Фенилин инхибира активността на компонентите на протромбиновия комплекс, образувани в черния дроб. Активната фармацевтична субстанция на лекарството - фениндион, в допълнение към антикоагулантния ефект, намалява съдържанието на липиди.
Лекарството се предлага под формата на таблетки, може да се използва у дома за лечение и профилактика на заболявания, причинени от образуването на кръвни съсиреци. Целият период на лечение трябва да се контролира показатели на протромбин.
Средната цена на лекарство от украински производител е около 200 рубли. Прегледите на фенилина показват добра ефикасност на лекарството. Пациентите отбелязват, че при подходяща селекция на дозата е възможно да се поддържат оптимални нива на съсирване на кръвта за определено заболяване, но лекарството често причинява кървене от носа и подкожни хематоми.
Фармакологични свойства
Процесът на кръвосъсирване включва вещества (протромбин, F VII, IX, X), чийто синтез е невъзможен без витамините К. Лекарството се абсорбира бързо, преодолява бариерата между кръвта и черния дроб, натрупва се в тъканите.
Лекарството блокира синтеза на активната форма на витамин К, в резултат на което производството на коагулационни фактори намалява, протромбиновото и тромбопластиновото време се удължава.
Черният дроб съдържа витамин К, така че действието на фенилина се развива бавно. Намаляването на коагулационните фактори е най-силно изразено след 30 часа.
Показания за употреба
Лекарството Fenilin е предназначено за профилактика и лечение на:
- Тромбофлебит.
- PE.
- Постоперативна тромбоза.
- Емболичен инсулт.
- Тромбоемболични усложнения след инфаркт.
За продължителна употреба, лекарството се предписва след протезни кръвоносни съдове, сърдечни клапи, поставяне на стент.
Противопоказания
Лекарството за намаляване на кръвните съсиреци не се приема по време на менструация, бременност, кърмене, анемия, след неотдавнашни хирургични интервенции и раждане.
Лекарството е абсолютно противопоказано при:
- Аневризма.
- Хемофилия, дисфункция на тромбоцитите.
- Хеморагична диатеза.
- Цироза на черния дроб.
- Повишена съдова пропускливост.
- Чернодробна дисфункция.
- Възпаление на перикарда.
- Язвени поражения на храносмилателния тракт.
- Злокачествени тумори.
Fenilin, съгласно инструкциите, не се предписва на пациенти с протромбиново ниво до 70%, тези, които нямат възможност да вземат тестове или независимо да наблюдават показателите на съсирването.
С възрастта чувствителността към антикоагулантния ефект се увеличава. За да намалите риска от кървене, особено внимателно трябва да вземете дозата на по-възрастните пациенти.
Странични ефекти
При неправилна доза продължителната употреба може да причини кървене на храносмилателния тракт, кръвоизлив в мускулите, вагинално кървене. За да се избегнат сериозни последствия, редовно се изследва кръвта за степента на образуване на съсирек (INR).
В редки случаи се увеличава нивото на чернодробните ензими, появява се жълтеница.
Органите на храносмилателния тракт към хапчето често реагират с гадене, диария, повръщане. Много рядко приемането на лекарството прекъсва хемопоезата на костния мозък. Броят на гранулоцитите, левкоцитите намалява.
Най-честите нежелани реакции, които се наблюдават при лечение с Finilin са:
- Кожни алергични реакции.
- Главоболие.
- Некомплицирано кървене от устата, носа.
- Малко количество кръв в урината.
Важно е! Големи дози алкохол в комбинация с Finilin претоварват черния дроб, могат да провокират цироза и токсичен хепатит.
Взаимодействие с лекарства
Ефектът на фенилин се редуцира: барбитурати, мепротан, лекарства, които повишават скоростта на образуване на урина и неутрализират солна киселина, витамини С и К, орални контрацептиви, женшен и жълт кантарион.
Употребата на лекарството с НСПВС, аспирин, пеницилин антибиотици, увеличава риска от кървене. Действието на фенилин се засилва от: тромболитици, наркотични аналгетици, антибиотици, стероидни хормони, омепразол, метронидазол, трициклични антидепресанти, дагил, градински чай, гинко билоба.
Пациентът трябва да каже на лекаря какви лекарства взема, за да избере дозата фенилин, както и да се консултира при избора на витаминни комплекси, лечебни билки.
Начин на употреба
Ежедневното количество лекарства за всеки пациент се избира индивидуално, като се вземат предвид индикаторите на INR.
Започнете лечение с малка доза от 0.12-0.18 g, която е разделена на 3-4 дози. На втория ден, количеството на лекарството се намалява до 0.09-0.15 g, след което се приема в 0.03-0.06 g в две дози. Дневната доза не трябва да надвишава 0,2 грама. Дозирането може да варира от протромбиновото ниво. PTI се поддържа на 40-60%. Индикатор от по-малко от 40% се счита за опасен и лекарството се отменя.
За предотвратяване на тромбоемболични усложнения приемайте 0,03 g на ден. Fenilin, както е посочено в инструкциите за употреба, с остра тромбоза се препоръчва да се приема с хепарин. Антикоагулантната терапия се провежда със задължително проучване на скоростта на образуване на съсирек. В решението за отмяна на лекарството, дозата се намалява постепенно. Лекарството трябва да бъде отменено няколко дни преди операцията.
