Операция Филиппов. Детето се поставя на гърба си на ръба на масата с повдигнати крака. Дайте кратка анестезия. Подгответе хирургическо поле. Голяма, плоска кожна игла се инжектира на 1–2 cm отляво (в позицията на хирурга вдясно) от ануса. Иглата трябва да отиде по-дълбоко от външния сфинктер, за да проникне през чревния лумен през лявата му стена в областта на криптите.
С по-нататъшното развитие на иглата се извършва през противоположната - дясна стена на червата в областта на криптите, минава по-дълбоко от външния сфинктер и през кожата 1,5-2 cm вдясно от ануса. До иглата дебела копринена нишка се заплита с много малко напрежение. Анусът е затворен и блокиран от две дебели копринени лигатури, разположени в челната плоскост (фиг. 88). Последното предотвратява пролапса на ректума, но не пречи на освобождаването на пастообразни изпражнения. Лигатурата се отстранява след 6-10-14 дни.
Операция Макаровски. На 1 см от ануса се извършва дебела копринена лигатура под формата на торбичка през Vcol и се пробива през кожата и се завързва с леко напрежение (Фиг. 89). Лигатурата се отстранява след 6-10-14 дни. В продължение на 10 години Н. Я. Макаровски успешно използва тази операция при 29 деца и при 3 възрастни. G. A. Kholoshenko (1936) прилага операцията Макаровски при 50 пациенти, главно при деца. През различни дългосрочни периоди бяха изследвани 37 от оперираните. Рецидив на заболяването не е открит. Операция Екегорн. Иглата на Reverden прави vcol встрани от долната трета на сакрума през кожата, меките тъкани и всички слоеве на ректума. Краят на иглата излиза през ануса под контрола на показалеца на лявата му ръка, предварително въведен директно в червата.
В ухото се вмъква дебела копринена нишка и иглата се отстранява в обратна посока. Тази манипулация се повтаря от другата страна на сакрума - вторият край на лигатурата се поставя в иглата. Краищата на конеца са вързани над сакрума върху марля валяк. Впоследствие тази операция е претърпяла някои подобрения. Например, беше предложено да се държат не една, а 2 или 3 копринени нишки.
a - Пълна пролапс на ректума. Слизестата мембрана е червена, сфинктерът е отпуснат.
b - Пълна пролапс на ректума и вагината при пациент, който не е родил 95 години.
c - Широко разпространен аденом на аденом на ректума при пациент с три други доброкачествени тумора и сигмоиден рак.
g - инвагиран аденом на крака, идващ от сигмоидния дебел.
d, e - синдром на перинеална птоза: позиция на ануса в покой (e) и напрежение (e).
Всички тези операции са тествани от много хирурзи и, според авторите, дават добри резултати. При по-голямата част от децата пролапсът на ректума изчезва.
Някои точки трябва да бъдат приписани на отрицателната оценка на тези методи. Първо, лигатурите, извършвани през кожата и дълбоко лежащите тъкани, инхибират пациентите и причиняват болка. Децата стават неспокойни, често плачат, което допълнително увеличава болката. Особено големи проблеми срещат децата по време на движението на червата, когато лигатурите се стегнат, нарязват на тъкани, причиняват силна болка.
Второ, лигатурите, извършвани през лумена на ректума и през околните здрави тъкани, стават проводници за чревна инфекция, което може да доведе до възпалителни усложнения. И така, веднъж използвахме операцията на Екегорн на 28-годишен мъж. Последва тежко възпалително усложнение. Разработена септична флугмона. Много гнойни и фекални фистули се появяват в близост до сакрума. Лечението на тези усложнения продължи повече от 6 месеца. След като получим такива усложнения, вече не използваме операциите на Екегорн и Филиппов. Методът Макаровски дава по-малко усложнения в следоперативния период, по-лесно се понася от децата, почти винаги води до възстановяване и може да бъде показан в подходящи случаи.
Ако многократно се използва инжекционно лечение на ректален пролапс при деца не се дават положителни резултати, тогава е най-добре да се приложи един от суспендиращите ректални методи за фиксиране. Сред нашите деца 5 са претърпели хирургично лечение. От тях 2 са с операция на Kummel, 2 са с хирургична намеса на Malyshev, а една има операция на Vreden с вродено отсъствие на ректален сфинктер.
Консервативното лечение на ректалния пролапс при деца води до успех само при кратък период на заболяване, по-малко от 2 месеца и обикновено при малки деца. Ако консервативното лечение не дава положителни резултати за 1-2 месеца, тогава е необходимо да се прилагат по-радикални видове терапия. Те включват предимно инжекционния метод на лечение. Ако едно дете е болно повече от 2 месеца и има изразена форма на пролапс с нарушена функция на сфинктера, тогава консервативното лечение като цяло трябва да се счита за неподходящо. Трябва незабавно да започне инжектиране.
Най-добрият метод, който в повечето случаи дава възможност за излекуване на ректалния пролапс при деца, е въвеждането на три инжекции в периферната тъкан на 70 ° С в размер на 1,2-1,4 на килограм тегло на бебето. Хирургичното лечение на ректалния пролапс при деца трябва да се извършва много рядко, без успех след многократно използване на инжекционния метод на лечение.
Операции с пролапс на ректума
Има два основни вида пролапс на ректума: загубата само на лигавицата, често комбинирана с наличието на хемороиди и загубата на всичките й слоеве.
Пролапсът на лигавицата може да бъде съпроводен с релаксация на аналния пулп от цвекло. От хирургични методи за лечение на лигавичен пролапс се използва само неговата пластмаса. На предната и задната стена на червата се изрязват две овални надлъжни клапи на лигавицата с широчина 1,5 cm и дължина 3 cm. получените дефекти се зашиват в напречна посока с прекъснати кетгут конци.
В резултат на операцията падащата лигавица се стяга и белегът се засмуква с тъканите.
