Image

Постоперативно кървене

Кървенето след операцията е сериозно усложнение, което може да бъде фатално. Следователно, това състояние изисква незабавна медицинска помощ.

Постоперативното кървене може да е рано или късно. Ранната загуба на кръв се появява през първите няколко часа след операцията. По правило се развива на фона на нарушение на коагулацията, дължащо се на разстройство на водно-електролитен баланс или на действие на наркотични вещества. Късните кръвоизливи ви безпокоят след няколко дни или дори седмици и обикновено са причинени от инфекция в раната или отклонение на шева. Във всеки случай животът на пациента е в опасност и се изисква спешна медицинска помощ.

Причини за следоперативно кървене

Следните фактори могат да провокират развитието на следоперативното кървене:

  1. Арозия на кръвоносния съд поради началото на гноен процес. Подобно усложнение настъпва известно време след интервенцията.
  2. Дивергенцията на шевовете, плъзгането на лигатурата от съда с голям диаметър. Наблюдавани с неправилна техника на зашиване, използването на недобро качество шев материал.
  3. Разстройство на кръвосъсирването.
  4. Инфекция.

Понякога се развива кървене от малки съдове, които не са зашити. Това е възможно с понижаване на кръвното налягане по време на операцията, което води до колапс на кръвоносните съдове.

Лекарствено средство за подпомагане на следоперативното кървене

Профилактика на усложнения от кървене в следоперативния период

С развитието на следоперативното кървене при пациенти с намалени стойности на BCC и хемоглобин. В този случай могат да се наблюдават следните последствия:

  • остра хипоксия, която води до инхибиране на дихателния център, сърдечно-съдовата система, която може да бъде фатална;
  • въздушна емболия - проникване на въздух в сърдечната кухина, което води до нарушаване на целостта на големите съдове;
  • хипокоагулационно състояние - загуба на голям брой тромбоген-образуващи компоненти, което може да доведе до диапедемично кървене в бъдеще. За да се предотврати следоперативно кървене, трябва:
  • следи степента на съсирване на кръвта;
  • мигащи съдове преди нанасяне на лигатури;
  • провеждане на антибиотична терапия;
  • според показанията за извършване на предоперативно преливане на кръвни съставки, въвеждане на витамин К.

С развитието на следоперативното кървене е необходимо незабавно да се окаже помощ, тъй като такова състояние може да доведе до смърт на пациента.

Кървене след гинекологични операции

Интраабдоминалното кървене след операцията е рядко. Това може да се дължи на технически трудности или грешки при извършване на операцията, подхлъзване на лигатури, недостатъчно внимателна хемостаза.

Понякога по време на операцията налагайте лигатури на едематозна тъкан. След отстраняване на тумора отокът спада, лигатурите отслабват и се отделят от превързаните съдове. Кървенето на тъканите може също да се дължи на нарушение на кръвосъсирването, причинено от голяма загуба на кръв или неразпозната кръвна болест.

След травматични операции (обширни сраствания, отстраняване на голям брой миоматозни възли по време на консервативна миомектомия и др.), Коремната кухина трябва да се източи, за да се предотврати образуването на хематоми. За навременното разпознаване на кървенето е необходимо внимателно наблюдение в следоперативния период. Най-голямо значение за диагнозата имат промените в общото състояние на пациента, по-ниското кръвно налягане, повишеният сърдечен ритъм, появата на цианоза. При наличие на дренаж, кръвта тече от коремната кухина навън. Ако кръвта се секретира непрекъснато, е възможно да се определи количеството хемоглобин в него и да се сравни с съдържанието на хемоглобин в кръвта, взета от пръста.

Ако няма разлика в показателите, трябва да се извърши релапаротомия. При липса на дренаж, перкусия или преглед на коремните органи позволява откриването на свободна течност там. Ако е невъзможно да се изключи интраабдоминално кървене, се препоръчва релапаротомия.

След отстраняване на матката, най-често има кървене от фуниевата лигамента, в която се намира венозният сплит. Ако този сплит не е уловен в лигатурата, тогава се появява кървене, което е причина за многократна лапаротомия. Често има кървене от лошо свързан лигамент на яйчника.

След консервативна миомектомия може да настъпи кървене от леглото на отдалечени възли. След отваряне на коремната кухина, хирургът, преди да пристъпи към операцията, трябва да прецени ситуацията и, ако се открие голям брой възли или тяхното свързване, е особено вярно за жени на възраст 35-40 години, за да решат дали да премахнат матката вместо консервативна миомектомия.

За да спрете кървенето, свързано с кръвна болест, можете да използвате лепилния състав MK-7. С помощта на безиглени инжектори тъканите се импрегнират и кървенето спира. В случай на повтаряща се целиакия, поради кървене, трябва да има широк оперативен достъп, който улеснява откриването и обличането на кървящата тъкан.

Появата на субапоневротичен хематом обикновено се свързва с недостатъчна хемостаза на мускулите на предната коремна стена. Особено лесно е да се наранят съдовете, които захранват мускулите с напречен надломен разрез. Podonevroticheskaya хематом често достига значителен размер и причинява чувство на раздразнение и болка. На предната коремна стена се определя като "възглавница" с мека консистенция, болезнена при палпация. При такива пациенти, съдържанието на хемоглобин намалява, пулсът се увеличава.

Признаци на хематом се откриват бързо, често при промяна на общото състояние на пациента, понижаване на кръвното налягане, увеличаване на пулса, появата на цианоза.При наличие на дренаж, кръвта тече от коремната кухина навън. Ако кръвта се освобождава непрекъснато, можете да определите количеството хемоглобин в него и да го сравните със съдържанието на хемоглобин в кръвта, взета от пръста. Ако няма разлика в показателите, трябва да се извърши релапаротомия. При липса на дренаж, перкусия или преглед на коремните органи позволява откриването на свободна течност там. Ако е невъзможно да се изключи интраабдоминално кървене, се препоръчва релапаротомия.

След отстраняване на матката, най-често има кървене от фуниевата лигамента, в която се намира венозният сплит. Ако този сплит не е уловен в лигатурата, тогава се появява кървене, което е причина за многократна лапаротомия. Често има кървене от лошо свързан лигамент на яйчника.

След консервативна миомектомия може да настъпи кървене от леглото на отдалечени възли. След отваряне на коремната кухина, хирургът, преди да пристъпи към операцията, трябва да прецени ситуацията и ако се открие голям брой възли или тяхното взаимосвързано устройство, особено за жени на възраст 35-40 години, решават дали да премахнат матката вместо консервативна миомектомия.

