медикаменти. Изборът на лекарства зависи от тежестта на хипертонията:

1. Първият етап - нормативна или умерена хипертония - се характеризира с нормална бъбречна функция и благополучие на пациента, чието кръвно налягане не надвишава нормалното или понякога леко надвишава горната граница на нормата. На този етап на пациента може да се дадат диуретици или антихипертензивни лекарства, които помагат за бързо спиране на атаката.
2. Вторият етап - компенсация - отличителен белег на този етап е персистираща хипертония, намалена бъбречна функция, леко намаляване на размера. Пациентът се нуждае от постоянно лечение и наблюдение на лекуващия лекар.
3. Третият етап - декомпенсация - се характеризира с тежка хипертония, която е рефракторна към антихипертензивните лекарства, размерът на бъбреците е значително намален и функцията им е нарушена. Лечението се извършва само в болницата, под строго наблюдение на медицински специалисти.

Също така, лекарите знаят концепцията за „злокачествена хипертония”, когато налягането нараства със светкавична скорост до критични нива, размерът на бъбреците намалява до 4 см, а ефективността на увредения орган е значително нарушена. Стенозата на бъбречната артерия често има такова усложнение.

За да се нормализира кръвното налягане, предпише курс на комплексно лечение, включващ:

• антихипертензивни лекарства;
• АСЕ блокери;
• диуретици.

Хирургично лечение

Бъбречната стеноза, потвърдена от лабораторни тестове, е индикация за операция. Видът на операцията се определя от лекаря, като се отчита общото състояние на пациента, тежестта и вида на стенозата. Най-често бъбречната стеноза се лекува със следните операции:

1. Шунтиране - създаване с помощта на система от шунти, допълнителен път за притока на кръв, заобикаляйки засегнатата област на артериите.
2. Ендоваскуларната балонна дилатация (ангиопластика) е хирургична интервенция, при която луменът на стеснен съд се разширява с надуващ се балон, вмъкнат във вътрешността на съда.
3. Стентирането на бъбречната артерия е удължение на стенотичния съд с помощта на специални пружиниращи или мрежести стентове, които се инсталират в съда, разширяват го и възстановяват кръвния поток.
4. Резекция на мястото на стенозисната артерия - отстраняване на увредената зона на съда.
5. Протезата на бъбречната артерия е реконструктивен тип операция, която се извършва след резекция на артериите. Основната задача е да се възстанови притока на кръв с помощта на имплант на бъбречна артерия.
6. Нефректомията е радикален метод за лечение на бъбречна стеноза, която включва пълното отстраняване на увредения орган.

Байпас на бъбречната артерия

Традиционна медицина при лечение на бъбречна стеноза

Както бе споменато по-горе, стенозата на бъбреците най-често се лекува хирургично. Но в някои случаи, когато функцията на бъбреците и техния размер не се променят, за да се намали кръвното налягане, можете да използвате методи на традиционната медицина.

За почистване и придаване на еластичност на съдовете ще помогне инфузията на шипка и глог. За приготвянето му вземаме бедрата и глог в съотношение 1: 2. Например, 4 супени лъжици дива роза и 8 супени лъжици глог. Ние измиваме плодовете и ги поставяме в термос, който запълваме за 8 часа с кипяща вода в обем от 2 литра. След това нашата инфузия е готова, приемайте по 1 чаша 3 пъти дневно преди хранене.

Добре помага при стеноза отвара от кората на планинската пепел. 100 g от кората се налива 300 ml вода и се вари за около 2 часа. След охлаждане, филтрирайте и съхранявайте в хладилника. Приемете тази отвара от 3 супени лъжици. л. преди хранене.

Лечебната билка Мелиса помага за премахване на шум в ушите, замайване и главоболие. За тази цел можете да го добавите към чай или да направите специална инфузия. Рецептите на традиционната медицина няма да облекчат стенозата, но значително ще подобрят общото състояние на пациента.

Премахването на излишната течност от тялото и по този начин намаляването на налягането ще помогне за събирането на бъбреците. Тя може да бъде приготвена самостоятелно, но е по-добре да си купите готовия бъбречен чай в аптеката.

Бъбречна стеноза: прогноза

Ако късното откриване и лечение на заболяването, бъбречната стеноза може да има следните усложнения:

След операцията за възстановяване на здравето на пациента отнема 4-6 месеца. След идентифицирането и лечението на това заболяване, пациентът е на „D” сметката с нефролог и кардиолог.

предотвратяване

Бъбречната стеноза, както всяко заболяване, е по-лесна за лечение с навременна ранна диагноза. За да предотвратите развитието на това заболяване, трябва да спазвате някои правила:

• постоянно следи кръвното налягане;
• да се отървете от излишни килограми;
• спрете пушенето, ограничете употребата на алкохолни напитки;
• да водят здравословен и активен начин на живот;
• Когато се появят първите тревожни симптоми, незабавно потърсете висококвалифицирана медицинска помощ.

С навременно лечение на лекаря и прилагане на всички негови препоръки всеки има шанс за възстановяване. Не го губете, самолечение.