Операцията при пролапс на всички слоеве на ректума се прилага при възрастни, тъй като пролапсът на червата при деца в повечето случаи може да бъде излекуван с консервативни мерки.
Фиг. 25.5. Операции с пролапс на ректума:
a, b - задна рекопопексия по Zerinin - Kummel - Herzen: a - подгъване на страничната стена на ректума към надкостника на сакрома; отляво можете да видите клапите на париеталната перитонеума на сакрума, изтеглени от скобите на Billroth; б - теменната част на париеталната перитонеум е фиксирана към страничната стена на ректума; в - предната пластика на тазовото дъно според Бритсев; g - стесняване на ануса чрез ивица от фасция по Payr
Показател за операцията е провалът на консервативните събития, провеждани в продължение на 1-2 месеца.
Патогенезата на ректалния пролапс е сложна и обикновено представлява комбинация от релаксация на аналния пулп от цвекло, отслабване на мускулите, които повдигат ануса, с нарушение на фиксацията на ректума в таза. В тази връзка, в момента се използва комбинирана хирургия: задната ректална коптекс - зашиване на ректума до надкостницата на предната повърхност на сакрума, пластично укрепване на тазовото дъно и пластично стесняване на ануса (фиг. 25.5).
Анестезия, анестезия, спинална или епидурална анестезия.
Пластично укрепване на тазовото дъно според Бритсев.Пациентът се поставя в позиция за перинеални операции. Лицева, изпъкнала отпред, откъм предната част на ануса от един седалищния тубер в друг, се дисектира кожата и подкожната мастна тъкан, след което се прониква по задния край на урогениталния триъгълник (отдолу до м. Transversus perinei superficialis) с дълбочина 4-7 cm първо външната и вътрешната анална пулпа,
и по-дълбоко - предната стена на ректума, докато страните покажат медиалните ръбове на мускулите, които повдигат ануса. Поставят се четири шевове за кетгут; всеки от шестовете улавя ръба m. leva-tor ani, мускулната стена на ректума и ръба на противоположния мускул, повдигащи ануса (вж. Фиг. 25.5, в). Конците през ректалната стена се извършват под контрола на пръст, вкаран през ануса, така че иглата да не проникне в чревната кухина. Шевове и заплетени. Раната се затваря с конци. В резултат на това тазовото дъно е засилено, долната част на ректума е фиксирана и стеснена.
Пластичното стесняване на ануса чрез Тирш - Пайру Пациентът се поставя в позиция за перинеални операции. Апеневротична ивица, дълга 8-10 см и широка 2-3 см, се дисектира от предната и задната част на предната част на средната третина на бедрото, като се прави надлъжна, с дължина 1 см, кожни разрези. Искрената ивица от апоневроза се усуква с въже и се извършва под кожата с извит клипс през предния разрез около едната страна на ануса до задния отвор и след това от там обратно до предната част от другата страна до предния разрез; тук и двата края на апоневротичната ивица са вързани с възел и са пришити с копринен шев (вж. Фиг. 25.5, г).
При обвързване на краищата на лентата, хирургът, вкаран в ануса с пръст, контролира степента на затягане; апоневротичен пръстен трябва плътно да покрие пръста, но не прекалено стеснява аналния отвор, за да не причини стеноза. На двата разреза на кожата се поставят копринени шевове.
194.48.155.252 © studopedia.ru не е автор на публикуваните материали. Но предоставя възможност за безплатно ползване. Има ли нарушение на авторските права? Пишете ни Свържете се с нас.
Деактивиране на adBlock!
и обновете страницата (F5)
много необходимо
Операции с пролапс на ректума
Методът на Хипократ - лигиране на хемороиди в обема (не е приложимо).
Начинът, по който Melligan-Morgan - след претоварване на ануса, възлите изпадат, всеки е уловен от хемороидален клипс, лигавицата е изолирана, възлите са зашити, обвързани, лигавицата е частично отслабена.
1. Загуба само на лигавицата.
2. Загуба на всички слоеве.
• Пластично укрепване на тазовото дъно според Брицев. Извършва се дъгообразен разрез между седалищните туберкули, заобикаляйки ректума отпред. Конци се задържат m. levator ani, ректума (мускулен слой) и m. levator ani от друга страна.
• Заден ретроколонопекси съгласно Zerinin-Kummel-Herzen. Направете долната средна лапаротомия, между сакрума и ректума, уловете чревната стена и периоста (lig. Longitudinalis anterior). Не d. зашита лигавица на ректума.
• Съкращаване на ануса от Tirshu Payr. На страничната повърхност на бедрото се разрязва клап 8–10 cm, тунелите се изработват от страните на ануса, лента се усуква с въже, навива през тунели, завързва и зашива.
2. Palleotivnye (едноцевни или двуцевни неестествен анус, sigmostostom).
В допълнение към онкологичния критерий, локализацията на тумора е от голямо значение:
• 0–6 см. Външният сфинктер е невъзможно да се запази, ние извършваме интердисциплинарна екстирпация с налагане на едноцемен неестествен анус.
• 6-12 cm, възможно е да се запази външния сфинктер, извършва се коремна резекция със сигмоидна колонизация.
• Над 12 cm се извършва предна резекция с анастомоза.
1. Абдоминално-перинеална екстирпация - е едноетапна и двустепенна.
Коремната фаза (абдоминална) - произвежда се по-ниска медиана лапаротомия, мобилизира се сигмоидната колона, свързват мезентериалните съдове (запазват маргиналната дъга, която осигурява хранене на останалата част от червата), прави се проксималната част и се прави косов разрез, както при апендектомия.
Перинеалният стадий - на ануса се поставя козина, 2 разреза на ресни, m се реже. levator ani, цялото лекарство се отстранява.
2. Абдоминална и анална резекция с намаляване на сигмоидния дебел: Коремната фаза (абдоминална) - произвежда по-ниска средна лапаротомия, мобилизира сигмоидния дебел.
