Цялостно лечение на тежка пневмония

Имунозаместителна терапия: нативна и / или прясно замразена плазма 1000-2000 ml за 3 дни, имуноглобулин 6-10g / ден веднъж a / c.

Корекция на микроциркулаторни нарушения: хепарин 20 000 единици / ден, реополиглукин 400 ml / ден.

Корекция на диспротеинемия: албумин 100-500 ml / ден (в зависимост от параметрите на кръвта), ретаболил 1 ml 1 път в 3 дни № 3.

Детоксикационна терапия: физиологични разтвори (физиологични, Рингер и др.) 1000-3000 мл, глюкоза 5% - 400-800 мл / ден, хемодеза 400 мл / ден. Разтворите се прилагат под контрола на CVP и диуреза.

Кислородна терапия: кислород чрез маска, катетри, AVIL и механична вентилация, в зависимост от степента на дихателна недостатъчност.

Терапия с кортикостероиди: преднизон 60-90 mg i / v или еквивалентни дози други лекарства в ситуация. Многообразието и продължителността се определят от тежестта на състоянието (инфекциозно-токсичен шок, инфекциозно-токсично увреждане на бъбреците, черния дроб, бронхиална обструкция и др.).

Антиоксидантна терапия: аскорбинова киселина - 2 g / ден per os, рутин - 2 g / ден per os.

Анти-ензимни лекарства: контракал и др., 100 000 единици / ден за 1-3 дни с опасност от образуване на абсцес.

Терапия с бронходилататор: аминофилин 2,4% - 5-10 ml 2 пъти / ден v / v капково, atrovent 2-4 вдишвания 4 пъти / ден, berodual 2 вдишвания 4 пъти / ден, отхрачващо (ласолван - 100 mg / ден, ацетилцистеин) 600 mg / ден). Чрез инхалатор се въвеждат отхрачващо и бронходилататор с интензивно лечение.

Продължителност на лечението.

Определя се от първоначалната тежест на заболяването, усложнения, съпътстващи заболявания и др. Приблизителните дати на антибиотичната терапия могат да бъдат за пневмококова пневмония - 3 дни след нормализиране на температурата (минимум 5 дни); при пневмония, причинена от ентеробактерии и пиоцианова пръчка - 1-4 дни; стафилокок - 1 ден.

Най-надеждните насоки за премахване на антибиотиците са положителната клинична динамика и нормализирането на показателите на кръвта и храчките, които позволяват да се обективират показанията за продължаване, промяна или отмяна на антибиотичната терапия в конкретен клиничен случай, което не е задължително да се впише в стандартния, макар и съвременен режим на лечение.

Тактично лечение.

За периода на треска предписан строг легло и диета с ограничаване на въглехидратите (доставчици на най-голям брой С0₂) с достатъчно течност и витамини.

Ако няма индикации за специфичен патоген, антибиотичната терапия започва от приемането на най-често срещаната флора (пневмокок, hemophilus bacillus) от амоксицилин (amoxiclav) или макролиди (еритромицин, кларитромицин) перорално в стандартни дози (вж. Приложението). При липса на ефект те започват с парентерално приложение на агенти, насочени към патогена, който по това време е желателно да се определи.

Хемофилна пневмония - ампицилин (2–3 g / ден), цефуроксим (интрамускулно или интравенозно, 0,75–1,5 g на всеки 8 h) и цефтриаксон (интрамускулно 1–2 g 1 път / ден) ). Спарфлоксацин (sparflo), флуорохинолони, макролиди (азитромицин, кларитромицин, спирамицин) могат да бъдат резервни препарати.

Микоплазмена пневмония - доксициклин (per os или in / in - 0,2 g през първия ден, 0,1 g - през следващите 5 дни). Неефективността на предишната терапия с пеницилини, аминогликозиди и цефалоспорини при високата ефективност на тетрациклините или еритромицина е индиректно доказателство за микоплазмена етиология на пневмонията. Резервните лекарства могат да бъдат флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин), азитромицин и кларитромицин.

Легионела пневмония - еритромицин 1 g i / v на всеки 6 часа; с ясно клинично подобрение, възможното последващо прилагане на лекарството per os до 500 mg 4 пъти / ден; най-доброто е 21-дневен курс на лечение. Освен това, на пациенти с имунен дефицит се предписва синергично действащ рифампицин.

Friedlander пневмония - цефалоспорини от 2-ро или 3-то поколение. Резервните лекарства се считат за имипенем (0,5–0,75 g на всеки 12 h в а / м с лидокаин - при умерени инфекции; при тежки инфекции, 0,5–1 g на всеки 6 часа в / в капково / бавно, t 30 min, на 100 ml изотоничен глюкоза или натриев хлорид), ципрофлоксацин (ципролет), 0,5-0,75 g i.v. в инфузия на всеки 12 часа, азтреонам (интрамускулно или интрамускулно или 1-2 g всеки 6-8 h) или бисептол. С недостъпността на тези лекарства може да се използва левомицетин (до 2 g / ден per os или i / m), стрептомицин (1 g / ден i / m), или комбинация от тях.

Колибациларна пневмония - ампицилин или цефуроксим. Когато се зарази с β-лактамазон-негативни щамове, ампицилинът е ефективен. Препаратите на резервата могат да бъдат бисептол, ципрофлоксацин, азтреонам или имипенем. Ако тези лекарства не са налични, може да се препоръча хлорамфеникол (1-2 g / ден) и аминогликозиди (гентамицин или бруламицин 160–320 mg / ден) или мефоксин.

Pseudomonas aeruginosa и протеи-карбеницилин (4-8 g / ден интравенозно инфузионно при 2-3 приема), пиперацилин или цефтазидим (интрамускулно или интравенозно 1–2 g на всеки 8–12 часа) в комбинация с противогъбични аминогликозиди (тобрамицин, сизомицин 3-5 mg / (kg / ден) в 2-3 приема). При щамовете, резистентни към пиперацилин и цефтазидим, имипенем се използва в 0,5-0,75 g 2 пъти дневно в w / m с лидокаин в комбинация с аминогликозиди. Алтернативни лекарства са ципрофлоксацин (0,5-0,75 g 2 пъти дневно per os или интравенозна инфузия 0,2-0,4 g 2 пъти на ден за 100 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид) и азтреонам (1-2 g / m или / 3-4 пъти / ден).

Стрептококова пневмония - пеницилин, дозиран пропорционално на тежестта на заболяването, до / при въвеждане на големи дози (30-50 милиона U / ден) на лекарството. В опасна за живота ситуация, пеницилин (или ампицилин) трябва да се комбинира с аминогликозиди. Можете също да използвате цефалоспорини от трето поколение или имипенем. Ако сте алергични към пеницилини, се предписва еритромицин, клиндамицин или ванкомицин.

Ако емпирично избран пеницилин даде добър ефект в случай на стафилококова пневмония, тогава патогенният щам не произвежда β-лактамаза. Алтернативни лекарства за пневмония, причинени от произвеждащи β-лактамаза стафилококи, могат да бъдат клиндамицин, имипенем, β-лактамазо-резистентни цефалоспорини (мефоксин 3-6 g / ден) или рифампицин - 0,3 g 3 пъти дневно per os.

С заплахата или развитието на абсцес, прекарайте пасивна имунизация с антистафилококов γ-глобулин, 3-7 ml дневно в / m или / in.

При пневмония, причинена от хламидия, доксициклин или тетрациклин се предписват per os за 14 до 21 дни. Алтернативите са еритромицин 500 mg 4 пъти на ден, флуорохинолони и азалиди.

При вирусна пневмония се предписва същото лечение както при остри респираторни вирусни заболявания (вж.), Което се допълва с антибиотична терапия, първо емпирично, а впоследствие - в зависимост от естеството на патогените, изолирани от храчките на пациента.