Байпас операции

Байпас шунтиращите операции сега се използват широко в клиники в чужбина (Morris et al., 1966; Kaufman et al., 1969; Maxwell, 1970, et al.). Като шънт по-често се използват съдови протези, направени от дакрон, тефлон с диаметър 7–8 mm, авто вена и автоатерия (Owen, 1964; Kaufman and Lupu, 1971).

Предимствата на маневрените операции са в относителната простота на техниката, краткия период на спиране на кръвния поток в бъбречната артерия, възможността за удобно разположение на шунта без опасност от неговото огъване.

През последните години показанията за шунтиране с байпас от синтетични протези станаха по-ограничени.

При фибромускулна стеноза с лезия на дисталната част на бъбречната артерия, налагането на ефективна анастомоза на протезата с бъбречна артерия с малък диаметър (2-3 mm) представлява известни технически трудности или е невъзможно. В областта на анастомозата с бъбречната артерия има значително разминаване между диаметъра на протезата и артерията, което допринася за нарушаването на ламинарния характер на кръвния поток и тромбозата. В тази връзка, непосредствените и дългосрочните резултати от лечението често са незадоволителни (Kaufman et al., 1968). В случай на фибромускулна стеноза, заместването или байпасният байпас на засегнатия сегмент на артерията със собствена вена или артерия е по-ефективен.

Техниката на операциите на аорто-бъбречното шунтиране е следната. След изолирането и ревизията на аортата и бъбречната артерия, най-удобната част от последната е избрана за прилагане на анастомозата дистално на мястото на свиване. Анастомозата на шънта с бъбречната артерия се извършва от край до край и с малък диаметър на артерията или лезия на нея до точката на деление на клоните на първия ред - край встрани.

При задоволително състояние на стената без ясно изразено изтъняване, тя може да се използва за налагане на анастомоза на постстенотичното разширяване на артерията. За шва е препоръчително да се използват тънки нишки (6-0). След прилагане на анастомозата с бъбречната артерия, притиснете шунта в близост до анастомозата, включете кръвния поток през бъбречната артерия и продължете с налагането на анастомозата с аортата. За тази цел към аортата се прилага съдова клема за странично изстискване под бъбречните артерии.

При двустранно увреждане на бъбречните артерии операцията може да се извърши в един етап с помощта на бифуркационна протеза (Б. В. Петровски, В. С. Крилов, 1968).

"Хирургия на аортата и големите съдове", А. А. Шалимов

Вазореналната хипертония няма типична клинична картина и не се различава много от хипертонията в своите прояви. Жалбите на пациентите се свеждат до главоболие, замаяност, болки в сърцето, задух, умора, болки в лумбалната област. Често високото кръвно налягане се открива на случаен принцип в отсъствието на значителни оплаквания, което е много характерно за ренаваскуларната хипертония. С хипертония много по-рано...

Достъпът до бъбречната артерия се извършва чрез торакофреноломботомия на X междуребреното пространство от страната на лезията. Бъбречната артерия се мобилизира по целия път до портата на бъбрека, така че тя е достатъчно подвижна в хирургичната рана. Разпределете коремната аорта и под нея задържайте дисталните и близки до мястото на изхвърлянето на бъбречната артерия. За по-добър достъп до страничната повърхност на аортата е свързан...

Данните за честотата на слушане на систоличен шум при стенотични лезии на бъбречните артерии са противоречиви. Аускултацията се прави най-добре на празен стомах в епигастралната област и в двете хипохондрии. Също така записваме звука на шума. Систоличният шум в тази област може да бъде свързан със стеноза на цьолиаката и горните мезентериални артерии, както и с атеросклеротично засягане на аортата. От друга страна, при пациенти с повишени...

Ресекция на стеноза на бъбречната артерия с възстановяване на основния кръвен поток се използва по-често при пациенти с фибромускулна хиперплазия. С ограничено увреждане на началната част и достатъчна дължина на артерията, тя се реимплантира в аортата с резекция на засегнатия сегмент. Като цяло, този метод на реконструкция се използва сравнително рядко, например, в случай на огъване и удължаване на бъбречната артерия с бъбречна нефроптоза, което е причинило нарушение на притока на кръв в...

Изотопната ренография е безопасен, евтин, доста обективен метод за отделно изследване на бъбречната функция и горните пикочни пътища. Като изотопи се използват нефротропни препарати, които селективно се екскретират от бъбреците, маркирани с радиоактивен йод. Hippuran намери най-голяма полза. Поради краткия полуживот (20 минути) и ниската доза на радиоактивност, необходима за едно изследване, тя може да се повтори многократно, което е особено важно...

Реконструкция на бъбречната артерия

Перкутанна балонна ангиопластика е ефективно лечение за фибромускулна дисплазия. При атеросклеротична обструкция на бъбречната артерия, aortorenal байпас е метод на избор. Ако предишни операции или изразена атеросклероза правят аортата недостъпна за байпас на бъбречната артерия, се използват алтернативни интервенции: автотрансплантация на бъбреците, спленорен, илеорен или хепаторенален шунтиране, а в някои случаи и аортна протеза. При поражението на клоните на бъбречната артерия понякога е възможна корекция in situ, но може да се наложи екстракорпорална микрохирургична реконструкция с последваща бъбречна автотрансплантация. В случай на тежка атрофия на бъбреците (дължината на бъбреците е по-малка от 8 см) или пълният му инфаркт се извършва нефректомия.