Не променяйте дозата сами. Предозирането се проявява чрез кръвоизлив и кървене. Протромбиновото време се нормализира чрез прилагане на витамин К. В случай на масивно кървене се използва плазма.
Функции на приложението
По време на антикоагулантната терапия е необходимо да се избягват интрамускулни инжекции, да се ограничат заниманията до травматични спортове.
Трябва да се свържете с Вашия лекар, ако имате следните симптоми:
- Кървене.
- Черни фекални цветове.
- Кръв в урината.
- Изобилие от менструация.
- Петна върху перитонеума, бедрата.
- Хематомите се появяват без причина.
Ефектът на фенилина засяга някои храни. Изключете ги от диетата напълно не е необходимо, само за да намалите консумацията.
Много витамин К се среща в зелени зеленчуци: спанак, крес, зелен грах, зеле, броколи. Необходимо е да се ограничат:
- Зелен и черен чай.
- Соя и зехтин.
- Телешко, агнешко.
- Телешки дроб
- Ягоди, боровинки.
- Магданоз, зелено и лук.
аналози
Регистрирайте се с лекар, който работи във вашия град, може директно на нашия уебсайт.
Sincumar има същите противопоказания, форма на освобождаване и странични ефекти. Когато се прилага, трябва да се внимава. Лекарството е 2,5 пъти по-скъпо от Фенилин.
По подобен начин варфаринът е по-малко токсичен, но също така е необходимо наблюдение и коригиране на дозата. Лекарството се произвежда в Дания, Русия, балтийските държави и се различава по цена. Много пациенти предпочитат датски таблетки. Цената на Варфарин Nycomed 2.5 номер 100 около 180 рубли.
Xarelto е различен механизъм на действие, инхибира ензима, който активира протромбин. Xarelto също предизвиква неблагоприятни ефекти, но има по-малко противопоказания, е съвместим с почти всички често използвани лекарства. При прилагане не е необходимо да се наблюдават показатели за коагулация. Единственият недостатък е високата цена. Сто хапчета струват около 9 хиляди рубли.
Не се препоръчва смяна на лекарствения продукт без консултация. Ако трябва да замените Fenilina, лекарят избира аналози и дози. За повечето пациенти Xarelto не е наличен поради разходи.
Какво е по-добре Fenilin или Warfarin? И двете лекарства действат по един и същ начин, терапията се извършва с задължителен контрол на съсирването.
Проблемът при избора на антикоагулант за превенция на инсулт при пациенти с предсърдно мъждене
EL Dolgova, I.M. Соколов, Ю.Г. Шварц, Саратовски държавен медицински университет, Саратовски държавен медицински университет VI Разумовско Министерство на здравеопазването на Русия
Този преглед обобщава литературата по проблема на тромбоемболични усложнения в неклапно предсърдно мъждене, особеностите на антикоагулантна терапия в това заболяване и трудностите, които възникват при избора на лекарство за превенция на инсулт.
Предсърдно мъждене: уместност
Предсърдната фибрилация (АФ) е най-честата аритмия в клиничната практика, която представлява около една трета от хоспитализациите за сърдечни аритмии [1,2]. Честотата му на поява в общата популация е 1-2%; и тази цифра вероятно ще се увеличи през следващите 50 години [3,4].
Тромбоемболични усложнения при предсърдно мъждене
AF е свързан с повишен риск от смърт, инсулт и други тромбоемболични усложнения (TEC), влошаване на качеството на живот, намалена толерантност към упражнения и дисфункция на лявата камера. Смъртността при пациенти с АФ се удвоява, независимо от други известни предиктори на смъртта [1,5,6,7].
Рискът от развитие на исхемичен инсулт при пациенти с АФ е 15% годишно, а рискът се увеличава дори при асимптоматичен ФП. [1,5,8,9]. Процентът на инсулти, свързани с аритмия в общата кохорта причинява инсулти от 7 до 37% и се увеличава значително в напреднала възраст. Известно е, че всеки четвърти пациент с предсърдно мъждене разкрива признаци на остър инсулт след ЯМР. Съответно, има „обратна“ връзка между тези болести. По този начин, честотата на предсърдно мъждене при пациенти с криптогенен инсулт е от 8 до 12%. В тази връзка се препоръчва ежедневно наблюдение на ЕКГ за всички пациенти с инсулт.
В повечето случаи причината за тромбоемболични усложнения на ПМ без увреждане на сърдечния апарат на сърцето е тромбоза на лявото предсърдие и по-често ухото му [10-12].
Стратификация на риска от тромбоемболични усложнения при пациенти с предсърдно мъждене
Стратификацията на риска от предпроектни проучвания със сигурност може да помогне за облекчаване на тежестта на AF, свързана с тромбоемболизъм [13]. Идентифицирането на клинични фактори, свързани с риска от инсулт, доведе до разработването на различни скали за оценка на вероятността за неговото развитие. Най-простият и адаптиран към реалния живот е мащабът CHADS2 [13], който се основава на оценяване на рисковите фактори при пациенти с не-клапна AF. Тази скала се препоръчва да се използва за първоначална оценка на риска от инсулт при пациент с неклапанна ФП [5].