За да спрете кървенето, свързано с кръвна болест, можете да използвате лепилния състав MK-7. С помощта на безиглени инжектори тъканите се импрегнират и кървенето спира.

В случай на повтаряща се целиакия, която се извършва във връзка с кървене, трябва да се осигури широк оперативен достъп, който улеснява откриването и обличането на кървящите тъканни срезове.

Появата на субапоневротичен хематом обикновено се свързва с недостатъчна хемостаза на мускулите на предната коремна стена. Особено лесно е да се наранят съдовете, които захранват мускулите с напречен надломен разрез. Podonevroticheskaya хематом често достига значителен размер и причинява чувство на раздразнение и болка. На предната коремна стена се определя като "възглавница" с мека консистенция, болезнена при палпация. При такива пациенти, съдържанието на хемоглобин намалява, пулсът се увеличава.

Признаци на хематом се откриват бързо, често в първите часове след операцията. Ако се разпознае, то се зашива (по-добре е да се прави под обща анестезия), кръвните съсиреци се отстраняват, извършва се хемостаза и раната се зашива плътно. Ако хематомът не е изпразнен във времето, тогава настъпва неговото насищане.

При кървене от съдовете на подкожната мазнина или кожата, те трябва да бъдат затегнати и вързани.

След вагинални операции могат да възникнат опасни кръвоизливи. Ако те не са с обилна природа, тогава за да ги спрете, можете да се ограничите до вагинална тампонада. В случай на неефективност на тампонада е необходимо да се обличат кървящите съдове. В такива случаи трябва да отстраните шевовете, за да откриете и обвитите плавателния съд, и след това да затворите отново раната. Лечението обикновено се случва с първоначално намерение.

След хистеректомия може да се появи вагинално кървене. В тези случаи куполите на вагината се излагат с помощта на огледала и ако открият кървящи зони в стените на вагината, те се притискат към тях в продължение на 24 часа. Кървенето, като правило, не се възобновява.

Превенцията на следоперативното кървене е пълна хемостаза по време на операцията. Понастоящем за тази цел се използват адхезивни състави, по-специално МК-7. Лепилото се импрегнира в тъканта на кървящите зони с помощта на безшевен инжектор. Образува се филм и кървенето спира. Многократното използване на MK-7 лепило направи възможно спирането на тежко кървене, особено свързано с нарушение на кръвосъсирването.

След предизвикан аборт може да настъпи прекомерно кървене. Показано е, че такива пациенти намаляват матката (пиуитрин, окситоцин и др.). Ако кървенето не може да бъде спряно, трябва да се направи тесна тампонада на матката. Тампонът може да се намира в матката за не повече от 24 часа, но в много редки случаи е необходимо да се прибегне до утроба и отстраняване на матката.

Защо кръвотечението след зашиване и колко дни може да кърви

Много пациенти се чудят колко дни може да кърви оперативната рана. По време на коремната операция меката тъкан се разрязва, което води до рана. След приключване на манипулацията на неговите зашити. Това ускорява заздравяването на тъканите и предотвратява проникването на инфекции. По време на фазата на възстановяване често се появява кървене. След хирургическа операция има кръвна шева по няколко причини, които изискват преглед от лекар.

Защо кръвотечението на бода е след операция?

Следните причини допринасят за развитието на кървене от следоперативния шев:

  • инфекция на кожата и мастната тъкан;
  • некроза на тъкан около раната;
  • увреждане на подкожната тъкан и мускулите;
  • неправилен монтаж на дренажната тръба;
  • използване на суров материал с ниско качество;
  • отслабване на тялото поради операция;
  • грешки, възникнали по време на интервенцията;
  • дисфункция на имунната система;
  • неспазване на препоръките на хирурга в ранния следоперативен период;
  • ранно въвеждане на физическа активност.

Факторите, които причиняват кървенето на шева, могат да действат както заедно, така и поотделно. Появата на кървава секреция от раната се съобщава на специалиста, който извършва превръзка.

Колко дни може да кръв

Разпределението на малко количество кръв в ранния следоперативен период се счита за нормално. Шевът може да кърви в продължение на 5-7 дни. Ако времето на кървене се увеличи или ако има усложнения под формата на нагнояване, е необходимо да се започне лечение.

Какво да направите, за да спрете кръвта

При незначително кървене от шевовете се използват лекарства:

  • Противовъзпалителни гелове. За разлика от мехлемите, не образувайте мазен филм, който да предотвратява потока на кислород. Вентилацията предотвратява нагряване. Най-ефективното лечение на следоперативните усложнения е Solcoseril gel. Прилага се върху почистена кожа преди нанасяне на превръзката.
  • Антисептични и лечебни прахове. Те абсорбират влагата, осигурявайки ефект на изсушаване. Заздравяването на тъканите се ускорява, освобождаването на кървава течност спира. Прах Банеоцин унищожава патогените, които се считат за основна причина за следоперативните усложнения. Инструментът трябва да се нанесе върху чиста кожа, така че раната да се почисти преди процедурата. Мъртвите тъкани и замърсяванията се отстраняват с марля, напоена с водороден пероксид. Шевът се суши със стерилна кърпа, след което се нанася прахът.
  • Антисептични разтвори. Ако шева след операцията е кървене повече от седмица, ние говорим за увреждане на съдовете. В този случай инфекцията може да навлезе в кръвния поток. Кожата трябва да се третира със зелена боя или йоден разтвор.
  • Хемостатици (Vikasol). Такива инструменти се използват за съсирване на кръвта. Те бързо спират кървенето. Препоръчва се таблетките да не отнемат повече от 5 дни.
  • Антибиотици (цефазолин). Интрамускулното приложение на лекарства помага за справяне с кървенето и гнояването. Унищожаването на бактериите допринася за бързото зарастване на раните.

При тежко кървене се използват хирургични интервенции:

  • Премахване на хематом. Тъканите се избутва с клипс, кръвният съсирек се отстранява чрез метода на екструдиране или ексфолиране. В раната се вкарва дренажна тръба, за да се осигури изтичането на възпалителна течност.
  • Повтаряща се лапаротомия. Използва се при продължително или масивно кървене, образуването на дълбоки хематоми. При стерилни условия, бодките се отстраняват от раната, меките тъкани и съдовете се проверяват за повреди. След отстраняване на хематома кръвоносните вени и артериите се лигират. Операцията завършва с послоен зашиване на меките тъкани. Раната се източва.