Предоперативното изследване при млади пациенти с фибромускулна дисплазия може да бъде минимално. При пациенти в напреднала възраст, атеросклерозата засяга не само бъбречните артерии, но често и коронарните и каротидните артерии, така че трябва да се извърши тест за натоварване с талий и дуплексно сканиране на сънните артерии. Преди работа върху бъбречните артерии е препоръчително да се заобиколят коронарните артерии и да се реконструират сънните артерии. За диагностициране на лезии на бъбречната артерия се извършва ангиография, включително в странична проекция.
Преди операцията е необходима корекция на хипокалиемията, по време на операцията, CVP, BP и в някои случаи се следи клиновото налягане в белодробните капиляри.

В рамките на 12 часа преди операцията се инжектира значителен обем течност интравенозно, а в началото на операцията и по време на притискане на бъбречната артерия - 12,5 g манитол. Ако е необходимо, също се добавят фуросемид и манитол.

Инструменти. Основен комплект; набор от фини инструменти за операции на пикочните органи, скоби DeBakey, ножици Metzenbaum и Strulli; венозни прибиращи устройства, включително за долната полова вена; шпатула за ендартеректомия; 1 прави и 2 огънати скоби за аортата, форцепс за тонзилектомия; Ножици потс; подложка за съдови операции на пикочните органи, охладен разтвор за перфузия, дебитомер, сензори за налягане, аксесоари за охлаждане на бъбреците и разтвор на хепарин.

Позицията на пациента. Пациентът се поставя на гръб в „жабешката поза“, под лумбалната част на гръбнака се поставя възглавница. Ако се планира да се вземе част от голямата сафенова вена, тогава кожата на бедрото се третира с антисептичен разтвор и се изолира със стерилно бельо. Не могат да бъдат покрити с хирургично бельо, но върху тях могат да се поставят найлонови торбички, за да се наблюдава периферната циркулация по време на операцията.

Cut. При пациенти с намалено хранене може да се направи среден разрез, но в повечето случаи е за предпочитане напречен разрез в горната част на корема, от страничния ръб на коремния мускул (от страната, противоположна на оперираната) до единадесетото междуребрено пространство (на засегнатата страна). Разрезът пресича средната линия на тялото 2,5-4 cm над пъпа. За по-широк достъп съществуващият разрез може да се превърне в торакоабдоминал или “шеврон”. Нарежете през коремните мускули от двете страни, вътрешните и външните коси на корема и перитонеума. Кръглата връзка на черния дроб се кръстосва между скобите.

Извършване на одит на коремната кухина, нарязване на срастванията, примките на тънките черва се поставят в найлонова торбичка и се оставят настрана.

ДОСТЪП ДО Стенозата на лявата бъбречна артерия

Хирургът става от лявата страна на пациента, нарязан по бялата линия на Толд, мобилизира ъгъла на далака на дебелото черво и низходящото дебело черво надолу и медиално. Дисектирайте гастроцитната връзка и отделете лигамента от далак-дебелото черво, така че да не повреди слезката по време на по-нататъшни манипулации. Ако се предвижда слезко-бъбречно шунтиране (стр. 19-23), в тази фаза на операцията се изолира далачната артерия. В горния край на разреза се идентифицира опашката на панкреаса и зад нея се разрязва перитонеума. Въведете слоя между панкреаса и фасцията Gerota, отнесете медиално към далака и панкреаса. Монтирайте прибиращото устройство.

Отворете фасадата на Gerota над портата на бъбрека. Слезката се покрива с марля, за да се предпази от увреждане (спленектомия води до хиперкоагулация). Бъбреците не трябва да се отделят от бъбречната тъкан, тъй като това ще наруши кръвообращението в него. Реналната вена на значително разстояние е изолирана от околните тъкани. Зад бъбречната вена обикновено се намира лумбалната вена, която е изолирана и вързана. Кръстосайте между скобите и свържете копринените лигатури с 3-0 лявата надбъбречна и тестикуларна (яйчникови) вени. Под бъбречната вена те притискат лентата и я затягат.

ДОСТЪП ДО Стенозата на дясната бъбречна артерия

А и Б. Хирургът стои вдясно от пациента. Изрежете по бялата линия Toldt. Чернодробното огъване на дебелото черво и възходящото дебело черво се отклоняват надолу и медиално, а черният дроб и жлъчния мехур нагоре. Мобилизирайте дванадесетопръстника от Кочер и извадете долната кава и аортата на вената.

Трябва да се помни за опасността от увреждане на чернодробната връзка, която са големи съдове и обща жлъчен канал. Монтирайте прибиращото устройство.

Разпределете предната повърхност на долната вена кава от сливането на дясната бъбречна вена нагоре. Специално внимание трябва да се обърне, за да не се повредят лумбалните вени, които се вливат в долната кава на вената. Някои от тези вени трябва да бъдат завързани два пъти и кръстосани - за да се осигури достатъчна подвижност на долната вена кава.

Те отстраняват долната вена кава странично, а лявата бъбречна вена нагоре. Разпределете антеролатералната повърхност на аортата до мястото на изхвърлянето на бъбречната артерия, малки клонки, простиращи се от аортата, зашийте и завържете. Лимфните съдове се подрязват.