През 2010 г. беше променена скалата CHADS2 и към нея бяха добавени редица нови рискови фактори за инсулт. Нова скала за оценка на риска от инсулт се нарича CHA2DS2VASc [1]. CHA2DS2VASs е английски съкращението на рискови фактори за инсулт, инсулт / TIA / системен тромбоемболизъм, сърдечна недостатъчност, хипертония, възраст над 75 години, диабет, инсулт, съдова болест, възраст 65-74 години и женски пол. Според тази скала се оценяват 2 точки: инсулт / TIA и възраст ≥75 години. Останалата част от рисковите фактори - възраст 65-74 години, хипертония, диабет, сърдечна недостатъчност, наличието на съдови заболявания (инфаркт на миокарда, наличието на атеросклеротични плаки в аортата, периферно артериално заболяване, включително реваскуларизация, ампутация или ангиографски признаци на стеноза на артериите), женски пол - оценява се на всяка точка.
Скалата CHA2DS2VASc се препоръчва с цел задълбочено търсене на рискови фактори при пациенти с стойност на индекса CHADS2 от 0 до 1 точка [1.5].
Профилактика на тромбоемболични усложнения
Основните направления на профилактиката на инсулт
Многобройни клинични проучвания (AFASAK; SPAF I; CAFA; EAFT; BAATAF и други) убедително потвърдиха ефективността на антитромботичната терапия при пациенти с AF [15-19].
Сред антитромботичните лекарства са използвани антитромбоцитни средства и антикоагуланти за предотвратяване на проучванията за осъществимост през годините на наблюдение. Сред антитромбоцитните средства най-изучено е използването на ацетилсалицилова киселина в различни дози от 50 до 1300 mg / ден като монотерапия [20].
На 8 рандомизирани проучвания с общо 4876 пациенти са оценени превантивен ефект на антитромбоцитна терапия, предимно АСК в сравнение с плацебо за предотвратяване на тромбоемболизъм при пациенти с предсърдно мъждене [21]. Най-благоприятният резултат е регистриран в проучването SPAF-I, според което рискът от инсулт по време на лечението на АСК при доза от 325 mg / ден намалява с 42% в сравнение с плацебо [21]. Степента на намаляване на риска при различните клинични групи се различава значително (94% сред пациентите, които имат право на терапия с варфарин, и само 9% при пациентите, при които лечението с варфарин е неприемливо). Освен това, АСК е по-малко ефективен при хора на възраст над 75 години и не предотвратява тежки или рецидивиращи инсулти [5].
Сред непреки антикоагуланти за превенция на предпроектното проучване са използвани: monokumariny (варфарин sinkumar) bishydroxycoumarin (bishydroxycoumarin, neodikumarin) индандиони (fenilin) в клиничната практика, досега използван варфарин и fenilin. Препарати от групата на дикумарините и циклокумарините практически не се използват.
През последните 10-15 години, регистриран много нови антитромботични средства: антитромбоцитни средства (клопидогрел, прасугрел ticagrelor, блокери на гликопротеинови IIb / Ша рецептор), инхибитори на Ха фактор (фондапаринукс, идрапаринукс, ривароксабан, apixaban), преки (селективни) тромбинови инхибитори (бивалирудин, дабигатран, аргатробан). Няколко молекули при клинични изпитвания (otamiksaban, drotrekodin алфа tifakodin, endoksaban, TTP889, LY517717, YM150, DU-176b, PRT-054 021).
Активното използване на индиректни антикоагуланти за предотвратяване на предпроектни проучвания при пациенти с АФ естествено създава друг проблем - хеморагични усложнения! Когато се предписват, трябва много внимателно да се спазва принципът на безопасност на лечението на пациента: необходим е строг клиничен и в някои случаи лабораторен контрол.
Преди започване на антикоагулантната терапия е необходимо също да се оцени рискът от кървене. Европейските експерти предполагат използването на HAS-BLED индекс [5], която включва оценка на следните показатели - артериална хипертония, чернодробни и бъбречни структура, инсулт, кървене история, лабилно INR, възраст над 65 години, като някои лекарства и алкохол. Стойност на индекса ≥ 3 показва висок риск от кървене и изисква специални грижи и внимание, когато се предписва някакво антитромботично лекарство.
Друг важен въпрос е времето на началото на антикоагулантната терапия за инсулт, за да се предотврати повторната поява на исхемичен инсулт. Индивидуалните характеристики на пациентите, като показанията за антикоагулация, обемът на исхемичен инсулт г. реперфузия терапия, антикоагуланти характеристики могат да повлияят на решение кога да започне антикоагулантна терапия [22]. Въз основа на това се подразбира, че този вид лечение може да бъде започнато дори в първите дни след инсулта.
Интересът към нови лекарства, засягащи хемостазната система, се увеличава, а динамиката на регистриране на нови индикации диктува редовен преглед на препоръките по отношение на различни аспекти на антитромботичната терапия.
В следващите раздели на тази работа на читателя е предложен по-подробен анализ на ефикасността и безопасността на основните лекарства, които са използвани преди това и са се появили сравнително наскоро с цел предотвратяване на инсулт при не-клапна атриална фибрилация.