При неясна етиология на тежка пневмония е необходимо антибактериално лечение с лекарства, които потискат максималния брой микрофлора от бактериалния "ландшафт". Клиндамицин (далацин С) 600 mg интрамускулно 3-4 пъти / дневно (в комбинация с аминогликозиди) се рекламира като "златен стандарт" за лечение на пациенти с анаеробни и аеробни инфекции, по-специално бронхопулмонарни инфекции.

Корекция на антибиотичната терапия в случай на неефективност трябва да се направи не по-късно от 2 дни от лечението, като се вземат предвид характеристиките на клиничната картина и резултатите от микроскопията на храчки. Ако корекцията на очакваните резултати не донесе, тогава лекарства, които могат да действат надеждно, могат да бъдат избрани само след тест с имунофлуоресценция с антисеруми на храчки, екскретирани от носа и резултатите от културата на храчки.

При неусложнена пневмония, прилагането на антибиотици се спира на 3-4-ия ден след стабилна нормализация на телесната температура. Изключение правят легионела, микоплазма и хламидиална пневмония, при които продължителността на лечението с ефективно лекарство може да бъде удължена до 3 седмици, ако резорбцията на инфилтрата е бавна.

Комплексното лечение на пневмония включва отхрачващо (вж. "Хроничен бронхит") и бронхоспазмолитично (виж "Лечение на ХОББ") лекарства. Антитусивите са показани само с болезнена кашлица или болезнена кашлица.

В случай на инфекциозно-токсичен шок или ортостатична хипотония, която е начален признак на застрашаващ шок, са необходими глюкокортикостероидни хормони - преднизон 60–120 mg / ден или хидрокортизон 100-200 mg / ден интравенозно / в инфузия, комбинирани с хемодезични, реополиглюцинови или полиионни смеси., ежедневно до облекчаване на усложненията.

При остра дихателна недостатъчност, прилагането на кортикостероиди е показано в същата или по-висока доза, в комбинация с бронхоспазмолитични лекарства и кислородна инхалация. Ако медикаментозната терапия не даде достатъчен ефект, тогава е необходима спомагателна IVL.

Бактериалната пневмония, като правило, е придружена от силно изразена синдром на DIC кръв. В разгара на пневмонията, с развитието на хиперфибриногенемия и тромбоцитопения, особено ако пациентът има хемоптиза (на фона на тежка хиперкоагулация), е показано назначаването на хепарин в доза до 40 000 U / ден или антиагреганти. При пневмококова пневмония, хепаринът не само понижава хиперкоагулацията, но също така, най-важното, блокира патогенния ефект на пневмококовия фосфохолин-CRB, активиран от комплемента, който определя основните характеристики на клиничната картина на пневмония, наподобяващи анафилактични реакции.

Хемостатичната терапия е показана само за грипна пневмония и за усложнения от пневмония с остро стомашно кървене; в други случаи може да влоши състоянието на пациента.

Обобщавайки горното, той може да бъде препоръчан като първоначална емпирична лекарствена терапия за тежка, хиперпирексия, остра белодробна недостатъчност или инфекциозно-токсичен шок, първична домашна типична пневмония при интравенозна инфузия два пъти дневно натриева сол на бензилпеницилин 10— 20 милиона IU (след вземане на кръв за засяване) в комбинация с GCS (преднизон 90-150 mg или други лекарства) и хепарин 10,000 IU в изотоничен разтвор на натриев хлорид. Пеницилин и интрамускулно може да се прилагат между инфузии, като се има предвид, че екскрецията на пеницилин от бъбреците не надвишава 3 милиона U / h, т.е. след интравенозно приложение на 20 милиона пеницилина, неговата висока концентрация в кръвта ще остане за 6-7 з. Ако в рамките на един ден такова лечение не доведе до забележим ефект, а вероятният патоген все още не е известен, е необходимо лечението да се засили чрез свързване на втори антибиотик, изборът на който трябва да се основава на анализа на клиничната картина на заболяването и резултатите от микроскопия на храчка, rashennoy грам. Ако анализът не предполага вероятна етиология на пневмонията, препоръчително е да се подобри лечението с аминогликозиден антибиотик (бруламицин, гентамицин и др.) Или цефалоспорини в максимално поносима доза или при много тежка пневмония една от комбинациите. Препоръчва се за лечение на пневмония с неясна етиология.

При продължително протичане на пневмония може да се установи недостатъчност на факторите на системен имунитет и латентно протичащ синдром на DIC на кръвта. За ускоряване на възстановяването и активирането на факторите на имунна и неимунна защита, метилурацилът се предписва по 1 g 4 пъти на ден в продължение на 2 седмици. Назначаване за кратко време, за 5-7 дни, преднизон в доза от 15-20 mg / ден или друг GCS, който при краткотрайна употреба ускорява неутрофилната диференциация и няма време да потиска хуморалния имунитет. Също така е полезно назначаването на стероидни анаболни хормони. Латентният синдром на DIC е по-малък от действието на ацетилсалициловата киселина (0,5 g / ден за 1-2 седмици).

Симптоми на пневмония, лечение.

Пневмонията е възпаление на белите дробове, което засяга алвеолите на белите дробове (белодробни везикули). Възпалителният процес в белодробната тъкан може да бъде както инфекциозен, така и неинфекциозен характер. Бронхиалните тръби могат също да участват във възпалителния процес.

За да разберете по-добре какво е пневмония, помислете как работят белите дробове.
Белите дробове се състоят от две половини - лявата и дясната. Структурата на белия дроб е подобна на дървесната структура, която е обърната с главата надолу. От назофаринкса въздухът попада в трахеята и главния бронх, който може да се сравни със ствола на дървото.
Точно както клоните (големи, средни, малки) се отклоняват от ствола, така и големите (лобарни) бронхи, от които се отклоняват средните (сегментарни) бронхи, и малките бронхи (терминални бронхиоли) се отклоняват от трахеята. Малките бронхи завършват с ацинус, който се състои от алвеоларни бронхиоли, които се разделят на алвеоларни пасажи и алвеоли, като листата на дървото. Алвеолите (наричани още белодробни везикули) са снабдени с капиляри.

Когато вдишваме въздуха, алвеолите се пълнят с въздух, който е богат на кислород и го абсорбират. Така кръвта от белите дробове към сърцето се обогатява с кислород. В белите дробове кръвта обогатена с въглероден диоксид. Когато издишвате, въздухът се обогатява с въглероден диоксид от белите дробове.

При възпаление на белите дробове алвеолите стават възпалени, стават едематозни, напълват се с течност, слуз и гной. Тяхната работа става много трудна. Следователно пневмонията е сериозно заболяване, което при тежки случаи може да завърши със смърт.

Пневмонията е инфекциозна и неинфекциозна. В по-голямата част от случаите пневмонията е инфекциозна. Най-често болестта се причинява от бактерии, рядко от вируси, а още по-рядко от гъбички и паразити.
Пневмонията може да се развие сама; придружава остри респираторни, вирусни заболявания; се превърне в усложнение след ТОРС или грип.

Симптомите на пневмония са много подобни на симптомите на настинка или грип:
• трескаво състояние с температура 38-40 градуса;
• кашлица, която е по-често мокра (с отделяне на слюнка);
• възможна болка или дискомфорт в гърдите;
• симптоми на обща интоксикация (слабост, изпотяване, умора);
• с аускултация на белите дробове, хриптене (обикновено фин балон) се чува през гнездото на пневмония, дишането е сурово;
• по време на перкусия (чукане) на гърдите често се чуват тъпи звуци в областта на възпалението;
• мускулна и ставна болка;
• главоболие;
• може да има бързо сърцебиене и по-ниско кръвно налягане;
• недостиг на въздух, затруднено дишане, чувство на липса на въздух - това се случва, когато алвеолите набъбват, напълват ги с течност, слуз, гной;
• възможно цианоза (цианоза) на устните, ноктопластика;
• възможни са нарушения в храносмилането - гадене, повръщане, задържане на изпражненията, стомаха често е подут, езикът е сух и покрит
• Чрез докосване черният дроб расте и става болезнен.