Извършва се перинеален стадий - свръхразширяване (девалвиране) на ануса, срязва се мембраната на границата с кожата, приготвя се слизестата мембрана до 4 см, тумор се отделя и изважда през ануса, стената на червата се пришива към кожата. Анален сфинктер остава непокътнат, ректумът се заменя с намален сигмоид.
Трансплантация на органи | Топографска анатомия
Откритията направиха възможно трансплантацията на органи: изобретяването на васкуларен шев от Carrel, откриването на хистосъвместимост, изобретяването на кардиопулмонарен байпас, изкуствен бъбрек.
• Автотрансплантация - трансплантация от 1 и едно и също лице.
• Алотрансплантация - трансплантация от човек на човек.
• Ксенотрансплантация - трансфер между видове.
1. Клинично е необходимо да се подготви реципиента (да се дезинфекцират гнойни усложнения, да се компенсира работата на вътрешните органи). С дълбоки промени във вътрешните органи на трансплантацията не се прилага.
2. Имунологично наблюдавана реакция на отхвърляне.
1. Внимателен подбор на системата HLA.
2. Имуносупресия (6-меркаптопурин, анти-лимфоцитен серум, кортикостероиди, циклоспорини).
3. Правният проблем и опазването на органите. Проблемът за точно установяване на смъртта на мозъка на донора.
Времето за запазване на органите: сърце - 2 часа, черен дроб - 10 часа, бъбреци - 24 часа.
Възможни са протезни кръвоносни съдове и предаване на студен разтвор на кръвна плазма.
Класификация на алогенни трансплантации:
1. Свободна или временна (кръв, кожа).
2. Рамка, относително инертна (кости, сухожилия, хрущял).
3. Постоянно или слабо антигенно (роговица, големи съдове, сърдечни клапи).
4. Функционални, относително привилегировани (яйчници, тестиси, щитовидна жлеза).
5. Цели органи (черен дроб, бъбреци, сърце).
Бъбречна трансплантация. Тя е най-развита (възможно е да се събира от роднини, изкуствено бъбречно устройство може да спаси живота за дълго време).
1. Ортотопичен (отстранен е модифициран бъбрек и в същото легло е вмъкнат присадката).
2. Хетеротопна (в областта на илиачната ямка - бъбречната артерия се зашива до илиачните съдове, близо до пикочния мехур; на бедрото).
Сърдечна трансплантация. Ортотопична трансплантация. Максималната продължителност на живота е 12 години.
1. Декларация за смъртта на донора.
2. Денервация на тялото.
3. На първо място, трансплантираното сърце е трудно да се справи с товара.
1. Ортотопни (много сложни).
2. Хетеротопни (в областта на илиачната ямка - изместването на други органи и нарушаването на техните функции).
Белодробна трансплантация. Резултатите са незадоволителни, максималната продължителност на живота е 9 месеца. Смърт от белодробен оток и добавяне на гнойно-некротични усложнения.
Експериментално трансплантация на мозъчни области. Те не са отхвърлени, но не са включени в работата. Добър ефект е трансплантацията на невроендокринни клетки (хипофизната жлеза).
Панкреас. Резултатите са незадоволителни, нормогликемията трае кратко време. Добър ефект е трансплантацията на инсулома клетки (β-клетъчни тумори) в леглото на коремните мускули в леглото на болките мускули.
Пролапс на ректума
Ректален пролапс (лат. Prolapsus recti - ректален пролапс) - частичен (засегната само лигавицата) или пълен (всички слоеве на стената са засегнати) избягване на ректума. Появата на ректума се проявяват както по време на акта на дефекация, така и независимо от него. В напреднала възраст пролапсът първоначално се наблюдава само по време на дефекация, след това спонтанно.
епидемиология
Няма точни данни за разпространението на патологията, особено сред пациентите на възраст над 60 години. Най-често ректален пролапс се наблюдава при деца на възраст 1–3 години и възрастни хора. Пълният пролапс най-често се диагностицира при жени на възраст над 50 години.
Причини за възникване на ректален пролапс
- повишен абдоминален натиск при запек, диария, хипертрофия на простатата, бременност; прехвърлени операции;
- тазова дисфункция;
- открито място на опашната кост, сакрума;
- отслабване на аналните мускули на сфинктера;
- паразитни инфекции (амебиаза, шистосомоза и други);
- необичайно дълга дебелина;
- увреждания на таза;
- трудни раждания;
- неврологична патология.
При деца ректален пролапс може да бъде свързан с кистозна фиброза, синдром на Ehlers-Danlos, болест на Hirschsprung, вроден мегаколон, недохранване и наличие на ректални полипи.
Основният симптом на пролапса на ректума - неговата инверсия и излизане от ануса, особено след дефекация. Падащият ректум може да има различен размер и форма, да е болезнен и да кърви малко. Първоначално пролапсът се появява само след движение на червата, а ректумът се връща в положение, когато пациентът стане. По-късно пролапсът се наблюдава по-често, особено при кашлица, кихане, маневра на Вълсалва. В бъдеще ректумът пада по време на ежедневни дейности, ходене и може да премине в състояние на постоянен пролапс. Пациентите са принудени да рестартират ректума ръчно. Състоянието е придружено от болка, запек, фекална инконтиненция, секрети на слуз, ректално кървене.
При изследване се виждат концентрични пръстени на лигавицата, които са класически признак за ректален пролапс. Проучването може също да разкрие ректални язви и намаляване на тонуса на аналния сфинктер.
Диференциална диагностика
Пролапсът на ректума трябва да се диференцира от вътрешна инвагинация, ректален полип, хемороиди. Извършват се рентгеново изследване с барий (иригоскопия) и / или колоноскопия, микроскопски анализ на изпражненията, физиологични тестове (аналогова манометрия, електромиография на аналния сфинктер, видеодефектография, тестове за тазово дъно и нервни стимулиращи тестове). Извършването на сигмоидоскопия е необходимо, за да се идентифицират съпътстващи заболявания на ректума, особено единични ректални язви, които присъстват при 10-25% от пациентите с ректален пролапс. При възрастни пациенти патологията може да се комбинира с пролапс на матката, пролапс на пикочния мехур, цистоцеле.
