Тромбоемболията на малките клони на белодробната артерия е опасно патологично състояние, което може да причини появата на внезапна смърт.
Когато кръвен съсирек или емболус навлезе в лумена на всеки съд, настъпва частично или пълно запушване, в резултат на което се нарушава притока на кръв през засегнатия канал. Блокирането на клоните на белодробната артерия провокира нарушение на газообмена в белите дробове, което се причинява от невро-рефлекторна реакция, а именно бронхоспазъм.
Тромбоемболизъм в някои случаи е придружен от симптоми, характерни за мудната пневмония, което значително усложнява диагностиката на патологията. Последствията от кръвен съсирек в клоните на артерията става развитие на хронична белодробна болест на сърцето.
Венозната тромбоза, независимо от локализационния процес, се счита за основна причина за белодробна тромбоемболия.
Особено опасно е образуването на емболус в долния басейн на вена кава, откъдето частици от кръвен съсирек с кръвта проникват в белодробната артерия и нейните клони. В етиологията на заболяването, второто място заема тромбоза на долните крайници - често заболяване, усложнено от белодробна емболия в 50% от случаите.
По-рядко, тромбоемболията на малките клони на белодробната артерия е резултат от емболи от горната вена кава или сърдечните камери. Съществува висок риск от развитие на патология при пациенти с плаващи кръвни съсиреци, които не се прикрепват добре към стената на вените.
Според статистически данни, в 30% от случаите се диагностицира тромболизъм на малките клони на белодробната артерия, по-често се забелязва блокиране на ствола и главните канали (50%), по-рядко се засягат лобарни и сегментарни части (22%).
С развитието на патологията се появяват симптоми, които са характерни за много заболявания на сърдечно-съдовата система и белите дробове. Тежестта на симптомите зависи пряко от степента на артериалната лезия и от тежестта на процеса. По-специално, има такива видове белодробна тромбоемболия:
Тежестта на прогресирането на патологията също може да бъде различна:
След проучване на клиничните симптоми, учените установиха, че тромбоемболизма на малките клони на белодробната артерия в много случаи се развива като инфарктна пневмония. Появява се внезапна диспнея, която се влошава при поемане на изправено положение. Появява се и хемоптиза и периферна болка в гърдите, свързани с увреждане на плеврата.
Вторият вариант на протичане на заболяването е немотивирана диспнея, която настъпва внезапно и бързо преминава. В същото време могат да се наблюдават симптоми на белодробно сърдечно заболяване.
Основните изследователски методи, прилагани при пациенти с признаци на тромбоемболия на малките клони на белодробната артерия:
Пациентите трябва да извършат биохимичен и клиничен кръвен тест.
Ако пациентите са били диагностицирани с тромбоемболия на малките клони на белодробната артерия, то тромболитичните лекарства, преките и индиректните антикоагуланти трябва да бъдат в основата на терапията. Високият ефект се постига благодарение на инфузионното лечение с разтвори, използващи декстрани.
Хирургичната корекция се извършва в случаите, когато консервативната терапия не работи. Възможността за хирургична намеса се определя от лекуващия лекар.
Белодробна емболия (РЕ) - оклузия на белодробната артерия или нейните клони чрез тромботични маси, водеща до животозастрашаващи нарушения на белодробната и системната хемодинамика. Класическите признаци на белодробна емболия са болки в гърдите, задушаване, цианоза на лицето и шията, колапс, тахикардия. За потвърждаване на диагнозата белодробен емболизъм и диференциална диагноза с други подобни симптоми се извършват ЕКГ, белодробна рентгенова снимка, ехоКГ, белодробна сцинтиграфия и ангиопулмография. Лечението на белодробната емболия включва тромболитична и инфузионна терапия, кислородна инхалация; с неефективност - тромбоемболектомия от белодробната артерия.
Белодробна емболия (РЕ) - внезапно запушване на клоните или ствола на белодробната артерия чрез кръвен съсирек (емболус), образуван в дясната камера или атриум на сърцето, венозната линия на голямото кръвообращение и доведен с кръвен поток. В резултат на това белодробната емболия спира кръвоснабдяването на белодробната тъкан. Развитието на белодробна емболия се случва често бързо и може да доведе до смърт на пациента.