След операцията пациентът остава в болницата 3-4 дни. По това време се прилагат антибиотици, се провежда физиотерапия и се следи заздравяването на раните.

Постоперативно кървене

Постоперативно кървене

Следоперативното кървене в тъканта е съпроводено с образуване на хематом под конците или в накисващ бинт. Почти винаги спира самостоятелно в рамките на 1-2 дни. В случаи на повишено кървене се посочва употребата на средства, които ускоряват кръвосъсирването (калциев хлорид, викасол и др.). Хематомът трябва да се пробие и изсмуче кръв, а в случай на неуспех - да се разтворят няколко конци. Вътрешното следоперативно кървене е много по-опасно, особено след операции на коремните органи, когато симптомите на кървене могат да бъдат маскирани от локални и общи промени, причинени от оперативно увреждане. В такива случаи се ръководи ch. Пр. лабораторни данни, които говорят за повишена анемия. Ужасните последици от увеличаването на загубата на кръв могат да се появят по различно време (от няколко часа до няколко дни). Диагнозата се улеснява от освобождаването на кръв от оперирания орган. След стомашна операция, в изобилие и най-важното, многократно повръщане с прясна кръв, което не подлежи на консервативно лечение, ни принуждава към релапаротомия, лигиране на анастомоза и лигиране на кървящи съдове. Релапаротомията е показана също за симптоми на следоперативно кървене в коремната кухина. Признаването на следоперативното кървене в гръдната кухина е по-трудно.

Кървенето след огнестрелни рани е едно от най-честите усложнения при боеви травми. Усложнено кървене се счита за увреждане, придружено от тежка загуба на кръв. По време на Втората световна война те се появяват при 25% от ранените и най-често са свързани с увреждане на артериите, по-рядко паренхимни органи и още по-рядко вени. На етапите на медицинската евакуация се наблюдават кървене на хл. Пр. от съдовете на крайниците, тъй като преобладаващото мнозинство от ранените с кървене от други големи съдове са загинали на бойното поле. По правило кръвоизливи се получават от съдове, които са били увредени предимно (по време на нараняването), и само в 1% от случаите - от съдове, които са пострадали по-нататък в хода на раневия процес. В по-малка част от ранените в кръвоносните съдове, кървенето започва веднага след раната (съпътстващо или първично кървене). В някои от тях той спира спонтанно, но обикновено скоро се възобновява като вторично (последващо) кървене. В преобладаващата част от случаите не е имало съпътстващо кървене (75% от ранените в съдовете) и е наблюдавано само последващо кървене, т.е. вторично - рано и късно. Отсъствието или спонтанното спиране на първичното кървене обикновено се случва в случаите, когато каналът на раната преминава през големи мускулни маси, е тесен, изкривен и лесно затруднен от кръвни съсиреци. По-рядко се случва обтурация на лумена на ранения съд с формирането на “временния тромб” (Н. И. Пирогов). При плавно протичане на раната и отсъствие на последващо кървене процесът може да доведе до образуване на травматична аневризма.

Периоперативно кървене

Оценка на състоянието преди операцията

Нищо не прави хирурга по-щастлив, отколкото да знае, че пациентът няма склонност да кърви. Разработени са много лабораторни проучвания, които позволяват на хирурга да оцени този риск, но за съжаление всички те са по-ниски по отношение на информираността на внимателно събраната история.

Анамнеза. Основните клинични признаци на повишена склонност към кървене:

  • анамнеза за спонтанно кървене, например, кръвотечение от носа, което е трудно да се спре, когато се притиска, спонтанно нараняване, особено по тялото;
  • повишено кървене по време на предишни хирургични процедури или екстракция на зъби; например, необходимостта да се върне при зъболекар за повтарящо се кървене от алвеолите;
  • маточно кървене, т.е., прекомерно изтичане на кръв от матката (през първите 48 часа от менструацията), кървене, което продължава повече от 5-7 дни, или анемия, дължаща се на загуба на кръв в историята;
  • като такива лекарства като АСК (аспирин), клопидогрел, хепарин, орални антикоагуланти, лечебни билки;
  • склонност към кървене в семейната история.

Изследване. Симптоми, които показват възможно наличие на коагулопатия:

  • кожа: петехии, пурпура, кръвоизливи, телеангиектазии, широки белези и хипереластичност;
  • коремни органи: уголемен черен дроб или далак;
  • мускули и стави: хематоми, хемартроза или хронична артропатия на големи стави.

Лабораторните тестове са необходими главно за потвърждаване на клиничното подозрение. Често при цялостно лабораторно изследване се откриват гранични нарушения, които не могат да служат като прогностичен признак за кървене и са просто загуба на време. От друга страна, при пациенти с ясно кървене в историята на лабораторни показатели може да бъде нормално; обикновено при такива пациенти има повишена загуба на кръв по време на операция, въпреки нормалните лабораторни параметри. Само когато данните от анамнезата и лабораторните изследвания съвпадат, може да се направи точна диагноза и да се предприемат подходящи мерки за предотвратяване на кървене в периоперативния период.

Лабораторни изследвания. Инструкции в историята на епизоди на кървене от лигавиците на устата, носа, стомашно-чревния тракт и пикочните пътища означават или патоло! Y на тромбоцитите, или болестта на von Willebrand. В тези случаи се определя броят на тромбоцитите и се оценява тромбоцитната функция с помощта на анализатор 100 (PFA-100, тромбоцитен функционален анализатор). PFA-100 използва цитратна кръв, която се прилага върху мембрана, покрита с колаген с диаметър на отвора 150 цмол в присъствието на епинефрин (адреналин) или аденозин дифосфат (ADP). Фиксира се времето, през което има пълно блокиране на отвора (време на съсирване, BC). Слънцето се удължава, ако броят на тромбоцитите е под 100,000 в 1 μl, или ако хематокритът е под 30%. Слънцето с епинефрин и ADP се удължава при някои пациенти със заболяване на von Willebrand или уремия, но когато се използва ASA (аспирин) или други НСПВС, само слънчевото епинефрин се удължава.

Ако тези стойности са нормални, малко вероятно е кървенето да се предизвика от аномалии на тромбоцитите, но може да са необходими допълнителни изследвания, за да се изключи някои вродени нарушения на тромбоцитната функция и леките форми на болестта на фон Вилебранд.