Диагнозата на пневмонията започва с история на заболяването - лекарят записва оплакванията на пациента. След това лекарят извършва аускултация (слушане) на белите дробове с помощта на фонендоскоп. При пневмония на белите дробове обикновено се чуват различни видове хрипове над фокуса на възпалението.

С перкусия (чукат) на гърдите често се чува тъпи звуци в областта на възпалението. Рентгенологичното изследване на гръдния кош се извършва непременно в директна проекция (ако е необходимо, в странична проекция). Това позволява не само да се потвърди диагнозата, но и да се открият възможни усложнения.

Извършване на кръвен тест - клиничен и биохимичен. Ако степента на левкоцити, неутрофили на стаб, ESR е рязко увеличена, тогава това може да показва остро бактериално възпаление в белите дробове.
Така, концентрацията на левкоцити от повече от 10 милиарда единици с висока степен на вероятност показва пневмония.
Ако концентрацията на левкоцити е повече от 25 милиарда или по-малко от 3 милиарда единици, това е признак на тежко протичане на заболяването, при което е възможен висок риск от усложнения.

Биохимичният анализ на кръвта дава възможност да се открият свързани нарушения в работата на други вътрешни органи.

Анализ на слюнка проведени при микроскопични, микробиологични, понякога химически изследвания.
Макроскопско изследване на храчки без специално оборудване (визуално). Описва количеството, текстурата, цвета, миризмата, примесите и включванията. Ръждивият цвят на храчките показва съдържащите се в него продукти на разпада на кръвта. Това обикновено се случва с грип, лобар, фокална пневмония. Яркожълта храчка показва еозинофилна пневмония.

Микроскопско изследване на храчки дава възможност за изследване на нейния клетъчен състав, който отразява естеството на патологичния процес, неговата активност, състоянието на микробната флора.

Микробиологично изследване на храчки ви позволява да идентифицирате патогена и да определите неговата чувствителност към лекарства.

Химическо изследване на слюнка извършва се в случаите, когато е необходимо да се разграничи началната туберкулоза от кръвоносната пневмония или пробива на абсцес на черния дроб в белите дробове.

Ако се подозира атипична инфекция, направете това кръвен тест за антитела (IgM и IgG) към Chlamydya пневмония, Mycoplasma pneumoniae, Legionella пневмония.

Пулсова оксиметрия Ако пациентът развие дихателна недостатъчност, тогава се използва пулсова оксиметрия. На пръста на пациента се поставя специален сензор, който оценява степента на насищане с кислород в кръвта.

Диагнозата на пневмонията задължително включва хардуерно изследване.

Компютърна томография (КТ) на белите дробове. Понякога радиографията може да не е достатъчно информативна. В такива случаи се предписва КТ на белите дробове. КТ може да се посочи, ако: пациентът има признаци на пневмония, но рентгенова снимка не потвърждава диагнозата; има повече от три епизода на рецидивираща пневмония, с възпалителен фокус, разположен в същия лоб на белия дроб.

Ако пневмонията има неусложнена форма, лечението му може да се практикува от общопрактикуващи лекари - общопрактикуващи лекари, педиатри. Лечението се извършва без хоспитализация.

При усложнени форми на пневмония се изисква хоспитализация на пациента. Такава необходимост може да възникне, ако:
• телесна температура над 40 градуса или под 35,5 градуса;
• повишена честота на дишане (над 30 вдишвания на минута);
• има значителни нарушения на сърдечно-съдовата система - горната стойност (систолично налягане) е под 90, по-ниската стойност (диастолично налягане) е по-малка от 60;
• увеличен пулс (повече от 125 удара в минута);
• насищане на кръвта с кислород по-малко от 92% от нормата;
• концентрацията на левкоцити в кръвта е повече от 25 или по-малко от 4 милиарда единици;
• индексът на хемоглобина в кръвта е по-малък от 90 g / l;
• повишен кръвен креатин (повече от 177 µmol / l);
• рентгенография разкрива кухини в белите дробове, излив в плеврата, промени в повече от един лоб;
• откриване на бактериални огнища на инфекция в други органи (менингит, артрит, сепсис).

Антибиотици, използвани за лечение на пневмония.
Лечението на пневмония с бактериален произход се извършва с антибактериални лекарства (антибиотици) и сулфонамиди.

Основата на лечението се състои от антибактериални лекарства от следните фармакологични групи:
• макролиди - макропен, кларитромицин, осилид, сумамед, азитромицин, хемомицин, вилпрафен);
• пеницилин и неговите производни - амоксиклав, флемоксин, флемоклав, ампиокс, аугментин и други;
• цефалоспорини - цефазолин, роцефин, suprax, zinnat, cefixime, fortum, cefalexin, ceftazidime, cefataxi, claforan, ceftriaxone, cefepime;
• респираторни флуорохинолони - спарфлоксацин, левофлоксацин.

За лечение на неусложнена пневмония, използвайте една или комбинация от две антибактериални лекарства. Лекарствата могат да предписват само лекар.

Наркотиците се издават на базата на резултатите от микробиологичното изследване на храчките. Дозировката и продължителността на антибиотиците се определят индивидуално за всеки отделен случай. Продължителността на лечението е най-малко 7 дни.

В някои случаи се предписват едно антибактериално лекарство и един сулфаниламид. Когато пациентът се възстанови, те първо отменят антибиотика, малко по-късно - сулфонамид.

Сулфонамиди, използвани за лечение на пневмония.
Лечението на пневмония може да се извърши със следните сулфатни лекарства: сулфазин, сулфадезизин, норсулфазол, етазол, сулфадиметоксин, сулфален, сулфапиридозин и други.
При облекчаване на остри събития, едновременно с антибактериални и сулфатни лекарства, можете да използвате фитонцидни лекарства под формата на инхалация (разтвор на сок от лук, чесън и др.).

Ако пациент с пневмония има мокра кашлица с трудно отделяща се слюнка, тогава може да му бъдат предписани лекарства, които разреждат храчките - лазолван, ACC, бромхексин, флуимуцил, мукалтин, термопсис, бисолвон, лечебни растения (алтеев корен, живовляк листа), горещо мляко с мед и сода.

Ако пациентът има бронхоспазъм, се предписват бронходилататори - теофедрин, аминофилин, ефедрин и др.

Тежка пневмония.
При тежка пневмония на пациента се предписват 2-3 антибиотици, които се прилагат в максимална доза интравенозно. Може да се използва и перкутанна катетеризация на трахеята и бронхите с въвеждането на антибактериални лекарства за разреждане на слуз в зоната на слабо абсорбиращо се възпаление.
За да се премахнат гнойни и лигавици от бронхите, те извършват бронхоскопия. Ако инфилтратът се абсорбира бавно и причинява бронхоспазъм, се предписват малки дози преднизолон.
В големи дози се предписват кортикостероидни лекарства в случаи на тежка интоксикация, бронхиална обструкция и липса на положителна динамика от антибиотично лечение.

При продължително протичане на пневмония, усложнена от образуването на абсцес, е важно да се възстанови ефективният бронхиален дренаж, който се извършва по време на бронхоскопска рехабилитация.
Антикоагулантна терапия с използване на хепарин се извършва с развитието на локална хеморагична некроза на тъканите. Тази терапия предотвратява нарушаването на микроциркулацията, която се дължи на тромбоза на съдовете на малкия кръг на кръвообращението.

При стафилококова пневмония с разрушаване, лечението, насочено към засилване на имунните защитни механизми, има много важна роля. За тази имунизация се използва стафилококов антитоксин или хиперимунна антистафилококова плазма.
Възстановяването на неспецифичната резистентност на организма е важен компонент при лечението на остра пневмония. За да направите това, предпишете мултивитамини, съдържащи тиамин, аскорбинова киселина. Адаптогенни агенти - алое, апилак, тинктура от елеутерокок, женшен, лимонена трева също ще бъдат полезни.
При тежки форми на пневмония, лекарството Polyoxidonium, което има детоксикиращ и имуно-укрепващ ефект, се е доказало добре.

Възможни усложнения от пневмония.