Варфарин - перорален антикоагулант непряко действие, потиска витамин К-зависим синтеза на биологично активни форми на съсирване на калций-зависимо кръв фактори II, VII, IX и X, както и протеини С, S и Z в черния дроб. При терапевтични дози варфарин намалява скоростта на синтез на коагулационните фактори с 30-50% и намалява тяхната биологична активност. Лекарството се приема веднъж след хранене, за предпочитане по едно и също време (17-19 часа). Дозата на варфарин се избира под контрола на INR. Оптималните граници на INR, които трябва да бъдат постигнати по време на лечението с индиректни антикоагуланти с не-клапна AF са 2.0-3.0.
Сред антитромботичната терапия за предотвратяване на проучването за осъществимост, варфарин е най-често предписваното лекарство. Броят на назначенията му през последните 6 години се е увеличил с 45%. Това несъмнено ръководство на варфарин се свързва с доказаната висока ефективност при пациенти с AF и висок риск от инсулт [23].
Предимството на варфарин в сравнение с АСК несъмнено е по-голямо намаление под влиянието на риска от инсулт и обща смъртност при пациенти с АФ - съответно с 62 и 26% [15,18,24].
Успешните резултати от проучвания за използването на варфарин стомана причина за ефикасността на комбинирана терапия с варфарин и АСК за предотвратяване на тромбоемболични усложнения при пациенти с предсърдно мъждене с висок и нисък риск (SPAF III, AFASAK II). Резултатите от тези проучвания показват, че комбинацията от варфарин и АСК намалява риска от инсулт с 36%, но рискът от екстракраниално кървене значително се увеличава [25, 26].
Опитите дестинация като алтернатива на варфарин и клопидогрел комбинации на ASA не е било успешно, и АКТИВНОТО-W проучване се спира рано поради очевидни предимствата на варфарин [27]. Тези ползи са постигнати по отношение на инсулт, емболи и сърдечносъдова смърт. Интересно е, че няма значителна разлика в честотата на хеморагичните усложнения. Въпреки това, ако това е невъзможно задача витамин К антагонисти при пациенти с нисък риск от кървене от Европейския кардиологично дружество през ноември 2010 г., се препоръчва използването на двойна антитромбоцитна терапия (аспирин и клопидогрел) като алтернатива на варфарин в AF [28].
Необходимостта от поддържане на оптимална хипокоагулация през целия период на използване на варфарин определя изключителната важност на лабораторния контрол! Случаят на невъзможност да се осигури лабораторен контрол се превръща в непреодолимо препятствие пред използването на антикоагуланти.
Всички опити за улесняване, подобряване на качеството и ефективността на контрола върху антикоагулантната терапия сега се свеждат до множествено определяне на нивото на INR, което от своя страна свързва пациента, като правило, с определена лаборатория, въпреки съществуващите стандарти в дефиницията на INR и използването на индекс на международната чувствителност.,
Друг представител на „старите” орални антикоагуланти, фенилин, принадлежи към групата на индендиумите. Структурата се различава от лекарствата от 4-хидроксикумариновата група (монокумарини), но механизмът на действие е близо до тях; причинява хипопротромбинемия, свързана с нарушен процес на образуване на протромбин в черния дроб, също причинява намаляване на образуването на фактори VII, IX, X. Фенилин също изисква множество приложения (2-3 пъти), има нестабилен ефект и най-важното е изключително токсичен (хемопоетично потискане, хепатотоксичност). Indandions също имат своеобразен страничен ефект - те боядисват палмово оранжево, а урината розово. Наркотиците в тази група са почти извадени от употреба в световен мащаб поради тяхната нестабилност и токсичност. Използването на последната група е препоръчително само ако е невъзможно да се използват монокумарини, които несъмнено са средство за първа линия! Оптималният антикоагулационен ефект, еднократна употреба, определя предимствата на варфарин над фенилин.
В Русия фенилин се използва дълго време поради липсата на избор, а варфарин се използва едва от 2001 г. насам. С течение на годините варфаринът в нашата страна бързо стана широко разпространен и почти отстранен от практика.
Наркотиците - алтернатива на варфарин. Плюсове и минуси
Доскоро единствените орални антикоагуланти с доказана клинична ефикасност при не-клапна AF са антагонисти на витамин К, варфарин. Въпреки това, лекарствата в тази група имат много характеристики, които значително възпрепятстват тяхното правилно използване на практика. По този начин, зависимостта на ефекта от много обстоятелства (пол, възраст, раса, диета, съпътстващо лечение, наличие на някои заболявания, както и някои генетични особености) диктува необходимостта от индивидуален избор на дозата, използвайки INR. Както вече споменахме, безопасността на употребата на варфарин изисква редовен мониторинг и, ако е необходимо, корекция на дозата, което е трудно за някои пациенти. Освен това е известно, че изчезването на пациента в терапевтичен „прозорец” е още по-опасно поради неговия ефект, отколкото пълната липса на антикоагулантна терапия.
Броят на пациентите с лошо контролиран INR в Русия е значително по-висок от този в Западна Европа и САЩ и често надхвърля 50% от тези, получаващи варфарин. Последният още веднъж подчертава значението на възможността за алтернативно лечение.