АОРТОРЕНАЛНО ПРАВО

В случай на удължено увреждане на бъбречната артерия се използва шунтиране (фибромускулна дисплазия, удължена атеросклеротична плака). Техниката на действие на десния и левия бъбрек е една и съща.

Хирургът става надясно от пациента. Аортата и долната вена са широко разкрити, както е описано по-горе. Аортата се изолира от нивото на бъбречните артерии до долната мезентериална артерия. Лумбалните артерии, които предотвратяват мобилизирането на аортата, леко се пресичат между скобите и се свързват.

Десната бъбречна вена е изолирана и артериалният разряд трябва да бъде отложен поради възможността за спазъм и последваща исхемия на бъбреците. Приготвя се аутотрансплантация от вътрешната илиачна артерия отстрани на засегнатия бъбрек. Ако артерията е твърде къса или склерозирана (според предоперативната рентгенография), тогава се взема част от венозната вена за шунтиране (подготовката на присадката от голямата сафенова вена е описана в параграф 43).

Преди стягане на аортата се инжектира хепарин. На антеролатералната повърхност на аортата се прилага скоба DeBakey за странично изстискване, така че да се поддържа притока на кръв в дисталната посока и да не се стиска мезентериалните и контралатералните бъбречни артерии.

От стената на аортата се изрязва овална област, чийто диаметър е по-голям от аутотранспланта. Ако в автотранспланта от вътрешна илиачна артерия се открият атеросклеротични плаки, се извършва ендартеректомия (параграф 30-38).

Краят на автотрансплантата е изкривен или разчленен заедно. Когато аутотрансплантатът е достатъчно дълъг, неговият край е подгънат с "пета" към опашния край на отвора в стената на аортата, тъй като това осигурява по-физиологичен ъгъл на отделяне от аортата и по-малко турбуленция на кръвния поток. Ако автотрансплантатът е кратък, петата се намира краниално. Аортата се завърта отпред и задната стена на аутотранспланта се ушива с непрекъснат шев с нишка 6-0 отгоре надолу. Ако аортата не може да се върти, задната стена на автотранспланта се ушива от страната на лумена. Можете да наложите прекъснати конци. Важно е, че автотрансплантатът се отклонява от антеролатералната стена на аортата, но не от страната или отпред.

Върнете аортата в първоначалната си позиция. Огледайте задната стена на анастомозата отвътре (шевовете трябва да улавят интима). Вторият непрекъснат шев или прекъснати конци 6-0 образуват предната стена на анастомозата, проверявайте за стегнатост. За това се прилага съдова клема към автотранспланта и за момент аортната скоба се разхлабва. Ако е необходимо, поставете допълнителни шевове с резба 6-0. Временно отстранете скобата от автотрансплантата, измийте кръвта от нея и го притиснете отново. Измийте дисталния край на аутотрансплантата с разтвор на хепарин.

Дясната бъбречна артерия се изолира от аортата до сегментните клони. На проксималната част на артерията се налага скоба, пресича се, пънът се връзва два пъти. Засегнатата област на артерията се изрязва. Съдовият аутотрансплантат (но не и синтетична съдова протеза) се извършва върху долната вена кава (параграф 18). Отрежете излишния автотрансплантант.

Преди да се определи необходимата дължина на аутотрансплантата, аортата се връща в нормалното си положение, като отслабва прибиращите устройства. Сондите разширяват автотранспланта и бъбречната артерия, промиват се с хепарин. На бъбречната артерия в дисталната част, в близост до разтоварването на клоните му, наложете съдовата скоба.

А и Б. При голям диаметър на заварените плавателни съдове (повече от 1 см) могат да се прилагат както нодални, така и непрекъснати шевове. В последния случай, 5-0 нишка с 2 игли започва да шие задната стена на анастомозата от луменната страна. Първо, една игла пришива десния полукръг на анастомозата към предната стена.

А и Б. Втората игла пришива левия полукръг на анастомозата и заплетените нишки на предната стена.

А. 6-0 нишка с 2 игли започва да шие задната стена на анастомозата от луменната страна.
Б. Една игла с непрекъснат шев образува десния полукръг на анастомозата.
Б. Друга игла образува левия полукръг на анастомозата. Преди връзване на конците на предната стена на анастомозата отстранете съдовата скоба и измийте телбодните съдове. Отстранете дисталните съдови скоби и укрепете течащите участъци на анастомозата с допълнителни конци или нанесете абсорбираща се хемостатична гъба. Проксималната скоба се отстранява и кръвната циркулация в бъбрека се оценява чрез отвор в Gerosa. Ако лезията се простира до зоната на разклонението на бъбречната артерия, тогава, преди да се приложи анастомозата към съдовия аутотрансплантат, краищата на артериите се зашиват заедно, образувайки общ канал. Възможни са и алтернативни методи: допълнително подаване към подготвения участък на голямата сафенова вена на аутовенната присадка, откъм страна или отделяне на вътрешната илиачна артерия с нейните клони (до 5).

АЛТЕРНАТИВИ ЗА АОРТОРЕННО СКОРОСТ

Спланорен байпас

Преден достъп

Извършете селективна целиаграфия, за да елиминирате съдовата стеноза в тази област. Изображенията на чревния ствол в страничната проекция са необходими, за да се изключи стенозата на устата му.