Белодробният емболизъм убива 0.1% от световното население. Около 90% от пациентите, починали от белодробна емболия, не са имали правилна диагноза по това време и необходимото лечение не е било извършено. Сред причините за смъртта на населението от сърдечно-съдови заболявания, PEH е на трето място след ИБС и инсулт. Белодробната емболия може да доведе до смърт при некардиологична патология, възникваща след операции, наранявания, раждане. С навременното оптимално лечение на белодробната емболия се наблюдава висок процент на смъртност до 2 - 8%.
Най-честите причини за белодробна емболия са:
Рисковите фактори за венозна тромбоза и белодробна емболия са:
В зависимост от локализацията на тромбоемболичния процес се разграничават следните възможности за белодробна емболия:
В зависимост от обема на несвързания артериален кръвоток при белодробна емболия се различават форми:
Белодробната емболия може да бъде тежка, умерена или лека.
Симптоматологията на белодробната емболия зависи от броя и размера на тромбираните белодробни артерии, степента на тромбоемболия, степента на спиране на кръвоснабдяването към белодробната тъкан и първоначалното състояние на пациента. При белодробната емболия има широк спектър от клинични състояния: от почти асимптоматичен курс до внезапна смърт.
Клиничните прояви на ПЕ са неспецифични, могат да се наблюдават при други белодробни и сърдечно-съдови заболявания, като основната им разлика е рязкото, внезапно начало при липса на други видими причини за това състояние (сърдечносъдова недостатъчност, миокарден инфаркт, пневмония и др.). За TELA в класическата версия се характеризира с редица синдроми:
1. Сърдечно-съдови:
3. Синдром на треска - субфебрилна, фебрилна телесна температура. Свързани с възпалителни процеси в белите дробове и плеврата. Продължителността на треската варира от 2 до 12 дни.
4. Абдоминален синдром се причинява от остър, болезнен оток на черния дроб (в комбинация с чревна пареза, перитонеално дразнене и хълцане). Проявява се от остра болка в десния хипохондрий, оригване, повръщане.
5. Имунологичен синдром (пулмонит, повтарящ се плеврит, уртикариен кожен обрив, еозинофилия, поява на циркулиращи имунни комплекси в кръвта) се развива на 2-3 седмица от заболяването.
Остра белодробна емболия може да причини спиране на сърцето и внезапна смърт. Когато се задействат компенсаторни механизми, пациентът не умира веднага, но ако не се лекува, вторичните хемодинамични нарушения много бързо напредват. Наличните в пациента сърдечно-съдови заболявания значително намаляват компенсаторните възможности на сърдечно-съдовата система и влошават прогнозата.
При диагностицирането на белодробната емболия, основната задача е да се определи местоположението на кръвните съсиреци в белодробните съдове, да се оцени степента на увреждане и тежестта на хемодинамичните нарушения, да се определи източникът на тромбоемболизъм за предотвратяване на рецидив.
Сложността на диагностиката на белодробната емболия определя необходимостта такива пациенти да се намират в специално оборудвани съдови отделения, притежаващи възможно най-широки възможности за специални изследвания и лечение. Всички пациенти със съмнение за белодробна емболия имат следните тестове:
Пациенти с белодробна емболия се поставят в интензивното отделение. При спешност пациентът се възстановява напълно. По-нататъшното лечение на белодробната емболия е насочено към нормализиране на белодробната циркулация, предпазване от хронична белодробна хипертония.
За да се предотврати рецидив на белодробна емболия е необходимо да се спазва строга почивка на леглото. За да се поддържа кислород, кислородът непрекъснато се вдишва. Осъществява се масирана инфузионна терапия за намаляване на вискозитета на кръвта и поддържане на кръвното налягане.