Усложнения от пневмония могат да бъдат такива заболявания:
• плеврит (възпаление на плеврата);
• белодробен оток и остра дихателна недостатъчност;
• белодробен абсцес;
• менингит;
• миокардит;
• сепсис;
• анемия.

Алтернативно лечение на пневмония.
Лечението на пневмония може да бъде ефективно при лечение като акупунктура и су-джок терапия. Тези лечения ще бъдат много полезни при лечение на прости и сложни форми на пневмония.
Тези методи на лечение ще бъдат особено полезни в случай на усложнена пневмония, тъй като те могат да помогнат да се избегнат сериозни усложнения, включително белодробен оток, който е причина за смъртта.
Лечението по тези методи може да се извърши на фона на консервативно лечение. Колкото по-скоро е включен един от тези методи, толкова по-добре.
Тези лечения също ще бъдат важни при непоносимост към лекарства и при вирусна пневмония, тъй като няма специфични лекарства за вируси.

Какво е важно да се знае пациент с пневмония и неговите роднини.
Когато пациентът е диагностициран с пневмония, лекарят предписва лекарство, което обикновено дава добри резултати. Но не винаги е ефективен наркотик за повечето пациенти ще бъде еднакво ефективен за всички.
Микробиологично изследване на храчки и определяне на чувствителността на микрофлората към антибиотици, позволява най-точно и правилно да изберете необходимия наркотик. Подобно проучване ще ви позволи бързо да замените първоначално предписаното лекарство (в случай на неговата неефективност) с по-ефективен и затова най-бързо започнете правилното лечение.

Тъй като пневмонията е заболяване, което най-често се свързва с отслабена имунна система, много е важно да се погрижим за последното. Необходимо е да се подкрепи имунната система, която ще позволи най-бързото възстановяване на пациента. В някои случаи стимулирането на имунитета може да бъде повратна точка при възстановяването на пациента. Подкрепата на имунната система е особено важна в случаите, когато пациент с пневмония е хоспитализиран.

Самият факт на необходимостта от хоспитализация е тревожна „камбанка” за пациента и неговите близки. Като се има предвид, че смъртността от пневмония е висока, роднините на пациента трябва, ако е възможно, да предприемат всички мерки, насочени към бързо възстановяване. Това и стимулиране на имунитета, както и използването на един от описаните по-горе алтернативни методи на лечение.
В статията гореспоменатите лекарства се използват за стимулиране на имунната система. Продуктите на пчеларството, като например: пчелно млечице, дронов хомогенат, пчелен прашец (цветен прашец) също са много подходящи. Полезно и отвара от шипки. Но приемът на тези лекарства трябва да бъде съгласуван с лекаря, тъй като в някои случаи е възможно компонентите им да са несъвместими с взетия антибиотик.

хепарин

Хепаринът свързва по-голямата част от освободения от тромбоцити серотонин, образувайки комплекс с фибринолитична активност; медиира освобождаването на хистаминаза от черния дроб; усилва активността на някои антибиотици (неомицин), намалява токсичните реакции на антибиотиците (неомицин, полимиксин В); в аерозол има изразено муколитично действие, по-високо от това на ацетилцистеин при кистозна фиброза и в някои случаи на хроничен бронхит; инхибира секрецията на маст-клетъчни медиатори; притежава анти-комплементарно действие (изчерпва фракциите на комплемент С₁ и С₃ - С₉, инхибитор С кофактор₁-естераза); стабилизира лизозомните мембрани, като по този начин осигурява противовъзпалителен и антиалергичен ефект; има бронходилататорно действие, по-специално, при хистаминов бронхоспазъм и бронхоспазъм, който се появява при здрав човек след пушене на цигара; има диуретично действие, което води до увеличаване на отделянето на натрий и хлор в урината и намаляване на отделянето на хидрокарбонати, без да се променя екскрецията на калий и калций; има антихипоксичен ефект; повлиява секрецията на алдостерон [Shultsev G.P., et al., 1976; Ulyanov AM, Lyapina, L. A., 1977; Макарова В. Г., 1977; Nazarov G.F. et al., 1979; Rent R., Fiedel V., 1975; Rent R. et al., 1975, et al.].

Списъкът на влиянията, упражнявани от хепарин, е непълен; Това е уникално вещество, което поради специалните си свойства играе важна роля в много системи за хомеостаза.

Хепарин с висок ефект се използва при пациенти с хроничен бронхит под формата на аерозоли и парентерално, обикновено на фона на значителна респираторна или белодробна сърдечна недостатъчност [Vorontsova GV and Verchenko LI, 1972; Патрушев В. и др., 1972; Sakharchuk I. I. et al., 1977; Medvedev, S.N., 1981; Boyle, J.P. et al., 1964, et al.].

Базирайки се на дългогодишен опит с хепарин в клиниката, ние подчертаваме следните показания за употребата му при хроничен бронхит.

Алергичен бронхоспазъм, наблюдаван при някои пациенти с обструктивен бронхит, който е следствие от имунокомплексния тип алергични реакции. Имунни комплекси, активиращи комплемента, чрез образуване на анафилатоксини и освобождаване на катионни протеини от неутрофили, стимулират дегранулация на мастните клетки и освобождаване на медиатори на алергичен бронхоспазъм [Lewis R. A. et al., 1975; Austen, К. F., Orange R.P., 1975; Camussi G. et al., 1977]. Патологичният процес се формира от вида на порочния кръг. При възпаление комплементът прониква в белите дробове.

Най-вероятният патогенетичен ефект на хепарина, по наше мнение, е неговият антикомплементарен ефект (изчерпване на комплемента C t₁ и синергизъм с инхибитор С₁-естераза). Така на това ниво тя влиза в конкурентни отношения с имунните комплекси.

Тази гледна точка се потвърждава и от неефективността на хепарина при непосредствения тип алергични реакции при пациенти с атопична бронхиална астма, демонстрирани в клиничен експеримент на E. J. Bardana et al. (1969). IgE не взаимодейства с фракция С₁, не активира комплемента по класическия път и по този начин не се повлиява от хепарина. Наблюдение Е. J. Bardana et al. позволява да се постави под съмнение значението на директния ефект на хепарина върху мастните клетки.

Белите дробове играят голяма роля в обмена на хепарин, а тежестта на ефекта на хепарина в случай на белодробна локализация на алергичния процес е напълно разбираема. Ефектът на хепарин върху лизозомни мембрани [Trigaux J.P. et al., 1972] също може да играе определена роля, нарушаването на пропускливостта на която се дава патогенетично значение при бронхиална астма [Zhikharev S.S., 1977].

Отбелязахме пряка връзка между ефективността на хепариновата терапия и процента дегранулирани базофили от периферна кръв (тест за дегранулация на базофили - TDB). Хепаринът е ефективен във всички случаи, когато TDB надвишава 20% (до 10% в групата на здравите донори). Такива пациенти с хроничен обструктивен бронхит са около 28% (с бронхиална астма - около 44%).

Хепарин се инжектира при 5000 IU 4 пъти дневно подкожно над илиачния гребен; с ниска TDB, увеличаването на дозата не дава ефект. Отделен субективен и клиничен ефект обикновено се отбелязва на 2 - 3 - ия ден и се изразява в значително намаляване на задух, изчезване на кашлица и кашлица и подобряване на отводнителната функция, намаляване на обективни симптоми. Лечението продължило 3-4 седмици с постепенно оттегляне на лекарството. Антибактериалната терапия, като правило, не е била извършвана дори с изразено обостряне. Признаците на възпалителна активност бяха значително намалени, храчките често изчезват напълно.

Наблюдаваната рецидив на бронхоспазъм след преустановяване на лечението с хепарин при пациенти с бронхиална астма предизвика търсенето на поддържаща терапия. Той беше ефективен. Ние успешно го използваме при хроничен обструктивен бронхит след ефективна терапия с хепарин в поддържащи дози от 20 mg 2-3 пъти дневно.

