Белодробна емболия (РЕ) - оклузия на белодробната артерия или нейните клони чрез тромботични маси, водеща до животозастрашаващи нарушения на белодробната и системната хемодинамика. Класическите признаци на белодробна емболия са болки в гърдите, задушаване, цианоза на лицето и шията, колапс, тахикардия. За потвърждаване на диагнозата белодробен емболизъм и диференциална диагноза с други подобни симптоми се извършват ЕКГ, белодробна рентгенова снимка, ехоКГ, белодробна сцинтиграфия и ангиопулмография. Лечението на белодробната емболия включва тромболитична и инфузионна терапия, кислородна инхалация; с неефективност - тромбоемболектомия от белодробната артерия.
Тромбоемболия на белодробната артерия
Белодробна емболия (РЕ) - внезапно запушване на клоните или ствола на белодробната артерия чрез кръвен съсирек (емболус), образуван в дясната камера или атриум на сърцето, венозната линия на голямото кръвообращение и доведен с кръвен поток. В резултат на това белодробната емболия спира кръвоснабдяването на белодробната тъкан. Развитието на белодробна емболия се случва често бързо и може да доведе до смърт на пациента.
Белодробният емболизъм убива 0.1% от световното население. Около 90% от пациентите, починали от белодробна емболия, не са имали правилна диагноза по това време и необходимото лечение не е било извършено. Сред причините за смъртта на населението от сърдечно-съдови заболявания, PEH е на трето място след ИБС и инсулт. Белодробната емболия може да доведе до смърт при некардиологична патология, възникваща след операции, наранявания, раждане. С навременното оптимално лечение на белодробната емболия се наблюдава висок процент на смъртност до 2 - 8%.
Причините за белодробна емболия
Най-честите причини за белодробна емболия са:
- дълбока венозна тромбоза (DVT) на крака (70-90% от случаите), често придружена от тромбофлебит. Тромбозата може да възникне едновременно с дълбоки и повърхностни вени на крака
- тромбоза на долната вена кава и нейните притоци
- сърдечносъдови заболявания, предразполагащи към появата на кръвни съсиреци и белодробни емболи (коронарна болест на сърцето, активен ревматизъм с митрална стеноза и предсърдно мъждене, хипертония, инфекциозен ендокардит, кардиомиопатия и неревматичен миокардит)
- септичен генерализиран процес
- онкологични заболявания (най-често рак на панкреаса, стомах, рак на белия дроб)
- тромбофилия (повишена интраваскуларна тромбоза в нарушение на системата за регулиране на хемостаза)
- антифосфолипиден синдром - образуването на антитела към тромбоцитни фосфолипиди, ендотелни клетки и нервна тъкан (автоимунни реакции); проявява с повишена склонност към тромбоза на различни места.
Рисковите фактори за венозна тромбоза и белодробна емболия са:
- продължително състояние на неподвижност (почивка на легло, чест и продължителен въздушен транспорт, пътуване, пареза на крайниците), хронична сърдечно-съдова и дихателна недостатъчност, придружена от по-бавен кръвен поток и венозна конгестия.
- вземане на голям брой диуретици (масивна загуба на вода води до дехидратация, повишен хематокрит и вискозитет на кръвта);
- злокачествени новообразувания - някои видове хемобластоза, полицитемия вера (високо съдържание на червени кръвни клетки и тромбоцити води до хиперагрегация и образуване на кръвни съсиреци);
- продължителната употреба на някои лекарства (орални контрацептиви, хормонална заместителна терапия) повишава съсирването на кръвта;
- варикозна болест (с разширени вени на долните крайници, създават се условия за стагнация на венозна кръв и образуване на кръвни съсиреци);
- метаболитни нарушения, хемостаза (хиперлипидпротеинемия, затлъстяване, диабет, тромбофилия);
- хирургия и интраваскуларни инвазивни процедури (например, централен катетър в голяма вена);
- артериална хипертония, застойна сърдечна недостатъчност, инсулти, инфаркти;
- наранявания на гръбначния мозък, фрактури на големи кости;
- химиотерапия;
- бременност, раждане, следродилен период;
- пушене, старост и др.
TELA класификация
В зависимост от локализацията на тромбоемболичния процес се разграничават следните възможности за белодробна емболия:
- масово (тромбът е локализиран в главния ствол или основните разклонения на белодробната артерия)
- емболия на сегментарни или лобарни клони на белодробната артерия
- емболия на малки клони на белодробната артерия (обикновено двустранна)
В зависимост от обема на несвързания артериален кръвоток при белодробна емболия се различават форми:
- малък (засегнати са по-малко от 25% от белодробните съдове) - придружен от недостиг на въздух, дясната сърдечна камера функционира нормално
- субмасивен (субмаксимален - обем на засегнатите белодробни съдове от 30 до 50%), при който пациентът има недостиг на въздух, нормално кръвно налягане, дясна вентрикуларна недостатъчност не е много силно изразена
- масивен (обем на белодробния кръвоток с увреждания повече от 50%) - загуба на съзнание, хипотония, тахикардия, кардиогенен шок, белодробна хипертония, остра дясна вентрикуларна недостатъчност
- смъртоносен (обемът на кръвния поток в белите дробове е повече от 75%).
Белодробната емболия може да бъде тежка, умерена или лека.
Клиничният ход на белодробната емболия може да бъде:
- остър (фулминантен), когато има незабавно и пълно запушване на тромба на главния ствол или на двата основни клона на белодробната артерия. Развитие на остра дихателна недостатъчност, спиране на дишането, колапс, камерна фибрилация. Летален изход се случва след няколко минути, белодробният инфаркт няма време за развитие.
- остра, при която има бързо увеличаващо се обтурация на основните клони на белодробната артерия и част от долната или сегментарна. Той започва внезапно, бързо напредва и се развиват симптоми на дихателна, сърдечна и мозъчна недостатъчност. Продължава максимум 3 до 5 дни, усложнен от развитието на белодробен инфаркт.
- субакутно (продължително) с тромбоза на големи и средни разклонения на белодробната артерия и развитието на многобройни белодробни инфаркти. Той продължава няколко седмици, бавно прогресира, придружен от повишаване на дихателната и дясната вентрикуларна недостатъчност. Повтарящ се тромбоемболизъм може да настъпи при обостряне на симптомите, което често води до смърт.
- хроничен (рецидивиращ), придружен от рецидивираща тромбоза на лобарни, сегментарни клони на белодробната артерия. Тя се проявява чрез повтарящ се белодробен инфаркт или повтарящ се плеврит (често двустранно), както и постепенно увеличаваща се хипертония на белодробната циркулация и развитие на дясна вентрикуларна недостатъчност. Често се развива в следоперативния период, на фона на вече съществуващи онкологични заболявания, сърдечно-съдови патологии.
Симптоми на белодробна емболия
Симптоматологията на белодробната емболия зависи от броя и размера на тромбираните белодробни артерии, степента на тромбоемболия, степента на спиране на кръвоснабдяването към белодробната тъкан и първоначалното състояние на пациента. При белодробната емболия има широк спектър от клинични състояния: от почти асимптоматичен курс до внезапна смърт.
Клиничните прояви на ПЕ са неспецифични, могат да се наблюдават при други белодробни и сърдечно-съдови заболявания, като основната им разлика е рязкото, внезапно начало при липса на други видими причини за това състояние (сърдечносъдова недостатъчност, миокарден инфаркт, пневмония и др.). За TELA в класическата версия се характеризира с редица синдроми:
1. Сърдечно-съдови:
- остра съдова недостатъчност. Намалява се кръвното налягане (колапс, кръвоносен шок), тахикардия. Сърдечната честота може да достигне повече от 100 удара. след минута.