В ранния период е показана тромболитична терапия, за да се разтвори кръвния съсирек възможно най-бързо и да се възстанови притока на кръв към белодробната артерия. В бъдеще, за да се предотврати повторение на белодробната емболия се провежда терапия с хепарин. В случаи на инфаркт-пневмония се предписва антибиотична терапия.
В случаи на масивна белодробна емболия и неефективност на тромболизата, съдовите хирурзи извършват хирургична тромбоемболектомия (отстраняване на тромб). Тромбоемболитна катетърна фрагментация се използва като алтернатива на емболектомията. При рецидивираща белодробна емболия се практикува поставяне на специален филтър в клоните на белодробната артерия, долната вена кава.
С ранното предоставяне на пълен обем грижи за пациентите, прогнозата за живота е благоприятна. С изразени сърдечно-съдови и респираторни нарушения на фона на обширна белодробна емболия, смъртността надвишава 30%. Половината от рецидивите на белодробната емболия се развиват при пациенти, които не са получавали антикоагуланти. Навременната, правилно проведена антикоагулантна терапия намалява наполовина риска от белодробна емболия.
За предотвратяване на тромбоемболизъм, ранна диагностика и лечение на тромбофлебит е необходимо назначаването на индиректни антикоагуланти при пациенти в рискови групи.
Белодробна емболия (PE) - остра оклузия на тромб или ембола на ствола, един или повече клони на белодробната артерия.
Белодробният емболизъм е неразделна част от синдрома на тромбоза на горните и долните кухи вени (най-често тромбоза на тазовите и дълбоките вени на долните крайници), поради което в чуждестранна практика тези две болести се обединяват под общото име - “венозен тромбоемболизъм”.
Белодробната емболия се среща с честота 1 случай на 100 000 популация годишно. Той се нарежда на трето място сред причините за смъртта след коронарна артериална болест и остри нарушения на мозъчното кръвообращение.
Обективни причини за забавена диагностика на белодробната емболия:
• клинични симптоми на белодробна емболия в много случаи сходни с болести на белите дробове и сърдечно-съдовата система
клиничната картина е свързана с обостряне на основното заболяване (исхемична белодробна болест, хронична сърдечна недостатъчност, хронична белодробна болест) или е една от усложненията на рак, наранявания, големи хирургични интервенции.
• симптомите на белодробната емболия не са специфични
често има несъответствие между размера на ембола (и съответно диаметъра на оклудирания съд) и клиничните прояви - леко задухване със значителни размери на ембола и тежки болки в гърдите с малки тромби
• инструментални методи за изследване на пациенти с белодробна емболия с висока диагностична специфичност са на разположение на тесен кръг лечебни заведения;
специфични диагностични методи, като ангиопулмонография, сцинтиграфия, перфузионно-вентилационни изследвания с изотопи, спирално изчислени и магнитно-резонансни изображения, използвани за диагностициране на белодробната емболия и възможните причини за нея, са осъществими в отделни научни и медицински центрове
. В живота диагнозата на белодробната емболия е установена в по-малко от 70% от случаите. В почти 50% от случаите епизодите на белодробна емболия остават незабелязани.
. В повечето случаи при аутопсия само задълбочено изследване на белодробните артерии може да открие кръвни съсиреци или остатъчни признаци на прехвърлена белодробна емболия.
. Клиничните признаци на дълбока венозна тромбоза на долните крайници често отсъстват, особено при легирани пациенти.
. При 30% от пациентите с белодробна емболия по време на флебография не се установява патология.
Според различни автори:
• 50% от емболизацията на тялото и основните разклонения на белодробната артерия
• в 20% има емболизация на лобарните и сегментарните белодробни артерии
• емболизацията на малките клони се наблюдава в 30% от случаите
Едновременното увреждане на артериите на двата белия дроб достига 65% от всички случаи на белодробен емболизъм, в 20% се засягат само десните, в 10% се засягат само левият дроб, долните лобове се повлияват 4 пъти по-често от горните.
Според клиничните симптоми, редица автори разграничават три варианта за белодробна емболия:
1. "Инфарктна пневмония" - съответства на тромбоемболизъм на малките клони на белодробната артерия.