Хепарин като муколитик се използва за кистозна фиброза (като аерозол). Отбелязваме този ефект при подкожно приложение при пациенти с бронхит и бронхиална астма. Ефектът зависи от дозата и е различен при всички пациенти с назначаването на 40 000 IU / ден. Механизмът на муколитичното действие на хепарина е неясен.

Тежка дихателна недостатъчност, белодробна хипертония и особено декомпенсирано белодробно сърце. Дозите на хепарин при тези състояния са 20-30 000 U / ден. Лечението се провежда дълго време, почти през цялото време, през което пациентът е в болница.

Не наблюдавахме сериозни усложнения при прилагането на хепарин, в няколко случая се забелязваха алергични реакции (ринорея, повишен бронхоспазъм). В случаи на хормонална зависимост, хепаринът се комбинира с глюкокортикоиди.

Физиотерапия. При хроничен бронхит, утайка (infraruzh) на гръдния кош, ултравиолетово облъчване на гръдния кош, ултразвук, индуктотермия, UHF, Vermelyu йодна електрофореза, иглолистни и солни бани, както и други процедури t както и осигуряване на тонизиращо, закаляващо и тонизиращо действие.

"Хронични неспецифични белодробни заболявания",
Н. Р. Палеев, Л. Н. Църкова, А. И. Борохов

Ефективното лечение на хроничен бронхит изисква широко използване на различни методи на ендобронхиална санация и аерозоли на лекарства. Ендобронхиалното пречистване с помощта на ларингеална спринцовка или каучуков катетър, вкаран през носа, е най-простото. Ендотрахеалните инжекции с ларингеална спринцовка се извършват с или без огледало на ларинкса. При лица с повишен рефлекс на повръщане, лигавицата на корена на езика се анестезира. Процедурата се извършва в...

Показание за назначаване на антибактериални средства за хроничен бронхит може да се счита за активен бактериален възпалителен процес. Забелязва се, че антибактериалната терапия е по-ефективна, толкова по-изразена е активността на възпалението. Антибиотици. Основните принципи на антибиотичната терапия са описани в глава “Хронична пневмония”. При хроничен бронхит, възпалителният процес често се проявява с малка активност, която до голяма степен се определя от неговата ендобронхиална локализация. С перибронхиално възпаление...

През последните години все повече се използват лекарства, които в условията на борба с микро и микроорганизми не са насочени към потискане на патогена, а към стимулиране на защитните сили на организма - имунорегулаторни лекарства. Levamisole (decaris) е получил широко разпространение през последните години, антиинфекциозният ефект от който е открит през 1971 г. от G. Renoux и M. Renoux: лекарството рязко увеличава защитния ефект...

Най-важни са пуринови производни, антихолинергични средства, ефедрин и β-адреностимулаторни. От пуринови производни у нас аминофилин се използва широко като бронходилататор. Съгласно механизма на действие, аминофилин е инхибитор на фосфодиестераза сАМР. Според хипотезата, изложена от A. Szentivanyi (1968), β-адренорецепторите играят важна роля в регулирането на мускулния бронхиален тон. В-адренорецепторите са представени от молекула на аденил циклаза на клетъчната мембрана, която има рецепторен край...

Ефедринът действа върху α- и β-адренергичните рецептори и това е честото му предимство пред съвременните аерозоли на селективни β-adrenostimulants. Първо, ефедринът намалява бронхоспазъм, действащ върху β2-адренорецепторите на бронхите; второ, намалява подуването на лигавицата на бронхите, действайки върху α-адренергичните рецептори на бронхиалните съдове. Също така трябва да се каже, че диспнея, характерна за хроничен бронхит в сутрешните часове, до голяма степен се дължи на забавяне на храчките,...

Руски лекар

Влезте с uID

Каталог на артикулите

Пневмонията е остро инфекциозно заболяване с предимно бактериална етиология, засягащо дихателните секции на белите дробове с интраалвеоларна ексудация, инфилтрация на възпаление от клетките и импрегниране на паренхима с ексудат, наличие на липсващи клинични и радиологични признаци на локално възпаление.

Според МКБ-10:
J12 Вирусна пневмония, некласифицирана другаде;
J13 Пневмония (бронхопневмония), причинена от стрептококи;
J14 Пневмония (бронхопневмония), причинена от Haemophilus influenza;
J15 Бактериална пневмония, некласифицирана другаде Включени: Легионерска болест (A48.1);
J16 Пневмония, причинена от други инфекциозни агенти;
J17 Пневмония при болести, класифицирани другаде;
J18 Пневмония без уточняване на патогена.

Класификация.
Според международния консенсус има:
- пневмония, придобита в общността (първична);
- вътреболнична (болнична) пневмония;
- пневмония при пациенти с имунен дефицит.

Запазени класификации:
- по етиология - пневмококова, стафилококова и др.;
- по локализация - дял, сегмент;
- при усложнения - усложнени (с индикация за усложнения: плеврит, перикардит, инфекциозно-токсичен шок и др.), неусложнени.

По тежест на пневмонията се разделят на леки, умерено тежки и тежки.
Критериите за тежест са дадени в показанията за хоспитализация и интензивно лечение.

Етиология. При пневмония, придобита в общността, най-честите патогени са: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, грипен вирус, Chlamidia pneumoniae, Legionella spp., Staphylococcus aureus и грам-отрицателна флора - рядко.
В 20-30% не е установена етиология на пневмонията; в болница - грамположителна флора (Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae), Грам-отрицателна флора (Pseudomonas aeruginoza, Klebsiella pneumoniae, Echerichia coli, Proteus mirabilis, Legionella pneumophila, Hemophilus influenzae, ще се използва и при търсене в стаята, ще бъдете в търсене на ipodiophilus, Legionella pneumophila, Legionella pneumophila, Hemophilus influenzae
Въпреки това, тези патогени причиняват пневмония само при имунокомпрометирани лица.
Пневмонията може да бъде причинена от различни бактерии, вируси, хламидии, микоплазма, рикетсии, гъбички, протозои.

Според етиологията сред първичната пневмония като самостоятелни заболявания има:
1) бактериална пневмония (пневмококова, Friedlender - причинена от Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas pneumonia; хемофилна; стрептококова; стафилококова; пневмония, причинена от E.coli и Proteus);
2) вирусна пневмония (аденовирусна, респираторна синцитиална, параинфлуенца, риновирус);
3) микоплазма. Останалите пневмонии, включително грип и легионела, се считат за прояви на основното заболяване (грип, болест на легионерите и др.).

Патогенеза. Инфекцията на белодробната тъкан е най-често бронхогенна, изключително рядко - хематогенна или лимфогенна; възможно е, ако няма достатъчно местни фактори за защита на белите дробове, които се развиват при остри респираторни заболявания и охлаждане, или изключително висока агресивност на патогена, допринасящи за развитието на първична (при преди това здрави индивиди) пневмония.
Различни фактори могат да доведат до поява на вторична пневмония: хипостатично, контактно, аспирално, травматично, постоперативно, с инфекциозни заболявания, токсични, термични.
При първични бактериални пневмония се активират фактори на системния имунитет, интензивността му постоянно, до началото на етапа на анатомично възстановяване, се увеличава.

При пневмония, причинена от ендотоксин-образуващи патогени (пневмококи, клебсиела, хемофилус бацил и др.), Процесът започва с токсично увреждане на алвеолокапилярната мембрана, водещо до прогресиращ бактериален оток.

При пневмония, причинена от екзотоксин-формиращи бактерии (стафилококи, стрептококи), процесът започва с развитието на фокално гнойно възпаление с задължително гнойно сливане на белодробната тъкан в центъра му.

Микоплазма, орнитоза и някои вирусни пневмонии започват с възпалителна лезия на интерстициалната белодробна тъкан.
Грипна пневмония, дължаща се на цитопатогенния ефект на вируса върху епителните клетки на дихателните пътища, започва с хеморагичен трахеобронхит с бързо прогресиране на заболяването, когато бактериалната флора се присъединява, по-често стафилококови.