Ако пациентът има сериозни признаци на коагулопатия в анамнезата, но лабораторните стойности са нормални, трябва да се определи нивото на специфичен коагулационен фактор или да се извърши по-подробно изследване на тромбоцитната функция. APTT с нормален PT обикновено се наблюдава при пациенти, получаващи хепарин, или ако иглата, използвана за вземане на кръвни проби, съдържа следи от хепарин. Ефектът на хепарин може да се подозира, ако пациентът има удължаване на РТ по време на нормалното време на рептилазата. Reptilase е змийска отрова, която причинява сгъването на фибриногена, който не се влияе от хепарина. Хепарин може да бъде инактивиран чрез добавяне на хепариназа, хепзим (ензим, който разцепва хепарин) или протамин сулфат към кръвна проба. Ако виновникът е хепарин, APTT е нормален. В отсъствието на хепарин, удължен АРТТ с нормален РТ показва или хемофилия, или инхибиторна коагулопатия. Многократното определяне на APTT след смесване на равни обеми на кръвната плазма на пациента с плазмата на здрав донор елиминира инхибиторната коагулопатия. Ако удължаването на APTT се дължи на дефицит на коагулационния фактор, APTT ще се коригира, когато се смеси с нормална плазма за 4 секунди, докато се наблюдава нормалната плазма с буферния разтвор; в противен случай трябва да се подозира антикоагулант. Липсата на фактори VIII, IX и XI причинява кървене.

Увеличаването на PV обикновено се наблюдава при дефицит на витамин К, приемане на варфарин или чернодробно заболяване. Недостигът на витамин К се развива при хора с много ограничена диета, в нарушение на абсорбцията на мазнини, дължаща се на запушване на жлъчните пътища или на заболяване на панкреаса и червата. Ако нарушение на кръвосъсирването е причинено от недостиг в снабдяването с витамин К от храната, прилагането на витамин К в доза от 5 mg перорално води до нормализиране на PV в рамките на 24 часа. Ако има съмнение за нарушена абсорбция (малабсорбция), витамин К трябва да се прилага парентерално. Въпреки това, при пациенти с патология на хепатоцитите, повишената PV не се коригира при приемането на витамин К. При патология на черния дроб се наблюдава комплексна коагулопатия. Накрая, високият хематокрит, наблюдаван в полицитемията, изкуствено увеличава времето на съсирване, тъй като в резултат на намаления обем на плазмата, в такива случаи, концентрацията на цитрат е сравнително висока в кръвта, взета за анализ.

Ако не е възможно да се идентифицира специфична патология въз основа на броя на тромбоцитите, времето на кървене, анализа на PFA-100, APTTV и PV, пациентът с история на кървене трябва да се изпрати на хематолог за консултация.

Интраоперативно кървене

По-голямата част от кървенето, което се наблюдава по време на операцията, са местни фактори - повишена васкуларизация на тъканите, анастомозен неуспех, лигатура или други технически проблеми, или бавно зарастване на рани. Въпреки това, дефицитът на коагулационни фактори също може да допринесе. Кървенето на мястото на разреза може да показва патология на тромбоцитната функция, например в резултат на дългосрочно приемане на някои лекарства преди операцията (инхибитор на тромбоцитите клопидогрел и др.), Ако приложението не се спре поне 10-14 дни преди операцията. В допълнение, причината може да бъде постоперативно приемане на болкоуспокояващи (keyurolak, NSAIDs), които потискат функцията на тромбоцитите. Пеницилин антибиотици (метицилин и карбеницилин) в много високи дози, когато n / a даден също нарушава функцията на тромбоцитите. Ако на пациента се инжектират големи количества еритроцитна маса и плазма, може да се развие тромбоцитопения (разреждаща тромбоцитопения), тъй като в тези кръвни съставки няма тромбоцити.

Друга важна причина за интраоперативно кървене е дисеминираната интраваскуларна коагулация. Началният фактор може да бъде дългосрочно хипотензивно състояние, инфекция с микроорганизми, които произвеждат ендотоксини, или DIC може да бъде проява на трансфузионна реакция. Характеризира се с интензивно кървене в областта на раната или венепункцията. Ако има трансфузионна реакция, в урината може да се появи кръв. При лабораторни изследвания е установено намаляване на броя на тромбоцитите, удължаване на APTT и PV и ниска концентрация на фибриноген. Лечението е насочено към премахване на всички потенциални провокиращи фактори: например, поддържане на кръвното налягане при пациенти в състояние на шок, предписване на антибиотици за сепсис и гарантиране, че пациентът получава съвместима кръв. Тромбоцитната маса трябва да се влива и нивата на фибриноген се повишават чрез прилагане на криопреципитат.

Профилактика на гръбначния хематом и епидуралната хематом

Употребата на антикоагуланти в периоперативния период е свързана с риска от развитие на хематом по време на спинална или епидурална анестезия. Не прилагайте антикоагуланти, ако при поставяне на игла за лумбална пункция или епидурален катетър се наблюдава кръв. Премахнете епидуралния катетър при минимална антикоагулантна активност. Избягвайте предписването на лекарства, които нарушават функцията на тромбоцитите (аспирин, кеторолак).