А. Позицията на пациента е на гърба. Хирургът става отляво на пациента. В мехура се вкарва катетър Foley. Ако планирате да използвате мястото на голямата подкожна вена, кожата на бедрото се третира с антисептичен разтвор и се изолира със стерилно бельо.

Cut. Изработват горна напречна лапаротомия (отрязана "шеврона").

Б. Разряжете перитонеума в латералния канал по бялата линия на Толд и отклонете медиално лявата половина на дебелото черво и дванадесетопръстника. Те влизат в слоя пред героичната фасция и разделят панкреаса нагоре. Дисектирайте фасцията на Gerota върху бъбречните съдове. Разпределете лявата бъбречна вена. Кръстосайте между скобите и свържете тестикуларните (яйчникови) и надбъбречните вени. Образува се дупка в фасцията на Gerota над долния сегмент на бъбрека, за да се контролира по-нататък кръвоснабдяването на бъбречния паренхим.

Разпределете главния ствол на бъбречната артерия навсякъде, носете дръжки под него. Въпреки това, по-добре е това да се направи след отделяне на артерията от далака, за да се избегне исхемия на бъбреците, дължаща се на възможен спазъм на артерията.

Панкреасът се повдига и палпаторно оценява състоянието на далачната артерия, разположена над и зад слезковата вена, за да се изключи атеросклеротичната му лезия. С помощта на доплерови ултразвук се определя кръвния поток. Шунтирането е допустимо с кръвен поток от най-малко 125 ml / min. Монтирайте прибиращото устройство. Избрана е зоната на далачната артерия, която е най-близо до бъбречната артерия (най-малко вероятно е атеросклеротичните промени в тази част на далачната артерия), под него е залепена лента и се екскретира в стомаха на целиакия. Малки артериални разклонения, простиращи се до панкреаса, както и лявата стомашно-епиполна артерия на мястото на изхвърлянето, се подрязват.

Поставете съдовата скоба на проксималната артерия на далака. Дисталната артерия е свързана с 2 копринени лигатури 3-0 и е кръстосана проксимално на лигатурите. Слезката не се отстранява, тъй като нейното кръвоснабдяване се компенсира от обезпечения от стомашно-чревни и къси стомашни артерии. Коронарните буги леко разширяват проксималния край на далачната артерия или се наклоняват и срязват по дължината на 1 cm, така че съответства в диаметър на бъбречната артерия.

На дисталната бъбречна артерия се поставя съдова клема. Проксималната част се връзва два пъти с копринена лигатура от 2-0 и се пресича. Нарежете парче от засегнатата стена и го изпратете за хистологично изследване. Ако бъбречната артерия се спаси, тя се дисталира дистално с помощта на коронарни буги. Катетър се вкарва в артерията и бъбреците се перфузират с 250 ml охладен разтвор.

А. Сленната и бъбречните артерии анастомозират от край до край. С алтернативния метод, анастомозата се прилага от една страна към друга, което е особено оправдано при повторни операции. Артериите могат да бъдат анастомозирани чрез автовенна вложка от голямата сафенова вена. Съдовете се зашиват с прекъснати шевове или непрекъснат 5-0 шев с 2 игли, започвайки от задната стена на анастомозата, в противоположни посоки.

B. Шевна предна стена на анастомозата. Преди да обвържете нишките, първо отстранете скобата от бъбречната, а след това и от далачната артерия. Оценете кръвоснабдяването на бъбреците през дупката във фасцията на Gerota. Бъбрекът е фиксиран. Прегледайте панкреаса и, като се уверите, че в кръвта няма кръвопролития, които да снабдяват артериите му, се поставят в първоначалната позиция.

Торакоабдоминален достъп до левия бъбрек

А. Позиция на пациента. Пациентът е положен на половин завой, а лявата - на 75 °. Поставете бъбречната ролка под ребрата. Хирургът се намира отляво на пациента.
Cut. Произвеждат торакоабдоминален разрез в деветото междуребрено пространство, продължавайки назад към ъгъла на ребрата.
Б. Нарежете през диафрагмата по протежение на мускулните влакна.

Кръстосайте свързващата лигамента. Гъбичката на дебелото черво се движи отпред, а стомахът - напред и нагоре.

Задният перитонеум се отваря медиално и долният край на опашката на панкреаса се повдига.

Нарежете през фасцията на Gerota и освободете бъбречната артерия и вена. Нарежете надбъбречната вена на мястото на вливането му в бъбречната вена. Бъбречната артерия се взема върху съдов кран. Продължете да разпределяте артерията към периферията, включително клоните на първия ред, и да ги вземете на дръжките. Палпирайте дисталната бъбречна артерия; когато в него се открият атеросклеротични промени, не се препоръчва да се използва за възстановяване.
препоръчително.

Разпределете далачната артерия по протежение на горната граница на панкреаса; кръстосате и завържете клоните на тази артерия към панкреаса, както и лявата стомашно-епилоидна артерия. Продължавайте да разпределяте артерията на далака по целия път до мястото на изхвърлянето от стомаха и го притиснете в дисталните и проксималните части с васкуларни скоби. Пресечете артерията близо до дисталната скоба. След това операцията се продължава, както и при хирургична операция на байпас от спленорена от предния достъп (параграф 22-23).