При пневмония с всякаква етиология се установява фиксация и репродукция на инфекциозния агент в епитела на дихателните бронхиоли - остър бронхит или бронхиолит от различни видове (от лек катарален до некротичен).
Поради нарушение на бронхиалната проходимост се наблюдават огнища на ателектаза и емфизем. Рефлексивно, с помощта на кашлица и кихане, тялото се опитва да възстанови бронхиалната проходимост, но в резултат на това инфекцията се разпространява до здрави тъкани и се образуват нови огнища на пневмония.

Клинични прояви.
Пневмококова пневмония, причинена от I-III пневмококови серотипове ("лобар" в терминологията на старите автори), започва внезапно с втрисане, суха кашлица, с появата на ръждясала храчка на 2-ри ден, болка при дишане на засегнатата страна, задух.

В етап I (бактериален оток), в проекцията на засегнатия лоб, се определя тимпаничен перкусионен тонус, леко повишаване на гласовото треперене и рязко отслабено дишане, тъй като то спестява болната половина на гърдите.
При облекчаване на болката се чува грубо дишане, крепиращ или плеврален шум.

В етап II (чернодробно увреждане), в засегнатия участък се появява перкусионен тон, засилен гласов тремор и бронхиално дишане, и влажни хрипове, когато бронхите участват в процеса.

В етап III (резолюция), тежестта на тези симптоми постепенно намалява до изчезване, крепитът се появява за кратко време.

Бактериалната пневмония с различна етиология се характеризира и с остро начало и различни комбинации от симптоми на бактериална инфекция, консолидация на белодробната тъкан и бронхиални лезии.
Колибациларната пневмония е по-честа при пациенти с диабет, имунен дефицит, алкохолизъм, в напреднала възраст.
Същият контингент е засегнат и от Klebsiella (пръчка на Friedlander), която стимулира образуването на вискозен лепкав ексудат, често кървав, с миризмата на изгоряло месо.
Пневмонията на Fridlender често причинява ранен, на 2-ри и 5-ти ден от заболяването, дезинтеграция на белодробната тъкан.

Hemophilus bacillus, основният причинител на пневмония при пушачите, също причинява тежка пневмония при деца и при възрастни (често с ХОББ), може да доведе до сепсис или гнойни метастатични лезии.
Псевдомонасната пневмония обикновено се появява при болни (след операции) на фона на инвалидизиращи заболявания.
Стафилококова пневмония е често след грип А. t
Микоплазмената пневмония започва със симптоми на остри респираторни вирусни инфекции и тежка астения, няколко дни след появата на които има постоянна треска и симптоми на фокални, сегментарни или лобарни лезии на белодробния паренхим.

Вирусната пневмония ще дебютира постепенно с респираторни симптоми и ще придобие подробна клинична картина при свързването на вторичната бактериална флора.
Грипната пневмония започва със симптоми на токсемия (треска, главоболие, менингизъм), към която се включва хеморагичен трахеобронхит на ден 1-2, а след това пневмония, която прогресира самостоятелно или в резултат на стафилококова суперинфекция.
Лабораторните тестове могат да открият остри фазови кръвни реакции, чиято тежест е пропорционална на тежестта на заболяването.
Изключение правят микоплазмена и вирусна пневмония, при които левкопенията и лимфопенията са чести.

Проучването на храчките (бактериоскопия, засяване) идентифицира причинителя на пневмония.
Когато токсични увреждания на вътрешните органи, в допълнение към съответните клинични симптоми, има патологични промени в биохимични и инструментални показатели за оценка на техните функции.

Рентгенологично, пневмонията се характеризира с появата на сенки с различна плътност и разпространение в белодробните полета.

Диагноза.
Има концепция за "златен стандарт" при диагностицирането на пневмония, тя се състои от шест знака.
1. Треска и треска.
2. Кашлица и храчки с гноен характер.
3. Уплътняване на белодробния паренхим (съкращаване на белодробния звук, аускултативно явление над засегнатата област на белия дроб).
4. Левкоцитоза или левкопения (по-рядко) с неутрофилна смяна.
5. Рентгенографска инфилтрация в белите дробове, която преди това не е определена.
6. Микробиологична проверка на храчки и изследване на плеврален излив.

Обширна клинична диагноза включва етиологична проверка на патогена, определяне на локализацията на пневмония, определяне на тежестта и усложненията.

Допълнителни проучвания:
- рентгенова томография, компютърна томография (с лезии на горните дялове, лимфни възли, медиастинум, намаляване на обема на лоб, съмнение за абсцес, с неефективност на адекватната антибиотична терапия);
- микробиологично изследване на урината и кръвта, включително микологично изследване (включително слюнка и плеврално съдържание) с продължителна треска, съмнения за сепсис, туберкулоза, суперинфекция, СПИН;
- серологично изследване (определяне на антитела към гъбички, микоплазма, хламидия и легионела, цитомегаловирус) за атипичен курс на пневмония, изложен на риск за алкохолици, наркомани, за имунен дефицит (включително СПИН), за възрастни хора;
- биохимичен кръвен тест при тежка пневмония с прояви на бъбречна, чернодробна недостатъчност, при пациенти с хронични заболявания, декомпенсация на диабета;
- цито- и хистологично изследване на рискова група за рак на белите дробове при пушачи след 40-годишна възраст с хроничен бронхит и история на семейството на рак;
- бронхоскопско изследване: диагностична бронхоскопия при липса на ефекта на адекватно лечение на пневмония, с подозрителен рак на белия дроб в риск, чуждо тяло, включително аспирация при пациенти със загуба на съзнание, биопсия. Терапевтична бронхоскопия с абсцедиране за осигуряване на дренаж;
- ултразвуково изследване на сърцето и коремните органи при съмнения за сепсис, бактериален ендокардит;
- изотопно белодробно сканиране и ангиопулмография с предполагаема белодробна емболия.

Критерии за хоспитализация.
Възраст над 70 години; съпътстващи хронични заболявания (COPD, CHF, CG, CGN, диабет, алкохолизъм или злоупотреба с вещества, имунен дефицит); неефективно амбулаторно лечение за 3 дни; объркване или загуба на съзнание; възможно аспирация; броят на вдишванията над 30 за 1 min; нестабилна хемодинамика; септичен шок; инфекциозни метастази; множествена лезия; ексудативен плеврит; образуване на абсцес; левкопения по-малка от 4x10 * 9 / l или левкоцитоза повече от 20x10 * 9 / l; анемия - хемоглобин под 90 g / l; PN - креатинин повече от 0.12 mmol / l: социални показания.

Лечение.
Цели: 1) пълно елиминиране на патогена;
2) осигуряване на абортно протичане на заболяването с ограничаване на зоната на възпаление и бързо намаляване на интоксикацията;
3) предотвратяване на продължително протичане и усложнения на заболяването.

принципи:
1) да се вземе предвид етиологията на пневмонията;
2) първоначална антибиотична терапия, за да се съсредоточи върху клиничните и радиологични особености на заболяването и специфичната епидемиологична ситуация;
3) да започне лечението възможно най-рано, без да се чака изолирането и идентификацията на причинителя на пневмония;
4) използват антибактериални средства в такива дози и в такива интервали, че в кръвната и белодробната тъкан се създава и поддържа терапевтичната концентрация на лекарството;
5) да наблюдава ефективността на лечението чрез клинично наблюдение и, ако е възможно, бактериологично;
6) комбиниране на антибактериална терапия с патогенетични средства за лечение, насочени към подобряване на дренажната функция на бронхите;
7) на етапа на разрешаване на инфекциозния процес да се използва нелекарствена терапия, насочена към засилване на неспецифичната резистентност на организма.

Общи бележки
При лечението на не-тежки (извънболнични) форми на VP трябва да се даде предпочитание на перорални антибиотици.
В случай на тежко заболяване, антибиотиците трябва да се прилагат в / в.
В последния случай, стъпалотерапията също е високо ефективна, което включва преход от парентерално към орално приложение. Преходът трябва да се извърши със стабилизиране на хода или подобряване на клиничната картина на заболяването (средно 2-3 дни след началото на лечението).