Постоперативно кървене

Следоперативното кървене може да се дължи на местни фактори или коагулопатия. При нормални нива на коагулационна активност и кръвни клетки, най-честите причини за кървене са хирургични фактори (например малък кръвоизлив). Тромбоцитопения може да се развие в резултат на разреждане на кръвта, консумация на тромбоцити или нарушено производство на тромбоцити. При пациенти със сепсис или респираторен дистрес синдром при възрастни, почти винаги се развива тромбоцитопения; с елиминирането на сепсиса и подобряването на белодробната функция, броят на тромбоцитите се увеличава. Имунната тромбоцитопения може да бъде причинена от приема на ванкомицин или други антибиотици; според някои данни фамотидин потиска синтеза на тромбоцити, когато и / или при прилагане. Индуцираната от хепарин тромбоцитопения увеличава усвояването на тромбоцитите и причинява нова тромбоза; дори зачервяване с хепаринови постоянни катетри може да предизвика развитието на този синдром. Лека или умерена хемофилия може да не бъде диагностицирана преди операция, понякога при такива пациенти след операция се развива сериозно кървене. Анализите могат да покажат увеличение на APTT с нормален PV и дефицит на фактори VIII, IX и XI (въпреки че APTT може да е нормално и диагнозата ще изисква измерване на нивото на тези фактори на кръвосъсирването). Подходящата заместителна терапия помага да се спре кървенето. Понякога пациентът развива инхибиторна коагулопатия в следоперативния период. Автоантитела към фактор VІІІ и към серумни протеини на говедата, които се характеризират с кръстосана реакция с човешкия фактор V, причиняват развитието на кървене. Наличието на автоантитела към фактор VІІІ може да се разпознае чрез удължаване на АРТТ, което не се коригира чрез смесване на кръвта на пациента с плазмата на здрав донор. Можете да спрете кървенето с лекарства, които заобикалят фактор VIII по време на кръвосъсирването. Антитела към фактор V се развиват, когато фибриновото лепило, приготвено с волски серумен тромбин, се прилага върху серозни повърхности за контролиране на кървенето. След 1-2 седмици, има промяна в APTT и PV и намаляване на фактор V. Антителата към фактор V могат да циркулират в кръвта за няколко седмици до няколко месеца. В тази ситуация хемостазата може да бъде възстановена чрез въвеждане на рекомбинантен човешки фактор Vlla.

Кървене, свързано с операции, изискващи кардиопулмонален байпас

Хирургично увреждане на кръвоносните съдове и тъкани, както и контакт с кръв с изкуствени повърхности, предизвиква активиране на тромбоцитите, фактори на кръвосъсирването и системата на фибринолиза. В допълнение, непрекъснатата инфузия на хепарин по време на тази процедура нарушава много аспекти на кръвосъсирването. По този начин, кървенето при пациенти, подложени на хирургическа намеса, изискващи кардиопулмонален байпас, обикновено е многофакторно. Тази коагулопатия се характеризира с дисфункция на фомоцит, тромбоцитопения и повишени нива на TAP, комплекси на тромбин-антитромбин, плазмин-α2-анти-плазмени комплекси и продукти на разграждане на фибрин.

До 7% от пациентите страдат от кървене, толкова тежко, че се налага повторна операция. Основни причини:

  • локални хирургични и анатомични фактори;
  • предоперативно лечение на лекарства, които нарушават тромбоцитната функция (например, АСК (аспирин), клопидогрел);
  • hyperfibrinolysis;
  • недостатъчна постоперативна неутрализация на хепарин с протамин.

При пациенти, приемащи ASK (аспирин) или клопидогрел преди операция, хемостазата често се подобрява след IV приложение на десмопресин. Може да се изисква и трансфузия на тромбоцити. Кървенето в резултат на прекомерна фибринолиза обикновено се развива при пациенти, които се подлагат на сложни интервенции или реоперации с продължително използване на помпи за изкуствена циркулация.

Кървене, свързано с въвеждането на антикоагуланти по време и след операцията

Пациенти с предсърдно мъждене, изкуствени сърдечни клапи и прехвърлена венозна тромбоза имат риск от тромбоемболия, ако антикоагулантите са преустановени преди операцията. Често пероралните антикоагуланти се заменят с парентерален хепарин за няколко дни преди операцията, спират се 12-24 часа преди интервенцията и се възобновяват 12-24 часа след (така наречената мостова антикоагулация). Неотдавнашно проучване показа, че при пациенти, получаващи такава терапия, кървенето се развива много по-често (съответно 3% и 1%, р = 0,017) и вероятността му е по-висока, ако въвеждането на хепарин се възобнови в рамките на 24 часа след операцията. Преминаването към хепарин преди операцията е необходимо само при пациенти с изключително висок риск от тромбоемболизъм (повече от 2 точки по скалата на CHADS2, механична митрална клапана). Освен това трябва да се избягва преждевременното възобновяване на антикоагулантите.

Масово неконтролирано кървене

Понякога пациенти, подложени на операция за сериозно увреждане, развиват масивно кървене (т.е. загуба от 150% BCC или повече). Причините за това кървене са многобройни, включително тежко увреждане на тъканите, което освобождава тъканна прокоагулантна, интраваскуларна коагулация с консумация на тромбоцити и коагулационни фактори, разреждане на тромбоцитопения и (чрез фибринолиза. Концентрацията на фибриногена обикновено е под 100 mg / dl. да се извърши бърза оценка на състоянието на пациента, като се използва тромбоеластография. Фибриногенният концентрат е за предпочитане да се криопреципитат, тъй като той се разрежда по-бързо в Ако кървенето продължава и особено ако е животозастрашаващо, въвеждането на рекомбинантен човешки фактор Vlla може да спаси пациента, но това лекарство увеличава риска от тромбоза, не се препоръчва или лицензира от производителя за употреба в такива ситуации. докладва, че рекомбинантният човешки фактор Vlla причинява незабавно прекратяване на кървенето след нараняване или операция.

Кървене след операция

Намерени са 17 резултата за "кървене":

14 ноември, 2018 г. 12:11

Елена, Минерални води

18 юли, 2018 г. 10:07

06 юни, 2018 г. 07:06

25 февруари, 2018 г. 05:02

Вера Василиева, Колпашевска Томска област

29 януари, 2018 г. 01:01

20 януари, 2018 г. 09:01

19 януари, 2018 г. 06:01

08 януари, 2018 г. 03:01

01 януари, 2018 г. 08:01

24 декември 2017 г. 11:12

Ирина, Нижни Новгород

Декември 09, 2017 02:12

22 ноември 2017 г. 10:11

12 ноември 2017 г. 01:11

01 ноември 2017 г. 12:11

30 октомври 2017 г. 09:10

27 октомври 2017 г. 05:10

Здравейте Светлана!
Постепенно ще отговарям на вашите въпроси, въпреки че без проверка на стола това е само предположение.
1. Епизодът на спряната кръв може да бъде от всяка точка на приложение на скалпела (шийката на матката, предната или задната стена, перинеума). Кръв от ректума или от възли обикновено е придружена от дискомфорт или чувствителност в тази област и асимптоматичната кръв не тече (с изключение на рака на ректума). Вие самият не сте идентифицирали източника на кървене? Във всеки случай, това е само епизод, без да продължавате, така че не трябва да се притеснявате, особено след като след вагинопластика изследването в огледалата се изключва за 3 месеца.
2. В зависимост от материала, използван при операцията, времето на засмукване на нишките е от 14 до 60 дни, като обикновено до края на втория месец всички нишки изчезват и след това се премахват всички ограничения, включително за сексуалния живот.
3. По време на вагинопластиката, с адекватна техника, регулируемите мускули се пришиват до напрежението, няма нужда да се обучават съответно. След година можете периодично да правите упражнения за поддържане на тонуса.
4. След хирургични интервенции на вагината, оптималното условие за добро заздравяване на раните е изсушаване с антисептици. Това е "златният стандарт" на хирургичната гинекология. От 10 дни, след вагинопластика, за да се запази вагиналната стерилност до пълното резорбиране на конците (1,5-2 месеца), препоръчвам спринцовка с хлорхексидин в лек режим - веднъж на 3-4 дни през нощта. Достатъчно ще бъде и раните ще се лекуват спокойно, без възпалителни промени.