Ако aortorenal шунтиране на дясната бъбречна артерия е непрактично, можете да прибегнете до хепаторенален шунтиране, което в технологията е в много отношения подобно на спленорен. В зависимост от анатомичните особености, общата чернодробна артерия е анастомирана с бъбречната артерия, или директно в комбинация с холецистектомия, или чрез автовенна вложка от голямата сафенова вена на крака. Ако общата чернодробна артерия се раздели веднага след отделянето, тогава дясната чернодробна артерия се използва за байпас, докато кръвоснабдяването на жлъчния мехур се поддържа.

Хепаторенална маневра

Използване на други маневрени съдове

Ендартеректомията

Ендартеректомия без пластирен пластир (операция Wylie [Wylie])

Cut. Изготвя средна лапаротомия. Страничният достъп обикновено е недостатъчен, тъй като е необходимо да се изолират двете бъбречни артерии. Хирургът се намира отляво на пациента. Пресечете влакната, преминаващи през аортата, от краката на диафрагмата до тялото на гръбначния стълб.

Кръстосайте и завържете малките артерии, излизащи от аортата, към двете надбъбречни жлези. Глупаво наслояваща тъканта с показалеца, зад аортата, на нивото на краката на диафрагмата, се прави отвор, който поставя скоба върху аортата между горната мезентериална артерия и стомаха на целиакия.

Под аортата, отдолу нагоре, се държи дълга права скоба и 2 чифта лумбални артерии, простиращи се от нея, се затягат заедно с околната съединителна тъкан.

По-горните мезентериални артерии и бъбречни артерии изтръгват извън областите, засегнати от атеросклеротични плаки. Палпиране определя най-малко засегнатата област в стената на аортата, над и под тази област (мястото на предложената аортотомия) на аортата налага скоби. Нарежете аортата по дължина за 8-10 см между бъбречните артерии; разрезът трябва да завършва точно вляво от устата на горната мезентериална артерия. Със съдова шпатула, зоната на аортната интима се отделя кръгообразно и дистално, на мястото на нейното минимално удебеляване, отрязано от стената на аортата. Ендартеректомията продължава в краниална посока, заобикаляйки устата на бъбречните артерии (последната се извършва ендартеректомия от устата на бъбречните артерии). В проксималната част отделената зона на интимата се отрязва дистално от устата на горната мезентериална артерия.

Пластичен пластир за ендартеректомия

При атеросклеротични увреждания на лявата бъбречна артерия можете да използвате пластичен пластир. При поражение на дясната бъбречна артерия е за предпочитане да се извърши байпас. Като шънт, използвайте областта на голямата сафенова вена на крака (стр. 43), която след изолиране се поставя във физиологичен разтвор.

А. Позицията на пациента е на гърба. Cut. Изработват горна напречна лапаротомия (отрязана "шеврона"). Хирургът се намира отляво на пациента.
B. Разпределете лявата бъбречна артерия и пресечете надбъбречната вена, както е описано в параграф 2-3. Изрязва се клиновидният участък на диафрагмения нос зад първоначалния участък на бъбречната артерия, за да се елиминира възможният натиск зад зоната за реконструкция.

Разпределете лявата странична стена на аортата за странично притискане със скоба DeBakey. Скобата се прилага така, че краят му е разположен на достатъчно разстояние от горната мезентериална артерия и остава аортната пулсация дистално от скобата. Палпирайте бъбречната артерия и я пресечете върху атеросклеротичната плака. Разрезът се продължава отвъд плаката на аортата - 1 см. Артерията се промива с 10 мл разтвор на хепарин и се поставя съдова скоба върху дисталната част.

Шпатулата за ендартеректомия ексфолира плаката от средата. Използвайки ножици от Потс, те отстраняват плаката от аортната интима. Ако е възможно, отстранете цялата плака; ако се разпадне, фрагментите се отстраняват с щипци за тонзилектомия. Необходимо е внимателно да се отреже дисталния край на плаката от средата, така че да няма останали свободни части от интима. Ако такива пластири не могат да бъдат отрязани, те се зашиват с няколко шеста 6-0 през всички слоеве на стените, така че възлите са разположени на външната стена на артерията.

A. От маркираната област на голямата сафенова вена, краката изрязват пластир с необходимия размер и форма. Пластирът се пришива към краищата на разреза на бъбречната артерия с непрекъснат шев с нишка 6-0. Започвайки от ъгъла на аортния разрез, горният край на пластира се зашива към ъгъла на бъбреците, както и частично към долния му край. Конците се налагат чрез залепване на игла отвътре навън, за да се улови интимата, особено в дисталната артерия.

Б. Долният край на пластира е зашит с втора нишка, като и двете нишки са завързани. Дисталната съдова клема е временно отслабена и течността е подсилена с 6-0 допълнителни шевове. Премахнете стяга на DeBakey и оценете кръвоснабдяването на бъбреците, като наблюдавате възстановяването на цвета му, както и палпацията (ефективна пулсация на артерията и отсъствие на тремор). Раната се зашива без дренаж.

Реимплантация на дясната бъбречна артерия

За реимплантация на дясната бъбречна артерия се прибягва с неразширени фиброзни промени в проксималната част на бъбречната артерия.