Търсенето на нови перорални антикоагуланти, които са ефективни, безопасни и лесни за употреба, се фокусира предимно върху преки тромбинови инхибитори и инхибитори на фактор Ха.
Първото лекарство е ximelagatran, пряк инхибитор на тромбина (фактор IIa). Изследванията на SPORTIF III и SPORTIF V определят фиксирана доза на ximelagatran и нейната ефикасност и безопасност, сравними с варфарин [29, 30]. Пациентите са рандомизирани да получават ximelagatran перорално в доза от 36 mg 2 пъти дневно или варфарин под контрола на нивото на INR. Удобството на приемане и липсата на необходимост от лабораторен контрол заслужаваха вниманието на медицинската общност, въпреки липсата на ясни предимства пред варфарина. Въпреки това, доста бързо след освобождаването на ксимелагатран на фармацевтичния пазар, лекарството е оттеглено поради неговата хепатотоксичност.
Директни тромбинови инхибитори - Dabigatran Etexilate
Дабигатран етексилат е лекарство от групата на директните инхибитори на тромбина, пролекарство, което бързо се трансформира от серумна естераза в дабигатран, силен пряк инхибитор на тромбина. Dabigastran има бързо действащ ефект и пряк фармакокинетичен ефект. Следователно, предсказуем и стабилен резултат.
Много е важно дабигатран да има ниски лекарствени взаимодействия и ниски взаимодействия с храната. Едно от основните предимства на това лекарство над варфарина е, че не изисква рутинно лабораторно проследяване на хемостатичната система. Има два начина на приложение на лекарството - 110 или 150 mg 2 пъти дневно.
Ефикасността и безопасността на дабигатран спрямо варфарин е проучена в проучването RE-LY. Критерий за включване в проучването е наличието на не-клапна AF в комбинация с поне един допълнителен рисков фактор. Анамнеза за инсулт е при 12,5% от пациентите, TIA - при 9,2%; 1,7% от участниците са претърпели и двете условия. Тази подгрупа се различава от общата популация на изследването с по-висок резултат по скалата на CHADS2 (1, 2, и 3 точки са 0, 10 и 90% от пациентите спрямо 41, 41 и 18% съответно в общата популация).
Най-ефективната доза на дабигатран е 150 mg два пъти дневно. При тази доза в проучването RE-LY лекарството значително намалява риска от инсулт в сравнение с варфарин и не се различава от него по отношение на риска от голямо кървене. При тази доза лекарството трябва да се предписва на повечето пациенти с AF. Изборът на по-малко ефективна, но по-безопасна доза от 110 mg два пъти дневно е възможен при пациенти с потенциално висок риск от сериозно кървене, например 75 години или по-възрастни, умерено намаляване на бъбречната функция (креатининов клирънс 30-50 ml / min), HAS-индекс. BLED≥3, едновременно използване на P-гликопротеинови инхибитори, анамнеза за стомашно-чревно кървене.
Проучването RE-LY не включва пациенти с клапно сърдечно заболяване, което не позволява да се прецени ефикасността и безопасността на дабигатран при такива пациенти. При пациенти с неоперативна клапна болест на сърцето и AF, препоръчваното ниво на антикоагулация за лечение с варфарин (INR 2.0-3.0) съответства на това при пациенти с неклапно AF. В такива случаи дабигатран вероятно би могъл да бъде алтернатива на варфарин. Въпреки това, пациентите с протезни сърдечни клапи изискват по-интензивна антикоагулация, следователно, до приключване на сравнителните проучвания, трябва да се даде предпочитание на варфарин. Освен това, клапната AF се счита за противопоказание за приемане на дабигатран.
В работата на Кен Учино беше отбелязано, че употребата на дабигатран е свързана с тенденция за увеличаване на риска от миокарден инфаркт, за разлика от варфарин, който допринася за неговата превенция; тези разлики обаче не са статистически значими. [31].
В работата на Gage B.F е извършен анализ на RE-LY изследването, за да се определи необходимостта от прехвърляне на пациенти от приемането на варфарин в дабигатран. Беше направено заключението, че предвид двойния прием на ден и по-високия риск от нехеморагични странични ефекти на дабигатран, прехвърлянето на пациенти, които вече получават варфарин с добър контрол на INR, към дабигатран може в някои случаи да е непрактично. При избора на пациенти с AF и поне един допълнителен рисков фактор за мозъчен инсулт, които могат да се възползват от лечението с дабигатран вместо варфарин, индивидуалните характеристики на пациента трябва да бъдат взети под внимание, включително възможността за придържане към режим на 2 p / ден, наличието на антикоагулационна програма, която да гарантира рутинен мониторинг на INR, предпочитания на пациентите, разходи за лечение и други фактори [32]. Ако INR на пациента се наблюдава трудно, тогава, когато лабилността се повишава, стойността на дабигатран и неговия принос за смъртността и превенцията на мозъчния инсулт нарастват. Въз основа на това проучване, през 2010–2011 г. дабигатран влезе в Препоръките на Американския колеж по кардиология, Американската асоциация по сърдечни заболявания и Обществото за сърдечен ритъм за управление на пациенти с инсулти и АФ като алтернатива на варфарин [33].