- остра коронарна недостатъчност (при 15-25% от пациентите). Проявява се от внезапна силна болка зад гръдната кост от различно естество, с продължителност от няколко минути до няколко часа, предсърдно мъждене, екстрасистолия.
- остро белодробно сърце. Поради масивна или субмасивна белодробна емболия; проявява се с тахикардия, подуване (пулсация) на цервикалните вени, положителен венозен пулс. Оток при остро белодробно сърце не се развива.
- остра цереброваскуларна недостатъчност. Настъпват мозъчни или фокални нарушения, мозъчна хипоксия и в тежка форма, мозъчен оток, мозъчни кръвоизливи. Тя се проявява чрез замаяност, шум в ушите, дълбока слабост с гърчове, повръщане, брадикардия или кома. Може да възникне психомоторно възбуда, хемипареза, полиневрит, менингеални симптоми.
- острата дихателна недостатъчност се проявява като недостиг на въздух (от чувство на недостиг на въздух до много изразени прояви). Броят на вдишванията над 30-40 в минута, цианозата се забелязва, кожата е пепеляво-сива, бледа.
- умерен бронхоспастичен синдром е съпроводен със сухи хриптещи свирки.
- белодробен инфаркт, инфарктна пневмония се развива 1 до 3 дни след белодробната емболия. Има оплаквания от задух, кашлица, болка в гърдите от страната на лезията, утежнена от дишането; хемоптиза, треска. Чуват се влажни хрипове с фино кълбене и шум на плевралното триене. Пациентите с тежка сърдечна недостатъчност имат значителни плеврални изливи.
3. Синдром на треска - субфебрилна, фебрилна телесна температура. Свързани с възпалителни процеси в белите дробове и плеврата. Продължителността на треската варира от 2 до 12 дни.
4. Абдоминален синдром се причинява от остър, болезнен оток на черния дроб (в комбинация с чревна пареза, перитонеално дразнене и хълцане). Проявява се от остра болка в десния хипохондрий, оригване, повръщане.
5. Имунологичен синдром (пулмонит, повтарящ се плеврит, уртикариен кожен обрив, еозинофилия, поява на циркулиращи имунни комплекси в кръвта) се развива на 2-3 седмица от заболяването.
Усложнения на белодробната емболия
Остра белодробна емболия може да причини спиране на сърцето и внезапна смърт. Когато се задействат компенсаторни механизми, пациентът не умира веднага, но ако не се лекува, вторичните хемодинамични нарушения много бързо напредват. Наличните в пациента сърдечно-съдови заболявания значително намаляват компенсаторните възможности на сърдечно-съдовата система и влошават прогнозата.
Диагностика на белодробната емболия
При диагностицирането на белодробната емболия, основната задача е да се определи местоположението на кръвните съсиреци в белодробните съдове, да се оцени степента на увреждане и тежестта на хемодинамичните нарушения, да се определи източникът на тромбоемболизъм за предотвратяване на рецидив.
Сложността на диагностиката на белодробната емболия определя необходимостта такива пациенти да се намират в специално оборудвани съдови отделения, притежаващи възможно най-широки възможности за специални изследвания и лечение. Всички пациенти със съмнение за белодробна емболия имат следните тестове:
- внимателно вземане на анамнеза, оценка на рисковите фактори за DVT / PE и клинични симптоми
- общи и биохимични анализи на кръв, урина, анализ на кръвния газ, коагулограма и плазмен D-димер (метод за диагностициране на венозни кръвни съсиреци)
- ЕКГ в динамиката (за да се изключи миокарден инфаркт, перикардит, сърдечна недостатъчност)
- Рентгенография на белите дробове (за да се изключи пневмоторакс, първична пневмония, тумори, фрактури на ребрата, плеврит)
- Ехокардиография (за откриване на повишено налягане в белодробната артерия, претоварване на дясното сърце, кръвни съсиреци в сърдечните кухини)
- белодробна сцинтиграфия (нарушена перфузия на кръвта през белодробната тъкан показва намаляване или отсъствие на кръвен поток поради белодробна емболия)
- ангиопулмонография (за точно определяне на местоположението и размера на кръвен съсирек)
- USDG вени на долните крайници, контрастна венография (за идентифициране на източника на тромбоемболия)
Лечение на белодробна емболия
Пациенти с белодробна емболия се поставят в интензивното отделение. При спешност пациентът се възстановява напълно. По-нататъшното лечение на белодробната емболия е насочено към нормализиране на белодробната циркулация, предпазване от хронична белодробна хипертония.
За да се предотврати рецидив на белодробна емболия е необходимо да се спазва строга почивка на леглото. За да се поддържа кислород, кислородът непрекъснато се вдишва. Осъществява се масирана инфузионна терапия за намаляване на вискозитета на кръвта и поддържане на кръвното налягане.
В ранния период е показана тромболитична терапия, за да се разтвори кръвния съсирек възможно най-бързо и да се възстанови притока на кръв към белодробната артерия. В бъдеще, за да се предотврати повторение на белодробната емболия се провежда терапия с хепарин. В случаи на инфаркт-пневмония се предписва антибиотична терапия.
В случаи на масивна белодробна емболия и неефективност на тромболизата, съдовите хирурзи извършват хирургична тромбоемболектомия (отстраняване на тромб). Тромбоемболитна катетърна фрагментация се използва като алтернатива на емболектомията. При рецидивираща белодробна емболия се практикува поставяне на специален филтър в клоните на белодробната артерия, долната вена кава.
Прогноза и превенция на белодробната емболия
С ранното предоставяне на пълен обем грижи за пациентите, прогнозата за живота е благоприятна. С изразени сърдечно-съдови и респираторни нарушения на фона на обширна белодробна емболия, смъртността надвишава 30%. Половината от рецидивите на белодробната емболия се развиват при пациенти, които не са получавали антикоагуланти. Навременната, правилно проведена антикоагулантна терапия намалява наполовина риска от белодробна емболия.
За предотвратяване на тромбоемболизъм, ранна диагностика и лечение на тромбофлебит е необходимо назначаването на индиректни антикоагуланти при пациенти в рискови групи.
Лечение на тромбоемболия на белодробната артерия (PE)
Внезапна диспнея, замаяност, бледност на кожата, болка в гърдите са симптоми, които са тревожни. Какво би могло да бъде - пристъп на ангина, хипертонична криза, пристъп на остеохондроза?
Възможно е. Но сред предполагаемите диагнози трябва да бъде друго, ужасно и изискващо спешна медицинска помощ - белодробна емболия (PE).
Какво е PEI и защо се развива
Белодробна емболия - обструкция на лумена на флотационния (мобилен) тромб на белодробната артерия. Емболизмът може също да бъде сравнително рядко заболяване, причинено от въздуха (въздушна емболия), чужди тела, мастни и туморни клетки, или околоплодна течност по време на патологичен труд, попадащ в артерията.
Най-честите причини за запушване на белодробната артерия са отделени кръвни съсиреци - една или няколко. Тяхната величина и количество определят тежестта на симптомите и изхода на патологията: в някои случаи човек може дори да не обръща внимание на състоянието си поради липса или слабост на симптомите, а в други - да бъде в интензивно лечение или дори да умре внезапно.
Рисковите зони за вероятността от образуване на кръвни съсиреци включват:
- Дълбоки съдове на долните крайници;
- Вените на таза и корема;
- Съдове на дясното сърце;
- Вени на ръце.