А. Позицията на пациента е на гърба. Хирургът става надясно от пациента.
Cut. Произвеждат горна напречна лапаротомия.
B. Разкрийте аортата и долната вена кава, както е описано по-горе. Разпределете дясната бъбречна артерия и медиалната стена на аортата, свързвайки и пресичайки, ако е необходимо, артериалните и венозните клони, които се намират в този случай.

Поставете клещи DeBakey върху страничната стена на аортата под бъбречната артерия и обърнете аортата отпред. Изрязана овална част на стената на аортата. Ако дойдат до това атеросклеротични плаки, те се отстраняват без разширяване на аортния разрез. Разпределете дясната бъбречна артерия от аортата до разклонението в портата на бъбрека. Клетката се поставя върху артерията, която е просто дистална към оклузионното място, артерията се пресича, пънът се връзва два пъти с лигатура от коприна 2-0. Съдовата скоба се поставя върху дисталната артерия. Краят на артерията се нарязва косо и се нарязва по горната стена.

А. Подготвеният край на бъбречната артерия се пришива с "пета" до горния край на аортния овален дефект с 5-0 нишка. Непрекъснатият шев от горе до долу образува задната стена на аортореналната анастомоза от лумена, за да се осигури улавянето на интимата на бъбречната артерия в конците. Можете също да шиете прекъснати шевове.
Б. Втората игла налага непрекъснат шев на предната стена на анастомозата към 1-ва, нишките са вързани. При деца предната стена на анастомозата образува прекъснати конци.

ПРИГОТВЯНЕ НА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОТ ГОЛЯМА КОНТРОЛНА ЛЕНА НА ВЕНА

А. Голямата сафенова вена се влива в бедрената вена точно под ингвиналния лигамент. Притоците на голямата сафенова вена - повърхностна долна епигастрална вена, повърхностна външна генитална вена и (често) аксесоарна сафенова вена.

Б. Хирургът става отдясно на пациента. Направете надлъжен разрез с дължина 12 cm на антеромедиалната повърхност на бедрото. Разрезът започва на 4 cm под и 4 cm странично спрямо срамния трън. Монтирайте 2 ретрактора с редуктор.

B. Излагайте вената по време на разреза. Тъй като те се изолират, всички притоци от вената се отрязват, внимателно ги свързват и превързват в пъна, така че лигатурите да не се плъзгат под натиска на артериалната кръв. Adventia се отстранява от маркираната област на вената. На мястото на своето сливане с феморалната вена под сливането на големите клони се притиска голяма вена на сафената, вената се кръстосва и пънът се връзва с копринена нишка 2-0. Вземете участък от вената 1,5 пъти по-дълго от изчисления пластир. Дисталната част на вените се свързва с копринена нишка 2-0 и се пресича, като краят на изолирания аутотранспланта се маркира с тънък държач за зашиване, така че когато се анастомозира с аортата, той се ориентира с клапани през кръвния поток. По протежение на предната повърхност на автотрансплантата, маркерът изчертава линия, за да предотврати усукване.

Г. Проксималният край на автотрансплантата се затяга и запълва с хепаринизиран физиологичен разтвор със спринцовка с игла през дисталния край, за да се елиминира спазъм на венозната стена, да се провери стегнатостта му и да се идентифицират възможни стеснения с адвентни знамена. Автовенвият присадката се съхранява в хепаринизиран разтвор на студена Рингер.

Емболектомия от дясната бъбречна артерия

Частичната перфузия на бъбреците се запазва дори и в случаите, когато емболът е разположен в големи клони на бъбречната артерия. За изясняване на локализацията и степента на блокиране се извършва бъбречна ангиография с въвеждането на вазодилататори в бъбречната артерия. Произвеждат емболектомия.

АНЕВРИЗМА НА РЕНАЛНА АРТЕРИЯ

АВТОМАТИЧНА ТРАНСПЛАНТАЦИЯ БЪРЗО

ПОСТОПЕРАТИВНИ ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Неспецифичните усложнения включват ателектаза и пневмония на белия дроб, механична и динамична чревна обструкция, инфекция на рани, белодробна емболия, инфаркт на миокарда, исхемичен инсулт.
Кървенето може да се дължи на прекомерното напрежение на анастомозата, тежко увреждане на артериалната стена, твърде голямо разстояние между шевовете или инверсия на интимата. Източникът на кървене може да бъде кръвоносните съдове на бъбречната порта, надбъбречния паренхим, лумбалните артерии.

Когато използвате аутотрансплантация от голямата сафенова вена на крака, е необходимо да се уверите, че всички притоци на вената са здраво зашити и вързани. Кървенето може да се дължи и на коагулопатия или епизод на хипертония. Ако кървенето е незначително и не е съпроводено с нарушена хемодинамика, прилагайте тактика за изчакване дори и при наличие на хематом, който може допълнително да стисне артерията; ако кървенето е масивно и не подлежи на консервативно лечение, е необходимо да се зашие дефектът на съдовата стена.

Забавеното масивно кървене изисква спешни мерки. Тя може да бъде причинена от инфекция на линията на шева, разкъсване на фалшивата аневризма на съда и дуоденална арроза чрез синтетична съдова протеза. Последното усложнение може да бъде избегнато чрез поставяне на протезата под долната вена кава и обгръщането му с омент или перитонеум.