Консервативно лечение
Частичният пролапс реагира на консервативната терапия, но понякога се изисква изрязване на пролапсената лигавица. Изправете ректума у дома, като леко натиснете с пръсти. За да направите това, използвайте мека, топла, влажна тъкан, през която пролапсът на червата се притиска внимателно в ануса. Предпочитаната поза е отстрани в положението на гръдния кош.
Консервативното лечение е препоръчително при деца. Бебетата определят ректума с помощта на водоразтворим лубрикант. При децата проблемът често се решава чрез спиране на основната патология. Например, ако причината за ректален пролапс е напрежение по време на акт на дефекация (запек), тогава се предписват лаксативи, съветват родителите за необходимостта от диета с високо съдържание на фибри. Понякога се извършват субмукозни инжекции от склерозиращ агент.
Хирургично лечение
Рядко се изисква спешна операция за пролапс на ректума. Обикновено определят планирана операция. Трансабдоминалната хирургия се счита за предпочитана за пациенти без противопоказания за коремна операция. Извършва се предна резекция, Marlect ректопексия, шев ректопексия, резекционна ректопексия, операция на Рипстейн (ректуакс на Frykman-Goldberg).
Трансперинеалните (перинеални) операции имат по-висока честота на рецидиви. По принцип те се предписват в напреднала възраст или при пациенти, които имат противопоказания за обща анестезия.
Перинеалните интервенции включват:
- Tirsha техника - укрепване на сфинктера с пръстен от синтетичен материал, вмъкнат под кожата на ануса;
- Операция на Делорма - субмукозна инфилтрация;
- Операцията на Алтмейер или ректосигмоидектомия, при която се изрязва частта от ректума, която излиза от ануса и се прилага анастомоза. Най-често операцията се извършва чрез ректален подход, но има ситуации, при които е необходима трансабдоминална интервенция за възстановяване на ректума.
Хирургично лечение на ректален пролапс при деца
Хирургична интервенция е показана след неуспешно консервативно лечение на дете за повече от една година. Операциите се предписват в случаи на сложен рецидивиращ пролапс, болка, язва и кървене от ректума.
Усложнения на ректалния пролапс
Слизестата язва и некроза на ректалната стена са най-честите усложнения. Честотата на следоперативните усложнения (кървене, анастомоза) може да достигне 20%, независимо от метода на хирургичната интервенция.
перспектива
Прогнозата за пациенти в старческа възраст с ректален пролапс е променлива и зависи от естеството на патологията, свързаните с нея проблеми и общото състояние на пациента. Спонтанното разрешаване се наблюдава при деца, но около 10% от пациентите страдат от патология в зряла възраст. Прогнозата е по-благоприятна при деца от 9 месеца до 3 години - 90% от случаите са податливи на консервативна терапия. При деца на възраст над 4 години ефективността на консервативното лечение е по-ниска.
Лечение на ректален пролапс с използване на лапароскопски операции - уникални технологии от К. В. Puchkova
Пролапс (синоним ректален пролапс, пролапс на тазовите органи) е телескопична издатина на ректума през ануса. Инвагинацията е състояние, при което телескопичното изместване на ректума не излиза извън аналния канал. И двете заболявания водят до дискомфорт и незначителна болка (рядко) в перинеалната област. Понякога пролапса на ректума е придружен от исхемия и некроза на стената, което изисква спешна операция.
Повече информация за пролапса на тазовите органи при жени (генитален пролапс) е представена в съответния раздел.
Етиология и патогенеза на ректалния пролапс
Има много теории за ректален пролапс. Преди около 100 години американски клиницист и патолог Мошковиц (Eli Moschcowitz) представи пролапса на ректума като плъзгаща херния чрез дефект в тазовата фасция.
Пролапсът на ректума е по-чест при жените, отколкото при мъжете. Това вероятно се дължи на раждането. Дълготрайно натоварване по време на възражения при раждане, анатомични особености (широк таз) - произвеждащи и изхвърлящи фактори при възникването на това заболяване. При жените честотата на това заболяване нараства с възрастта. Мъжете са по-склонни да се разболяват в млада възраст (20–40 години) и почти винаги имат анамнеза за предварителни ректални заболявания, като атрезия на ануса или хирургично лечение на заболявания на ректума и анален канал.
В основата на ректалния пролапс е нарушение на естественото ниво на система за фиксиране на тазовите органи с помощта на връзки към костите на таза. Ректален пролапс трябва да се разглежда като вид тазова та херния, развиваща се в областта на ануса.
Възможно е да се разграничи загубата на всички слоеве на чревната стена от загуба само на лигавицата: пролапсът на всички слоеве прилича на падащ цилиндър с концентрични гънки и вдлъбнатини, за разлика от загубата само на лигавицата, където тези гънки и жлебове имат строго радиална ориентация.
При ректален пролапс повечето пациенти идват при хирурга с оплаквания от самата загуба. Пациентите често описват усещането за „нещо, което излиза“, особено по време на действие на червата. Мнозина се оплакват от усещането, че “седят на топката”, докато спонтанно или ръчно преместване изчиства изтеглената вътрешност. Много често, това заболяване се свързва със замърсяване на бельото и усещания за секреция на слуз от ректума. При пролапс често се появяват такива дисфункции на дебелото черво, като запек и напрежение за акта на дефекация и фекална инконтиненция. Често има увреждане на лигавицата - язви, ерозия и др.
ВАЖНО ФАКТ: излишъкът на ректума се открива при 9% от всички заболявания на дебелото черво.
Диагнозата на спонтанния ректален пролапс е очевидна: пролапсът на всички слоеве на червата изглежда като падащ цилиндър с концентрични гънки. Редица пациенти могат да изискват напрежение за диагнозата. След това определено трябва да извършите колоноскопия или гъвкава сигмоидоскопия, последвана от двойна контрастна иригоскопия, за да изключите или идентифицирате някакви аномалии на лигавицата на дебелото черво. Понякога се изисква дефекография, анална манометрия, анална електромиография, изследване на транзитното време през дебелото черво.