За да се появи кръвен съсирек в съда, са необходими няколко състояния: съсирване на кръвта и стагнация в комбинация с увреждане на стената на вената или артерията (триадата на Вирхов).
От своя страна горните условия не възникват от нулата: те са резултат от дълбоки смущения в системата на кръвообращението, неговото съсирване, както и във функционалното състояние на съдовете.
Какви са причините?
Разнообразието от фактори, които могат да причинят тромбоза, принуждавайки експертите да водят дискусии за пусковия механизъм за развитието на белодробна емболия, въпреки че основните причини за запушване на белодробните вени се считат за следните:
- Вродени и ревматични сърдечни дефекти;
- Урологични заболявания;
- Онкопатология във всички органи;
- Тромбофлебит и тромбоза на съдовете на краката.
Белодробната емболия най-често се развива като усложнение на съществуващите съдови или онкологични заболявания, но може да се появи и при доста здрави хора - например, тези, които трябва да прекарват много време на полети.
При общо здрави съдове продължителният престой в седалката на самолета причинява нарушена циркулация на кръвта в съдовете на краката и малкия таз - задръствания и кръвни съсиреци. Макар и много рядко, да се образува кръвен съсирек и да започне своето фатално „пътуване” дори и сред тези, които не страдат от разширени заболявания, нямат проблеми с кръвното налягане или сърцето.
Има и друга категория хора с висок риск от тромбоемболизъм: пациенти след наранявания (най-често - фрактури на бедрената кост), инсулти и инфаркти - т.е. тези, които трябва да спазват стриктна почивка на леглото. Лошата грижа изостря ситуацията: при обездвижените пациенти притока на кръв се забавя, което в крайна сметка създава предпоставки за образуването на кръвни съсиреци в съдовете.
В акушерската практика има патология. Белодробната емболия като тежко усложнение на раждането е най-вероятно при жени с история на:
- Разширени крака;
- Поражението на тазовите вени;
- затлъстяване;
- Повече от четири предишни раждания;
- Прееклампсията.
Увеличаване на риска от белодробна емболия Цезарово сечение в случай на спешност, раждане до 36 седмици, сепсис, който се развива в резултат на гнойни тъканни лезии, продължително обездвижване, проявено при наранявания, както и полети над шест часа преди раждането.
Дехидратацията (дехидратацията) на организма, често започваща с неконтролирано повръщане или неконтролиран ентусиазъм за лаксативи за борба с запек, която е толкова често срещана при бременни жени, води до образуването на кръвни съсиреци, които могат да предизвикат образуването на кръвни съсиреци в съдовете.
Макар и изключително рядко, белодробната емболия се диагностицира дори при новородени: причините за това явление могат да се обяснят с дълбока недоносеност на плода, наличието на вродени съдови и сърдечни патологии.
Така че, белодробната емболия може да се развие почти във всяка възраст - за това би имало предпоставки.
TELA класификация
Както бе споменато по-горе, блокирайте белодробната артерия или нейните клони могат да бъдат кръвни съсиреци с различни размери, броят им може да бъде различен. Най-голяма опасност са кръвните съсиреци, прикрепени към стената на съда само от едната страна.
Съсирекът се отделя при кашлица, внезапни движения, напрежение. Откъснатият съсирек преминава през вената кава, дясното предсърдие, преминава през дясната камера на сърцето и навлиза в белодробната артерия.
Там тя може да остане непокътната или да се счупи по стените на съда: в този случай се случва тромбоемболия на малките клони на белодробната артерия, тъй като размерът на парчетата от съсиреци е напълно достатъчен за тромбоза на съдове с малък диаметър.
Ако има много кръвни съсиреци, блокирането на артериалния лумен води до увеличаване на налягането в съдовете на белите дробове, както и до развитие на сърдечна недостатъчност чрез увеличаване на натоварването на дясната камера - това явление е известно като остро белодробно сърце, един от безспорните признаци на масивна белодробна емболия.
Тежестта на тромбоемболизма и състоянието на пациента зависи от степента на съдовата лезия.
Разграничават се следните степени на патология:
Масивната белодробна емболия означава, че повече от половината от съдовете са засегнати. Субмасивната белодробна емболия се отнася до тромбоза от една трета до една половина от големите и малките съдове. Малкият тромбоемболизъм е състояние, при което са засегнати по-малко от една трета от белодробните съдове.
Клинична картина
Проявите на белодробен тромбоемболизъм могат да имат различна степен на интензивност: в някои случаи той преминава почти незабелязано, а в други има бързо начало и катастрофичен финал след само няколко минути.
Основните симптоми, които карат лекаря да подозира появата на белодробна емболия, включват:
- Задух;
- Тахикардия (значително ускоряване на сърдечния ритъм);
- Болки в гърдите;
- Появата на кръв в храчките при кашлица;
- Повишаване на температурата;
- Мокри хрипове;
- Цианоза на устните (цианоза);
- Тежка кашлица;
- Шум на триенето на плевралите;
- Рязко и бързо спадане на кръвното налягане (колапс).
Симптомите на патологията по определен начин се комбинират помежду си, образувайки целия симптом комплекс (синдром), който може да се прояви при различни степени на тромбоемболизъм.
Така, белодробно-плеврален синдром е характерен за малък и субмасивен тромбоемболизъм на белодробните съдове: пациентите развиват недостиг на въздух, болки в долната част на гърдите, кашлица с или без храчки.
Масивният емболизъм се проявява с тежък сърдечен синдром: болки в гърдите от типа ангина, остър и бърз спад на налягането, последван от колапс. На врата на пациента могат да се видят подути вени.
Пристигайки на повикване, лекарите отбелязват при тези пациенти повишен сърдечен импулс, положителен венозен пулс, втори акцент върху белодробната артерия, повишаване на кръвното налягане в дясното предсърдие (CVP).
Белодробната емболия при възрастните хора често е придружена от церебрален синдром - загуба на съзнание, парализа, припадъци.
Всички тези синдроми могат да се комбинират по различен начин.
Как да видим проблема във времето?
Разнообразието от симптоми и техните комбинации, както и тяхната прилика с проявите на други съдови и сърдечни патологии, значително усложняват диагнозата, което в много случаи води до фатален изход.
Каква е причината за диференциране на тромбоемболизма? Необходимо е да се изключат заболявания, които имат подобни симптоми: инфаркт на миокарда и пневмония.
Диагнозата при съмнение за белодробна емболия трябва да бъде бърза и точна, за да се предприемат действия във времето и да се сведат до минимум сериозните последици от белодробната емболия.
За тази цел се използват хардуерни методи, включително:
- Компютърна томография;
- Перфузионна сцинтиграфия;
- Селективна ангиография.
ЕКГ и рентгенографията имат по-малък потенциал за диагностициране на белодробен тромбоемболизъм, така че данните, получени по време на тези типове изследвания, се използват в ограничена степен.
Компютърната томография (КТ) може надеждно да диагностицира не само белодробна емболия, но и белодробен инфаркт - едно от най-сериозните последици от съдовата тромбоза на този орган.
Магнитно-резонансната томография (МРТ) също е напълно надежден метод за изследване, който може да се използва дори за поставяне на диагноза за белодробна емболия при бременни жени поради липсата на радиация.
Перфузионната сцинтиграфия е неинвазивен и сравнително евтин диагностичен метод, който дава възможност да се определи вероятността за емболия с точност над 90%.