Той проявява остра диспнея, влошава се, когато пациентът се премести във вертикално положение, хемоптиза, тахикардия, периферна болка в гърдите (белодробна лезия) в резултат на участие в патологичния процес на плеврата.
2. "Немотивирана диспнея" - съответства на рецидивираща белодробна емболия на малки клони.
Епизоди на внезапно, бързо преминаващо задух, което след известно време може да се прояви в клиника на хронична белодробна болест на сърцето. При пациенти с такъв ход на заболяването обикновено липсва история на хронични сърдечно-белодробни заболявания, а развитието на хронична белодробна болест на сърцето е следствие от натрупването на предишни епизоди на ПЕ.
3. "Остра белодробно сърце" - съответства на тромбоемболизма на основните клони на белодробната артерия.
Внезапна диспнея, кардиогенен шок или хипотония, болка в гръдната ангина пекторис.
. Клиничната картина на белодробната емболия се определя от обема на лезиите на белодробните артерии и от пред-емболичния сърдечно-белодробен статус на пациента.
Оплаквания на пациенти (в низходящ ред на честотата на представяне):
• задух
• болка в гърдите (плеврална и ретростернална, ангина)
• безпокойство, страх от смъртта
• кашлица
• хемоптиза
• изпотяване
• загуба на съзнание
. За съжаление, признаците с висока специфичност имат ниска чувствителност и обратно.
Внезапна диспнея е най-честата жалба за белодробна емболия, която се влошава, когато пациентът се премести в седнало или изправено положение, когато притокът на кръв към дясното сърце е намален. При наличието на блок от кръвен поток в белия дроб, напълването на лявата камера се намалява, което допринася за намаляване на минутен обем и понижаване на кръвното налягане. При сърдечна недостатъчност, диспнея намалява с орто-позициониране на пациента, а при пневмония или хронични неспецифични белодробни заболявания, тя не се променя с промяна в положението на пациента.
Някои случаи на белодробна емболия, проявяващи се само със задух, често се пренебрегват и правилната диагноза се установява късно. Пациентите в напреднала възраст с тежка кардиопулмонална патология могат бързо да развият декомпенсация, дори и при тромбоемболия на малките клони на белодробната артерия. Признаци на белодробна емболия често се бъркат с обостряне на основното заболяване и правилната диагноза се прави късно.
. ЗАПОМНЕТЕ Ако имате недостиг на въздух при пациенти, РЕ винаги трябва да се изключва от рисковата група. Внезапната необяснима недостиг на въздух винаги е много тревожен симптом.
Периферна болка в гърдите при белодробна емболия, най-характерна за поражението на малки клони на белодробната артерия, поради включването във възпалителния процес на висцералните плеврални листа.
Болката в десния хипохондриум показва остро разширение на черния дроб и разтягане на капсулата Глисън.
Загурдинайска ангина пекторис болка е характерна за емболия на големи клони на белодробната артерия, резултат от рязкото разширяване на дясното сърце, водещо до компресия на коронарните артерии между перикарда и удълженото дясно сърце. Най-често болката в гърдите се появява при пациенти с коронарна артериална болест, пренасяща белодробна емболия.
Хемоптиза (забелязана много рядко) с инфарктна пневмония в резултат на белодробна емболия под формата на кръвни ленти в храчките се различава от хемоптиза с митрална клапна стеноза - кръвна храчка.
Повишено изпотяване настъпва в 34% от случаите сред пациентите, предимно с масивна белодробна емболия, което е следствие от повишена симпатична активност, придружена от тревожност и сърдечно-белодробен дистрес.
. ЗАПОМНЕТЕ Клиничните прояви, дори в комбинация, имат ограничена стойност при правилната диагноза. Въпреки това, белодробната емболия е малко вероятно при отсъствието на следните три симптома: задух, тахипнея (над 20 на минута) и болки, наподобяващи плеврит. Ако не бъдат открити допълнителни признаци (промени по Рентгенография на гръдния кош и кръвта РО2), диагностиката на белодробната емболия може в действителност да бъде изключена.