Лечение на ректален пролапс
Очевидно е, че консервативните мерки не са в състояние да елиминират пролапса на тазовите органи, но могат да забавят неговото развитие, да допринесат за корекция на някои проблеми (дисфункция на червата, уринарна инконтиненция), както и да повишат ефективността на хирургичното лечение. Пролаптацията почти винаги се лекува хирургично.
При ректална инвагинация трябва да се положат всички терапевтични усилия, за да се избегне операцията. Трябва да се отбележи, че при неадекватно или парадоксално (перверзно) свиване на пубис-ректусния мускул (анизъм) може да се използва система за обратна връзка или въвеждане на ботулинов токсин.
Само хирургична интервенция може да възстанови структурата и функцията на тазовото дъно, както и значително да подобри качеството на живот на пациентите с ректален пролапс.
Хирургично лечение на ректален пролапс
Предложени са голям брой различни методи за лечение на ректален пролапс. Хирургът трябва да определи кой метод на операция ще бъде най-подходящ за всеки пациент. В този случай се обръща специално внимание на отделните фактори и особености на методите на работа.
Всички методи за елиминиране на ректалния пролапс могат да бъдат разделени на две групи: перитонеална и трансанална. Минимална травма, бързо възстановяване на всички функции на тялото след операцията, относителна лекота на мобилизиране и фиксация на ректума, направени лапароскопски задната циркулация "златен стандарт" в корекция на пролапс. Извършва се изолирано или в синхрон с резекция на сигмоидния дебел и първичната анастомоза. Rektopeksiya в чист вид се използва в случай на пролапс на ректума от 1-2 градуса. Ако има недостиг на анален сфинктер, той трябва да бъде допълнен със сфинктеропластика (според строгите индикации).
За лапароскопска ректална фиксация в нашата модификация използваме само синтетични мрежести импланти от последно поколение с повишена мекота и хомогенна еластичност. Те не причиняват възпаление на червата и имат високи манипулативни свойства, което улеснява хирурга да извърши тази сложна стъпка.
Лапароскопската задна цилиндрична ретопексия с мрежест имплант в оригиналната модификация се състои от пет основни стъпки:
- Пълна мобилизация на ректума към леватора, без да се пресичат страничните връзки (запазване на еректилната функция).
- Издърпване на ректума нагоре с фиксиране към предсакрилната фасция непосредствено под носа с помощта на мек мрежест имплант.
- Забавяне на джоба на перитонеума от джоба на Дъглас.
- Резекция на сигмоидния дебел с анастомоза - при пациенти с бавно-транзитен запек.
- Сфинктеропластика при наличие на недостатъчност на аналния сфинктер (според строгите индикации).
Хирургичното лечение на ректалния пролапс не само елиминира анатомичните нарушения в тазовата област, но и помага за коригиране на функционалните нарушения на дебелото черво и ректума: констипацията се елиминира, функцията за задържане на изпражненията се подобрява и т.н.
Ако е необходимо, при пациенти с бавно-транзитен запек, сигмоидната колона се ресектира съгласно стандартната лапароскопска техника с образуване на анастомотичен апарат.
ВАЖНО ЗАПОМНЕТЕ: спецификата на всяка операция трябва да се определи, като се вземе предвид състоянието и съвкупността от всички патологични промени при всеки пациент.
Пациентите в напреднала възраст с висок риск от оперативен и анестетичен риск се третират най-добре с перинеални операции, които могат да се извършват под регионална анестезия или дори под местна анестезия с интравенозно успокояване. Младите пациенти могат лесно да преминат лапароскопска ректопексия със или без едновременна резекция на сигмоидния дебел под обща анестезия.
Функцията на дебелото черво играе важна роля при избора на план за работа. Пациентите с констипация обикновено трябва да бъдат подложени на резекция както на ректопексия, така и на сигмоида, докато пациентите с фекална инконтиненция и пролапс на ректума са подложени на едновременна лапароскопска ректопексия или перинеална резекция на ректума и сигмоидната колона с леватопластика. Повтарящият се случай на заболяването изисква информация за вида на първата операция, тъй като тази информация ще определи по-нататъшни тактики на лечение; първата операция може да ограничи избора на операция за рецидив поради промени в кръвоснабдяването на оперирания ректум.
При извършване на лапароскопска обратна периферия с мрежест имплант активно използваме съвременни технологии с минимално инвазивна хирургия, включително:
LigaSure апарат за електролигиране на дозираните тъкани,
синтетични материали за зашиване
Технологията на комбинираното лечение на ректален и генитален пролапс е създадена от мен през 1997 г., подобрена през последните 15 години и е удостоена с почетната грамота на „Асоциация на колопроктолозите на Русия” за най-добра работа в раздел „Лапароскопски методи: използване на мрежов имплант при лечението на тазовия пролапс”. Тази техника е най-безопасна и ефективна при лечение на ректален и генитален пролапс.
Предимствата на оригиналния ми метод за лечение на ректален пролапс са следните:
- запазване на най-естествените анатомични и топографски съотношения на тазовите органи;
- минимизиране на риска от повторение;
- минимален риск от постоперативни усложнения - чревна обструкция, увреждане на съседните органи, кървене, инфекциозни усложнения - до 0,3%;
- минимална травма (след операцията остават няколко пункции по коремната стена);
- най-бързият период на рехабилитация (средният период на хоспитализация след операцията не надвишава три дни, възможността за активна дейност остава);
- възможността за едновременна корекция на други заболявания на малкия таз (фиброиди, аденомиоза, сраствания на тръбите, кисти на яйчниците) и коремни органи (JCB, ингвинална херния и др.).