Селективната ангиография показва безусловни признаци на белодробна емболия. С негова помощ се извършва не само потвърждаване на клиничната диагноза, но и идентифициране на мястото на тромбоза, както и наблюдение на движението на кръвта в белодробната циркулация.
По време на ангиографска процедура тромбът може да се превърне в катетър и след това да се започне терапия: тази техника ви позволява допълнително да получите надеждни критерии, чрез които се оценява ефективността на лечението.
Качествената диагностика на състоянието на пациенти с белези на белодробен тромбоемболизъм е невъзможна без отстраняване на индекса на ангиографската тежест. Този показател се изчислява в точки, показващи степента на съдова лезия при емболия. Оценява се и нивото на недостатъчност на кръвоснабдяването, което в медицината се нарича перфузен дефицит:
- Индекс от 16 точки и по-долу, перфузионният дефицит от 29% или по-малко съответства на лека степен на тромбоемболизъм;
- Индекс от 17-21 пункта и перфузен дефицит от 30-44 процента показват умерена степен на нарушено кръвоснабдяване на белите дробове;
- Индекс от 22-26 точки и дефицит на перфузия от 45-59% са индикации за тежка степен на съдова лезия в белите дробове;
- Изключително тежката степен на патология се оценява на 27 или повече точки от индекса на ангиографската тежест и над 60% от перфузионния дефицит.
Белодробната емболия е трудна за диагностициране, не само поради разнообразието на присъщите му симптоми и тяхната измама. Проблемът се крие и в това, че прегледът трябва да се извърши възможно най-бързо, тъй като състоянието на пациента може да се влоши точно пред очите му поради повтаряща се тромбоза на белодробните съдове с най-малко усилие.
Поради тази причина диагнозата на подозиран тромбоемболизъм често се комбинира с терапевтични мерки: преди прегледа пациентите получават интравенозна доза хепарин от 10-15 хиляди IU, след което се провежда консервативна или оперативна терапия.
Как да се лекува?
Методите на лечение, за разлика от методите за диагностика на белодробната емболия, не са особено разнообразни и се състоят от спешни мерки, насочени към спасяване на живота на пациентите и възстановяване на съдовата пропускливост.
За тази цел се използват както хирургични, така и консервативни методи на лечение.
Хирургично лечение
Тромбоемболизма на белодробната артерия е заболяване, чийто успех зависи пряко от масивната съдова оклузия и общата тежест на пациентите.
По-рано използвани методи за отстраняване на емболи от засегнати съдове (например, Тренделенбургска хирургия) сега се използват с повишено внимание поради високата смъртност на пациентите.
Специалистите предпочитат интраваскуларна емболектомия на катетъра, която позволява да се отстрани кръвен съсирек през камерите на сърцето и кръвоносните съдове. Такава операция се счита за по-благоприятна.
Консервативно лечение
Консервативната терапия се използва за втечняване (лизиране) на кръвни съсиреци в засегнатите съдове и възстановяване на притока на кръв към тях.
За тази цел се използват фибринолитични лекарства, антикоагуланти на пряко и непряко действие. Фибринолитиците допринасят за разреждането на кръвни съсиреци, а антикоагулантите предотвратяват образуването на кръвни съсиреци и ретромбоза на белодробните съдове.
Комбинираната терапия за белодробна емболия е насочена също към нормализиране на сърдечната дейност, облекчаване на спазми и коригиране на метаболизма. В хода на лечението се използват анти-шокови, противовъзпалителни, отхрачващи лекарства, аналгетици.
Всички лекарства се прилагат през назален катетър, интравенозно. Някои пациенти могат да приемат лекарства чрез катетър, въведен в белодробната артерия.
Малките и субмасивните степени на белодробна емболия имат добра прогноза, ако диагнозата и лечението се извършват своевременно и изцяло. Масовият тромбоемболизъм завършва с бърза смърт на пациентите, ако те не се прилагат навреме фибринолитично или не осигуряват хирургическа помощ.
Препоръчваме също да се научите от материалите на мястото, което заплашва дълбоката тромбоза на вените.
Преглед на белодробната емболия: какво е това, симптоми и лечение
От тази статия ще научите: какво е белодробна емболия (абдоминална белодробна емболия), какви причини водят до нейното развитие. Как се проявява това заболяване и колко опасно, как да се лекува.
Авторът на статията: Нивеличук Тарас, ръководител на катедрата по анестезиология и интензивни грижи, трудов стаж от 8 години. Висше образование по специалност "Медицина".
При тромбоемболия на белодробната артерия тромб затваря артерията, която пренася венозна кръв от сърцето към белите дробове за обогатяване с кислород.
Емболизмът може да бъде различен (например газ - когато съдът е блокиран от балон с въздух, бактериален - затварянето на лумена на съда от група микроорганизми). Обикновено, луменът на белодробната артерия се блокира от тромб, образуван във вените на краката, ръцете, таза или в сърцето. С кръвния поток, този съсирек (емболус) се прехвърля в белодробната циркулация и блокира белодробната артерия или един от нейните клони. Това разрушава притока на кръв към белия дроб, което причинява обмен на кислород за въглероден диоксид.
Ако белодробната емболия е тежка, тогава човешкото тяло получава малко кислород, което причинява клиничните симптоми на заболяването. При критична липса на кислород има непосредствена опасност за човешкия живот.
Проблемът с белодробната емболия се практикува от лекари от различни специалности, включително кардиолози, кардиохирурзи и анестезиолози.
Причини за белодробна емболия
Патологията се развива в резултат на дълбока венозна тромбоза (DVT) в краката. Кръвният съсирек в тези вени може да откъсне, да се прехвърли в белодробната артерия и да се блокира. Причините за тромбоза в съдовете описват триадата на Вирхов, към която принадлежат:
- Прекъсване на кръвния поток.
- Увреждане на съдовата стена.
- Повишено кръвосъсирване.
1. Нарушен приток на кръв
Основната причина за нарушения на кръвния поток във вените на краката е мобилността на човека, което води до застой на кръвта в тези съдове. Това обикновено не е проблем: веднага щом човек започне да се движи, кръвният поток се увеличава и не се образуват кръвни съсиреци. Въпреки това, продължителното обездвижване води до значително влошаване на кръвообращението и развитие на дълбока венозна тромбоза. Такива ситуации възникват:
- след инсулт;
- след операция или нараняване;
- с други сериозни заболявания, които причиняват лежащо положение на човека;
- при дълги полети в самолет, пътуващи с кола или влак.
2. Увреждане на съдовата стена
Ако стената на съда е повредена, нейният лумен може да бъде стеснен или блокиран, което води до образуване на кръвен съсирек. Кръвоносните съдове могат да бъдат повредени в случай на наранявания - по време на фрактури на костите, по време на операции. Възпаление (васкулит) и някои лекарства (например, лекарства, използвани за химиотерапия за рак) могат да увредят съдовата стена.
3. Укрепване на съсирването на кръвта
Белодробният тромбоемболизъм често се развива при хора, които имат заболявания, при които кръвта се съсирва по-лесно от нормалното. Тези заболявания включват:
- Злокачествени новообразувания, употреба на химиотерапевтични лекарства, лъчева терапия.
- Сърдечна недостатъчност.
- Тромбофилията е наследствено заболяване, при което кръвта на човек има повишена склонност да образува кръвни съсиреци.
- Антифосфолипидният синдром е заболяване на имунната система, което причинява повишаване на кръвната плътност, което улеснява образуването на кръвни съсиреци.
Други фактори, които увеличават риска от белодробна емболия
Има и други фактори, които увеличават риска от белодробна емболия. За тях принадлежат:
- Възраст над 60 години.