С уважение, Сарвар Казимович Бакирханов.

Постоперативно кървене

Кървенето може да настъпи в ранния следоперативен период поради подхлъзване на лигатурата (възел) от превързания съд, поради отделянето на кръвен съсирек от съда в раната. В случай на малко кървене е достатъчно да се използва студено локално, хемостатична гъба или стегнат бандаж. Когато е необходимо тежко кървене, за да ги спрете. Така: при кървене от оперативна рана се изисква повторно имплантиране на лигатурата или допълнително зашиване на раната.

Обилното вътрешно кървене в ранния следоперативен период е смъртоносно. Те често са свързани с неадекватна интраоперативна хемостаза и лигиране на лигатурата от кръвоносния съд.

Кървенето в късния постоперативен период често се развива в резултат на гнойно сливане на тъканите в раната, разпадане на туморната тъкан и непоследователност на конците. Спирането на късното постоперативно кървене често изисква многократна спешна операция.

В края на следоперативния период се развиват усложнения като следоперативно нарастване на раната, развитие на пролежки, развитие на адхезивна чревна обструкция и рецидиви на заболяването (хернии, тумори, варикоцеле, фистула).

Постоперативно нарастване на раната

За развитието на гнойно възпаление на следоперативната рана могат да се получат такива фактори като:

1. Микробно замърсяване на раната.

2. Масово разрушаване на тъканите в областта на раната.

3. Нарушаване на тъканния трофизъм в областта на раната.

4. Наличието в оперирания пациент на свързани възпалителни заболявания (тонзилит, циреи, пневмония и др.)

Клинично, следоперативното нарастване на раната се проявява с развитие на зачервяване, повишена болка, подуване, локално повишаване на температурата в зоната на раната, понякога се определя флуктуация (омекване, омекотяване) в областта на раната.

Необходимо е да се отстранят шевовете, освобождавайки гной, за да се източи раната. Лигиране, антибактериална терапия, антисептично промиване на рани.

Прилепваща чревна обструкция

След коремни операции с перитонит, остър апендицит, коремни увреждания, могат да се развият множество адхезии между червата, червата и перитонеума. Прилепванията могат да доведат до нарушена чревна подвижност и развитие на пълна чревна обструкция. Адхезивната чревна обструкция се проявява чрез интензивна коремна болка, повтарящо повръщане, липса на изпражнения и газ, изисква спешно хирургично лечение.

Рецидив на заболяването

Повторното развитие на хирургично заболяване след хирургично лечение се открива при заболявания като хернии, тумори, гнойни фистули и се свързва или с недостатъчно внимателно провеждане на операцията, или с особена тежест на заболяването. Ако е възможно, повторно хирургично лечение на рецидиви на хернии, тумори, фистули и др.

Особености на грижата за пациентите след различни хирургични операции.

Грижа за пациента след операция на органите на гръдната кухина

Ø Строго легло.

Ø Седнало положение в леглото.

Ø Вдишване на овлажнен кислород.

Ø Контрол на херметичността на канализацията.

Ø Контрол на клапанната операция при пасивна аспирация на плевралната кухина по Булау.

Ø Определете броя и характера на освобождаването от плеврален дренаж.

Ø Интравенозно приложение на кръвни заместители и кръвни продукти.

Ø Въвеждането на обезболяващи: аналгетици или лекарства.

Ø Контрол на интравенозен катетър, периодично промиване на катетъра с разтвор на хепарин.

Ø Превръзки за рани.

Ø Хранене на пациента.

Ø Хигиенна грижа за кожата, устната кухина.

Осигуряване на дефекация, уриниране

Ø Периодичен радиологичен контрол.

Ø Провеждане на кръвни изследвания с контрол на хемоглобина, еритроцитите, хематокрита.

Ø Контрол на телесната температура, кръвното налягане, пулсовата честота, честотата на дихателните движения.

Грижа за пациента след операция по перитонит

Ø Строго легло.

Ø Отстраняване на съдържанието на стомаха през постоянна назогастрална тръба.

Ø Положение на птица във функционално легло.

Ø Въвеждането на обезболяващи: аналгетици, лекарства.

Ø Интравенозна капкова инжекция на кръвни заместители, кръвни продукти, парентерално хранене.

Ø Грижи за интравенозен (периферен или централен) катетър.

Ø Грижа за канализацията: периодични превръзки, ако е необходимо, измиване.

Ø Контрол на количеството и естеството на оттичането чрез дренаж.

Ø Превръзки на операционна рана.

Ø Грижа за фистули (при наличие на колостома, гастростомия, интубация на червата)

Ø В присъствието на катетър в епидуралното пространство, периодично инжектиране на анестетик.

Ø Вдишване на овлажнен кислород.

Ø Катетър в пикочния мехур, за да се определи бъбречната функция.

Ø Общи изследвания на кръвта и урината, биохимични кръвни тестове.

Ø Контрол на телесната температура, честотата на пулса, кръвното налягане, дишането

Грижа за пациента след операция при гнойна хирургична патология.

1. Изолирайте от "чисти" хирургически пациенти.

2. Антибактериална терапия (антибиотична терапия, нитрофурани, сулфонамиди) t

3. Обезболяващи, хапчета за сън.

4. Обездвижване на засегнатата част на тялото, крайниците...

5. Превръзки, смяна на мокрите превръзки, ако е необходимо, подмяна на канализацията.

6. Интравенозно приложение на кръвни заместители, кръвни продукти, лекарства за детоксикация.

7. Въвеждане на болкоуспокояващи, хапчета за сън.

8. Контрол на общите изследвания на кръвта и урината.

9. Контрол на телесната температура, пулса, дишането, кръвното налягане.