Трябва да се отбележи, че последното постмаркетингово проучване, анализиращо данни за повече от 20 000 пациенти с AF, които са приемали дабигатран, показват по-малък риск от кървене в тази категория пациенти, отколкото при тези, приемащи варфарин [34].
Алтернатива на антагонистите на витамин К в момента е нов перорален антикоагулант, инхибитор на фактор Ха апиксабан, който е показал, че предотвратява венозна тромбоза и емболия [35, 36].
Апиксабан е мощен пряк инхибитор на Xa фактора, обратимо и селективно блокира активния център на ензима. Апиксабан променя стойностите на показателите на системата за кръвосъсирване: удължава протромбиновото време (PT), международното нормализирано съотношение (MHO) и активираното парциално тромбопластиново време (APTT). Промените в тези показатели при употребата на лекарството са незначителни и индивидуални. Поради това не се препоръчва използването им за оценка на фармакодинамичната активност на апиксабан.
За безопасността апиксабан може да се счита за сравним с аспирин. Голямото, многоцентрово, рандомизирано проучване AVERROES сравнява ефикасността и безопасността на апиксабан и аспирин в профилактиката на инсулт при пациенти с АФ, които се считат за неподходящи за лечение с антагонисти на витамин К. Терапевтичната ефикасност на апиксабан е проследена във всички важни подгрупи участници. По-специално, сред 764 пациенти с висок риск от инсулт (инсулт или TIA), апиксабан повече от три пъти увеличава честотата на първичните резултати (инсулти и системна емболия): 2,5% годишно срещу 8,3% годишно с лечение с аспирин (p 0)., 05). Ривароксабан няма ефект върху смъртността. Рискът от хеморагичен инсулт в структурата на големи кръвоизливи намалява с 35% в сравнение с варфарин. Разликата в ефикасността между ривароксабан и варфарин е само в групата пациенти, които не са нарушили протокола и не са отказали да приемат лекарства. Този метод на статистически анализ "според протокола" предполага изкуствен подбор на рандомизирани пациенти, които са стигнали до края на проучването и не е общоприет стандартен метод, за разлика от по-строг статистически анализ на всички пациенти, включени в проучването (ITT, намерение за лечение). Стандартният статистически анализ за всички рандомизирани пациенти (ITT) от проучването ROCKET AF не показва превъзходство на ривароксабан спрямо варфарин. Затова основното заключение на проучването ROCKET AF е сравнимата ефикасност и безопасност на ривароксабан и варфарин. Експертите критикуват ниското време, прекарано в терапевтичния диапазон (VTD) на пациентите, приемащи варфарин в проучването ROCKET AF, което е 57,8% (т.е. терапията с варфарин е лошо наблюдавана). Очевидно това се дължи на двойно-сляпо, плацебо-контролирано проектиране. Във връзка с това възниква въпросът: какви биха били резултатите с добро наблюдение на стандартната терапия в проучването ROCKET AF? Има и друг въпрос: добър контрол на стандартната терапия е постижим при по-голямата част от пациентите?
Следователно, трябва да се отбележи, че ривароксабан не превишава варфарин по отношение на способността му да предотвратява тромботичните усложнения, но е сравнимо с него само в това отношение.
По отношение на безопасността на приема на ксабанов, тези лекарства обикновено показват съпоставими нива на сериозно кървене и клинично значимо леко кървене, както и значително по-ниско вътречерепно кръвоизлив в сравнение с варфарин. Също така е невъзможно да не се подчертае, че в реалната практика по-малка част от пациентите, получаващи варфарин, имат стабилна INR стойност. Последното предполага по-голяма “практичност” на апиксабан и ривароксабан, отколкото на варфарин.
Лечението на пациенти с предсърдно мъждене изисква значително внимание по отношение на избора на адекватна антикоагулантна терапия. Първо, имате нужда от информиран избор на лекарството. За пациент с клапна AF, ситуацията се решава недвусмислено в полза на варфарин. Сега често се изисква и не-клапна ФП, за да предпише това лекарство.
Удобство на еднократна употреба, висока предвидимост на терапевтичното действие, адекватна комбинация от ефикасност и безопасност, от една страна, комбинирана с варфарин, с твърда необходимост от висока дисциплина на пациента и внимателно проследяване на INR с постигането на целевото ниво на индикатора от друга. Трябва да се помни, че при сърдечни пациенти с АФ е очевидно препоръчително да се извърши по-задълбочен клиничен преглед, за да се предскаже индивидуалната терапевтична доза варфарин и продължителността на неговия избор, както и възможността за прехвърляне на пациенти към други съвременни схеми с алтернативи на варфарин.
Новите орални антикоагуланти, които включват дабигатран, ривароксабан и апиксабан, се характеризират с бързо начало на действие и имат доста предсказуема фармакокинетика, поради което могат да се прилагат във фиксирана доза и не изискват рутинен контрол на коагулацията.