- По-рано се пренася тромбоза на дълбоките вени.
- Присъствието на роднина, който преди е имал тромбоза на дълбоките вени.
- Наднормено тегло или затлъстяване.
- Бременност: рискът от белодробна емболия се увеличава до 6 седмици след раждането.
- Пушенето.
- Взимане на хапчета за контрол на раждаемостта или хормонална терапия.
Характерни симптоми
Тромбоемболията на белодробната артерия има следните симптоми:
- Болка в гърдите, която обикновено е остра и по-лоша при дълбоко дишане.
- Кашлица с кървава храчка (хемоптиза).
- Недостиг на въздух - човек може да има затруднено дишане дори в покой и по време на тренировка, задухът се влошава.
- Повишена телесна температура.
В зависимост от размера на блокираната артерия и количеството на белодробната тъкан, в която се нарушава кръвния поток, жизнените показатели (кръвно налягане, сърдечна честота, кислородна сатурация и честота на дишане) могат да бъдат нормални или патологични.
Класическите признаци на белодробна емболия включват:
- тахикардия - повишена сърдечна честота;
- тахипнея - повишена честота на дишане;
- намаляване на кислородното насищане в кръвта, което води до цианоза (обезцветяване на кожата и лигавиците до синьо);
- хипотония - спад в кръвното налягане.
По-нататъшно развитие на заболяването:
- Тялото се опитва да компенсира липсата на кислород чрез увеличаване на сърдечната честота и дишането.
- Това може да предизвика слабост и замаяност, тъй като органите, особено мозъкът, нямат достатъчно кислород, за да функционират нормално.
- Голям кръвен съсирек може напълно да блокира притока на кръв в белодробната артерия, което води до незабавна смърт на човек.
Тъй като повечето случаи на белодробна емболия са причинени от съдова тромбоза в краката, лекарите трябва да обърнат особено внимание на симптомите на това заболяване, към което принадлежат:
- Болка, подуване и повишена чувствителност в един от долните крайници.
- Гореща кожа и зачервяване на мястото на тромбоза.
диагностика
Диагнозата тромбоемболия се установява въз основа на оплакванията на пациента, медицински преглед и с помощта на допълнителни методи за изследване. Понякога е трудно да се диагностицира белодробната емболия, тъй като клиничната му картина може да бъде много разнообразна и подобна на други заболявания.
За изясняване на извършената диагноза:
- Електрокардиография.
- Кръвен тест за D-димер е вещество, чието ниво се увеличава в присъствието на тромбоза в организма. При нормално ниво на D-димер липсва белодробен тромбоемболизъм.
- Определяне на нивото на кислород и въглероден диоксид в кръвта.
- Рентгенография на органите на гръдната кухина.
- Вентилационно-перфузионно сканиране - използва се за изследване на газовия обмен и притока на кръв в белите дробове.
- Белодробна артериална ангиография е рентгеново изследване на белодробните съдове при използване на контрастни средства. Чрез това изследване могат да бъдат идентифицирани белодробни емболи.
- Ангиография на белодробната артерия чрез използване на изчислени или магнитно-резонансни изображения.
- Ултразвуково изследване на вените на долните крайници.
- Ехокардиоскопията е ултразвук на сърцето.
Методи за лечение
Изборът на тактика за лечение на белодробна емболия се прави от лекаря въз основа на наличието или отсъствието на непосредствена опасност за живота на пациента.
При белодробната емболия лечението се извършва основно с помощта на антикоагуланти - лекарства, които отслабват кръвосъсирването. Те предотвратяват увеличаването на размера на кръвен съсирек, така че тялото бавно ги абсорбира. Антикоагулантите също намаляват риска от допълнителни кръвни съсиреци.
В тежки случаи е необходимо лечение, за да се елиминира кръвен съсирек. Това може да стане с помощта на тромболитици (лекарства, които разрушават кръвни съсиреци) или операция.
антикоагуланти
Антикоагулантите често се наричат лекарства за разреждане на кръвта, но те всъщност нямат способността да разреждат кръвта. Те имат ефект върху факторите на кръвосъсирването, като по този начин предотвратяват лесното образуване на кръвни съсиреци.
Основните антикоагуланти, използвани за белодробен емболизъм, са хепарин и варфарин.
Хепарин се инжектира в тялото чрез интравенозни или подкожни инжекции. Това лекарство се използва главно в началните етапи на лечение на белодробна емболия, тъй като неговото действие се развива много бързо. Хепарин може да предизвика следните нежелани реакции:
- треска;
- главоболие;
- кървене.
Повечето пациенти с белодробна тромбоемболия се нуждаят от лечение с хепарин поне 5 дни. След това им се предписва перорално приложение на варфаринови таблетки. Действието на това лекарство се развива по-бавно, предписва се за продължителна употреба след спиране на хепарина. Това лекарство се препоръчва да се вземат най-малко 3 месеца, въпреки че някои пациенти се нуждаят от по-дълго лечение.
Тъй като варфарин действа върху кръвосъсирването, пациентите трябва да бъдат внимателно проследявани за действието му чрез редовно определяне на коагулограма (кръвен тест за кръвосъсирване). Тези тестове се провеждат амбулаторно.
В началото на лечението с варфарин може да е необходимо да се правят тестове 2-3 пъти седмично, което спомага за определяне на подходящата доза от лекарството. След това честотата на откриване на коагулограма е приблизително 1 път на месец.
Ефектът на варфарин се влияе от различни фактори, включително хранене, приемане на други лекарства и чернодробна функция.
Тромбоемболия на белодробната артерия (PE)
Какво е белодробна емболия (РЕ)?
Белодробна емболия (белодробна емболия) - внезапно спиране на притока на кръв в клона на белодробната артерия поради блокиране на неговия кръвен съсирек (тромб), което води до спиране на притока на кръв към кръвоснабдяването на този клон. Трябва да се изясни, че споменатият тромб е фрагмент от друг тромб, образуван и разположен извън белодробната артерия. Състоянието, при което се разпространява кръвни съсиреци в съдовете на тялото, се нарича тромбоемболия.
Белодробният емболизъм е едно от най-често срещаните и ужасни усложнения при много заболявания на следоперативните и следродовите периоди, което оказва неблагоприятно въздействие върху хода и изхода им. Внезапна смърт при 1/3 от случаите се дължи на белодробна тромбоемболия. Около 20% от пациентите с белодробна емболия умират, повече от половината от тях в първите 2 часа след появата на емболия.
Причини за тромбоемболизъм и какво се случва?
За възможността за съществуването си, човешкото тяло се нуждае от кислород, а потокът на кислород в тялото трябва да се извършва непрекъснато. За да направите това, белите дробове са постоянно обмен на газ. С клоните на белодробната артерия в най-малките образувания на белодробната тъкан, наречена алвеоли, венозната кръв се доставя от тялото. Тук тази кръв се освобождава от въглероден диоксид, който се отделя от тялото по време на издишване и се насища с кислород от атмосферния въздух, който влиза в белите дробове по време на вдишване. В резултат на обмен на газ, кръвта става артериална, окислена и се доставя до всички органи и тъкани на тялото.
В резултат на тромбоемболизма, зоната на засегнатия бял дроб практически не се снабдява с кръв, респективно се изключва от обмен на газ, съответно по-малко кръв преминава през белите дробове, преминаващата кръв е по-малко наситена с кислород, а това може да доведе до недостатъчно количество окислена кръв за достигане до органите, в най-лошия случай. рязък спад в кръвното налягане и шока. Всичко това може да бъде придружено от инфаркт на миокарда, ателектаза (отслабване на белодробната тъкан) в белите дробове.