Когато аускултацията на белодробната патология обикновено не се открива, може би тахипнея. подуване на вратните вени е свързано с масивна белодробна емболия. Характерна е артериалната хипотония; в седнало положение пациентът може да припадне.
. Влошаването на хода на основното кардиопулмонално заболяване може да бъде единствената проява на белодробна емболия. В този случай е трудно да се установи правилната диагноза.
Укрепването на II тона над белодробната артерия и появата на систоличен галоп ритъм в белодробната емболия показват повишаване на налягането в белодробната артериална система и дясната вентрикуларна хиперфункция.
Тахипнея с белодробна емболия най-често надвишава 20 дихателни движения за 1 минута. и се характеризира с постоянство и плитко дишане.
. Нивото на тахикардия при белодробна емболия е в пряка зависимост от размера на съдовата лезия, тежестта на централните хемодинамични нарушения, дихателната и циркулаторната хипоксемия.
ТЕЛА обикновено се проявява с една от трите клинични възможности:
• масивна белодробна емболия, при която тромбоембола се локализира в главния ствол и / или основните разклонения на белодробната артерия;
• субмасивна белодробна емболия - емболизация на лобарните и сегментарни клони на белодробната артерия (степента на нарушение на перфузията съответства на оклузията на една от основните белодробни артерии);
• тромбоемболия на малките клони на белодробната артерия
При масивна и субмасивна белодробна емболия най-често се наблюдават следните клинични симптоми и синдроми:
• внезапно задух в покой (ортопена не е типична!)
• пепеляво, бледо цианоза; с емболия на главните и главните белодробни артерии, изразена цианоза на кожата, до чугунен оттенък
• тахикардия, понякога екстрасистола, предсърдно мъждене
• повишаване на телесната температура (дори и при наличие на колапс), главно поради възпалителния процес в белите дробове и плеврата; хемоптиза (наблюдавана при 1/3 от пациентите) поради белодробен инфаркт
• синдром на болка в следните варианти:
1 - ангинално с локализация на болката зад гръдната кост,
2 - белодробно-плеврална - остра болка в гърдите, утежнена от дишане и кашлица
3 - абдоминална - остра болка в десния хипохондрий, съчетана с чревна пареза, персистиращо хълцане (причинено от възпаление на диафрагмената плевра, остър подуване на черния дроб)
• по време на аускултация на белите дробове се чува отслабено дишане и фино бълбукащи влажни хрипове в ограничена област (обикновено над десния долния лоб), шум на плевралното триене
• хипотония (или колапс) в комбинация с повишаване на венозното налягане
• остър белодробен сърдечен синдром: патологична пулсация, акцент II тонус и систоличен шум във втория междуребрист отляво на гръдната кост, пресистоличен или протодиастоличен (по-често) "галоп" в левия край на гръдната кост, оток на шийната вена, хепато-югуларен рефлукс (Plesch-симптом)
• мозъчни нарушения, дължащи се на хипоксия на мозъка: сънливост, сънливост, замаяност, краткотрайна или продължителна загуба на съзнание, моторна възбуда или тежка слабост, спазми в крайниците, неволеви дефекация и уриниране
• остра бъбречна недостатъчност поради нарушена интраренална хемодинамика (по време на колапс)
Дори и своевременното разпознаване на масивна белодробна емболия не винаги осигурява ефективната му терапия, затова диагностиката и лечението на тромбоемболизъм на малките клони на белодробната артерия, често (в 30-40% от случаите), предшестващи развитието на масивна белодробна емболия, са от голямо значение.