Трябва да се отбележи, че директното сравнение на новите перорални антикоагуланти все още не е проведено. [39]. В резултат на косвеното сравнение на безопасността на новите антикоагуланти помежду им, фактът, че по време на лечението с апиксабан, броят на големите кръвоизливи е по-малък, отколкото при дабигатран и ривароксабан, обръща внимание. Броят на стомашно-чревните и екстракраниалните кръвоизливи също е значително по-малък при апиксабан в сравнение с максималната доза дабигатран и друг представител на инхибиторите на Ха фактора. В отсъствието на директни сравнителни проучвания, подобен подход за сравнение, поне, дава възможност да се представи сравнително сходно въздействие на нови орални антикоагуланти върху крайните точки на ефикасност и понякога дори по-важно на безопасността. Сравнението на пероралните орални антикоагуланти по отношение на ефикасността при пациенти с 3 или повече точки по скалата на CHADS2 разкрива значително по-голяма ефикасност на апиксабан и дабигатран (150 mg / ден) в сравнение с ривароксабан и по-ниска доза дабигатран (110 mg / ден). По отношение на сигурността, лидерът беше апиксабан. Със съпоставима ефикасност на нови орални антикоагуланти, апиксабан има всички шансове да бъде разглеждан в бъдеще като най-безопасен (по отношение на честотата на хеморагичните усложнения) на регистрираните в момента лекарства от тази група. Интересното е, че в проучването ARISTOTLE ефикасността и безопасността на апиксабан не зависят от възрастта на пациентите и от степента на намаляване на бъбречната функция (скорост на гломерулна филтрация), което също е неговата изключително важна клинична характеристика.
Определен недостатък на новите антикоагуланти е липсата на ефективни антидоти, както и стандартизирани тестове, които точно измерват плазмената концентрация на лекарството и антикоагулантния ефект. В същото време, практическото здравеопазване не разполага с реален антидот с бързо действие към варфарин. При предозиране на xabanas, прясно замразената плазма може да се използва като неспецифичен "антидот", който е по-малко ефективен при предозиране с дабигатран. [38].
Сегашното състояние на нещата и икономическите фактори (относително високата цена на хабаните и хатраните) вероятно предразполагат към факта, че варфаринът ще бъде широко използван през следващите години, като постепенно ще бъде заменен от нови антикоагуланти.
1. Lip G.Y., Nieuwlaat R., Pisters R., Lane D.A., Crijns H.J. В Европейското изследване на сърцето за предсърдно мъждене. Chest 2010; 137: 263–272.
2. Stewart S., Murphy N., Walker A. et al. Разходи за възникваща епидемия. икономически анализ на предсърдно мъждене във Великобритания. Heart 2004; 90: 286-292.
3. Patel MR за изпълнителния ръководен комитет на ROCKET AF. Xa инхибитор ривароксабан в сравнение с варфарин при пациенти с невалуарна атриална фибрилация (ROCKET AF). Тираж 2010; 122 (Доп. 21): 2217.
4. Wadelius M., Chen L.Y., Downes K. et al. (2005 г.). Чести полиморфизми на VKORC1 и GGCX, свързани с дозата на варфарин. Pharmacogenomics J; 5 (4): 262-70
5. ACC / AHA / ESC Насоки за пациенти с атриална фибрилация // Eur Heart J 2010; 31: 2369–2429.
6. Feinberg W.M., Cornell E.S., Nightingale S.D. et al. Превенция на мозъчния инсулт при изследователи на предсърдна фибрилация Отношения F1.2 и международна нормализация на пациенти с предсърдно мъждене. Stroke 1997; 28: 1101-1106.
7. Kirchhof P., Auricchio A., Bax J. et al. Изходни параметри за проучвания при предсърдно мъждене: резюме. Мрежа за компетентност на предсърдно мъждене (AFNET) и Европейската асоциация за ритъм на сърцето (EHRA). Eur Heart J 2007; 28: 2803–2817.
8. Friberg J., Buch P., Scharling H., Gadsbphioll N. et al. Повишаване на броя на хоспитализациите за предсърдно мъждене. Epidemiology 2003; 14: 666-672.
9. Levy S., Maarek M., Coumel P. et al. Проучване на ALFA. Колежът на френските кардиолози циркуляр 1999; 99: 3028-3035.
10. Отиди А. С., Hylek E.M., Phillips K.A. et al. Анатомична фибрилация (ATRIA). JAMA 2001; 285 (18): 2370-5.
11. Lloyd-Jones, D.M., Wang, T.J., Leip E.P. et al. Доживотен риск за развитие на предсърдно мъждене. изследване на сърцето на Фремингам. Circulation 2004; 110: 1042-1046.
12. Уотсън Т, Шанцила Е, Lip GY. Механизми на тромбогенеза при предсърдно мъждене: триадата на Вирхов е преразгледана // Lancet 2009.-373.-с.155–166
13. Gage B.F., Waterman A.D., Shannon W. et al. На Националния регистър за предсърдно мъждене. JAMA 2001; 285: 2864-2870.
14. Hylek, E.M., Go, A.S., Chang, Y., et al. Последователност на смъртността и смъртността при предсърдното оцветяване. N Engl J Med 2003; 349: 1019-1026.
15. Petersen, P., Boysen, G., Godtfredsen, J., et al. Плацебо контролирано, рандомизирано проучване на варфарин и аспирин за хронична фибрилация. Проучването на AFASAK в Копенхаген. Lancet 1989; 1: 175–179.
16. Превенция на инсулт при проучване на предсърдно мъждене. Окончателни резултати. Тираж 1991; 84: 527-539.