Най-честата причина за белодробна емболия са кръвни съсиреци, които са възникнали в дълбоките вени и най-често в дълбоките вени на долните крайници.
За образуването на кръвен съсирек трябва да имате три условия:
Какво е Tela в медицината
Белодробната емболия е остра сърдечно-съдова патология, причинена от внезапно запушване на белодробната артерия с тромбови емболи. Най-често се образуват кръвни съсиреци, запушващи клоните на белодробната артерия, в десните части на сърцето или във венозните съдове на белодробната циркулация и причиняват рязко нарушаване на кръвоснабдяването на белодробната тъкан.
Белодробният емболизъм има висока смъртност, причините за която се дължат на преждевременната диагноза, както и на неадекватното лечение. На първо място е смъртността на населението от сърдечно-съдови заболявания, а делът на белодробната емболия е 30% от този показател.
Смъртта от белодробна емболия може да настъпи не само при сърдечни патологии, но и в следоперативния период с обширни хирургични интервенции, по време на раждане и обширна травматична травма.
Рискът от белодробна емболия нараства с възрастта и има зависимост от тази патология по пол (честотата при мъжете е 3 пъти по-висока, отколкото при жените).
Белодробният емболизъм се класифицира според локализацията на тромба в белодробната артериална система: масивна (тромб се намира в проекцията на главния ствол), сегментарен (тромботични маси в лумена на сегментарните белодробни артерии) и емболия на малки клони на белодробните артерии.
Tella причинява
Сред причините за белодробна емболия трябва да се отбележи:
- остра флеботромбоза на долните крайници, усложнена от тромбофлебит (90% от случаите);
- Заболявания C.S.C. съпроводено с повишено тромбообразуване в белодробната артериална система (исхемична болест на сърцето, сърдечни дефекти с ревматичен произход, възпалителни и инфекциозни сърдечни заболявания, кардиомиопатия с различен генезис);
- предсърдно мъждене, поради което се образува кръвен съсирек в десния атриум;
- заболявания на кръвта, придружени от нарушена регулация на хемостазата (тромбофилия);
- автоимунен антифосфолипиден синдром (повишен синтез на антитела към ендотелни фосфолипиди и тромбоцити, придружен от повишена склонност към тромбоза).
- заседнал начин на живот;
- Съпътстващи заболявания, включващи сърдечносъдова недостатъчност;
- Комбинация от непрекъснат прием на диуретици с недостатъчен прием на течности;
- приемане на хормонални лекарства;
- варикозна болест на долните крайници, която е съпроводена със стагнация на венозна кръв и се характеризира със създаването на условия за тромбоза;
- Заболявания, придружени от нарушени метаболитни процеси в организма (диабет, хиперлипидемия);
- сърдечна хирургия и инвазивни интраваскуларни манипулации.
Не всички тромбози се усложняват от тромбоемболизъм и само плаващите тромби могат да се отделят от стената на съда и да влязат в белодробната система с кръвен поток. Най-често източникът на такива плаващи кръвни съсиреци са дълбоките вени на долните крайници.
В момента съществува генетична теория за появата на флеботромбоза, която е причина за белодробната емболия. Развитието на тромбоза в ранна възраст и потвърдени епизоди на РЕ при роднини на пациента свидетелстват в полза на тази теория.
Симптомите на Tella
Степента на клиничните прояви на белодробната емболия зависи от местоположението на кръвния съсирек и обема на белодробния кръвен поток, който се изключва в резултат на запушване.
При увреждане на не повече от 25% от белодробните артерии се развива малка белодробна емболия, при която функцията на дясната камера се запазва и единственият клиничен симптом е задух.
Ако настъпи обтурация на 30-50% от белодробните съдове, се развива субмасивна белодробна емболия, при която се проявяват началните прояви на дясната вентрикуларна недостатъчност.
Ясна клинична картина се развива, когато повече от 50% от белодробните артерии са изключени от кръвообращението под формата на нарушено съзнание, понижение на кръвното налягане или развитие на кардиогенен шок и други симптоми на остра дясна вентрикуларна недостатъчност.
В ситуация, когато обемът на засегнатите белодробни съдове надвишава 75%, настъпва смърт.
Според степента на повишаване на клиничните симптоми, има 4 варианта на протичане на белодробната емболия:
- фулминантен (смъртта настъпва в рамките на няколко минути поради развитие на остра респираторна недостатъчност поради блокиране на главния ствол на белодробната артерия. Клиничните симптоми са - остро начало срещу пълно благополучие, кардиалгия, психо-емоционална възбуда, изразена диспнея, цианоза на кожата на горната половина на тялото и главата, подуването на вените на шията);
- остър (характеризиращ се с бързо нарастващи симптоми на респираторна и сърдечна недостатъчност и се развива в рамките на няколко часа. През този период пациентът се оплаква от тежък недостиг на въздух до пристъпи на задух, кашлица и хемоптиза, тежка болка в гърдите на компресивна природа с облъчване на горния крайник свидетелства в полза на миокарден инфаркт );
- субакутни (клинични прояви се увеличават в продължение на няколко седмици, през които се образуват много малки области на белодробен инфаркт. През този период има повишаване на температурата до субфебрилни числа, непродуктивна кашлица, болка в гърдите, утежнена от движение и дишане. появата на пневмония на фона на белодробния инфаркт);
- хронична (характеризираща се с чести епизоди на рецидивираща емболия и образуване на множествени сърдечни пристъпи в комбинация с плеврит. Често при този вариант на белодробен емболизъм има асимптоматика и клиничните прояви на съпътстващи сърдечносъдови патологии са очевидни).
ТЕПЕНАДА няма специфични клинични симптоми, характерни само тази патология, но съществена разлика от други PE заболявания е появата на светло фон за клиничната картина на благосъстояние. Все пак, има признаци на белодробна емболия, които са достъпни за всеки пациент, но степента на проявите им са различни: повишена честота на сърдечния ритъм, болка в гърдите, тахипнея, кашлица с кървави храчки, температура, хрипове, без ясна локализация, колапс, бледост и цианоза на кожата.
Класическият вариант на развитие на признаци на белодробна емболия се състои от пет основни синдрома.
- рязък спад в кръвното налягане в комбинация с повишаване на сърдечната честота, като проявление на остра съдова недостатъчност;
- остра компресивна болка зад гръдната кост, излъчвана към долната челюст и горната част на крайника в комбинация с признаци на предсърдно мъждене, което показва развитието на остра коронарна недостатъчност;
- тахикардия, положителен венозен пулс и подуване на вените на шията са признаци за развитие на остро белодробно сърце;
- виене на свят, шум в ушите, нарушено съзнание, гърчове, не повръщане, свързани с приема на храна, както и положителни признаци на менингит показателни за развитието на остра мозъчно-съдова недостатъчност.
- симптомният комплекс на острата дихателна недостатъчност се проявява в недостиг на въздух до задушаване и изразена цианоза на кожата;
- наличието на сухо хриптене показва развитието на бронхоспастичен синдром;
- инфилтративни промени в белия дроб в резултат на белодробен огнища на миокардна тъкан се проявяват като повишена температура, кашлица поява с трудно експекторация, болка в гърдите на засегнатата страна и натрупване на течност в плевралната кухина. При аускултация на белите дробове се определя наличието на местни влажни хрипове и шум на плевралното триене.
Хипертермичният синдром се проявява в повишаване на телесната температура до 38 градуса за 2-12 дни и се причинява от възпалителни промени в белодробната тъкан.