Тромбоемболията на малките клони на белодробната артерия може да се прояви:
• повтаряща се "пневмония" с неясна етиология, някои от които се срещат като плевропневмония
• бързо преходно (2-3 дни) сух плеврит, ексудативен плеврит, особено при хеморагичен излив
• повтарящи се немотивирани припадъци, сривове, често съчетани с чувство на липса на въздух и тахикардия
• внезапно възниква чувство на свиване в гърдите, което продължава с затруднено дишане и последващо повишаване на телесната температура
• "безпричинна" треска, която не подлежи на антибиотична терапия
• пароксизмална задух с чувство на липса на въздух и тахикардия
• появата и / или прогресирането на резистентна към лечение сърдечна недостатъчност
• поява и / или прогресиране на симптомите на субакутно или хронично белодробно сърце при отсъствие на анамнестични показания за хронични заболявания на бронхопулмоналния апарат;
При обективно състояние е важно не само да се изолират гореспоменатите клинични синдроми, но и да се открият признаци на периферна флеботромбоза. Флеботромбозата на крайниците може да бъде локализирана както в повърхностни, така и в дълбоки вени. Нейната обективна диагноза се основава на задълбочено проучване на асиметрията на обема на меките тъкани на крака, бедрото, болката при палпация на мускулите, локалната консолидация. Важно е да се идентифицира асиметрията на обиколката на крака (1 см или повече) и бедрата на 15 см над патела (1,5 см или повече). Тестът на Lowenberg може да се използва - появата на болка в стомашния мускул при натиск на маншет от сфигмоманометър в диапазона 150-160 mm Hg. Чл. (Обикновено болката се проявява при налягане над 180 mm).
При анализиране на клиничната картина лекарят трябва да получи отговори на следните въпроси, които ще позволят да се подозира белодробната емболия на пациента:
• 1? има ли недостиг на въздух и ако е така, как е станало (остро или постепенно); в което положение - лежене или седене по-лесно за дишане
При белодробна емболия се наблюдава остро задух, ортопена не е характерна.
• 2? има болка в гърдите, естество, локализация, продължителност, връзка с дишането, кашлица, положение на тялото и други характеристики
Болката може да наподобява ангина, локализира се зад гръдната кост, може да се увеличи с дишане и кашлица.
• 3? имаше немотивиран припадък
Белодробният емболизъм е придружен или се проявява със синкоп в 13% от случаите.
• 4? има ли някаква хемоптиза
Появява се с развитието на белодробен инфаркт 2-3 дни след белодробната емболия.
• 5? има ли подуване на краката (обръщайки внимание на тяхната асиметрия)
Дълбока венозна тромбоза на краката - общ източник на белодробна емболия.
• 6? Имали ли са скорошни операции, наранявания, сърдечни заболявания със застойна сърдечна недостатъчност, нарушения на ритъма, орални контрацептиви, бременност или онколог.
Наличието на предразполагаща белодробна емболия (например, пароксизмална предсърдно мъждене) трябва да бъде взето под внимание от лекаря, когато пациентът има остри сърдечно-респираторни нарушения.
За предварителна оценка на вероятността от белодробна емболия, можете да използвате подхода, предложен от Rodger M. и Wells P.S. (2001), оценява диагностичната стойност на клиничните признаци:
• Клинични симптоми на дълбока венозна тромбоза на долните крайници (най-малко, тяхното подуване и чувствителност по време на палпация по дълбоките вени) - 3 точки
• При провеждане на диференциална диагноза на белодробната емболия е най-вероятно - 3 точки
• Тахикардия - 1,5 точки
• Обездвижване или операция за последните 3 дни - 1,5 точки
• Тромбоза на дълбоки вени на долните крайници или белодробна емболия в историята - 1,5 точки
• Хемоптиза - 1 точка
• Oncoprocess понастоящем или над 6 месеца - 1 точка
Ако количеството не надвишава 2 пункта, вероятността за белодробна емболия е ниска; с резултат 2-6 - умерен; с сума от повече от 6 точки - висока.
Заключение: в резултат на оценка на клиничните прояви е възможно да се заключи, че при даден пациент има ниска, умерена или висока вероятност за белодробна емболия и за да се потвърди или изключи тази диагноза в повечето случаи е необходимо да се проведат няколко неинвазивни теста (индивидуално прилаганите тестове нямат достатъчно висока чувствителност и ) или ангиопулмография.