Урологични грижи

Ø Превръзки, смяна на влажни превръзки.

Ø Въвеждането на обезболяващи, спазмолитици или лекарства.

Ø Грижа за надлобния дренаж (епицистостомия), лумбален дренаж (нефростомия, пиелостомия).

Ø Ако е необходимо, измийте канализацията с антисептици.

Ø Въвеждане на диуретик (ако е необходимо)

Ø Контрол на диурезата

Ø Общи изследвания на урина и кръв.

Ø Контрол на телесната температура, пулса, кръвното налягане

Грижа за пациента след онкологична хирургия.

Ø Болкоуспокояващи за болка.

Ø Превръзки на операционна рана.

Ø Ако има фистула, внимавайте за фистулата.

Ø Химиотерапия, лъчетерапия, предписана от онколог

Ø Изключване на физиотерапевтични процедури, масаж.

Ø Парентерално хранене, ако нормалното хранене не е възможно.

Ø Оптимистично отношение в отношенията с пациента.

Ø Спестяваща информация за естеството на тумора.

Кислородна терапия

Кислородната инхалация се използва за борба с хипоксията при постоперативни пациенти. Поради токсичността на чистия кислород, той се дава на пациенти под формата на газова смес с въздух с концентрация 40–60%.

Инхалацията с кислород се извършва с помощта на маска за лице, назален катетър, назална канюла. Тентови палатки и ендотрахеални тръби също могат да се използват за кислородна терапия.

Постоперативно усложнение. кървене

Постоперативно усложнение е ново патологично състояние, което не е характерно за нормалния ход на следоперативния период и не е следствие от прогресирането на основното заболяване. Усложненията са важни, за да се разграничат от оперативните реакции, които са естествената реакция на пациента към болестта и хирургичната агресия. За разлика от постоперативните реакции, следоперативните усложнения драматично намаляват качеството на лечението, забавят възстановяването и застрашават живота на пациента. Разграничават се ранните (от 6-10% и до 30% с дълги и екстензивни операции) и късните усложнения. При възникването на следоперативни усложнения, всеки от шестте компонента е важен: пациентът, болестта, операторът, методът, околната среда, инцидент.

Следоперативното кървене е едно от най-опасните усложнения, което може да се дължи на различни причини и се проявява клинично неясно в зависимост от интензивността и скоростта, както и локализацията.

Има остра загуба на кръв (лека), синдром на масивна загуба на кръв (умерена) и хеморагичен шок (тежък).

Основните клинични критерии за оценка на състоянието на пациента и степента на кръвна загуба са хемодинамичните параметри (BP, сърдечната честота, централното венозно налягане), нивата на хематокрита и хемоглобина.

Стойностите на тези показатели трябва да се оценяват спрямо възрастта на пациента, първоначалното състояние, тежестта на хирургичната интервенция, наличието на подходящи заболявания и т.н.

Въпреки това, дадени дори в усреднени стойности, те имат определена диагностична стойност. Характерно за лека кръвозагуба е: сърдечната честота - до 90-100, кръвното налягане - до 110–100 mmHg. Чл., Хематокрит - до 30%, хемоглобин - до 100–90 г / л. При средна кръвна загуба, сърдечната честота се повишава до 120-130, кръвното налягане намалява до 80 mm Hg. Чл., Хематокрит до 25-20%, хемоглобин - до 80 г / л. Тежката загуба на кръв се характеризира със сърдечна честота - до 140 или повече, кръвното налягане - до 60 mmHg. Чл. и по-долу, хематокрит - по-малко от 20%, хемоглобин - под 80 g / l. Трябва да се помни, че в ранния период след загубата на кръв хематокрит и хемоглобин могат да останат големи в сравнение с тези и да не съответстват на тежестта на кървенето.

Следоперативното кървене в гинекологичната практика се разделя на следните видове: от раната на коремната стена, в свободната коремна кухина и ретроперитонеалната тъкан, от вагината и други източници.

Кървенето от раната на коремната стена може да бъде външно, когато се излее кръв, обилно намокряне на превръзката; вътрешен, когато се натрупва в тъканите под формата на хематом. Причината за това кървене обикновено не е достатъчно задълбочена (лоша) хемостаза.

Диагностика на външно кървене, което обикновено идва от кожата и подкожната тъкан, не е трудно. Те бързо се идентифицират и елиминират. По-трудно е да се диагностицира вътрешното кървене, което идва от по-дълбоките слоеве на коремната стена (мускул, апоневроза, перитонеум).

Кръвта се натрупва под формата на хематоми в над- или суб-невропатичните пространства, в тъканта на пикочния мехур, по-рядко навлиза в коремната кухина. Клинично, такова кървене се проявява по-изразено локално (болка в областта на раната, напрежение и подуване на тъканите около нея, палпиране на хематома) и общи (в зависимост от количеството на кръвозагуба) симптоми.

Често вътрешното кървене от коремната стена не се открива веднага, а след известно време, когато има организация или дори нахлуване на хематоми.

Лечението на кървене от коремната стена може да бъде консервативно или оперативно.

Малко кървене (както външно, така и с образуване на хематоми) може да бъде подложено на консервативно лечение. Върху раната се поставят леден пакет и превръзка под налягане, осигуряващи адекватен дренаж с помощта на гума или марля. Тъканите се разделят с клони, хематомът се отстранява чрез изстискване или с марля. В последствие е необходимо да се освободи кухината от евентуално оформеното сиво.

С по-изразено или продължаващо (въпреки консервативните мерки) кървене, и още повече с образуването на дълбоко разпространени хематоми, е показано хирургично лечение. При експлоатационни условия, шевовете се отстраняват от коремната рана, напълно се ревизират, хематомите се отстраняват и се поставят лигатури върху кръвоносните съдове или тъкани, последвано от заслон по слой. Препоръчително е да се източи раната (с товар). В случай на гнойни хематоми, провеждането се извършва по същия начин като гнойни рани.

Предотвратяване на кървене от рани на коремната стена се състои в внимателна хемостаза и дренаж в ситуации, които са подозрителни към хемостаза.

Кървенето в коремната кухина и ретроперитонеалната тъкан е много сериозно усложнение, което заплашва живота на жената.

Те се срещат най-често в най-ранния следоперативен период, но не винаги се разпознават своевременно. Това се дължи на трудностите при диференциалната диагноза между постоперативното състояние на пациента и клиничната картина на кървене през този период.