Коремната симптоматика се проявява в присъствието на остра болка в десния хипохондрий, повръщане и оригване. Развитието му е свързано с чревна пареза и разтягане на чернодробната капсула.
Имунологичният синдром се проявява в появата на уртикария-подобен обрив по кожата и увеличаване на еозинофилите в кръвта.
Белодробната емболия има редица отдалечени усложнения под формата на белодробен инфаркт, хронична белодробна хипертония и емболия в системата на големия кръг на кръвообращението.
TELA диагностика
Всички диагностични мерки на белодробната емболия са насочени към ранно откриване на локализация на тромба в системата на белодробната артерия, диагностика на хемодинамични нарушения и задължително идентифициране на източника на тромбообразуване.
Списъкът на диагностичните процедури за предполагаема белодробна емболия е достатъчно голям, така че за целите на диагностиката се препоръчва да се хоспитализира пациента в специализирано съдово отделение.
Задължителни диагностични мерки за ранно откриване на признаци на белодробна емболия са:
- задълбочен обективен преглед на пациента с задължително събиране на анамнезата на заболяването;
- подробен анализ на кръвта и урината (за определяне на възпалителни промени);
- определяне на газовия състав на кръвта;
- Холтер ЕКГ мониторинг;
- коагулограма (за определяне на съсирването на кръвта);
- радиационно-диагностични методи (рентгенография на гръдния кош) позволяват да се определи наличието на усложнения на белодробната емболия под формата на инфаркт-пневмония или наличие на излив в плевралната кухина;
- ултразвуково изследване на сърцето за определяне на състоянието на сърдечните камери и наличието на кръвни съсиреци в лумена;
- ангиография (позволява точно да се определи не само мястото, но също така и размера на тромба на мястото на прогнозната тромба локализация определя пълнене дефект цилиндрична форма и маркирана симптом "ампутация белодробната артерия" пълни лумен съдове обструкция.). Имайте предвид, че манипулацията има редица странични реакции: алергия към контрастни приложение, инфаркт на перфорация, различни форми на аритмии, увеличаване на налягането в белодробната артерия и дори смърт поради развитието на остра сърдечна недостатъчност;
- ултразвуково изследване на вените на долните крайници (освен установяване на локализацията на тромботичната оклузия, е възможно да се определи степента и подвижността на тромба);
- контрастна венография (позволява да се определи източникът на тромбоемболизъм);
- компютърна томография с контраст (тромб се дефинира като дефект на запълване в лумена на белодробната артерия);
- перфузия сцинтиграфия (Оценен насищане степен на радионуклиди частици белодробна тъкан, която се прилага интравенозно преди изследването участъци белодробен инфаркт, се характеризират с пълната липса на частици от радионуклид.);
- определяне на нивото на кардиоспецифични маркери (тропонини) в кръвта. Повишените индекси на тропонините показват увреждане на дясната камера на сърцето.
Ако подозирате белодробни екземи на ЕКГ, ЕКГ осигурява значителна помощ при установяване на диагнозата. Промените в електрокардиографския модел се появяват в първите часове на белодробната емболия и се характеризират със следните параметри:
• Еднопосочно преместване на RS-T сегмента в III и дясно води на гръдния кош;
• Едновременна инверсия на Т вълната в III, aVF и дясното гръдните води;
• Комбинацията от появата на вълната Q в оловото III с изразено възходящо изместване на RS-T в III, V1, V2 води;
• Поетапно увеличаване на степента на блокада на десния клон на снопчето Него;
• Признаци на остро претоварване на дясното предсърдие (увеличаване на P вълната в II, III, aVF води.
Белодробната емболия се характеризира с бързо обратно развитие на ЕКГ промени в рамките на 48-72 часа.
“Златният стандарт” на диагностиката, който дава възможност за надеждно установяване на диагноза белодробен емболизъм, е комбинация от рентгеноконтрастни методи на изследване: ангиопулмография и ретроградна или ангиография.
В аварийната кардиология е разработен алгоритъм за диагностични мерки, насочени към навременна диагностика и определяне на индивидуалната тактика на лечение на пациента. Според този алгоритъм целият диагностичен процес е разделен на 3 основни етапа:
♦ Етап 1 се провежда в доболничната проследяване на пациента и включва подробни данни история с идентифицирането на съпътстващи заболявания, както и за цел изследването на пациента, по време на което трябва да обърнете внимание на външния вид на пациента, да извърши удара и преслушване на белите дробове и сърцето. Още в този етап е възможно да се определи най-важните характеристики на ТЕПЕНАДА (цианоза на кожата, повишен тонус в точка II аускултация белодробната артерия).
Of Етап 2 диагностициране на белодробната емболия се състои в провеждане на неинвазивни методи на изследване, които са на разположение в условията на всяка болница. Извършва се електрокардиография, за да се изключи миокарден инфаркт, който има подобна клинична картина с белодробната емболия. Всички пациенти със съмнение за белодробна емболия показва радиография прилагане на гръдната кухина за целите на диференциална диагноза на други заболявания на белите дробове, придружени от остра респираторна недостатъчност (ексудативна плеврит, polysegmental ателектаза, пневмоторакс). В положение, при което по време на изследване разкри остри разстройства на дихателната недостатъчност и хемодинамични смущения, пациентът се прехвърля в интензивно отделение за допълнителна оценка и лечение.
♦ Етап 3 включва използването на по-сложни техники (сцинтиграфия, ангиография, доплер долните крайници, спирала компютърна томография), за да се усъвършенства локализацията на тромба и евентуално елиминиране.
Лечение на белодробна емболия
В острия период на белодробен емболизъм основният проблем при лечението на пациента е запазването на живота на пациента, а в дългосрочен план лечението е насочено към предотвратяване на възможни усложнения и предотвратяване на рецидивиращи случаи на белодробна емболия.
Основните направления в лечението на белодробната емболия са корекцията на хемодинамични нарушения, отстраняване на тромботичните маси и възстановяване на белодробния кръвоток, предотвратяване на рецидиви на тромбоемболизъм.
В ситуация, при която се диагностицира белодробната емболия на сегментните клони, придружена от незначителни хемодинамични нарушения, е достатъчно да се извърши антикоагулантна терапия. Препаратите от антикоагулантната група имат способността да спрат прогресията на съществуващата тромбоза, а малките тромбоемболи в лумена на сегментарните артерии се самолизират.
В болницата се препоръчва употребата на хепарин с ниско молекулно тегло, които са лишени от хеморагични усложнения, има висока бионаличност, не влияе на функционирането на тромбоцитите и лесно се дозира, когато се използва. Дневната доза на LMWH е разделена на две стъпки, например Fraksiparin прилага подкожно МОНОДОЗОВИТЕ 1 до 2 пъти на ден. Продължителност на хепарин е 10 дни, след което е препоръчително да продължи антикоагулантна терапия с антикоагуланти в таблетка форма в продължение на 6 месеца (5 Варфарин 1 мг веднъж на ден).
Всички пациенти, приемащи антикоагулантна терапия, трябва да бъдат изследвани за лабораторни резултати:
- анализ на фекална окултна кръв;
- показатели за съсирване на кръвта (APTT дневно по време на курса на лечение с хепарин). Положителният ефект от антикоагулантната терапия е увеличение на АРТТ в сравнение с изходното ниво с 2 пъти;
- подробна кръвна картина с определяне броя на тромбоцитите (индикация за преустановяване на терапията с хепарин е намаляване на броя на тромбоцитите с повече от 50% от първоначалната стойност).