Нашите резултати показват, че при внимателно спазване на всички нюанси на техниката, рецидивите на пълно-стеновия пролапс на ректума могат да бъдат намалени до 2,5% от случаите, а пролапса на ректалната лигавица - до 14%.
Резултатите от лечението на пациенти с тазови пролапс са обобщени в три монографии: “Минимално инвазивна хирургия на дебелото черво”, “Едновременни лапароскопски хирургични интервенции в хирургията и гинекологията” и “Лапароскопска хирургия в гинекологията”, както и в над 20 научни публикации в различни професионални рецензирани научни публикации. в Русия и в чужбина.
Най-често задаваните въпроси за метода на лечение на ректален пролапс:
- Как мога да подозирам наличието на ректален пролапс?
Пациентите често описват усещането за „нещо, което излиза“, особено по време на действие на червата. Мнозина се оплакват от усещането, че “седят на топката”, докато спонтанно или ръчно преместване изчиства изтеглената вътрешност. Много често, това заболяване се свързва със замърсяване на бельото и усещания за секреция на слуз от ректума. При пролапс често се появяват такива дисфункции на дебелото черво, като запек и напрежение за акт на дефекация, както и фекална инконтиненция. Препоръчваме на пациентите, които се обръщат към клиниката за други заболявания, да се запознаят с информация за пролапса на гениталиите, за да го разпознаят най-рано.
- Кога е необходимо да бъде опериран след поставяне на диагноза „ректален пролапс“?
Заболяването трябва да бъде лекувано в неговите ранни етапи, т.е. когато се появят първите симптоми, защото при прогресия на заболяването става по-трудно да се възстановят нормалните анатомични взаимоотношения. Наличието на ректален пролапс на 2-ри и, още повече, на 3-та степен е основа за спешна операция по възстановяване.
- Какво изследване е необходимо да се премине преди операцията?
Преди извършване на операция за ректален пролапс, е необходимо:
- консултирайте се с оперативен хирург;
- консултация с анестезиолог
- Консултация с общопрактикуващ лекар;
- Да се подложат на ултразвуково изследване на коремната кухина и малкия таз;
- лабораторни тестове;
- рентгенови лъчи на гърдите;
- Уверете се, че сте извършили колоноскопия или гъвкава сигмоидоскопия, последвана от двойна контрастна иригоскопия, за да елиминирате или дори да откриете някакви аномалии на лигавицата на дебелото черво.
Понякога се изисква дефекография, анална манометрия, анална електромиография, изследване на транзитното време през дебелото черво.
- Как е операцията на лапароскопски заднелевой ректопексия?
Продължителността на операцията е 1-1,5 часа и се извършва под обща анестезия. Пациентът е в клиниката за максимум три дни. Препоръчително е да прекарате още три дни в Москва (може би с роднини или в близкия хотел). На шестия или седмия ден премахваме шевовете от пункциите и правим препоръки за по-нататъшно лечение. На седмия ден можете спокойно да се върнете у дома.
В съответния раздел на обекта са анализирани подробните техники на действие на лапароскопската гръб-обратна ректопоксида и резекция на сигмоидния дебел, както и особеностите на неговото прилагане.
- Как се провежда хирургична операция promontofixation?
Технологията на операция на промонтофиксация беше доведена до деликатната ни точност през последните 15 години.
Операцията на лапароскопския заден ревербектокс се понася от пациентите по правило лесно, тъй като по време на интервенцията има минимална травма. Характерно за операционната техника е запазването на еректилната функция и това е важно за мъжете. Пациентът е в болницата един до три дни след операцията, получава антибактериално, противовъзпалително лечение. При изписване се дават подробни препоръки за приема на лекарствата и хода на възстановителния период.
Също така активно използваме различни съвременни методи за намаляване на риска от следоперативни емболични усложнения:
- периодична пневматична компресия, която се извършва с помощта на специален микропроцесорно управляван компресор с електронно отчитане на времето (устройство пето поколение SCD, Швейцария),
- компресиращ трикотаж за предотвратяване на тромбоза и белодробна емболия.
- Може ли да има рецидив след операцията?
Ректалния пролапс се основава на патологичната слабост на съединителната тъкан около тазовите органи. Нашите резултати показват, че при внимателно спазване на всички нюанси на извършване на ректопексия, рецидивът на пролапс на пълна стена може да бъде намален до 2,5% от случаите, а загубата само на лигавицата на ректума до 14%.
Полезни връзки към различни раздели на сайта за пациенти с ректален пролапс:
Лечение на ректален пролапс
Операция на пролапса на ректума
Пластика на аналния канал и тазовото дъно
Вътрешни резекции на дисталното дебело черво
Фиксиращи операции
Комбинирани методи
перспектива
Те принадлежат към истинските предракови заболявания на тази чревна секция. При всички проктологични пациенти полипите се срещат при 10-12%, а при тези, които преминават профилактичен преглед, 2-4% извършват ректиманоскопия. Мъжете се разболяват 2-3 пъти по-често от жените. Навременно откриване и. T
Операцията се състои в отстраняване на целия ректум заедно с фибрите, регионалните лимфни възли, дисталната част на сигмоидния дебел и налагането на постоянен едноцевен неестествен анус върху предната коремна стена.
Използването на инструментални методи за изследване в случаи на съмнение за чревна обструкция е предназначено както за потвърждаване на диагнозата, така и за изясняване на нивото и причината за развитието на това патологично състояние.
Същността на тази операция се свежда до интраабдоминално отстраняване на засегнатата част на ректума, зашиване на останалата част от него плътно, възстановяване на целостта на тазовата перитонеума и образуването на едноцелева колостома.
Чревната фистула е съобщение на чревния лумен с обвивката на тялото. Причините за образуване на чревна фистула могат да бъдат проникващи рани, затворена коремна травма, чревна хирургия, усложнена от NSH, възпаление в коремната кухина и ретроперитонеално пространство.
Операции с пролапс на ректума
Операциите с пролапс на ректума са разделени на няколко групи.
Ректопексии и колопексии (спиране на операциите при пролапса на ректума).