При неусложнена ОСП антибиотичната терапия може да бъде завършена, когато се постигне стабилна нормализация на телесната температура.
Продължителността на лечението обикновено е 7-10 дни.
Продължителността на употребата на антибиотици със сложна ЕП и нозокомиална пневмония се определя индивидуално.
Запазването на индивидуални клинични, лабораторни и / или радиологични признаци не е абсолютно указание за продължаване на антибиотичната терапия или нейната модификация.
В повечето случаи разрешаването на тези симптоми възниква спонтанно или под влиянието на симптоматична терапия.

В практическата работа лечението трябва да започне преди проверката на флората. Настоящата тенденция за промяна на етиологията на ОСП е да се разшири обхватът на потенциалните инфекциозни агенти, което определя необходимостта от преразглеждане на подходите за лечение на това заболяване.
Ако в 70-те години. Емпирична антибактериална терапия за ОСП беше насочена срещу три основни патогени: S. pneumoniae, M. pneumoniae, S. aureus (и анаероби за аспирационна пневмония), след това възможната роля на H. influenzae, M. catarrhalis, грам-отрицателни бактерии, Chlamydia, Legionella, вируси и гъбички в етиологията на EAP при възрастни пациенти.

Освен това трябва да се вземат предвид тенденциите в образуването на антибиотична резистентност на водещите етиологични агенти на ЕП.
Въпреки това, при амбулаторни пациенти без съпътстващи заболявания, които не са получавали системни антибактериални лекарства през предходните 3 месеца, прилагането на аминопеницилини и съвременни макролиди (еритромицин, азитромицин, кларитромицин) като монотерапия се счита за подходящо лечение; Доксициклин е техният алтернативен наркотик.

При наличие на съпътстващи заболявания (ХОББ, захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност, хронична сърдечна недостатъчност, злокачествени новообразувания), е препоръчително да се използва комбинация от защитени аминопеницилини с макролиди или пефалоспорини с макролиди или респираторни флуорохинолони (моксифлоксацин, левофлоксацин, левкоксацин или лефлоксацин, или лефлоксацин, инжектиращ.

В случай на тежка пневмония е задължително едновременно да се прилагат 2 антибиотика (бензилпеницилин IV, IV, ампицилин IV, IV, амоксицилин / клавуланат IV, цефуроксим IV, цефотаксим IV). / in, in / m, цефтриаксон in / in, in / m).
В болничната пневмония, пеницилините с клавуланова киселина, цефалоспорини от трето поколение, флуорохинолони, съвременни аминогликозиди (не гентамицин!), Карбапенемите са лекарството на избор (трябва да се отбележи, че аминогликозидите не са ефективни срещу пневмококи).
Комбинираната терапия се извършва с неизвестна етиология и най-често се състои от 2 или 3 антибиотици; пеницилин + аминогликозиден антибиотик; цефалоспорин 1 + аминогликозиден антибиотик; цефалоспорин 3 + макролиден антибиотик; пеницилин (цефалоспорин) + аминогликозид + клиндамицин.

Цялостно лечение на тежка пневмония
Имунна заместителна терапия:
нативна и / или прясно замразена плазма 1000-2000 ml за 3 дни, имуноглобулин 6-10 g / ден веднъж a / c.

Корекция на микроциркулаторни нарушения: хепарин 20000 единици / ден, реополиглюкин 400 ml / ден.
Корекция на диспротеинемия: албумин 100-500 ml / ден (в зависимост от параметрите на кръвта), ретаболил 1 ml 1 път в 3 дни № 3.
Детоксикационна терапия: физиологични разтвори (физиологични, Рингер и др.) 1000-3000 мл, глюкоза 5% - 400-800 мл / ден, хемодеза 400 мл / ден.

Разтворите се прилагат под контрола на CVP и диуреза.
Кислородна терапия: кислород чрез маска, катетри, AVIL и механична вентилация, в зависимост от степента на дихателна недостатъчност. Терапия с кортикостероиди: преднизон 60-90 mg i / v или еквивалентни дози други лекарства в ситуация.
Многообразието и продължителността се определят от тежестта на състоянието (инфекциозно-токсичен шок, инфекциозно-токсично увреждане на бъбреците, черния дроб, бронхиална обструкция и др.).

Антиоксидантна терапия: аскорбинова киселина - 2 g / ден per os, рутин - 2 g / ден per os.
Анти-ензимни лекарства: контракал и др., 100 000 единици / ден за 1-3 дни с опасност от образуване на абсцес.

Бронхолична терапия: еуфилин 2,4% - 5–10 ml 2 пъти дневно в / в капково състояние • Атровент 2-4 вдишвания 4 пъти дневно, беродуален 2 вдишвания 4 пъти дневно, отхрачващо (ласолван - 100 mg / ден, ацетилцистеин) 600 mg / ден). Чрез инхалатор се въвеждат отхрачващо и бронходилататор с интензивно лечение.

Продължителност на лечението
Определя се от първоначалната тежест на заболяването, усложненията, съпътстващите заболявания и др.
Приблизителните дати на антибактериалната терапия могат да бъдат за пневмококова пневмония - 3 дни след нормализиране на температурата (минимум 5 дни); при пневмония, причинена от ентеробактерии и пиоцианова пръчка - 1-4 дни; стафилокок - 1 ден.

Най-надеждните насоки за премахване на антибиотиците са положителната клинична динамика и нормализирането на показателите на кръвта и храчките, които позволяват да се обективират показанията за продължаване, промяна или отмяна на антибиотичната терапия в конкретен клиничен случай, което не е задължително да се впише в стандартния, макар и съвременен режим на лечение.

Тактично лечение. За периода на треска предписан строг легло и диета с ограничаване на въглехидратите (доставчици на най-голямо количество СО2) с достатъчно количество течност и витамини.

Ако няма индикации за специфичен патоген, антибиотичната терапия започва с приемането на най-често срещаната флора (пневмокок, хемофилус) от амоксицилин (amoxiclav) или макролиди (еритромицин, кларитромицин) перорално в стандартни дози.

В отсъствието на ефекта, парентералното приложение на средства, насочени към патогена, което до този момент е желателно да се определи, ще бъде прехвърлено.
Хемофилна пневмония - ампицилин (2–3 g / ден), цефуроксим (интрамускулно или интравенозно, 0,75–1,5 g на всеки 8 часа) и цефтриаксон (интрамускулно 1–2 g 1 път на ден) ).

Спарфлоксацин (sparflo), флуорохинолони, макролиди (азитромиин, кларитромицин, спирамицин) могат да бъдат резервни препарати.

Микоплазмена пневмония - доксициклин (per os или in / in - 0,2 g през първия ден, 0,1 g - през следващите 5 дни).

Неефективността на предишната терапия с пеницилини, аминогликозиди и цефалоспорини при високата ефективност на тетрациклините или еритромицина е индиректно доказателство за микоплазмена етиология на пневмонията.

Резервните лекарства могат да бъдат флуорохинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин), азитромицин и кларитромицин.

Легионела пневмония - еритромицин 1 g i / v на всеки 6 часа; с ясно клинично подобрение, възможно последващо прилагане на лекарството per os не 500 mg 4 пъти дневно; най-доброто е 21-дневен курс на лечение.

Освен това, на пациенти с имунен дефицит се предписва синергично действащ рифампицин.

Friedlander пневмония - цефалоспорини от 2-ро или 3-то поколение.
Резервните лекарства се считат за имипенем (0,5–0,75 g на всеки 12 h в а / м с лидокаин - при умерени инфекции; при тежки инфекции - 0,5–1 g на всеки 6 h в / в капково / бавно, t 30 min, на 100 ml изотоничен глюкоза или натриев хлорид), ципрофлоксацин (ципролет), 0,5-0,75 g i.v. в инфузия на всеки 12 часа, азтреонам (интрамускулно или интрамускулно или 1-2 g всеки 6-8 h) или бисептол. Ако тези лекарства не са налични, може да се използва хлорамфеникол (до 2 g / ден per os или i / m). стрептомицин (1 g / ден / m), или комбинация от тях.