Абсолютни противопоказания за употребата на антикоагуланти с PE пряка и непряка действия са тежки мозъчно-съдови инциденти, рак, всяка форма на белодробна туберкулоза, хронична бъбречна недостатъчност и чернодробна декомпенсация.
Друго ефективно направление в лечението на белодробната емболия е тромболитичната терапия, но за нейното използване трябва да са убедителни индикации:
- масивна белодробна емболия, при която има спиране на кръвния поток повече от 50% от обема на кръвта;
- тежки нарушения на перфузията на белите дробове, които са придружени от тежка белодробна хипертония (налягането в белодробната артерия е повече от 50 mm Hg);
- Намалена контрактилност на дясната камера;
- хипоксемия в тежка форма.
Избраните лекарства за тромболитична терапия са: стрептокиназа, урокиназа и алтеплаза по разработените схеми. Схемата на приложение на стрептокиназа: през първите 30 минути се инжектира натоварваща доза, която е 250000 IU, след което дозата се намалява до 100 000 IU на час в рамките на 24 часа. Urokinase се предписва в доза от 4400 IU / kg телесно тегло за 24 часа. Alteplaza се използва в доза от 100 mg за 2 часа.
Тромболитичната терапия е ефективна при лизиране на кръвен съсирек и възстановяване на кръвния поток, но употребата на тромболитични средства е опасна поради риска от кървене. Абсолютните противопоказания за употребата на тромболитични средства са: ранен следоперативен и следродилен период, персистираща артериална хипертония.
За да се оцени ефективността на тромболитичната терапия, на пациента се препоръчва да повтори сцинтиграфията и ангиографията, които са скринингови диагностични методи в тази ситуация.
Съществува техника за селективна тромболиза, която включва въвеждане на тромболиза в запушена белодробна вена с помощта на катетър, но тази манипулация често е придружена от хеморагични усложнения на мястото на въвеждане на катетъра.
След края на тромболизата винаги се провежда антикоагулантна терапия с хепарини с ниско молекулно тегло.
При липсата на ефекта от използването на медицински методи на лечение показва използването на хирургично лечение, основната цел на която е да се премахнат емболи и да се възстанови притока на кръв в главния ствол на белодробната артерия.
Най-оптималният метод на емболектомия е да се осъществи вътрешно-вътрешен достъп в условията на спомагателна веноартериална циркулация. Emboliectomy се извършва чрез фрагментация на тромба, използвайки интраваскуларен катетър, разположен в лумена на белодробната артерия.
Служба за спешна помощ на ТЕЛА
Белодробният емболизъм е остро състояние, така че пациентът се нуждае от спешни медицински мерки за осигуряване на първична медицинска помощ:
Осигуряване на пълна почивка на пациента и незабавно прилагане на пълна гама от мерки за реанимация, включително кислородна терапия и механична вентилация (ако е посочено).
Провеждане на антикоагулантна терапия на доболничния етап (интравенозно приложение на нефракциониран хепарин в доза от 10 000 IU заедно с 20 ml реополиглюцин).
Интравенозно приложение на No-shpy в доза от 1 ml 2% разтвор, Platifilina 1 ml от 0,02% разтвор и Euphyllinum 10 ml от 2,4% разтвор. Преди да се използва Euphyllinum, е необходимо да се изяснят няколко точки: дали пациентът има епилепсия, няма признаци на миокарден инфаркт, няма забележима артериална хипотония, няма анамнеза за пароксизмална тахикардия.
При наличие на ретростернална компресивна болка е показана невролептична алгезия (интравенозно приложение на фентанил 1 ml от 0,005% разтвор и Дроперидол 2 ml от 0,25% разтвор).
С нарастващи признаци на сърдечна недостатъчност се препоръчва интравенозно приложение на Strofantin 0,5-0,7 ml 0,05% разтвор или Korglikon 1 ml 0,06% разтвор в комбинация с 20 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Интравенозно приложение на Novocain 10 ml от 0,25% разтвор и Cordiamine 2 ml.
Ако има признаци на постоянен колапс, трябва да се приложи интравенозна капка инфузия на 400 ml Reopoliglukin с добавяне на Преднизолон 2 ml от 3% разтвор. Противопоказания за употребата на реополиглюкин са: органични лезии на отделителната система, придружени от анурия, изразени нарушения на хемостатичната система, сърдечна недостатъчност в стадия на декомпенсация.
Синдром на тежка болка е показание за употреба на наркотичен аналгетик морфин 1 ml 1% разтвор в 20 ml изотоничен интравенозен разтвор. Преди да се използва морфин, задължително е да се изясни наличието на конвулсивен синдром при пациент в историята.
След стабилизиране на състоянието на пациента е необходимо спешно да се достави в болницата за сърдечна хирургия за определяне на по-нататъшна тактика на лечение.
Превенция на белодробната емболия
Налице е първична и вторична превенция на белодробната емболия. Първичните превантивни мерки на белодробната емболия са насочени към предотвратяване на появата на флеботромбоза в системата на дълбоките вени на долните крайници: еластична компресия на долните крайници, намаляване на продължителността на постелката и ранното активиране на пациентите в следоперативния период, провеждане на терапевтични упражнения при пациенти с легло. Всички тези дейности трябва задължително да се извършват от пациента, дълготраен престой в стационарно лечение.
Като компресионна терапия, широко се използват специални „анти-емболни чорапи”, изработени от медицински трикотаж, а тяхното постоянно носене значително намалява риска от флеботромбоза на долните крайници. Абсолютно противопоказание за използването на компресионна трикотаж е атеросклеротично съдово заболяване на долните крайници с изразена степен на исхемия и в следоперативния период след аутодермопластични операции.
Употребата на хепарини с ниско молекулно тегло при пациенти с риск от флеботромбоза е препоръчана като превенция на наркотиците.
Вторични превантивни мерки белодробна емболия се използват, когато пациентът има признаци на флеботромбоза. В тази ситуация е показано използването на директни антикоагуланти в терапевтична доза и ако има плаващ кръвен съсирек в лумена на венозния съд, тогава трябва да се използват хирургични методи за корекция: плакация на долната вена кава, инсталиране на кава филтри и тромбектомия.
Важна ценност в превенцията на белодробната емболия е модифицирането на начина на живот: премахване на възможните рискови фактори, които предизвикват процесите на тромбоза, както и поддържането на свързани хронични заболявания на етапа на компенсация.
За да се определи вероятността от развитие на белодробна емболия, на пациентите се препоръчва да вземат теста по Женевската скала, който включва отговаряне на прости въпроси и обобщаване на резултатите:
- сърдечната честота над 95 удара в минута - 5 точки;
- сърдечната честота 75-94 удара в минута - 3 точки;
- наличие на очевидни клинични прояви на флеботромбоза на дълбоки вени на долните крайници (подуване на меките тъкани, болезнена палпация на вената) - 5 точки;
- предположението за тромбоза на вените на долния крайник (болка при дърпане в един крайник) - 3 точки;
- наличието на надеждни признаци на тромбоза в анамнезата - 3 точки;
- провеждане на инвазивни хирургични процедури за последния месец - 2 точки;
- изхвърляне на кървава слюнка - 2 точки;
- наличие на онкологични заболявания - 2 точки;
- възраст след 65 години - 1 точка.
Когато сумата от точките не надвишава 3, вероятността за белодробна емболия е ниска, ако сумата от точките е 4-10, трябва да се говори за умерена вероятност, а пациентите с повече от 10 точки попадат в рисковата група за тази патология и се нуждаят от профилактично лечение.