Тромбоза на бъбречната артерия се появява скоро след операцията. Това се улеснява от хипотония, хиповолемия и хиперкоагулация, както и от намален приток на кръв в комбинация с тежка склероза на вътрешно-бъбречните артерии. Основните причини за тромбоза са грешки в оперативната техника, например налагане на анастомоза със засегната стена на съда; увреждане на интима; пролапс на интимата в лумена на съда поради твърде голямо разстояние между конците; недостатъчна ендартеректомия; значително несъответствие между диаметрите на анастомираните съдове; пречупване или усукване. Възможна емболизация на съда с атероматозни маси или компресия на артерията отвън с хематом или серома. В по-късните периоди след операцията тромбозата обикновено се причинява от прогресивна атеросклероза на аортата.

Първите признаци на това усложнение са внезапното повишаване на кръвното налягане и нивото на серумния креатинин. 24 часа след операцията обикновено се извършва изотопно изследване с 99mTc. Ако сцинтиграмте разкрият патологични промени, изпълнете артериография. При потвърждаване на диагнозата, можете да използвате интраартериална инжекция със стрептокиназа или перкутанно отстраняване на кръвен съсирек. Понякога е възможно да се замени шунтът, но по-често е показано отстраняване на нежизненен бъбрек.

Острата бъбречна недостатъчност обикновено се причинява от продължителна исхемия на бъбреците. Продължителността на исхемията за повече от 30 минути е допустима, само ако има добър кръвен поток в бъбреците. За да се предотврати исхемия, е необходимо да се приложи достатъчно количество течност, манитол, да се поддържа нормално кръвно налягане и да се намали продължителността на операцията.

Етапите на операцията трябва да бъдат проектирани по такъв начин, че да се намали времето за затягане на бъбречната артерия - то трябва да бъде строго ограничено до продължителността на реконструкцията. Първите признаци на остра бъбречна недостатъчност са намаляване на диурезата и повишаване нивото на креатинин в кръвния серум; ефективността на корекцията на водния и електролитен баланс се оценява според резултатите от измерването на CVP или, за предпочитане, притискащото налягане в белодробните капиляри.

Стеноза на бъбречната артерия се появява в късна дата след операцията, поради което е необходимо редовно проследяване. Причините за това усложнение са същите като тромбозата на бъбречната артерия. Най-ефективното лечение е перкутанна балонна ангиопластика. Аневризма на бъбречната артерия може да се развие в резултат на локална инфекция, а венозната аневризма на аутотранспланта също е възможна в резултат на относителната слабост на неговата стена. Фрагменти от атеросклеротични аортни плаки, отделени по време на затягането им, са причина за емболия на артериите на крайниците. За навременното откриване на това усложнение е необходимо често наблюдение на пулса в периферните артерии. При малки емболи е ефективна системната терапия с хепарин и папаверин, понякога може да се наложи фасциотомия. Ако обаче се подозира емболия на главните артерии на крайниците, трябва да се извърши спешна аортография, последвана от тромбоемболектомия.

Артериалната хипертония често се появява в непосредствения следоперативен период и изисква корекция, за да се избегне недостатъчност на съдовата анастомоза. Натриевият нитропрусид се прилага интравенозно с внимателно проследяване на жизнените функции. След 1-2 дни натриевият нитропрусид се заменя с друго антихипертензивно лекарство. Ако в рамките на няколко седмици кръвното налягане не се нормализира, е необходимо да се изключи стеноза в областта на анастомозата.

По време на операцията е възможно разкъсване на далака на прибиращото устройство. Разликата, като правило, може да бъде открита и затворена в хода на интервенцията. Ако слезковата вена е повредена по време на отделянето на слезката артерия, дефектът се зашива с тънка нишка. Увреждането на вътрешните органи обикновено настъпва при многократни операции с мобилизация на червата, отделяне на панкреаса, далака и дванадесетопръстника от повърхността на бъбреците.

Коментар от S. Pettersson [S. Петерсон]

Хирургична корекция на бъбречносъдови лезии, включително реноваскуларна хипертония, с нормална или нарушена бъбречна функция се използва все по-рядко. До голяма степен той е заместен от перкутанна балонна ангиопластика. В нашата университетска клиника в Салгренска в Гьотеборг се извършва хирургична корекция на бъбречносъдови лезии само в 2% от пациентите, а в други случаи се извършва перкутанна балонна ангиопластика. Ролята на хирурга в тази интервенция е само в лечението на възможни усложнения, които възникват много рядко. Въвеждането на перкутанна балонна ангиопластика разширява показанията за лечение на лезии на бъбречните артерии; Броят на пациентите, които го произвеждат, е два пъти по-голям от броя на пациентите, претърпели традиционна хирургична намеса, когато те са били единственото лечение за такива лезии.

Въпреки това, подобно изтласкване на традиционните минимално инвазивни операции не намалява стойността на материала, описан в тази глава. Напротив, при условия, при които традиционните операции рядко се извършват, хирурзите трябва често да разглеждат наръчници, за да обновят детайлите на оборудването. В тази глава са описани напълно и пълно хирургични подходи към съдовете на бъбреците и техниката за тяхното възстановяване.