Причината за следоперативното кървене в коремната кухина и ретроперитонеалната тъкан е най-често тактически и технически грешки на акушер-гинеколози (хирурзи), технически трудности (изразени сраствания, възпалителни инфилтрати, труден достъп и др.). Кървенето се появява по-често по време на операции през нощта, когато не работят достатъчно опитни лекари.

По време на операциите източникът на кървене може да не бъде установен (паралелно с извънматочна бременност се появява разкъсване на яйчниците). Високият риск от интраабдоминално кървене винаги е налице при операции при жени с нарушения в кръвта (болест на Verlgof, тромбоцитопатия и др.). Използването на дебел кетгут по време на хемостаза може да доведе до подхлъзване на лигатури, особено при повишаване на кръвното налягане.

По-често се наблюдава интраабдоминално следоперативно кървене при жени, лекувани с гнойно-възпалителни процеси, ниско лежащи тумори (цервикални миоми), ретроперитонеална локализация, ендометриоза. Най-голям риск от такива усложнения настъпва при тотална хистеректомия с изразени адхезивни процеси, отстраняване на гнойни сакуларни образувания на матката и ретроперитонеални образувания. Кървенето може да се случи в коремната кухина или в ретроперитонеалното пространство.

Клиничната картина и диагностиката на интраабдоминално и ретроперитонеално кървене зависят от тяхната природа (артериална, венозна, капилярна), интензивност (калибър на съда) и първоначалното състояние на жената (преди операцията и поради тежестта на хирургичната интервенция).

Основните клинични симптоми се основават на хемодинамични параметри (HR, BP, CVP) и кръв (хемоглобин, хематокрит). Масивното кървене се характеризира с нарастващо намаляване на нивата на хемоглобина, хематокрита, ОЦК и артериалното налягане с увеличаване на сърдечната честота. При леко кървене има нарастващ симптом на анемия. От другите симптоми се наблюдава влошаване на общото състояние на пациента, прогресивна бледост на кожата и лигавиците, притъпяване на перкусионния звук в наклонените области на корема, симптоми на перитонеално дразнене, коремна болка и подуване.

Когато вагинален преглед се определя от надвес на задния нос, неговата болезненост. За диагностични цели е възможно да се пробие коремната кухина през задния отвор.

От помощни методи за диагностика на интраабдоминално кървене чрез ултразвук, лапароскопия. Ценна информация може да бъде получена чрез ректално изследване (надвес на предната стена), особено при ретроперитонеални хематоми.

Признаването на интраабдоминално кървене е абсолютно индикация за спешна релапаротомия. Оперативната намеса е по-ефективна от преди.

Достъпът за релапаротомия трябва да бъде избран по такъв начин, че да позволи достатъчна ревизия на тазовите органи и коремната кухина. В някои случаи е показано разширяване на предварително направена хирургична рана (например в случай на екстензивни хематоми в областта на бъбречната тъкан). В процеса на ревизията се установяват и улавят кървене зони в клипове с последващо лигиране или мигане (като се вземат предвид топографските връзки на съседни органи). Може да бъде показана тампонада на отделни места на жлезата.

Крайната тоалетна на коремната кухина се прави с промиване с разтвори на фурацилина или други антисептици. Операцията завършва с дрениране на коремната кухина и зашиване. Дренажът винаги се посочва, когато има съмнение за пълно прекратяване на кървенето.

Паралелно с релапаротомията се провежда интензивна терапия за възстановяване на BCC и за коригиране на всички видове заболявания на органите и системите на тялото. В следоперативния период, наред с традиционните мерки, е показана интензивна антибактериална терапия и профилактика на тромбоемболични усложнения.

Предотвратяването на интраабдоминално следоперативно кървене осигурява адекватен достъп до хирургичната зона, внимателно проследяване на хемостазата. При съмнителни случаи, хемостаза в коремната кухина по време на операцията, се поставят дренажни тръби (за диагностични цели).

Вагиналното кървене в следоперативния период може да се наблюдава след тотална и субтотална хистеректомия, пластична операция на шийката на матката и влагалището. След екстирпация на матката, кървенето от влагалището може да се дължи на недостатъчно лигиране на пъна на влагалището и след ампутация на матката - цервикален пън.

С малко кървене е възможно да се произведе тампонада на вагината с последващ контрол на загубата на кръв.

В някои случаи вагиналната тампонада може да е достатъчна, за да спре кървенето. С по-изразено кървене спирането им се постига чрез вагинален достъп. Кървещите пънове на вагината се улавят в скобите и се лигират със скоба (внимание: има висок риск от припадък на уретера в лигатурата).

Влагането на влагалището и спирането на кървенето с трансвагинален достъп са разумни с изключение на интраабдоминалното кървене. При наличието на това, както и неефективността на трансвагиналния достъп, се извършва релапаротомия, за да се спре кървенето от вагината.

Подобна тактика е показана при пластични операции на шийката и влагалището, усложнени от кървене. Първоначално може да се направи вагинална тампонада и ако е неефективна, хемостазата може да се извърши чрез прилагане на лигатури към кървящата тъкан с трансвагинален достъп.

Следоперативното кървене на други места в гинекологичната практика може да се дължи на DIC, както и на увреждане на съседни органи (пикочен мехур, ректум).

Когато кървенето от тактиката на пикочния мехур може да бъде различно. Ако е причинена от убождане на стената на пикочния мехур (трябва да се изключат по-масивни увреждания), тогава е достатъчно въвеждането на постоянен катетър и консервативно управление. Значителни увреждания на стените на пикочния мехур или уретера (които не са открити по време на операцията) са индикация за подходящи хирургични интервенции за отстраняването им. Като се вземат предвид резултатите от изследването с подходящ достъп, се извършва зашиване на стените на пикочния мехур или на пластмасата на уретерите. Хирургичното увреждане и увреждането на червата се елиминират.

С DIC, стомашно или чревно кървене се появява по-често. Те обикновено са резултат от тежко (често необратимо) състояние на пациента и се причиняват от секвестиране на тъкани (стресиращи язви).

При стомашно кървене се извършва гастродуоденоскопия и когато се открият кървящи язви или ерозии, тяхната електрокоагулация или зашиване се извършва хирургично.

Радикално спиране на такова кървене не винаги е възможно. Дори когато кървенето спира в такива ситуации, резултатите в повечето случаи са неблагоприятни поради основното заболяване.