17. Connolly S.J., Laupacis A., Gent M., et al. Изследване на канадската предсърдна фибрилация (CAFA). J. Am. Код. Cardiol 1991; 18: 349-355.
18. Изследователска група EAFT (Европейско проучване за предсърдно мъждене). Предсърдно мъждене след третиране на преходна исхемична атака или малък инсулт. Lancet 1993; 342: 1255-1262.
19. Изпитване за района на Бостън за следователи на предсърдно мъждене. Ефектът от лечението с ниски дози при пациенти с неревматично предсърдно мъждене. N. Engl. J. Med. 1990; 323: 1505-1511.
20. Сътрудничеството с антитромботични изпитания. BMJ 2002; 324: 71-86.
21. Hart R.G., Pearce L.A., Aguilar M.I. Мета-анализ: антитромботична терапия за предотвратяване на мозъчен инсулт при пациенти с nonvalvular предсърдно мъждене. Ann Intern Med 2007; 146: 857-67.
22. Указания за исхемичен инсулт за ранно управление на възрастни; Ход. 2007; 38: 1655-1711; първоначално публикуван онлайн 12 април 2007 г.
23. Риск от инсулт в работната група за предсърдно мъждене. Сравнение на 12 пациенти с невалуарна предсърдна фибрилация. Ход 2008; 39: 1901-10.
24. Варфарин срещу предсърдно мъждене на аспирин: профилактика на инсулт при изследване на предсърдното мъждене II. Lancet 1994; 343: 687-691.
25. Cleland J.G.F., Findlay I., Jafri S. et al. Проучване на Варфарин / Аспирин при сърдечна недостатъчност (WASH): Рандомизирано проучване, сравняващо антитромботичните стратегии за пациенти със сърдечна недостатъчност. Амер. Heart J. 2004; 148 (1): 157-164.
26. Fang, V.C., Singer, D.E., Chang, Y., et al. Изследване на предсърдно мъждене и предсърдно мъждене (ATRIA). Тираж 2005; 112: 1687-1691.
27. Групата ACTIVE Writing Group Клопидогрел плюс аспирин спрямо режима на орален кобалтов коагулация при перорално лечение с Irbesartan: рандомизирано контролирано проучване. Lancet2006; 367 (9526): 1903-12.
28. Plavix (клопидогрел). Резюме на становището. EMA / CHMP / 740480/2010. Комитет за лекарствени продукти за хуманна употреба (CHMP). 18 ноември 2010 г.
29. Olsson S.B. Инхибитор на тромбин ximelagatran Изпълнителен ръководен комитет на следователите SPORTIF III: Превенция на инсулт от инхибитор на тромбина ximelagatran в сравнение с неклапно предсърдно мъждене (SPORTIF III): рандомизирано контролирано проучване. Lancet 2003; 362: 1691-1698.
30. Albers G.W., Diener H.C., Frison L. et al. Ximelagatran vs варфарин за профилактика на мозъчен инсулт при пациенти с nonvalvular предсърдно мъждене: рандомизирано проучване. JAMA 2005; 293: 690-698.
31. Ken Uchino, MD; Адриан В. Ернандес, д-р. Асоциация на острите коронарни събития. Arch Intern Med. 2012; 172 (5): 397-402.
32. Gage B.F. Можем ли да разчитаме на RE-LY? N Engl J Med.2009; 361: 1200-1202.
33. Wann L.S., Curtis A.B., Ellenbogen K.A. и други / 2011 ACCF / AHA / HRS фокусирана актуализация (актуализация на Dabigatran). Доклад на Американската фондация по кардиология на Американската асоциация на сърдечните специалисти за практическите насоки. Тираж 2011; 123: 1144-1150.
34. Mary Ross Southworth, Pharm.D., Marsha E. Reichman, Ph.D., и Ellis F. Unger, M.D. Дабигатран и постмаркетингови доклади за кървене. Вестник на Нова Англия по медицина. 4 април 2013 г. Медицинско общество в Масачузетс: 1272-1273.
35. Connolly S.J., Eikelboom J.J., Joyner C. et al. Апиксабан при пациенти с предсърдно мъждене. N Engl J Med. 3 март 2011 г., 364 (9): 806-17.
36. Д-р J Donald Easton MD, д-р Ренато Д Лопеш, М. Cecilia Bahit MD, Daniel M Wojdyla MS, Кристофър Б Грейнджър, MD, Lars Wallentin MD et al. Апиксабан в сравнение с варфарин при пациенти с предсърдно мъждене и трансгенерален анализ на проучването ARISTOTLE. Неврологията на Lancet; 11 (6): 503-511.
37. Patel M.R., Mahaffey K.W., Garg J. et al. Ривароксабан спрямо варфарин при невалуарна предсърдна фибрилация. N Engl J Med 2011; 365: 883-91.
38. Abraham NS1, Castillo DL. Нови антикоагуланти: риск от кървене и стратегии за управление. Curr Opin Gastroenterol. 2013 Nov; 29 (6): 676-83.
39. Holster IL, Valkhoff VE, Kuipers EJ, Tjwa ET. Нед Tijdschr Geneeskd 2013; 157 (44).
Източник: Медицински съвет, № 12, 2014