Тази възможност за хирургични интервенции се използва най-широко. Същността на операцията е да се елиминират паденията чрез подаване на преките или сигмоидни черва в костните или апоневротичните образувания както от отворен достъп, така и чрез лапароскопски техники. Най-често използваните от тази група операции са: а) операция на Zerenin-Kummel - лапаротомия, за фиксиране на максимално изтеглената черва през неговия серо-мускулен слой с три бода до предния дълъг лигамент на гръбначния стълб в носа на сакрума. Модификация на операцията е фиксиране на червата към периоста на сакрума и дългия лигамент след предварителна дисекция на покривната перитонеум, покриваща ги 2 cm надясно и надолу от ректума; б) операция Chukhrinko - Malysheva - шиене на червата на найлон или полиестер Т-образна лента или лента, монтирани на гръбначния стълб; в) операцията на Жанел - Потоцки - фиксиране на червата към апоневрозата на външния наклонен мускул в лявата илиачна област; г) операция на Радзиевски - подаване на сигмоидната колона за таения либера в апоневротичния мост (8 х 1-1,5 см), отрязан от апоневрозата на външния наклонен мускул и отнесен в коремната кухина.
Разработи няколко метода на лапароскопска хирургия при пролапс на ректума.
Според модифицирания метод, дисталната част на сигмоидния дебело черво и ректума са мобилизирани в началото, с внимателно дисекация на предсакралното пространство до нивото на опашната кост. След това се вкарва пролетна мрежа (4 × 8 cm) в коремната кухина, която се държи зад ректума и се фиксира към носа с помощта на херниален телбод. След това мрежата се зашива с непрекъснат шев от двете страни на ректума, като оставя 1/4 от предната стена на червата свободна.
Според модифицирания метод, червата са напълно изолирани и фиксирани към носа с помощта на две мерсиленови примки.
Пластична хирургия за пролапс на ректума с укрепване на диафрагмата на таза и перинеума.
От многото възможности за хирургични интервенции в тази група, най-рационалните операции са тези, насочени към укрепване на мускулите, които вдигат ануса. Разработени са методите на предната и задната пластмаса на тазовото дъно: а) операция на Брайцев - 3-4 напречни кетгутови шевове (под контрола на пръст, вмъкнат в ректума) с улавяне на ръбовете на мускула, които повдигат ануса. При обвързване на шевовете, леваторът се приближава, ректумът се стеснява и краищата на анусните лифтери са фиксирани към него. Ако е необходимо, задната стена на червата се укрепва по същия начин: при пациенти с тежка слабост на заключващия апарат на ректума, сфинктеролептопластиката се извършва едновременно чрез прилагане на два гофрирани кетгутови конци към предния полукръг на сфинктера; б) операция на Рипстейн - интраперитонеално укрепване на тазовото дъно с фасциални пластини и при жени, с допълнително зашиване на червата към матката. Показан е за инвагинация на ректума.
Резекция на пролапса на ректума или сигма.
Възстановяване на целия пролапс на ректума като метод за лечение на неговия пролапс е предложен от Mikulicz.По-късно, има различни варианти за неговото прилагане: перинеална, интраабдоминална, абдоминално-анална. Пролапсът на лигавицата на ректума се елиминира чрез изрязване на лигавицата по типа на операцията Milligan-Morgan. В случай на некроза на свободната част на червата при пациенти с големи периоди на нарушение се извършва резекция на червата с налагане на неестествен анус.
Операции, които стесняват ануса.
Те са показани в ранните стадии на заболяването, не са съпроводени с дисфункция на сфинктера. Обхватът на тази възможност за хирургични интервенции се състои от: а) изрязване на ивицата от кожата (Neu) или радиални кожни сегменти (Dupiitren) около ануса, кожата с лигавицата под формата на две триъгълни клапи (Diffenbach), кожа с лигавица на хемороидектомия Милиган-Морган ( Алберт), б) при образуването на заострения пръстен на фасцията в ануса (кодиар), кожата без епидермис (боголюбов), сухожилие, полиестерна лента (Chukhriyenko), коприна или кетгутова прежда (Platt, Winckler), тел (Tirsch), сухожилие ш t, palmaris дълго. (Simpson). Липсата на стесняващи операции на ануса е честото повторение на пролапса.
Комбинирана операция за пролапс на ректума.
Тези хирургични интервенции са комбинация от няколко метода за коригиране на пролапса. Те се използват в случаи на пролапс, съчетани със слабостта на сфинктера на ануса, например, ректопексия със сфинктеролеваторопластика.
С правилния избор на метод на работа, положителни резултати от хирургични интервенции при пациенти с ректален пролапс се наблюдават в 90-97% от случаите.
Операции с пролапс на ректума
Пролапсът на ректума е рядко състояние, при което лигавицата на ректума или всички слоеве на неговата стена се изместват навън и навън от ануса. Най-често раждането на жени в напреднала възраст, но болестта може да се появи сред младите и сред мъжете, както добре.
Какви методи за диагностика и лечение използваме:
- дефектография, анална манометрия, ЯМР
- Операцията на Longo и операцията на STARR - безболезнено отстраняване на пролапсната лигавица с телбод
- Операция Delorma - при чревен пролапс с фекална инконтиненция
- лапароскопска ректопексия - фиксация на пролапсена тъкан от страна на коремната кухина, без разрез
За да си уговорите среща с проктолог в Киев и Донецк, обадете се
(095) 873-85-09 или задайте въпрос онлайн
За щастие, такъв сложен проблем, като пролапс на ректума, настъпва сравнително рядко. В момента имаме достъп до всички съвременни методи за лечение на това заболяване, които ни позволяват да възстановим нормалната функция на движението на червата и задържането на изпражненията, с ниска травма, с бързо възстановяване след операция и минимален риск. Тези интервенции могат да се извършват както през ануса, така и от страна на коремната кухина, лапароскопски - с помощта на няколко пробивания и специални инструменти.