Колибациларна пневмония - ампицилин или цефуроксим. Когато b-лактамазон-негативните щамове са заразени, ампицилинът е ефективен.
Препаратите на резервата могат да бъдат бисептол, ципрофлоксацин, азтреонам или имипенем. Ако тези лекарства не са налични, може да се препоръча хлорамфеникол (1-2 g / ден) и аминогликозиди (гентамицин или бруламицин 160–320 mg / ден) или мефоксин.

Pseudomonas aeruginosa и протеи-карбеницилин (4-8 g / ден при 2–3 инфузионни инфузии), пиперацилин или цефтазидим (v / miliv / легиран 1–2 g на всеки 8–12 h) в комбинация с антисериращи аминогликозиди (тобрамицин), сизомицин 3-5 mg / (kt / ден) в 2-3 приема). В случай на щамове, резистентни към пиперацилин и цефтазидим, имипенем се използва в 0,5-0,75 g, 2 пъти дневно, in / m с лидокаин в комбинация с аминогликозиди. Алтернативни лекарства са ципрофлоксацин (0,5-0,75 g, 2 пъти дневно, per os или в / в инфузия, 0,2-0,4 g, 2 пъти дневно на 100 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид) и азтреонам (1-2 g / m или / 3-4 пъти на ден).

Стрептококова пневмония - пеницилин, дозиран пропорционално на тежестта на заболяването, до / при въвеждане на големи дози (30-50 милиона U / ден) на лекарството. В опасна за живота ситуация, пеницилин (или ампицилин) трябва да се комбинира с аминогликозиди. Цефадоспорини от трето поколение или имипенем също могат да се използват. Ако сте алергични към пеницилини, се предписва еритромицин, клиндамицин или ванкомипин.
Ако емпирично избран пеницилин даде добър ефект в случай на стафилококова пневмония, тогава патогенният щам не продуцира b-лактамаза.
Алтернативни лекарства за пневмония, причинени от b-лактамаза, произвеждащи стафилококи, могат да бъдат клиндамицин, имипенем, резистентни към b-лактамаза цефалоспорини (мефоксин 3-6 g / ден) или рифампицин - 0,3 g 3 пъти дневно per os.
С заплахата или развитието на абсцес, прекарайте пасивна имунизация с анти-стафилококов u-глобулин, 3-7 ml дневно в a / m или / in.

При пневмония, причинена от хламидия, доксициклин или тетрациклин се предписват per os за 14 до 21 дни.
Алтернативите са еритромицин 500 mg 4 пъти дневно, флуорохинолони и азалиди.

При вирусна пневмония се предписва същото лечение както при остри респираторни вирусни заболявания (вж.), Което се допълва с антибиотична терапия, първо емпирично, а впоследствие - в зависимост от естеството на патогените, изолирани от храчките на пациента.
При неясна етиология на тежка пневмония е необходимо антибактериално лечение с лекарства, които потискат максималния брой микрофлора от бактериалния "ландшафт".

Клиндамицин (Dalatsin C) 600 mg интрамускулно 3-4 пъти дневно (в комбинация с аминогликозм) се рекламира като „златен стандарт” за лечение на пациенти с анаеробни и аеробни инфекции, по-специално бронхопулмонарни инфекции.

Корекция на антибиотичната терапия в случай на неефективност трябва да се направи не по-късно от 2 дни от лечението, като се вземат предвид характеристиките на клиничната картина и резултатите от микроскопията на храчки.
Ако корекцията на очакваните резултати не донесе, тогава лекарства, които могат да действат надеждно, могат да бъдат избрани само след тест с имунофлуоресценция с антисеруми на храчки, екскретирани от носа и резултатите от културата на храчки.

При неусложнена пневмония, прилагането на антибиотици се спира на 3-4-ия ден след стабилна нормализация на телесната температура.

Изключение правят легионела, микоплазма и хламидиална пневмония, при които продължителността на лечението с ефективно лекарство може да бъде удължена до 3 седмици, ако резорбцията на инфилтрата е бавна.

Комплексното лечение на пневмония включва отхрачващо (вж. "Хроничен бронхит") и бронхоспазмолитично (виж "Лечение на ХОББ") лекарства.

Антитусивите са показани само с болезнена кашлица или болезнена кашлица.

В случай на инфекциозно-токсичен шок или ортостатична хипотония, която е начален признак на застрашаващ шок, са необходими глюкокортикостероидни хормони - преднизон 60–120 mg / ден или хидрокортизон 100-200 mg / ден интравенозно / в инфузия, комбинирани с хемодезични, реополиглюцинови или полиионни смеси., ежедневно до облекчаване на усложненията.

При остра дихателна недостатъчност, прилагането на кортикостероиди е показано в същата или по-висока доза, в комбинация с бронхоспазмолитични лекарства и кислородна инхалация.
Ако медикаментозната терапия не даде достатъчен ефект, тогава е необходима спомагателна IVL.

Бактериалната пневмония, като правило, е придружена от силно изразена синдром на DIC кръв.
В разгара на пневмонията, с развитието на хиперфибриногенемия и тромбоцитопения, особено ако пациентът има хемоптиза (на фона на тежка хиперкоагулация), е показано назначаването на хепарин в доза до 40 000 U / ден или антиагреганти.

При пневмококова пневмония, хепаринът не само понижава хиперкоагулацията, но също така, най-важното, блокира патогенния ефект на пневмококовия фосфохолин-CRB, активиран от комплемента, който определя основните характеристики на клиничната картина на пневмония, наподобяващи анафилактични реакции.

Хемостатичната терапия е показана само за грипна пневмония и за усложнения от пневмония с остро стомашно кървене; в други случаи може да влоши състоянието на пациента.

Обобщавайки горното, той може да бъде препоръчан като първоначална емпирична лекарствена терапия за тежка, хиперпирексия, остра белодробна недостатъчност или инфекциозно-токсичен шок, първична домашна типична пневмония при интравенозна инфузия два пъти дневно натриева сол на бензилпеницилин 10— 20 милиона IU (след вземане на кръв за посев) в комбинация с GCS (преднизон 90-150 mg или други лекарства) и хепарин 10,000 IU в изотоничен разтвор на натриев хлорид.

Пеницилин и интрамускулно може да се прилагат между инфузии, като се има предвид, че екскрецията на пеницилин от бъбреците не надвишава 3 милиона U / h, т.е. след интравенозно приложение на 20 милиона пеницилина, неговата висока концентрация в кръвта ще остане за 6-7 ч.

Ако през деня такова лечение не доведе до забележим ефект, а вероятният патоген все още не е известен, е необходимо лечението да се интензифицира чрез свързване на втори антибиотик, изборът на който трябва да се основава на анализа на клиничната картина на заболяването и на резултатите от микроскопия с грам-оцветени мази.
Ако анализът не предполага вероятна етиология на пневмонията, препоръчително е да се подобри лечението с аминогликозиден антибиотик (бруламицин, гентамицин и др.) Или цефалоспорини в максимално поносима доза или при много тежка пневмония една от комбинациите. Препоръчва се за лечение на пневмония с неясна етиология.

При продължително протичане на пневмония може да се установи недостатъчност на факторите на системен имунитет и латентно протичащ синдром на DIC на кръвта.
За да се ускори възстановяването и активирането на факторите на имунна и неимунна защита, метилурацилът се предписва по 1 g 4 пъти дневно в продължение на 2 седмици. Назначаване за кратко време, за 5-7 дни, преднизон в доза от 15-20 mg / ден или друг GCS, който при краткотрайна употреба ускорява неутрофилната диференциация и няма време да потиска хуморалния имунитет.

Също така е полезно назначаването на стероидни анаболни хормони.
Латентният синдром на ICE в кръвта е по-малък от действието на ацетилсалициловата киселина (0,5 g / ден за 1-2 седмици).
Възстановен от пневмония в повечето случаи, здрави.