Какво е пролапс на ректума?
Загуба (пролапс) на ректума - изместване на всички слоеве на чревната стена или само на външната му лигавица, извън ануса.
По този начин се изолират напълно пролапс и пролапс на лигавицата. Налице е и така наречения вътрешен ректален пролапс, когато лигавицата на ректума виси над ануса, но не изпада, сгъвайки се по вида на "разливащата се мастилка". Такъв вътрешен пролапс е доста често срещан, особено при жени, които са родили, е една от проявите на слабост на тазовото дъно и може да причини запек.
Причини за ректален пролапс
Основната причина за ректален пролапс е слабостта на тазовото дъно. Най-често този проблем се развива с възрастта при жените. Отслабените, опънати тазови мускули вече не осигуряват надеждна опора за тазовите органи и те могат да изпаднат - така се развива пролапса на ректума, матката и вагината. Запекът и напрежението по време на червата, както и хроничната диария често допринасят за пролапса на ректума.
Наред с пролапса на ректума често се развива фекална инконтиненция, която се дължи и на слабостта на мускулите на сфинктера. Това влошава качеството на живот на пациентите до крайност.
Симптоми и диагноза
Обикновено пациентите сами откриват изпадане на ректума. Размерът на отпадналата част може да варира от 1 до 15-20 cm и повече. Чрекът може да падне само след тоалетната, с товар и напрежение, или дори в изправено положение на тялото. Най-често самите пациенти лесно регулират пролапсената тъкан с пръсти. В редки случаи, червата могат да бъдат разкъсани от ануса - това състояние е много опасно и завършва със смъртта на пролапс колона, необходимо е спешно хоспитализиране.
Друг постоянен симптом е обилната секреция на слуз - червата извън ануса отделят слуз в големи количества, оцветяват прането и причиняват дразнене на кожата около ануса. Могат да се наблюдават и малки кървави и подобни на кръв секрети поради травматизиране на лигавицата.
Като компонент на пролапса на ректума, в 25-30% от случаите има инконтиненция на газ и фекалии.
Вътрешният пролапс на ректума се проявява чрез запек, или по-скоро трудност при дефекация - когато има желание да се използва тоалетната, а изпразването на червата не работи, се натоварва с пръст или клизма. Обикновено пациентите също са загрижени за чувството за непълно изпразване, дискомфорт след изпражненията.
На мястото на вътрешния пролапс, където една част от лигавицата виси над другата, може да се образува язва, така наречената самотна ректална язва.
Диагнозата на пролапса на ректума, в допълнение към действителната диагноза, изисква изясняване на състоянието на червата като цяло, изследването на функциите на ануса и тазовото дъно. За тази цел се използват специални изследвания - дефекография (изследване на акта на дефекация с контрастна маса под рентгеновия екран), анална манометрия (измерване на налягането в ректума и силата на свиването на сфинктера) и магнитно-резонансна томография.
лечение
С вътрешен пролапс и симптоми на затруднено дефекация, преди всичко предписано консервативно лечение, както при запек - диета с високо съдържание на фибри и течности, лаксативи. Биофидбек терапията има добър ефект - тренира мускулите на таза с помощта на специално устройство. Днес ние сме готови да предложим такова лечение на нашите пациенти от Донецк и региона.
Лекарят може да вземе решение за консервативно лечение на ректален пролапс при изключително възрастни пациенти с тежки съпътстващи заболявания, когато рискът от операция е твърде висок. Във всички останали случаи е необходимо хирургично лечение.
В зависимост от тежестта на пролапса и състоянието на мускулите на ануса, изберете подходящия метод на работа. Интервенциите могат да се извършват както през ануса, така и от страната на коремната кухина.
При пълния пролапс на ректума "златният стандарт" е действието на ректопексия. Тя се състои във факта, че падащият ректум е фиксиран към вътрешните стени на таза, в областта на сакрума. За фиксация използвайте специална синтетична мрежа - както при лечението на хернии. Понастоящем такива операции са станали възможни за лапароскопски - без разрез в коремната област, след 3-4 малки пробивания, видеокамерата и специалните инструменти се вкарват в коремната кухина.
При малък пролапс, когато само лигавицата изпадне, както и с вътрешен пролапс със затруднено дефекация, Longo и STARR операциите са избор на метод. Техните техники са описани подробно в раздела "Хемороиди". Смисълът на операцията е, че излишъкът на лигавицата се премахва през ануса, като се използва специално устройство - телбод, който веднага изхвърля лигавицата и я зашива с два реда малки титанови скоби. След операцията не се образуват отворени рани, практически няма болка, пациентите напускат болницата след 2-3 дни.
Започнахме да извършваме тези операции, когато вътрешният пролапс беше първият в Донецкия регион през 2009 г. и до ден днешен имаме само опит в тяхното прилагане в региона.
За пациенти, при които пролапсът на ректума е комбиниран с фекална инконтиненция, операцията Delorma е методът на избор. Тя се състои във факта, че падащата мукоза се изважда и премахва през ануса, а мускулите на сфинктера се усилват със специални конци. При правилен подбор на показанията операцията на Делорма позволява успех при 63 - 75% от пациентите. Тъй като има малко пациенти с такъв пролапс на червата и операцията на Делорм се използва сравнително рядко - важно е, че само висококвалифициран проктолог го извършва в специализирана клиника.
Важно е да се разбере, че хирургичното лечение помага да се елиминира пролапса на ректума, но не е в състояние да коригира причините, които водят до него - на първо място, слабостта на мускулите и връзките на тазовото дъно. Затова рецидивите (рецидив на заболяването) са характерни за пролапса на ректума - дори и при най-правилното и ефективно лечение, честотата им достига 12–33%.
Ако забележите симптоми като ректален пролапс, не отлагайте, консултирайте се с проктолог. Колкото по-скоро се започне правилното лечение, толкова по-лесно е да се постигне добър резултат. Можете да зададете въпрос точно тук и сега - в прозореца по-долу.